Infecto: SEPSE Flashcards
Definição
Disfunção orgânica resultante de uma resposta desregulada do organismo a infecção
Suspeitar de sepse quando houver …
Foco infeccioso (definido ou suspeitado) +
disfunção orgânica.
SEPSE É NÃO ESTAR BEM
Etiologia
Infecção por bactérias, micobactérias, vírus, fungos, protozoários, superantígenos.
Fisiopatologia
TProdutos bacterianos → TNF-alfa, IL-1, IL-6… → Inflamação / Vasodilatação / Trombose / Disfunção celular → Disfunção de órgão.
Intabilidade vascular + oclusão microvascular:
- Coagulopatia
- Febre
- Vasodilatação
- Enfraquecimento capilar
SIRS - síndrome da resposta inflamatória sistêmica
2 critérios ou + confirmavam o diagnóstico de sepse
Não é mais utilizado para diagnóstico
Sepse grave
SIRS + disfunção orgânica
Conceito foi abolido por muito erro no diagnóstico (senbilidade muito alta, muitos falsos positivos)
SOFA avalia disfunção de que órgãos? (6)
- Utilizado para caracterizar a sepse e definir sua gravidade
- Avalia disfunção dos órgãos mais importantes:
- Coração
- Pulmão
- SNC
- Sangue
- Rim
- Fígado
SOFA
Parâmetros e pontuação
- Respiração (Pulmão): PaO2/ FiO2
- Coagulação (Sangue): Plaquetas
- Função hepática (Fígado): Bilirrubina t (normal até 1,2 mg/dL)
- Cardiovascular: PAM ([2xPD] + PS) /3);
- Neurológico: Glasgow;
- Renal: Creatinina ou diurese; (normal creatinina: 0,4 a 1,4, diurese 0,5 ml/kg/h)
- 0-4 pontos por item; No total = 24 pontos, quanto maior o escore, mais grave o quadro
- Aumento de 2 pontos (da avaliação inicial) ou mais + foco suspeito → Sepse;
- E quem vem de casa? Infere-se que antes o SOFA dele era normal (0), então se ele chegou pontuando 2 ou mais já deve ser tratado como sepse.
QUICK-SOFA
2 dos seguintes parâmetros + foco suspeito = Sepse;
- FR maior ou igual a 22 ipm;
- Alteração de consciência;
- PAS menor ou igual a 100 mmHg;
SEPSE PELO SOFA/QSOFA
- Foco infeccioso +
- Aumento de 2 pontos no SOFA
- Presença de 2 pontos no qSOFA
Paciente chega com uma pneumonia comunitária e com 1 critério do qSOFA o que pedir para investigação da sepse?
- Hemograma
- Ureia
- Creatinina
- Bilirrubina (se elevada indica disfunção hepática)
- TP (TP baixo é comum na sepse e conta como uma disfunção hepática/distúrbio de coagulação)
- Lactato (dado da hemogasometria. hipoperfusão muda a via metabólica para via anaeróbia e um dos derivados dessa via é o lactato).
FASES DA SEPSE
Precoce
- Rápida, podendo não ser percebida.
- Caracterizada por um “preparo” periférico para o estresse subsequente
- DC aumenta e banha todo o corpo, levando a oxigenação e nutrição tecidual
- Há circulação hiperdinâmica, vasodilatação periférica (para que tudo chegue aonde precisa chegar, antes da “guerra” se intensificar).
FASES DA SEPSE
Tardia
- DC cai (extremidades frias, mal perfundidas, hipotensão)
- Circulação reduzida (glicose e O2 preferencialmente para os órgãos vitais)
- Aumento da resistência vascular periférica
- Redução no consumo de oxigênio pelos tecidos
CHOQUE SÉPTICO
Definição
“Sepse que precisa de vasopressor para manter PAM > 65mmHg e ainda lactato > 2 mmol/L, mesmo após reposição volêmica adequada” (SEPSIS 3)
Toda sepse é grave?
Verdadeiro
Mas, existe algo que quando está presente eleva muito a gravidade → CHOQUE!
Por que o lactato é utilizado como parâmetro definidor de choque séptico?
Se aumentado demonstra intensa hipoperfusão tecidual
- Falha na oferta de O2 aos tecidos periféricos → mitocôndria faz respiração anaeróbica → aumento na produção do lactato
Valor de referência lactato
2 mmol/L ou 18 mg/dL
E se o hospital não fizer exame de lactato, como verificar hipoperfusão periférica?
- Preenchimento capilar
- Pressão arterial
- Amplitude do pulso (se estiver filiforme, p. ex.)
- Frequência cardíaca
- Débito urinário (<0,5 ml/kg/hora)
- Pele arroxeada/cianótica
- Quantidade de droga vasoativa que o paciente está usando para manter PAM > 65 mmHg
- pH
Paciente hipotenso, com lactato elevado e em acidose metabólica, não há dúvidas que está ____.
Hipoperfundido
Quando pensar em pseudomonas?
- Pneumonias na VM/UTI
- Infecções pulmonares na fibrose cística
- Otite externa malina
- ITU com Sonda VD e ostomias (cistostomia, nefrostomia)
- Queimaduras extensas
- Sepse de lactentes debilitados e RN prematuros
- Infecções oculares graves
- Meningites pós-punção lombar
Tratamento da sepse
Primeira hora ⇒ GOLDEN HOUR
(6 etapas)
- Estabilizar: reposição volêmica ampla, caso o paciente esteja hipotenso ou com lactato ≥ 4mmol/L (30 ml/kg em 30 min a 1h, preferência por RL)
- Definir o foco (cultura de urina, sangue, visualização do foco)
- Medir o nível de lactato
- Colher 2 amostras para hemoculturas antes do ATB – nos primeiros 45 minutos (mas a coleta não pode postergar o início da antibioticoterapia)
- Começar antibioticoterapia empírica (ATB varia de acordo com o foco infeccioso)
- Desde 2018 – administrar vasopressor se hipotenso durante ou após ressucitação hídrica para manter a PAM > 65mmHg.
O que esperar da ressuscitação inicial?
- PAM ≥ 65 mmHg
- Débito urinário ≥ 0,5 ml/kg/h
- Pressão venosa central entre 8 e 12 mmHg
- Saturação venosa central de 70% ou saturação de oxigênio venosa mista de 65%
- Se lactato elevado, continuar hidratação
Qual ATB é usado no tratamento da sepse?
Depende do foco
Tratamento empírico: Cobertura G- e G+
Descalonar com o resultado da cultura
Drogas vasoativas usadas na sepse (4)
- Noradrenalina: droga de escolha
- Adrenalina pode ser utilizada em choque refratário
- Dopamina: casos raros
- Dobutamina: choque cardiogênico associado
Droga vasoativa de escolha na sepse
Noradrenalina
NÃO usar no tratamento da sepse (5)
(Sepse surviving campaign – 2018)
- Eritropoietina
- Plasma fresco congelado
- Concentrado de hemácias se hb > 7 g/dl
- Imunoglobulinas [Nutrição parenteral precoce]
- Antitrombinas
Corticoides na sepse
De maneira geral NÃO USAR. Se resposta volêmica e vasopressora não forem suficientes, pode ser discutido (200mg de hidrocortisona por dia no máximo).
O bicarbonato pode ser usado no tratamento da sepse?
Para melhora da acidose metabólica (que pode acontecer) é necessário melhorar a perfusão
Se a acidose for muito severa (pH < 7,1) pode-se fazer bicarbonato
Fora isso não há benefícios
O choque séptico _______ (diminui/aumenta) os níveis de proteínas C e S, Antitrombina III e a formação de plasmina, apresentando tendência ___________ (anticoagulante/pró-coagulante)
Diminui; pró-coagulante.
