Gastro: Doenças Inflamatórias intestinais Flashcards
Achados extra intestinais são mais comuns na DC do que na RCU?
Falso
Doenças inflamatórias intestinais
- RETOCOLITE ULCERATIVA ⇒ RCU
- DOENÇA DE CROHN ⇒ DC
Entidades diferentes, mas que partilham muito
Etiologia
- Costumam ser de países ricos
- Mais comum em brancos e em judeus
- Pico em adultos jovens 16 – 30 e após 60 anos
A fisiopatologia das DII encolve fatores …. (3)
- Imunológicos
- Não é uma doença autoimune, mas é relacionada a desregulação imunológica
- Genéticos
- Não obedecem padrões de herança mendelianos, mas há maior prevalência se houver histórico familiar
- Ambientais
- Alimentação, infecções
Fatores ambientais relacionados com as DII
- Zona urbana
- Contraceptivos, açúcar, cigarro na DC
- Pacientes que já tiveram apendicite, infecção perinatal
- Infecção por M. paratuberculosis, vírus do sarampo
Fatores genéticos associados as DII
- Não respeita herança mendeliana
- NOD2, cromossomo 16: 1° gene relacionado a suscetibilidade na DC
- Mutação em 9-27% dos pacientes com DC
- Mutação em ambos os alelos: risco 40 vezes maior
- Outros genes
- OCTN 1 e 2, cromossomo 5 (DC)
Loco IBD2 no cromossomo 12 (RCU
Pessoas geneticamente mais sucessíveis
- Parentes de 1° grau de pacientes com DII
- Gêmeos homozigotos
- Judeus asquenaze (casamentos consanguíneos aumentam a probabilidade se houver suscetibilidade familiar)
Fatores imunológicos associados as DII
- Atividade dos linfócitos T
- Imunorregulação mucosa
Fatores de risco
- História genética
- Tabagismo
- Na DC. Já na RCU tabagismo é fator de proteção
- Pode ser desencadeada por:
- Infecções (como Salmonela, campilobacter, sarampo)
- Estresse (parte psicossocial/emocional é importante)
Genética + ambiente: desregulação imunológica sistêmica
As DII são doenças imunológicas, geralmente associadas com outras doenças imunológicas
V ou F?
Verdadeiro
Dois genes comprovadamente envolvidos
NOD 2 e KARD 15
Clínica DII
- Quase igual, principalmente se o Crohn for de cólon
- Febre, diarreia, anorexia, anemia crônica, lesão anal (paciente mais consumido, quanto mais crônica)
- Sangramento, diarreia, sangue, muco, pus
- Quadro clínico bem inespecífico
Diagnóstico DII
- EDA
- Colono
- Exames laboratoriais
- Epidemiologia + história
- VHS/PCR aumentado
- Lactoferrina
- Calprotectina fecal (diz se o paciente está em doença ativa ou em remissão)
- ASCA - Crohn; PANCA - retocolite (não dão o diagnóstico, mas ajuda).
Diagnóstico Crohn
Conjunto: Clínica, EDA, radiologia e anatomopatologia
- Lesões descontínuas em pedras de calçamento (região íleo – cecal é a mais comprometida)
- Lesões ulceradas profundas, úlceras aftóides, podem até fistular, perfurar o intestino
- Granuloma não caseoso à biópsia
Diagnóstico RCU
- Mucosa inflamada continuamente até a um ponto e depois o resto está normal, existem pseudo pólipos, e abcessos de criptas à histopatologia, mucosa bem hiperemiadas.
Tratamento DII
(o que pode ser usado de forma geral)
Clínico: sempre, em todas as DII
- Medidas de promoção da saúde: evitar AINES (podem causar não só gastrite, mas colite, ileíte)
- Anti-inflamatórios tópicos do intestino: via oral, anal ou retal (Salicilatos: sulfassalazina e mesalazina)
- Corticoides (só na crise, não usar a longo prazo)
- Imunossupressores (Azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato e ciclosporina)
- ATB (Metronidazol, ciprofloxacino)
- Agentes biológicos (Anticorpos anti-TNF: infliximabe/adalimumabe)
Cirúrgico: é uma possibilidade, nem sempre leva a cura
Tratamento DII
Anti-inflamatórios tópicos do intestino
Salicilatos: sulfassalazina e mesalazina
- Ação anti-inflamatória (5-ASA) tópica
- Múltiplas apresentações para via oral, enemas e supositórios (via oral, anal ou retal)
- Idealmente uso associado oral (>2g) e tópicos
- Toxicidade dose-dependente
Tratamento DII
Corticoide
- Usado nas agudizações (formas moderadas ou graves)
- Ineficaz na manutenção das remissões e no tratamento de fístulas
- Não usar a longo prazo (2-3 meses)
- Remissão dos sintomas em 4-6 semanas sem remissão endoscopia/histológica
- Prednisona 40-60 mg/dia
- Budesonida pílula de 3 mg (usar dose de 9mg/dia por 2-3 meses seguido de 6 mg/dia por 3-6 meses em caso de remissão) ou retal (enemas 2mg/100ml)
Tratamento DII
Imunossupressores
- Azatioprina (50 mg – 3mg/Kg/dia), seu metabólito: 6-mercaptopurina (50 mg – 1,5 mg/Kg/dia), metotrexato (25mg SC ou IMA por semana com ácido fólico 1mg VO/dia) e ciclosporina (2-4 mg/dia IV)
- Controle da inflamação nas DII
- Manutenção tanto nas recorrências clínicas quanto cirúrgicas e no tratamento de fístulas
Indicações de imunossupressores nas DII
- Indicados na cortico dependência (necessidade de 2 ciclos de corticoide/ano)
- Se DC residual
- DC extensa ou fistulizante
- RCU sem resposta a outras drogas
Tratamento DII
Antibióticos
- Usados para reduzir a flora intestinal)
- Metronidazol (500mg) VO 15-2mg/Kg de 8/8h por até 4 meses (se usado por muito tempo pode causar neuropatia)
- Ciprofloxacino (500mg) VO de 12/12h
- Usados no tratamento das agudizações leves a moderadas, de fístulas, na doença perianal e nas bursites
Tratamento DII
Agentes biológicos
Anticorpos anti-TNF (infliximabe/adalimumabe)
- Medicações caríssimas
- Formas complicadas da DC, principalmente quando acompanhadas de fístulas
- Casos refratários aos tratamentos anteriores
- Quase nenhum efeito colateral
- Melhora clínica, endoscópica, histológica
Preparo para cirurgia
- Correção dos DHE
- Tratamento da anemia
- Recuperação nutricional
- ATB
- Não usar AINE
- Dobrar dose de corticoide
- Profilaxia de TVP e HDA
Aspectos gerais da cirurgia na DC e na RCU
- DC: terapêutica, muitas vezes são necessários múltiplos procedimentos, possível síndrome do intestino curto
- RCU: curativa, agressiva, só feita nos casos de complicações ou refratários
Quais as manifestações extra intestinais que tem relação com as DII na fase ativa? (3)
- Artrites periféricas
- Episclerite
- Eritema nodoso
Manifestações extra intestinais
Relacionadas à atividade da DII
Artropatia reativa, episclerite, eritema nodoso
Manifestações extra intestinais
Não relacionadas à atividade da DII
Sacroileíte, espondilite anquilosante, colelitíase
Manifestações extra intestinais
Parcialmente relacionadas à atividade da DII
Pioderma gangrenoso, uveíte, colangite esclerosate primária
Doença de Crohn
Porção do intestino acometida
Pode pegar qualquer porção do tubo digestivo (da boca ao ânus), inclusive cólon e reto
Doença de Crohn
Local de acometimento mais comum
75% delgado (90% ileíte)
Doença de Crohn
Aspectos gerais
- Pode pegar qualquer porção do tubo digestivo
- 75% delgado (90% ileíte)
- 1/3 tem envolvimento perianal (associado a colite)
- Doença desorganizada, faz lesões salteadas,
- Doença transmural, pega toda a parede, mais fácil de perfurar, causar fístulas, estenose por grande fibrose
- Envolvimento perianal (úlceras, fístulas, plicomas)
Doença de Crohn
Patologia macroscópica
- Alça e meso espessados
- Gordura mesentérica com projeções digitiformes “abraçando” a alça do delgado
- Aderências (pelo comprometimento transmural, a serosite causa aderências)
Mucosa
- Úlceras aftoides
- Úlceras lineares
- Aspecto em paralelepípedo
Doença de Crohn
Anatomopatológico
INFLAMAÇÃO TRANSMURAL
Úlcera em todas as camadas intestinal, causando:
- Fístulas
- Abcessos
- Cicatrização com estenose (pelo comprometimento da musculatura)
- Bridas pelo comprometimento da serosa
Granuloma não caseoso
- Alta especidicidade
- Baixa sensibilidade (Aparece em 60% das peças e em 20% das biópsias)
Achado anatomopatológico característico de Crohn
Granuloma NÃO caseoso
Não pode ser usado sozinho pelo diagnóstico porque não aparece nas peças analisadas de todos os pacientes
Doença de Crohn
Clínica
(sintomas inflamatórios, fibroestenóticos e perfurativos)
-
Sintomas inflamatórios
- Locais
- Enterite
- Diarreia crônica
- Má absorção
- Sistêmicos
- Febre baixa
- Perda de peso
- Locais
-
Sintomas fibroestenóticos
- Sub oclusão ou oclusão intestinal
- Vômitos
- Cólicas
- Abdome agudo obstrutivo
-
Sintomas fistulizantes ou perfurativos
- Febre alta
- Peritonite
- Fistulas
- Diarreia aguda
Doença de Crohn
Achados laboratoriais
- Anemia, leucocitose e plaquetose
- Aumento VSH e PCR
- Hipoalbuminemia (ruim para operar, paciente pode ficar desnutrido por má absorção)
- Fezes
- Calprotectina: proteína inflamatória
- Leucócitos fecais
- Ausência de patógenos específicos
- Aumento de gorduras
Doença de Crohn
Sorologia
- Não servem como screening
- ASCA + e pANCA - ⇒ DC (especificidade de 92%)
SC + (Sim Crohn)
Doença de Crohn
Exames endoscópios
- EDA
- Colonoscopia
- Enteroscopia com cápsula
- Tem que estudar todo o tubo digestivo
Doença de Crohn
Exames de imagem
- Radiografias contrastadas (trânsito e enema opaco, porém está em desuso, melhor fazer TC)
- TC (entero TC e abdome total)
- RM (entero RM e pelve)
Doença de Crohn
Complicações
- Fístulas
- Estômago-íleo, intestino-bexiga, intestino-pele, estenose intestinal, fístula perianal
- Perfurações
- Estenoses
- Doenças perianal
- Nutricionais (pode ter anemia por várias razões: da doença crônica, por perda sanguínea ferropriva, má absorção de B12, megaloblástica)
Tratamento Crohn
Manutenção
Imunossupressor e/ou anti TNF por no mínimo um ano
- Pacientes dependentes de corticoide: azatioprina ou 6-mercaptopurina, sendo depois retirada a prednisona
- Metotrexato
- Imunobiológicos
Tratamento da complicações da DC
- Infecções ou abcessos: drenagem + ATB
- Fístulas: ATB e/ou infliximabe, combinados ou não com cirurgia
- Perfurações (se possível tratar a inflamação primeiro, depois da remissão pensar em cirurgia)
- Estenoses: dilatação endoscópica ou ressecção segmentares do intestino
- Doença perianal: drenagem e tratamento imunobiológico
*Antes de prescrever qualquer imunossupressor ter certeza que paciente não tem infecção ativa, se tiver drenar antes.
Tratamento cirúrgico da DC
- Principio mais importante: manter o máximo possível, preservar superfície de absorção
- Terapêutico e não curativo
- Muitos pacientes serão operados várias vezes (risco de Sd do intestino curto)
- Estrituroplastia, estenoplastia
Doença inflamatória intestinal
Principal fator de risco? Pico de incidência?
História familiar.
15-30 e 60-80 anos.
O cigarro exerce efeito protetor contra qual doença inflamatória intestinal?
RCU
(Mas é fator de risco pra DC)
Doença de Crohn
Padrão de acometimento? (4)
- Todo o TGI (da boca ao ânus)
- Transmural
- Descontínua (salpicada)
- Íleo terminal é o local mais comum
DC
Tríade clínica comum?
Diarreia + dor abdominal + emagrecimento
Doença de Crohn
Gene mutante?
NOD/CARD15
Retocolite ulcerativa
Padrão de acometimento? (4)
RCU
- Cólon e retu
- Só mucosa
- Contína
- Ascendente
Retocolite ulcerativa
Clínica?
Diarreia baixa disentérica (colite disentérica)
A ____________ (RCU/DC) atinge somente a mucosa do cólon, de forma contínua e ascendente.
RCU
A _____ (RCU/DC) pode evoluir para “tubo de chumbo” (perda das austrações do cólon intestinal)
RCU
A _____ (RCU/DC) pode evoluir para mucosa com aparência de “pedras em calçamento”
DC
Colite sem proctite (poupando o reto) é visto na ______ (RCU/DC)
DC
Retocolite Ulcerativa
Diagnóstico?
Retossigmoidoscopia + biópsia
RCU
Achados colono
- Mucosa eritematosa, friável e edemaciada;
- Pseudopólipos
Retocolite Ulcerativa
Achados à biópsia?
Criptites
A DC mostra _______ (criptites/granulomas) à biópsia; a RCU _______ (criptites/granulomas)
DC/RCU
Complicações presentes em ambas as doenças? (3)
- Hemorragia (anemia ferropriva)
- Câncer: adenocarcinoma de cólon, colangiocarcinoma e linfoma
- Megacólon tóxico
Doença de Crohn
Complicações exclusivas?
Estenoses e fístulas (enteroentérica é a mais comum)
DC leve a moderada
Tratamento de remissão?
Derivados 5-ASA (antiinflamatórios locais / mesalamina ou sulfassalasina).
RCU
Sorologia
- ASCA – e pANCA + (especificidade de 98%)
NC + (Não Crohn)
DC leve a moderada
Tratamento na 1ª falha da remissão?
Corticoide - Budesonida (local com enema ou oral).
(step up)
DC leve a moderada
Tratamento na 2ª falha da remissão?
Imunomodulador e/ou biológicos.
(step up)
DC leve a moderada
Tratamento de manutenção?
Derivados 5- ASA
DC leve a moderada
Tratamento na 1ª falha de manutenção?
Imunomodulador e/ou biológico.
(step up)
DC moderada a grave
Tratamento de remissão e manutenção?
Biológicos (anti-TNF) + imunossupressor.
(top down)
DC moderada a grave
Tratamento, se fístulas?
Biológicos + ATB (metronidazol e/ou ciprofloxacino).
(top down)
Na DC leve a moderada a modalidade de tratamento é _____ (step up/top down), já na moderada a grave a modalidade é _____ (step up/top down)
Step up; top down
RCU leve é a mesma coisa que colite proximal
V ou F?
Falso
O correto seria colite DISTAL
Aspectos gerais RCU
- Exclusiva do reto e cólon (não pega o ânus)
- Padrão contínuo organizado (sempre começa no reto e ascende de forma contínua)
- Raras perfurações
- Crises e remissões
RCU
Patologia macroscópica
- Inicialmente só alterações na mucosa
- Limite visível área sã/doente
- Reto mais comprometido
RCU
Aspecto mucosa
- Eritema, edema, erosão
- Mucosa erodida com ilhas sãs (Pseudopólipos)
RCU
Anatomopatológico
- As alterações inflamatórias não chegam à camada muscular própria
- Criptite e abcesso de cripta são os achados mais específicos
Quadro clínico RCU
- Crises com pródromos
- Diarreia com cólicas
- Sangue e pus nas fezes
- Puxo e tenesmo
- 1/3 febre e perda de peso
- Sensibilidade em fossa ilíaca esquerda
Classificação clínica (por colonoscopia)
- Colite ulcerativa distal
Proctite ou retossigmoidite
Classificação clínica (por colonoscopia)
- Colite ulcerativa esquerda
- Envolvimento até o ângulo esplênico
Classificação clínica (por colonoscopia)
- Pancolite
- A partir do cólon transverso proximal
- É a que mais predispõe ao CA colônico
RCU leve
Tratamento de remissão?
Aminossalicilatos tópico
Mesalamina retal (5-ASA).
RCU leve
Tratamento na 1ª falha de remissão?
Corticoide
RCU
Tratamento medicamentoso de manutenção
- Aminossalicilatos tópico (Mesalamina)
- Colite distal: supositório (1g/3x/semana por 1 ano)
- Colite esquerda ou pancolite: VO (2-4g/dia)
- Imunossupressores (azatioprina) ou agentes biológicos em casos graves (infliximabe)
DC/RCU
Imunossupressor de escolha para manter remissão?
Azatioprina.
A cirurgia é curativa apenas na _____ (RCU/DC)
RCU
Retocolite ulcerativa
Indicações para cirurgia eletiva? (3)
- Falha no tratamento clínico
- Crianças com retardo do crescimento
- Displasia, estenose ou câncer (não é pra ter estenose na RCU, se tiver geralmente é indicativo de CA)
Retocolite ulcerativa
Indicações para cirurgia de urgência?
Complicações
(perfuração, megacólon, sangramento maciço)
Retocolite ulcerativa
Técnica cirúrgica eletiva?
Proctocolectomia com IPAA (anastomose de bolsa ileal com canal anal), removendo cólon e reto.
Retocolite ulcerativa
Técnica cirúrgica de urgência?
Colectomia à Hartmann.
Doença de Crohn
Indicações e técnica cirúrgica
Nas “Crohnplicações”
- Obstrução intestinal grave
- Perfuração intestinal
- Hemorragia maciça
- Megacólon tóxico
- Abscessos
- Fístulas refratárias
Ressecção local com anastomose primária
A apendicectomia é um fator que protege contra ________ (RCU/DC)
RCU
O uso de ACO é um fator que aumenta o risco de ________ (RCU/doença de Crohn)
Doença de Crohn
“antiCrohncepcional”
DC
Manifestações extraintestinais? (4)
- Cutâneas: eritema nodoso
- Hepatobiliares: cálculos biliares
- Articulares: artrite periférica
- Renais: nefrolitíase
Manifestações extraintestinais que marcam atividade da doença de Crohn?
- Cutâneas: eritema nodoso
- Articulares: artrite periférica
RCU
Manifestações extraintestinais?
- Cutâneas: pioderma gangrenoso
- Hepatobiliares: colangite esclerosante
O eritema nodoso é mais comum na ________ (RCU/doença de Crohn), enquanto o pioderma gangrenoso na ________ (RCU/doença de Crohn)
Doença de Crohn; RCU
Cálculos biliares/renais são mais comuns, na ________ (RCU/doença de Crohn). enquanto colangite esclerosante, na ________ (RCU/doença de Crohn)
Doença de Crohn; RCU
A artrite periférica é mais comum na ________ (RCU/doença de Crohn)
Doença de Crohn
Megacólon tóxico
Uma das principais complicações da RCU
Distensão cólica mínima de 6cm à radiografia em presença de colite aguda e sinais de toxicidade sistêmica
- Paralisia e dilatação do intestino
- Febre
- Taquicardia
- Leucocitose
- Hipotensão
- Confusão mental, mal estado geral
- RX com cólon transverso desenhado e > 6 cm
Megacólon tóxico
Tratamento
Tratamento agressivo da doença de base: RCU
- Jejum (NTP)
- Sonda nasogástrica
- ATB
- Alta dose de corticoide (step up: anti TNF)
- Se refratária: cirurgia (Hartmann)
CA colorretal e RCU
Rastreio
- Alto risco: 34% de CA após 30 anos de RCU (bem maior que na DC)
- Colonoscopia anual após 8 a 10 anos de doença (com biópsia seriada)
Diferenças DC e RCU
