Infecto: Pielonefrite Flashcards
PIELONEFRITE AGUDA
Doença inflamatória infecciosa que envolve o parênquima e a pelve renal
Pielonefrite não complicada
- Infecção causada por um patógeno típico
- Paciente imunocompetente, sem malformação do trato urinário ou distúrbio renal
4 vias para o agente infeccioso atingir o trato urinário
a) Via ascendente → PRINCIPAL
Colonização do Períneo → introito vaginal (ou prepúcio) → uretra → bexiga → ureter → RIM
Somente bactérias com capacidade de adesão ao epitélio urinário conseguem “subir” até os rins. Ao não ser em quadros de RVU.
b) Via hematogênica: O parênquima renal pode ser invadido durante um episódio de bacteremia
c) Via linfática: Rara, geralmente na vigência de aumento na pressão intravesical (HPB)
d) Fístula vesicoenteral: bacteriúria por germes anaeróbios (como o Bacteroides fragilis) sugere a existência de uma conexão entre o trato urinário e o intestino
Determinandes da infecção
- Colonização periuretral
- Adesão bacteriana e sangue tipo P
- Gravidez
- Tamanho do Inóculo
- Fatores de defesa do Hospedeiro
- Presença de corpos estranhos → Biofilme em cateter vesical de demora e os cálculos são os principais exemplos de corpo estranho
Fatores de defesa do hospedeiro
- Características da urina: pH e osmolaridade
- Esvaziamento vesical: “lavagem” dos tecidos urinários, é o principal mecanismo de defesa. Qualquer volume residual favorece a proliferação bacteriana.
- Mucosa do trato urinário: a interação entre as fímbrias bacterianas e seis receptores celulares desencadeia a secreção de IL-6 e IL-8 pelas células do epitélio, atraindo leucócitos.
- Inibidores bacterianos: nas secreções prostáticas, como o zinco.
- Válvula vesicureteral: em condições normais impede o refluxo de urina infectada.
- Microbiota vaginal
ETIOLOGIA
- Bactérias → A maioria Gram (–), enterobactérias como: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus e Serratia
- Em mulheres, 75-90% são por E. coli, depois Klebsiella e Proteus
- Nos homens, Proteus é quase tão comum quanto a E. coli.
- Pseudomonas (gram -), está associada com procedimentos das vias urinárias.
- Gram (+), como Staphylococcus e Enterococcus podem ocorrer em infecções nasocomiais, cateterismo e bexiga neurogênica
- A flora anaeróbica raramente causa ITU
- Fungos → principalmente a Candida.
- Vírus → adenovírus 11 e 21 e poliomavírus
APRESENTAÇÃO TÍPICA
- Febre
- Calafrios
- Dor em flancos
- Dor à palpação do ângulo costovertebral
- Sintomas sistêmicos (mal estar, fadiga, taquicardia)
- Dor pélvica ou perineal em homens (sugere prostatite concomitante)
- Sintomas clássicos de infecção urinária, disúria, polaciúria, podem não estar presentes
- Sinal de Giordano
OBS. Idosos, diabéticos, urêmicos ou imunodeprimidos podem ser oligossintomáticos, apresentando apenas descompensação inexplicada de sua doença de base
- Pode evoluir com sepse.
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Suspeitar se paciente com sintomas típicos ou pacientes com febre de origem desconhecida e sepse
- Solicitar urinálise e urocultura com antibiograma
- Alteram o leucograma ou o nível de proteína C-reativa: pielonefrite e prostatite aguda
- EAS: piúria (≥ 10 piócitos por campo) e cilindros piocitários (hialino, bacterianos, granulares)
- Duas amostras de hemocultura também devem ser colhidas (positividade em 33% dos casos nos adultos e em 60% nos idosos)
- Urinocultura
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
- Doença inflamatória pélvica
- Pneumonia
- Apendicite
- Diverticulite
- Pancreatite
- Colecistite
- Epididimite
- Prostatite
- Psoíte tropical
Dor da pielonefrite
Inicialmente a dor é visceral (pela inervação da cápsula renal), mal localizada que pode ser confundida com dor abdominal, posteriormente, quando a inflamação atinge o peritônio a dor passa a ser bem localizada, em região de flanco.
TRATAMENTO
- Suporte: hidratação e analgesia (Fenazopiridina) e início de terapia antibiótica empírica.
- A maioria dos pacientes pode ser tratada sem internação, após 12 horas de observação, hidratação e antibiótico parenteral, sucesso de 97%.
Tratamento empírico imediato
- Fluoroquinolona sempre que: não se pode contar com o Gram, o Gram não revela bactérias ou evidenciam-se bastonetes gram-negativos
- Levofloxacino: 750 mg/dia, por 5 dias, é tão seguro e eficaz quanto ciprofloxacino: 500mg, de 12/12 horas, por 7 dias.
- A alternativa é representada pelo uso de: cefalosporinas ou sulfametoxazol-trimetropim
- bacterioscopia da urina revele gram-positivos: amoxicilina (500mg VO 6/6h) ou ampicilina (1g IV 6/6h)
- Quadros graves e idosos: ampicilina + fluoroquinolona (ciprofloxacina 200 mg IV 12/12h)
Prescrição
- Dieta oral livre
- Acesso venoso periférico e hidratação oral conforme aceitação
- Antibioticoterapia
- Pecientes internados: Ciprofloxacino 400 mg IV 12/12h
- Ceftiaxona 1 a 2g IM/IV 1x dia
Critérios de internação
- Suspeita de complicação
- Sepse ou estado geral debilitado
- Impossibilidade de hidratação e medicação via oral
- Gravidez
- Aderência ao tratamento
- Febre com tremores (denotam episódios de bacteremia)
