Infecto: HIV/AIDS Flashcards
Quando suspeitar e quando solicitar exames sorológicos para infecção por HIV?
- Comportamento sexual de risco
- Gestantes no pré-natal
- Tuberculose
- Exposição ocupacional
- ISTs
- Doação de sangue
- Uso de drogas injetáveis
- Filhos de mães HIV positivo
- Plaquetopenia
- Linfocitopenia (< 1.500)
- Adenomegalias generalizadas
- Sarcoma de kaposi
- Candidíase oral
- Pneumonia de repetição
- Perda ponderal inexplicada
- Dermatofitoses extensas
- Diarreia crônica
- Anemia
- Síndrome de mononucleose (se o paciente teve comportamento sexual de risco)
- Herpes zoster
- Dermatite seborreica extensa
- Aftas de repetição
- Febre de origem indeterminada
Comportamento sexual de risco
Qualquer ato sexual (anal, vaginal, oral) feito sem o uso do preservativo
Diagnóstico HIV
(Opções de exames e quando usá-las?)
- PCR (carga viral do HIV): 10-15 dias
- Detecção de antígenos p24 (exames de 4ª geração): a partir de 24 dias
- Detecção de anticorpos classe IgM (Elisa): a partir de 1 mês
- Western BLOT: a partir de 32 dias
Quais as principais proteínas do HIV utilizados para diagnóstico da infecção?
Gp120 e a Gp41: Proteínas de superfície (a maioria dos testes de triagem detecta anticorpos contra essas proteínas)
p24 agora vem sendo usada no Elisa de quarta geração
O que pode significar um resultado indeterminado em um teste de triagem para HIV?
- Infecção aguda (janela imunológica)
- Aloanticorpos na gravidez
- Autoanticorpos
Em que situações podem ocorrer um resultado falso negativo em um teste de triagem para HIV?
- Infecção aguda
- Falha na detecção de subtipos do HIV
- Imunossupressão severa
- Infecção fulminante
Principal vantagem do teste rápido
Tempo
- Pode ser aplicado sem o estudo do laboratório
- Pode ser usado em campanhas de testagem
O linfócito TCD4 é a única célula infectada pelo HIV?
Não!
A célula hospedeira é o linfócito TCD4, mas O HIV infecta também:
- Macrófagos
- Células dentríticas
- Células de Langehans
Fisiopatologia da infecção pelo HIV
Infecção inicial: a célula dendrítica é a primeira célula a ser infectada migra para os linfonodos para apresentar os antígenos virais, nesse momento a infecção atinge linfócitos T CD4 (o LTCD4 interage com o vírus por meio de proteínas da sua superfície e proteínas virais → mecanismo chave fechadura).
HIV adentra os linfócitos, se reproduz, ocorre lise celular e muitas cópias do vírus são liberadas → síndrome retroviral aguda.
Sistema imunológico consegue controlar o vírus por cerca de 8 anos até que o indivíduo não tratado vai começar a apresentar doenças graves características da síndrome da imunodeficiência adiquirida humana SIDA.
Qual o principal receptor e correceptores para o HIV?
Receptor: CD4
Correceptores: CCR5 e CXCR 4
HIV causa exclusivamente imunossupressão?
Não!
O vírus provoca uma disfunção imunológica, a qual pode resultar em imunossupressão mais frequentemente, mas em alguns casos pode provocar fenômenos hiperérgicos, como fenômenos alérgicos.
Porque se dizia popularmente que pacientes com HIV que tinham o intestino forte viviam mais?
Na infecção inicial, ocorre uma perda substancial de células TCD4 associadas à mucosa intestinal
Estudos têm evidenciado que quanto maior a destruição desse tecido linfóide associado à mucosa, pior pode ser o prognóstico do paciente
Os LT CD8 (citotóxicos) são infectados pelo HIV?
Não!
Uma resposta T citotóxica forte é associada ao controle da replicação viral e uma progressão lenta da infecção.
Quanto melhor a resposta TCD8, melhor o prognóstico do paciente.
Principal explicação para a não infecção de algumas pessoas que tem contato com o HIV
Mutação nos correceptores CCR5 e/ou CXCR4.
O vírus tem a chave, mas a fechadura está diferente.
Fases da infecção pelo HIV
Infecção aguda
Infecção crônica:
- Fase assintomática
- Fase sintomática (pré-SIDA)
- AIDS/SIDA
Sintomas da síndrome de soroconversão
(2 a 4 semanas após a infecção)
- Amigdalite com úlceras orais (aftas)
- Faringite
- Úlceras genitais
- Hepatoesplenomegalia
- Sudorese noturna
- Adenopatia
- Diarreia
- N/V
- Febre
- Fadiga
- Mialgia
- Cefaleia
- Artralgia
- Rash cutâneo (exantema não pruriginoso)
- Neuropatia
Como diagnosticar HIV na janela imunológica?
RNA viral (PCR) após período de soroconversão (7-14 d)
Quais os dois maiores picos de viremia na história natural do HIV?
- Primoinfecção (infecção recente)
- 8º, 9º, 10º ano da doença quando o paciente está entrando na fase de SIDA
HIV
Pacientes não progressores, progressores lentos e controladores de elite.
- Não progressores: Com HIV há mais de 10 anos, tem sempre uma carga viral detectável, mas os LT CD4 não caem.
- Controladores de elite: Além do CD4 não cair, tem muitas vezes carga viral indetectável.
- Progressores lentos: Os níveis de CD4 caem lá pelo 14º, 15º ano de infecção, ele pode ter AIDS, mas de uma maneira mais lenta.
Todos podem transmitir, mas quanto menor a carga viral, menor o risco de transmissão.
O que explicaria um paciente com sorologia positiva para HIV e carga viral indetectável sem usar medicação?
- Infecção pelo HIV
- Controladores de elite
Qualquer ISTs potencializa o risco de transmissão do HIV. V ou F?
VERDADEIRO
Transmissão HIV
- Sexual
- Vertical
- Parenteral (acidente com perfuro cortante, drogas injetáveis)
Principais fatores de risco para infecção pelo HIV
- Alta viremia do transmissor
- Sexo anal receptivo
- Concomitância de outras ISTs
Fase crônica sintomática (pré-SIDA)
Paciente tem n° de LT CD4 baixo, mas não tão baixo para fazer doença crônica que o classifique como SIDA
Possíveis manifestações na fase crônica sintomática da infecção pelo HIV (pré-SIDA)
- Candidíase oral
- Candidíase vaginal persistente (frequente ou de difícil manejo)
- Leucoplasia oral
- Herpes-zóster
- Neuropatia periférica
- Angiomatose bacilar
- Displasia cervical
- Carcinoma cervical in situ
- Febre ou diarreia por mais de um mês
- Púrpura trombocitopênica imunológica
Diagnóstico AIDS
Critérios do CDC modificados
Infecção comprovada pelo HIV +
- CD4 < 200 células/ml OU:
- Citomegalovirose em qualquer outro local que não seja fígado, baço e linfonodos (p.ex. retinite por citomegalovírus)
- Candidíase de esôfago, traqueia, brônquios ou pulmões
- Câncer cervical invasivo
- Criptococose extrapulmonar
- Criptosporidiose intestinal crônica
- Herpes simples mucocutânea > 1 mês
- Histoplasmose disseminada
- Isosporidiose intestinal crônica
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva
- Linfoma não-Hodgkin de células B
- Linfoma primário do cérebro
- Pneumonia por pneumocystis carinii (jirovecii)
- Qualquer micobacteriose disseminada em órgão outros que não o pulmão, pele ou linfonodos cervicais/hilares (exceto TB ou hanseníase)
- Reativação de doença de Chagas
- Sepse recorrente por bactérias do gênero salmonela
- Toxoplasmose cerebral
Diagnótico AIDS
Critérios de Caracas
Critério laboratorial de HIV + somatória de 10 no escore:
- Sarcoma de Kaposi - 10 Pontos
- Tuberculose disseminada ou extrapulmonar - 10 Pontos
- Candidíase oral ou leucoplasia pilosa - 5 Pontos
- Herpes zoster - 5 Pontos
- Disfunção do SNC - 5 Pontos
- Tuberculose cavitária - 5 Pontos
- Diarréia > 1 mês - 2 Pontos
- Febre > 38º por mais de 1 mês - 2 Pontos
- Caquexia ou perda de > 10% do peso - 2 Pontos
- Astenia por mais de 1 mês - 2 Pontos
- Dermatite persistente - 2 Pontos
- Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia - 2 Pontos
- Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto TB) - 2 Pontos
- Linfadenopatia > 1 cm, em mais de 2 sítios extra-inguinais por mais de 1 mês - 2 Pontos
Diferentes estágios da replicação viral ou do ciclo de vida do vírus nos quais as drogas podem agir
- Ligação com a célula (reação molecular tipo chave e fechadura) ⇒ Antagonistas do CCR5
- Fusão do envelope viral com a membrana da célula hospedeira ⇒ Inibidores de fusão
- Momento de transcrição reversa ⇒ Inibidores da TR
- Integração do DNA viral com o DNA da célula hospedeira ⇒inibidores de integrasse
- DNA integrado irá orquestrar a produção de novas proteínas virais e clivagem das mesmas para montagem de novos vírus ⇒ Inibidores de protease
O paciente pode passar de AIDS para o estado anterior de “pré-AIDS”?
SIM!
Com o tratamento correto o número de CD4 pode aumentar.
Classes de medicamentos utilizados no tratamento da AIDS
- Inibidores da transcriptase reversa análogos ao nucleosídeo (ITRN): mais conhecido é a AZT (Zidovudina)
- Inibidores da transcriptase reversa não análogos ao nucleosídeo (ITRNN)
- Inibidores de Protease
- Inibidores de Fusão
- Inibidores de Integrase
- Antagonista do CCR5
O racional da terapia é combinar classes diferentes
AZT
Foi a primeira droga usada, mas hoje não faz parte dos esquemas iniciais.
Inibidores da transcriptase reversa análogos ao nucleosídeo
Os nucleosídeos são moléculas usadas para construir material genético (DNA e RNA), essa droga é um FALSO NUCLEOSÍDEO, um tijolo falso. Assim, a maquinaria da célula pega esse tijolo falso para construir o material genético, e dessa forma o material genético fica ineficaz.
Qual as classes base do tratamento inicial do HIV atualmente?
Inibidores da transcriptase reversa análogos ao nucleosídeo (ITRN) + outra classe.
Esquema de saída hoje dos antiretrovirais
Tenofovir + lamivudina (300/300 mg. Inibidores da transcriptase reversa) + dolutegravir (50 mg. Inibidor de integrase).
Classe de antirretrovirais muito associada com lipodistrofia
(Alterações na distribuição da gordura corporal)
Inibidores de protease
Quando suspeitar que um paciente está fazendo resistência aos antirretrovirais?
- Se o paciente está tomando corretamente a medicação e após 6 meses a carga viral continua detectável
- Paciente estava indetectável há muitos anos e o vírus começa a subir.
Qual o principal motivo da resistência aos antirretrovirais?
Uso irregular
O que fazer no caso de resistência aos antirretrovirais?
Genotipagem
No laudo é evidenciado as drogas que o paciente é resistente e sensível
Diagnóstico HIV
(Esquema tradicional de testagem)
1 teste de triagem (Elisa, imunofluorescência) + 1 teste confirmatório (Western Blot)
- Um teste com alta sensibilidade + 1 teste com alta especifícidade
- PCR quantitativo pode ser feito antes, mas mesmo positivo é necessário fazer as sorologias após um mês da infecção
Diagnóstico HIV com teste rápido
Se dois testes rápidos em sequencia (de marcas diferentes) forem:
- Positivos: AMOSTRA REAGENTE PARA O HIV
- Negativos:AMOSTRA NÃO REAGENTE PARA O HIV
- Divergentes é necessário usar a metodologia tradicional (ELISA + WB).
Por que o sexo anal passivo é grande fator de risco para infecção pelo HIV?
- Pela pouca lubrificação da região há maiores traumas (em relação ao sexo vaginal e oral) e rompimento de pequenos vasos facilitando a transmissão
- O tecido linfoide associado ao reto também facilita a infecção
Efeitos colaterais do dolutegravir
- Sonolência (uso do cp a noite)
- Nas primeiras semanas: pode ocorrer alucinações visuais, pesadelos, mas o efeito é passageiro.
PEP
Profilaxia pós - exposição
- Violência sexual
- Sexo desprotegido
- Acidentes biológicos (pessoas que se furam ou tem respingos de sangue em mucosas)
- Se até 72h apó exposição, medicação durante 28 dias.
- TDF + 3TC + DTG
- Acompanhamento pós-término com exames de HIV, sorologias de IST e exames hepáticos
HIV 1
- Maior parte das infecções no mundo
- Evolução mais rápida e agressiva
- Medicamentos conhecidos são mais ativos
- Carga viral e sorologia são feitos para esse vírus em geral
HIV 2
- Quase exclusivo da África
- Evolução lenta
- TARV conhecida é pouco efetiva
- HIV 2 é testado por lei em todo exame de sorologia
Inflamação e HIV
O paciente portador do HIV é cronicamente inflamado, acarretando o surgimento de sintomas constitucionais variados (p.ex. perda de peso, febre), aumento do risco cardiovascular (IAM, AVC, osteoporose, IRC)
Quando começar o tratamento com ATRV?
ASSIM QUE CONFIRMADA A INFECÇÃO
Esquema ATRV na gestação
- Trocar dolutegravir por raltegravir
- Pode-se usar o EFZ se tiver feito a genotipagem
Dolutegravir e TB
- Não se usa dolutegravir em pacientes com TB (pela diminuição do efeito que a rifampsina causa, se for usar tem que dobrar a dose e tomar 2 comprimidos por dia de DTG)
- Usar o Efavirenz (EFZ)
- Caso a TB esteja muito avançada utilizar raltegravir
Objetivo do tratamento
Paciente estar com carga viral indetectável em 6 meses (doença intransmissível)
Carga viral < 40 cópias
Exames para monitoramento
CD4 e Carga viral do HIV
- Pedir no início do tratamento para avaliação inicial
- Pedir após início da TARV (1 a 2 meses p/ controle)
- Carga viral deve estar < 40 cópias até 6 meses após o início
Ministério da Saúde:
- Se carga viral < 40 e nas duas amostras anteriores o CD4 estava > 350 ⇒ Não coletar mais CD4
Controle apenas com carga viral a cada 6 meses
Genotipagem do HIV pré-tratamento
(Por que e quando fazer?)
Para avaliar risco de vírus resistente transmitido
- Gestantes (para que o tratamento realmente seja efetivo e diminua as chances de transmissão vertical)
- Crianças
- TB
- Pacientes que iniciarão tratamento com Efavirens (por ter estado no esquema inicial de tratamento por muito tempo há cerca de 30% de resistência)
- Parceiro sorodiferente que soroconverte (a transmissão sexual geralmente só acontece se o parceiro estiver em fase aguda)
- Usuário de PrEP que soroconverte
Quando usar efavirens?
Somente se houver genotipagem evidenciando que o subtipo viral do HIV que infectou o paciente é sensível
Efeitos colaterais do Tenofovir
Se necessitar de substituição qual é o medicamento de primeira escolha?
IRA por acidose tubular renal e osteoporose, se esses estiverem presentes trocar pelo abacavir
Efeitos colaterais AZT
- Anemia
- Aplasia de medula
- Lipodistrofia
Profilaxia pré exposição (PrEP)
- Diminui a chance de infecção para pessoas constantemente expostas ao risco
- Para pessoas de alta vulnerabilidade através de um cadastro em um programa do governo
- Recebem: HSH, trabalhadores do sexo, indivíduos sorodiferentes em relações estáveis, pessoas trans.
- Esquema: Entricitabina + tenofovir ⇒ 1 comprimido 1x dia (só 1 cp com os 2 fármacos → Truvada)
- Teste de HIV antes do início (excluir HIV antes da prescrição) e a cada 3 meses
- Não protege contra outras ISTs
AIDS
Doenças oportunitas mais frequentes
- Candidíase esofagiana
- Pneumocistose
- Toxoplasmose SNC
PNEUMOCISTOSE
(Aspectos gerais e diagnóstico)
- Infecção oportunista causada pelo fungo Pneumocystis jirovecii (antes Pneumocystis carinii)
- Dispneia progressiva aos esforços, tosse seca, desconforto torácico importante (história arrastada)
- Ausculta geralmente completamente normal
- EF: Taquicardia, taquidispneia, cianose de extremidades
- Gasometria: hipoxemia
- DHL elevado
- RX: Pode ter um padrão em vidro fosco leve, confundindo-se com o RX normal ou um padrão cístico
Paciente grave com história de tosse arrastada, ausculta pobre e RX com padrão em vidro fosco ou cístico
PNEUMOCISTOSE
(Diagnósticos diferenciais e tratamente)
Diagnósticos diferenciais
- MAC: Micobacterioses Atípicas
- Histoplasmose
- TB
Tratamento
- Sulfametoxazol + Trimetoprim 21 dias
- Alternativa para alérgicos a sulfa: Clindamicina + primaquina
- CORTICOIDES: prednisona ou metilprednisolona, se:
- Insuficiência respiratória aguda
- Hipoxemia grave: pO2 <70
- Piora clínica: 3º - 5º dia de tratamento – CUIDADO
- Broncoespasmo, paciente pode precisar ser intubado, o corticoide diminui o risco.
AIDS
CANDIDÍASE
(Aspectos gerais e tratamento)
Doença oportunista mais frequente
ESOFÁGICA: odino/disfagia, dor retroesternal, febre, alterações endoscópicas
Tratamento: Fluconazol ou Anfotericina B/ equinocandinas em casos refratários
Padrão radiológico da TB na AIDS
- Quando CD4 está “alto” o padrão da TB no RX é cavitário (cavitações nos ápices como pacientes normais) e o escarro BAAR positivo
- Com CD4 baixo o padrão muda, o paciente não faz cavitação (que ocorre pela briga de macrófagos com as bactérias, aqui quase não existem macrófagos), e sim, micronódulos e o escarro é BAAR negativo
NEUROTOXOPLASMOSE
(Aspectos gerais e tratamento)
- Toxoplasma gondii
- IgG POSITIVO > 75% na população (os bradzoítos permanescem no corpo de forma latente, podendo ser reativados em caso de imunossupressão importante)
- Imunodepressão grave: Reativação de cistos cerebrais latentes
- CD4 < 100
- Lesão SNC MAIS COMUM! Expansivas focais
- Efeito de massa e edema perilesional
- Realce anelar com contraste
Tratamento de escolha
- Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico OU SMX TMP (bactrim) 8 semanas
- Dexametasona: quando o paciente tiver edema importante
AIDS
Principais doenças oportunistas do SNC
- Toxoplasmose: Lesão focal mais presente, causa paresia, lesão com sinal do halo por TC com contraste (CD < 200)
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva: Lesão focal sem definição, não realça com contraste, CD4 < 50)
- Linfoma: Lesão focal: Principal DX com Toxo, realça com contraste, mas não em padrão anelar
AIDS
CRIPTOCOCOSE
(Aspectos gerais)
- Micose causada pelo fungo Cryptococcus neoformans
- Os sintomas são os de pneumonia, meningite, ou de envolvimento cutâneo, ósseo, ou de vísceras
- Meningite CRÔNICA – evolução lenta
- Cefaleia por HIC
- Febre baixa
- Não causa lesões focais
- Para meningite criptocócica, anfotericina B com ou sem flucitosina, seguida de fluconazol
Profilaxia primária de infecções oportunistas
Ela será primária quando o paciente nunca teve nenhum infecção oportunista
Toxoplasmose e pneumocistose → Bactrin (SMX + TMP)
- Se CD4 < 100 1x/dia
- Se 200 > CD4 > 100 3x/semana
Micobactérias atípicas
- CD4 < 50
- Azitromicina 3p/semana ou Claritromicina 1x/dia
Profilaxia secundária de infecções
Secundária para aqueles que já tiveram alguma infecção oportunista não voltarem a ter
(vai depender de qual ele já teve)
- Toxoplasmose: Mesma medicação do TTO
- Pneumocistose: Sulfametoxazol-trimetropim
- Citomegalovírus: Apenas se em retina, ganciclovir
- Criptococose: Fluconazol
- Histoplasmose: Itraconazol
Profilaxia de TB AIDS
(TB latente)
CD4 > 350
- Exclua TB em atividade (porque se ele tiver ativa tem que tratar e não fazer profilaxia)
- Sem queixas? Faça Rx e PPD/IGRA
- PPD < 5 mm? Repita anualmente (Não indicado o tratamento)
- RX normal e PPD ≥ 5 mm? Tratamento de TB latente/profilaxia é indicado
- Isoniazida: 270 doses ou durante até 9 meses
- Rifampicina: hepatopatas, > 50 anos, sem IP, 4 meses
Se CD4 muito baixo o PPD ou IGRA pode dar falso negativo
SE CD4 ≤ 350 TTO TB latente independente do PPD ou IGRA (Depois de afastar a TB ativa)
