Protéines JPE - Gammapathies et typage Flashcards
1
Q
Discuter de la différenciation des lymphocytes B
A
- Suite à exposition à un Ag, les cellules B matures deviennent activées
- Les cellules B activées se différencient en plasmablaste
- Sécrétion d’IgM
- Les plasmablastes peuvent se différencier davantage en plasmocyte
- Commutation de classe IgM -> IgG/A/E
- Commutation de classe via cellules T helper
2
Q
Vrai ou faux : La différenciation des lymphocytes B a lieu en circualtion
A
FAUX
Toute la différenciation à lieu dans la moelle osseuse (jusqu’à l’activation par un Ag)
La cellule B mature se différencie en plasmablaste et plasmocyte dans les organes lymphoïdes périphériques
3
Q
Quelle est la différence entre un syndrome myéloprolifératif et un syndrome myélodysplasique (SMD)?
A
Syndrome myélodysplasique :
- Maladies caractérisées par la production INSUFFISANTE de cellules sanguins par la moelle osseuse
- Accumulation de cellules immatures (blastes)
- Dysplasie des progéniteurs hématopoïétiques de 1-2 ou 3 lignées cellulaires (WRB, RBC, plaquettes)
Syndrome myéloprolifératif :
- Production anormale de cellules
- Maladie des cellules myéloïdes
4
Q
À quel endroit les cellules B matures sont-elles exposées à un Ag?
A
Dans le sans ou les organes lymphoïdes
5
Q
Vrai ou faux : La production de cellules B mémoire est dépendante de l’étape d’exposition à l’Ag
A
VRAI
6
Q
Vrai ou faux : Les différents sous groupes de cellule B (durant la différenciation cellulaire) possèdent tous les mêmes antigènes de surface
A
FAUX
Certains Ag de surface sont présents uniquement sur certains sous-groupes
- Ex :
- CD34 : Cellule souche
- CD20 : À partir du stade pré-B
7
Q
Vrai ou faux : La différenciation des cellules B activées en cellule B sécrétrice d’IgM est dépendante de l’action des cellules T helper
A
FAUX
Processus indépendant des Thelper. Par contre, la différenciation des cellules B en plasmocytes sécréteurs de IgE, IgA ou IgG est dépendant des cellules T helper
8
Q
Quelles sous-groupe de cellule B exprime le CD20 ? Le CD38? (pendant le processus de différenciation)
A
CD38 :
- Progéniteur précoce de cellule B
- Cellule pro-B
- Cellule pro-B tardive
- Cellule pré-B (chaine µ à la surface seulement, pas d’IgM)
CD20 :
- Cellule pré-B (chaine µ à la surface seulement, pas d’IgM)
- Cellule B immature (IgM de surface)
- Cellule B mature (IgM et IgD de surface)
**CD19 : tous les stades de différenciation
9
Q
Vrai ou faux : Le CD20 est absent de la surface des plasmocytes
A
VRAI
10
Q
Nommer un agent thérapeutique qui cible spécifiquement des cellules B exprimant le CD20 à leur surface
A
Rituximab : Induit l’apoptose
- Cible toutes les cellules avec des IgM membranaires (cellules qui expriment CD20)
- Épargne les plasmocytes
11
Q
Vrai ou faux : Le CD38 est exprimé à la surface des plasmocytes
A
VRAI
12
Q
Nommer des organes lymphoïdes
A
- Rate
- Ganglions lymphatiques
- Tissus lymphoïdes associés aux muqueuses
13
Q
Compléter la phrase :
La bêta-2 microglobuline est un marqueur de _______________
A
La bêta-2 microglobuline est un marqueur de prolifération cellulaire
- Marqueur de stratification du myélome
- Marqueur de 1ere intention pour
- Gammapathies monoclonales
- Lymphopathies malignes
- surveillance de certaines infections
14
Q
Quel est le poids moléculaire de la bêta-2 microglobuline?
A
11,8 kDa non glycosylé
15
Q
Vrai ou faux : La bêta-2 microglobuline est présente seulement à la surface des cellules B
A
FAUX
Présente à la surface de toutes les cellules nucléées du sang. En association non-covalente avec les Ag du CMH1
16
Q
Nommer des applications cliniques de la bêta-2 microglobuline
A
- Élévation lors de la stimulation immunitaire
- Inflammation
- Indicateur de tumeur
- Critère de classification du myélome
- Marqueur Px de survie dans la leucémie lymphoïde chronique
- Suivi de l’efficacité de dialyse
- Élévation en insuffisance rénale
- Indicateur de rejet de greffon
- Augmentation consécutive à activation lymphocytaire
- Investigation de la fonction tubulaire
- Librement filtrée et réabsorbée
17
Q
Nommer des considérations pré-analytiques pour le dosage de la bêta 2-microglobuline dans le sang et dans l’urine
A
Sang :
- instable
- 4°C max 7 jours
- Dénaturation = fausse élévation
Urine :
- Instable à pH acide
- Neutraliser rapidement
- Congeler rapidement
18
Q
Quelles peuvent être les causes d’immunodéficience primaire ?
A
- Défaut de la fonction des lymphocytes B
- Défauts du développement ou de la fonction des lymphocytes T
- Défauts héréditaires de composantes du système du complément
- Défauts des cellules phagocytaires
- Déficience de l’adhésion leucocytaire
19
Q
Quelles peuvent être les causes d’un détaut de la fonction des lymphocytes B? Quelle est la conséquence?
A
Réponse immunitaire déficience pour la production d’anticorps (hypogammaglobulinémie) causée par :
- Cause intrinsèque aux lymphocytes B
- Cause secondaire aux processus de signalisation inefficaces des lymphocytes T aux lymphocytes B
Conséquence :
- Infections récurrentes (principalement voies respiratoires supérieures et inférieures)
20
Q
Nommer différents types d’immunodéficience primaire causés par un défaut de la fonction des lymphocytes B
A
- A-gammaglobulinémie congénitale
- A-gammaglobulinémie liée au chromosome X (XLA)
- Défaut de différenciation terminale des lymphocytes B
- Déficience sélective
- Immunodéficience variable commune (CVID)
- Défaut de commutation de classe
21
Q
Quels sont les résultats de laboratoire compatibles avec une a-gammaglobulinémie? Indiquer quelques signes cliniques
A
- Hypogammaglobulinémie
- Tous les isotypes d’Ig < 1 g/L
- Lymphocytes B circulants absents ou peu présents
- Absence d’amygdale
- Ganglions inhabituellement petits
22
Q
Quels sont les signes et symptômes associés à une immunodéficience variable commune (CVID)?
A
S/Sx :
- Hypogammaglobulinémie progressive s’exprimant dans la 2e ou 3e décade de vie (20-30 ans)
- Absence ou peu de plasmocytes dans la moelle osseuse ou les tissus lymphoïdes
- Infections récurrentes
- Sujet aux manifestations auto-immunitaires et certains lymphomes
23
Q
Quels sont les S/Sx et les résultats de labo associés à une déficience sélective en IgA?
A
S/Sx :
- Généralement Asx
- Infections pulmonaires récurrentes
- Malabsorption
- Susceptibilité aux rxn transfusionnelles
Labo :
- IgA < 1 g/L
- EPS : modification de la bande bêta (transferrine seule avec complément, atteignent ligne de base)
24
Q
Quelle est la conséquence d’un défaut de commutation de classe?
A
Syndrome d’hyper-IgM
- Production de plasmoblastes OK, mais incapable de produire des plasmocytes
- Déficience sévère en IgG, IgA et IgE
- Concentration sérique d’IgM souvent augmentée
- Hyperviscosité?
25
Nommes des causes d'hypogammaglobulinémie secondaire
* Défaut de synthèse de globulines :
* Atteintes leucocytaires (lymphome, leucémie, MM, néoplasie lymphoïde)
* **NN prématuré**, délai d'initiation de synthèse
* malnutrition
* Tx immunosuppresseur
* Insuffisance rénale, diabète
* Pertes excessives
* **Syndrome néphrotique**
* Pertes exsudatives (grands brûlés)
* Entéropathies
26
Quels sont les résultats de laboratoire compatibles avec un syndrome néphrotique?
* Albumine ↓
* Gamma-globilines ↓
* Alpha-2 macroglobuline ↑
* Protéines totales ↓
27
Nommer quelques traitements disponibles contre l'immunodéficience
* Isoler l'individu de tout agent microbien
* Remplacer l'élément en défaut
* Transplantation cellule souche
* Thérapie génique
* Administration d'Ig IV ou sous-cutané (maintien à \> 5 g/L idéalement)
28
Dans le cas d'hypergammaglobulinémie polyclonale, spécifier quelle Ig sera majoritairement exprimée suite aux infections suivantes :
* Réponse systémique
* Infections parasitaires
* Infection congénitales
* Infections sanguines et virales primaires
* Sécrétions (peau, muqueuses, GI, poumon, rein)
* Réponse allergique
* Auto-immunité
* Réponse systémique : **IgG**
* Infections parasitaires : **IgE et IgM**
* Infection congénitales : **IgM**
* Infections sanguines et virales primaires : **IgM**
* Sécrétions (peau, muqueuses, GI, poumon, rein) : **IgA**
* Réponse allergique : **IgE**
* Auto-immunité : **IgG**
29
Comment l'hypergammaglobulinémie polyclonale pour nous aider dans le diagnostic différentiel des pathologies hépatiques ?
Des types d'Ig prédominent dans différentes conditions :
* IgG : Hépatocytes (hépatite active chronique)
* IgM : Cirrhose biliaire primaire
* IgA : Cirrhose alcoolique
* Pan-hyper-Ig (Hyper GAM) : Insuffisance hépatique
30
Que peut être la signifiation clinique d'une hyper IgA polyclonale?
* Cirrhose alcoolique
* Pathologie digestive
* Pathologie pulmonaire
\*\*IgA = Muqueuses
31
Quelles sont les causes les plus fréquentes d'hypergammaglobulinémie polyclonale?
* Maladie hépatique
* Désordre auto-immun
* Infection chronique
* Désordre hématologique
* Malinicité non hématologique
32
Quel est le profil EPS concordant avec une cirrhose hépatique? Insuffisance hépatique?
**_Cirrhose_** :
* Hypergamma
* **Pont bêta-gamma**
* **hypoAlb**
* Rapport Alb/gamma \< 1
**_Insuffisance hépatique_** :
* Hypergamma
* **Hyper IgA polyclonale**
* **HypoAlb**
* Concomitance avec **baisse alpha 2 et bêta**
*
33
Les gammapathies oligoclonales peuvent être systémiques ou spécifique au SNC. Quelle est la différence majeure? Nommer des exemples de pathologie
**_Systémique_** :
* Bandes oligoclonales présentes dans LCR ET sérum
* Ex :
* Atteintes neurologiques périphériques (polynévrite)
* Syndrome infectieux (CMV, HIV, syphillis)
* Recouvrement immunitaire post-suppression du système immunitaire
**_SNC_** :
* Présence de bandes oligoclonales SEULEMENT dans le LCR
* Ex :
* Sclérose en plaques (\> 95% des cas)
* Maladie inflammatoire et infectieuse chronique
* Syndrome Guillain-Barré
* Pan-encéphalite sclérosante subaiguë
34
Quelle est la méthode de choix pour la recherche de bandes oligoclonales d'IgG intrathécale (LCR)?
Focalisation isoélectrique avec du LCR
* Toujours faire migrer un sérum en parallèle
* Si \> 2 bandes oligoclonales dans le LCR : Dx de gammapathie oligoclonale du SNC
35
Vrai ou faux : Lors de la quantification d'un pic monoclonal, la norme consiste à intégrer à partir de la base du chromatogramme
**FAUX**
On intègre seulement le pic qui dépasse
36
Vrai ou faux : On peut quantifier un pic monoclonal à partir d'une électrophorèse des protéines ou d'une immunofixation, en autant qu'on utilise toujours la même méthode
**FAUX**
SEULEMENT quantification par électrophorèse des protéines sériques
37
Quels sont les "tests réflexes" à effectuer suite à la découverte d'un pic monoclonal en électrophorèse des protéines sériques?
* Immunofixation pour le typage du pic
* Dosage des GAM
* Dosage sérique des chaines légères libres
* Investivation d'une gammapathie à CLL
* Stratification du risque de transformation
* Investigation des atteintes organiques
* Dosage sérique IgD et IgE totaux (si requis)
* Électrophorèse des protéines urinaires (si requis)
* Important si amyloïdose (gammapathie à CLL)
38
Vrai ou faux : On peut utiliser le dosage sérique des GAM pour suivre l'évolution du pic monoclonal
**FAUX**
JAMAIS!!! Toujouts suivre par électrophorèse des protéines sériques
39
Vrai ou faux : Les gammapathies monoclonales sont plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes et elle sont plus fréquentes avec l'âge
**VRAI**
40
Quels sont les critères Dx du myélome de 2014?
* Taux de plasmocytes dans la moelle osseuse \> 10%
**ET**
* Au moins 1 Sx du CRAB
* C : Calcium
* **HyperCa \> 2,5 mmol/L**
* R : Rein (insuffisance rénale
* **Créat \> 177 µmol/L**
* Clairance créat \< 40 mL/min
* A : Anémie
* **Hb \< 100 g/L**
* **↓ de + de 20 g/L p/r à VR du patient**
* B : Bone (Maladie osseuse)
* 1 lésion ostéolytique ou + (détection par radiographie, scan pancorporel ou PET/Scan)
**OU**
* Au moins 1 des biomarqueurs suivants :
* Taux de plasmocytes dans la moelle \> 60%
* Indice CLL \> 100
* \> 1 lésion focale à l'IRM
41
Comment classifie-t-on les gammapathies monoclonales? (types de gammapathies)
* MGUS : Gammapathie monoclonale de signification indéterminée
* Myélome indolent (SMM)
* Myélome précoce
* Myélome
42
Quelle est la définition/critères Dx du MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée) ?
**_MGUS_** :
* Paraprotéine \< 30 g/L
* Pas de Sx CRAB
* Plasmocytes dans moelle osseuse \< 10%
* Pas de lésions ostéolytiques
* Indice kappa/lambda libre \< 100
43
Quelle est la définition/critères Dx du myélome indolent (SMM) ?
**_Myélome indolent :_**
* Paraprotéine peut être \> 30 g/L
et/ou
* Plasmocytose moelle entre 10-60%
* Pas de CRAB (ou CLL et lésion focale)
44
Quelle est la définition/critères Dx du myélome précoce ?
**_Myélome précoce :_** Basé sur 3 évènements définissant le myélome SANS CRAB
* Plasmocytose moelle entre \> 60%
* \> 1 lésion focale en RMN
* Indice Kappa/Lambda libre \> 100
* Pas de CRAB
45
Quelle est la définition/critères Dx du myélome ?
**_Myélome_** :
* Présence de la paraprotéine \> 30 g/L
* Un ou plusieurs Sx CRAB et/ou indicateurs de dommages organiques liés
* CLL \> 100
* \> 1 lésion focale à l'IRM
* \> 60% plasmocytes dans moelle
46
Vrai ou faux : Le MGUS et le myélome multiple sont des maladies qui touchent seulement les plasmaocytes
**VRAI**
47
Vrai ou faux : Les désordres lymphoprolifératifs malins et l'amyloïdose sont des maladies qui touchent tous les lymphocytes, incluant les plasmocytes
**FAUX**
Exclu les plasmocytes
48
Quel est l'isotype le plus fréquent dans les gammapathies monoclonales?
IgG
49
Vrai ou faux : Tout comme le MGUS, le myélome est malin
**FAUX**
Le MGUS est bénin, non malin
50
Quels sont les examens biochimiques requis pour évaluer un MGUS chez un patient asymptomatique?
* FSC
* Calcémie
* Créatinémie
* EPS + IFix
* GAM
* CLL
* Albumine + bêta 2 microglobuline
* LDH
* Electrophorèse et IFix urinaire (si indiqué)
51
Sur quoi est basé le suivi d'un MGUS?
**_Suivi d'un MGUS_** :
* Concentration de la paraprotéine
* Stabilité de la concentration dans le temps
* Suivi des signes manifestes de MM
52
À partir de quelle concentration de paraprotéine est-ce que la ponction de moelle est effectuée dans le cas d'un MGUS?
\> 15 g/L
Mesure de la plasmocytose (% plasmocytes dans la moelle)
53
Qu'est-ce qu'un MGRS?
**MGRS** : Gammapathie monoclonale de signification rénale
* Entité de MGUS dans laquelle la protéine monoclonale affecte le rein résultant en un dommage permanent
* N'est PAS un lymphome ou un myélome
* EXCLUT la néphropathie des cylindres myélomateux
***\*Algorithmes existent pour rechercher/exclure un MGRS en cas d'IRA inexpliquée***
54
Quels sont les 3 paramètres pris en compte pour stratifier le risque de transformation d'un MGUS en Myélome ?
1. Isotype de la paraprotéine
2. Concentration du pic à EPS
3. Présence/Absence de CLL
***Stratification de risque passe de 20%/20 ans à 5%/20 ans si***
* ***IgG \< 15 g/L avec CLL normales***
55
Quels sont les % d'évolution du MGUS en MM en fonction du nombre de facteur de risque de progression présents?
* **Aucun** : 5% chance progression / 20 ans
* **1 facteur** : 20% chance progression / 20 ans
* **2 facteurs** : 35% chance progression / 20 ans
* **3 facteurs** : 60% chance progression / 20 ans
56
Vrai ou faux : L'étiologie des MGUS/MM est bien connue
**FAUX**
Interaction entre plusieurs composantes génétiques et environnementales. Quelques facteurs de risque sans plus.
57
Discuter de mécanisme de progression du MGUS vers le myélome
* Les différentes phases de la maladie (MGUS → SMM → MM) sont caractérisés par des "hits" génétiques, qui confèrent un avantage de survie et sont acquis au fil du temps
* A chaque phase de la maladie, les clones précurseurs ne sont présents qu'à un faible niveau car ils ont été surclassés par des clones plus avantageux
* L'isotype reste le même, mais le clone diffère légèrement et protéine monoclonale peut différer légèrement
* Migration de la protéine monoclonale peut être modifiée légèrement
* Possibilité que les CLL varient en intensité
* Ne pas oublier qu'il y a de l'hétérogénéité tumorale intra-clonale
* Les traitements favorisent la sélection d'un clone
58
Comment la progression du MGUS vers le myélome est-il stratifié et en fonction de quels critères?
* MGUS
* Myélome indolent (SRR) à bas risque
* Myélome indolent (SRR) à haut risque
* Myélome précoce (très haut risque)
_Stratification entre risque faible, élevé et très élevé (article) :_
* \> 20 g/L
* \> 20% plasmocytes moelle
* ratio CLL \> 20
Low = 1 critère, high = 2 critères, very high = 3 critères
**Trés haut risque** = \> 60% plasmocytes + CLL \> 100 + \> 1 lésion focale
59
Nommer des altérations génétiques qui peuvent favoriser la progression d'un MGUS vers un myélome
* Translocation de gènes
* Lambda (chromo 22) + fréquent que kappa (chromo 2)
* Délétion de gènes
* Aneuploïdie (monosomie, trisomie)
* Trisomie = 55% des myélomes
60
Comment le myélome est-il stratifié? Quels sont les stades et les critères associés?
**_Stade 1_** :
* B2-microglobuline \< 3,5 mg/L
* Alb \> 35 g/L
**_Stade 2_** :
* B2-microglobuline \< 3,5 mg/L
* Alb **\<** 35 g/L
OU
* B2-microglobuline 3,5 - 5,5 mg/L
**_Stade 3_** :
* B2-microglobuline \> 5,5 mg/L
61
Comment le système de stratification cytogénétique du myélome est-il utilisé?
**_Système de stratification de risque révisé «R-ISS» :_** **Système combinant ISS & Cytogénétique & LDH**
* Utilisé en combinaison avec le système de stratification internationnal (albumine et B2-microglobuline)
* **_Stade 1_** (80% survie 5 ans) :
* Stade 1 ISS
* Sans aberration chromosomique à haut risque
* LDH normale
* **_Stade 2_** (60% survie 5 ans) :
* Ni stade 1 ou 3 de ISS
* **_Stade 3_** (40% survie 5 ans) :
* ISS stade 3
* Plus de 1 aberration chromosomique à haut risque **_OU_** LDH ↑
62
Nommer des aberrations chromosomiques à haut risque pour le myélome multiple
Visualisé au FISH :
* Del 17p
* t(14;16)
* t(14;20)
* t(4;14)
63
Quels sont les S/Sx associés au myélome multiple?
* Lésions osseuses ostéolytiques (ALP normale)
* Réduction des cellules souches normales de la moelle
* Anémie
* Thrombocytopénie
* Leucopénie
* Réduction de la prolifération des plasmocytes normaux
* ↓ synthèse Ig normales
* Infections récurrentes
* Hémorragies
* Perte de poids
* Insuffisance rénale
64
Quelle est la cause de la néphropathie du myélome?
* Généralement dû à la présence en excès de CLL avec infiltration a/n des tubules proximaux et distaux
* Glomérules généralement épargnés
* Formation de cylindres myélomateus avec agrégation de CLL -\> Obstruction tubulaire
* ↑ pression intraluminale -\> atteinte glomérulaire -\> ↓ DFG
65
Vrai ou faux : Les CLL kappa sont plus dommageables a/n rénal que les CLL lambda
**FAUX**
Les lambda sont + dommageables que les kappa
66
Sur quels paramètres/conditions les stratégies de Tx du myélome multiple sont-elles basées?
* Âge du patien
* Statut de performance des approches thérapeutiques
* Moins sur les caractéristiques individuelles de la maladie
67
Quel Rx est donné aux patients atteints d'un myélome multiple dans le but d'atteindre l'aplasie médullaire en vue d'une greffe de cellules souches?
Chimiothérapie à haute dose
* **HDMelphalan**
68
Quels sont les tests biochimiques et hématologiques utilisés pour le suivi du Tx du myélome multiple?
* Suivi de la ↓ de la [] de la protéine monoclonale
* EPS
* IFix Sérique lorsque paraprotéine n'est plus visible en EPS
* Chaines légères libres (si associé au pic monoclonal)
* Taux de plasmocytes dans la moelle
* Ponctions lombaires dans le temps
69
Comment la réponse au Tx contre le MM est-elle qualifiée et stratifiée?
* Réponse complète ferme (sCR)
* Tout critère négatif incluant CLL neg
* Absence de plasmocytes
* Réponse complète (CR)
* EPS et IFix S neg
* \< 5% plasmocytes
* Très bonne réponse partielle (VGPR)
* Réduction \> 90%
* Réponse partielle (PR)
* Réduction \> 50%
70
\*\*\*Quelles sont les interférences potentielles du Daratumumab sur les différentes méthodes utilisées pour le suivi des patients traités pour un myélome?
**_Daratumumad_** : IgG kappa
* Pic monoclonal visible en EPS et en IFix
* Interfère en cas de réponse complète
* À différentier du pic monoclonal
* Imminuessais :
* CLL : NON
* HevyLyte : Impact léger (surestimation faible)
71
Pour chaque type de leucémie, spécifier quel type cellulaire est surproduit ou en cause et l'endroit où il y a hyperprolifération :
* Leucémie lymphoïde chronique
* Leucémie lymphoblastique aiguë
* Leucémie à cellules pré-B
* **Leucémie lymphoïde chronique**
* Cellules B à mémoire
* En périphérie
* **Leucémie lymphoblastique aiguë**
* Précurseur lymphoïde
* Sang et moelle osseuse
* **Leucémie à cellules pré-B**
* Cellules pré-B
* En périphérie
72
Pour chaque type de lymphome, spécifier quel type cellulaire est surproduit ou en cause et l'endroit où il y a hyperprolifération :
* Lymphome du manteau
* Lymphome diffus à grandes cellules
* Lymphome de Burkitt
* Lymphome de Hodgkin
***Tous les lymphomes se développent en périphérie***
* **Lymphome du manteau**
* Cellule B naïve
* **Lymphome diffus à grandes cellules**
* Cellule B mature
* **Lymphome de Burkitt**
* Cellule B mature
* **Lymphome de Hodgkin**
* Cellule B germinale
73
Quel type de maladie est compatible avec une surexpression de cellules B sécritrices d'IgM en périphérie?
Macroglobulinémie de Waldenström
74
Vrai ou faux : Dans la macroglobulinémie de Waldenström, la ponction de moelle sera toujours négative
**VRAI**
Les lymphocytes B différenciés sont circulants
75
Nommer des S/Sx de la macroglobulinémie de Waldenström
* Viscosité sérique augmentée : Agrégation des RBC via IgM cause
* **Saignements excessifs**
* **Hémorragies rétiniennes**
* Cryoglobulinémie : Diminution de la perfusion des vaisseaux cause
* **Phénomène de Raynaud**
* **Nécrose des extrémités**
* **Anémie hémolytique**
* Neuropathie (5-40%)
* Affecte autant les **fonctions motrice** que **sensitives**
* Composante auto-immune : Opsonisation complément
* **Hémolyse RBC**
* Déposition tissulaire d'IgM
* **Diarrhée**
* **Malabsorption**
* **Saignements**
* **Grossissement des ganglions lymphatiques**
* **Renflement de la rate (splénomégalie)**
76
Quel est le traitement par excellence pour une macroglobulinémie de Waldenström?
**Rituximab** : Anti-CD20 (fortement exprimé sur les cellules B sécrétrices d'IgM)
77
Lors de la présence d'un dysprotéinémie à IgM, quel diagnostic différentiel est-il important de faire et comment peut-on le faire?
**Dysprotéinémie à IgM** : surexpression d'IgM
**_Dx Diff_** :
* Macroglobulinémie de Waldenström (95% des cas)
* Myélome à IgM (0,3% des myélomes)
**_Test_** : Cytogénétique
* Si présence de t(11;14) : Myélome à IgM
* MW : Faible incidene de translocation des gènes des IgH
\*\*Important de faire Dx Diff : Meilleur pronostic pour MW que pour MM
78
Qu'est-ce que l'amyloïdose?
Syndrome associé au **dépôt d'amyloïde**
* Dépôts tissulaires de complexes protéiques fibrillaires (avec repliement inadéquat, mais qui résiste à la protéolyse)
* Polypeptide en feuillet bêta (10-15 mm de diamètre)
* Environ 20 types de protéines connues
* Transthyrétine
* B2 microglobuline
* Chaines légères libres...
79
Qu'est-ce que l'amyloïdose systémique AL ?
**_Amyloïdose AL (amylose primitive)_** : maladie due à l'accumulation de chaînes légères d'immunoglobulines clonales ou de leurs fragments sous forme de dépôts d'amyloïde
* Syndrome d'amyloïdose acquis
* Atteinte multi-organes
* Atteinte rénale et cardiaque importante
80
Vrai ou faux : L'amyloïdose systémique AL est la forme la plus commune des amyloïdoses
**VRAI** (60%)
81
_Vrai ou faux :_ La chaine kappa est plus sujette à la précipitation (amyloïdose)
**FAUX**
Chaine lambda plus sujette à précipitation
82
_Vrai ou faux :_ L'amyloïde P est ptésente de façon universelle dans tous les types d'amyloïdose
**VRAI**
Cible de choix en radio-imagerie
**_Amyloïde P_** :
* 100 kDa
* Production hépatique exclusive
* Protéine la plus abondante associée aux fibrilles
83
Quelle sont les tests à effectuer pour l'investigation en cas de suspicion d'amyloïdose?
_Investigation_ :
* Sérum : CLL, EPS, IFix, GAM
* Urine : EP-U et IFix-U, protéinurie 24h ou indice prt/créat sur miction
_Suivi_ :
* Pic à EPS et CLL
84
Comment les chaines légères libres sont-elles "processées" a/n rénal?
Réabsorbées a/n des tubules
* CLL doivent être très augmentées pour les voir apparaitre dans l'urine!
85
Qu'est-ce que la maladie de déposition des chaines légères libres?
**_Maladie de déposition des chaines légères libres :_**
* Maladie due à la précipitaiton a/n de la membrane basale de certains organes
* ***Absence d'amyloïde***
* Précipitaiton implique la fraction constante des CLL
* Organes atteints :
* Rein (principal)
* Coeur et foie
* ***Atteint une population plus jeune (30-50 ans)***
86
Comment peut-on distinguer la maladie de déposition des chaines légères libres et l'amyloïdose primaire AL?
_Amyloïdose_ : Présence d'amyloïde mis en évidence en pathologie avec rouge de Congo (fibrilles vertes insolubles en lumière polarisée)
_Maladie dépôt CLL_ : Absence amyloïde
87
Vrai ou Faux : La maladie de déposition des chaines lourdes (Ig tronquées) est très fréquente
**FAUX**
très rare
88
Qu'est-ce que la maladie des chaines lourdes? Quelle est sa présentation clinique (rapide)?
**_Maladie des chaines lourdes_** : Paraprotéinémie constituée uniquement d'une chaine lourde
* Chaine lourde incompléte, généralement type alpha
* Sx :
* Infiltration intestinale
* Malabsorption sévère
* Touche les jeunes adultes
89
Que veut-on dire lorsqu'on parle de protéinurie à chaines légères "exclusive" ou "associée"?
**Exclusive** : absence de chaine lourde sérique
**Associée** : MM, MW, Amyloïdose AL (présence d'une paraprotéine Ig intacte avec excès de CLL)
90
\*\*\*Quelles sont les utilités cliniques de l'immunofixation?
* Investigation des gammapathies monoclonales
* Caractérisation de la dysprotéinémie /urie monoclonale (typage de la paraprotéine)
* Suivi des gammapathies (reprise d'une IFix)
* Confirmation de la disparition de la paraprotéine
* Confirmation de la réapparition (récidive)
* Conversion de la gammapathie
91
Quel est le principe analytique de l'immunofixation?
_Combinaison de 2 principes analytiques :_
* Séparation des protéines par électrophorèse
* Plusieurs pistes utilisées pour le même échantillon
* Précipitation des protéines
* 1ere piste : précipitation de toutes les protéines
* Autres pistes : précipitation spécifique (IgG, IgA, IgM, kappa, lambda)
* Révélation par coloration de précipités
\*\*\****ATTENTION*** : Technique manuelle!! Possibilité d'erreurs de dépôt d'antisérum
92
Quelle est l'utilité clinique de l'immunofixation urinaire?
* Investigation et suivi des gammapathies monoclonales
* Recherche d'excrétion de CLL
* Urine 24h
* Concentration de l'urine requise (\> 100x)
\*\*Comme seulement indiqué pour présence de CLL, rapporter présence ou absence de protéinurie à CLL (si on voit autre chose, mais pas de CLL : absence de CLL)
\*\*\*On sait déjà ce qu'on a comme protéine monoclonale a/n du sang quand on fait une IFix U
93
Quelle façon avons-nous de distinguer une contamination d'un échantillon urinaire par le sang? (Ex IFix urinaire)
Présence de alpha-2 macroglobuline
94
Nomemr une difficulté technique associée aux immunofixation urinaires et une solution pour éviter cette difficulté
* Échantillons décongelés et protéines précipitens
* Apparence biclonale ou complexe d'Ig?
* Solution : Résuction des ponts disulfures avec DTT ou B-OH
95
Comment peut-on suspecter la présence de CLL associée à la présence d'une protéine monoclonale en immunofixation?
Les CLL vont comigrer avec les CL associées à la protéine monoclonale
* Intensité CL \>\>\> que chaine lourde : suspecter présence de CLL
* Il existe des Ab anti CL-libre
* Dosage des CLL
96
Quelles sont les limites de l'immunofixation?
* Problèmes techniques divers (technique manuelle)
* Application, inversion, oubli...
* Protéinurie à chaines légères vs rein fonctionnel
* Sensibilité de la méthode
* Gammapathie à IgE et IgD
* Ne pas oublier que si GAM négatif, peut être protéine monoclonale D ou E
* Équilibrage de la concentration des antisérums
97
Quel est le principe de l'immuno-électrophorèse?
_Combinaison de 2 principes analytiques :_
1. Séparation des protéines par **électrophorèse**
* Co-migration en alternance (petits puits):
* Sérum de contrôle & sérum d’un patient
2. **Immunodiffusion**
* Puits centraux (lignes) : Antisérums spécifiques (GAM, k, l)
* Immunoprécipitation spécifique de chacune des classes d’immunoglobulines (IgG, IgA, IgM, kappa, lambda)
* Immunoprécipitation avec antisérum polyvalent
* Incubation 1 nuit / 4 °C
3. Révélation par coloration des immunoprécipités
98
Comparer l'immunofixation et l'immunoélectrophorèse en terme de :
* Rapidité
* Sensibilité
* Résolution
* Interprétation
* Rapidité
* IFix : 3h
* I-électro : 24h
* Sensibilité
* IFix : 0,2-0,5 g/L
* I-électro : 5-10 g/L
* Résolution
* IFix : Très grande (séparation des clones)
* I-électro : Arcs de précipitation
* Interprétation
* IFix : Facile
* I-électro : Expérience requise
99
Quel est le principe de l'immunosoustraction?
**Soustraction spécifique de chacun des isotype de chaine lourde et légère (1 puit chacun, effectué avant l'électrophorèse)**
_Méthodes de soustraction disponibles :_
* Ab anti-Ig fixés sur les microparticules (sépharose)
* Complexes immuns en milieu liquide avec mobilité électrophorétique accentuée (en pré-Alb)
_Interprétation_ :
* Recherche de la disparition de la paraprotéine au profil
* (!) Les Ig monoclonales ET polyclonales disparaissent
100
\*\*\*En immunosoustraction, qu'est-ce qui nous indique qu'il s'agit d'une Ig polyclonale?
Lorsqu'on fait les anti-kappa et anti-labda, la bande n'est pas complètement supprimée
* En polyclonal, on a toujours 1/3 de lambda et 2/3 de kappa. Donc :
* Dans soustraction kappa : reste 1/3 de la bande polyclonale (lambda seulement)
* Dans soustraction lambda : reste 2/3 de la bande polyclonale (kappa seulement)
101
Comment le Daratumumab apparait-il en immunosoustraction?
Daratumumab = IgG1 kappa
\*\*TOUJOURS y penser quand un patient est connu pour un pic monoclonal et qu'il y a apparition d'un 2e pic
102
En immunosoustraction, que faire lorsqu'on a seulement une soustraction des chaines légères kappa ou lambda?
* Doser CLL
* Dosage IgD et IgE totaux
103
Est-ce que le dosage des IgE et IgD totaux est sujet à une interférence par excès d'Ag?
Oui, peuvent l'être. Les méthodes de dosage IgD et IgE ne sont pas conçues pour des myélomes
104
Que sont les cryoglobulines? Quelle est leur signification clinique?
* Ig formant des agrégats insolubles à \< 37°C
* Resolubilisation réversible à \> 37°C
* Avant étaient appelées Agglutinines froides
* Associées à une panoplie de maladies lymphoprolifératives, auto-immunes et infectieuses
* Peuvent affecter plusieurs systèmes, organes et vaisseaux sanguins (particulièrement les extrémités)
105
Comment reconnait-on la présence d'une cryoglobuline dans un tube de prélèvement?
* Précipité formé sur le dussus du caillot, du gel séparateur ou du culot globulaire
* Présentation amorphe, gélatineuse ou cristaux
106
Vrai ou faux : La quantificationd des cryoglobulines n'est pas importante, ce qui est important c'est de la détecter (qualitatif)
**FAUX**
La détection, quantification et caractérisation des cryoglobulines est imporante. Informations Dx et physiopathologiques utiles
107
Nommer des cryoglobulinémies
* Peau :
* Vasculite sustémique par obstruction vasculaire
* Inflammation consécutive à leur déposition et à l'activation du complément
* Purpura
* Nécrose
* Urticaire
* Phénomère de Raynaud
* SNC :
* Neuropathie
* Mononeurite
* ACV
* Reins :
* Glomérulonéphrite membranoproliférative
* Tractus gastro-intestinal :
* Vasculite du tractus et douleur abdominale associée
* Articulation et jointures :
* Arthralgie
108
Quelles sont les Ig produites dans les 3 types de cryoglobulinémie?
* Type 1 :
* Ig monoclonale : IgG ou IgM
* Plus souvent IgM, ensuite IgG3 puis IgA
* Type 2 :
* Ig mixte (polyclonale et monoclonale)
* CIC : IgM monoclonale contre IgG polyclonales
* désordre immun
* Type 3
* Ig miste (polyclonal : complexe immun)
109
Quel type de cryoglobulinémie est très souvent associé au myélome multiple, à la macroglobulinémie de Waldenström, au lymphome non-Hodgkinien et à la leucémie lymphoblastique chronique?
La cryoglobulinémie de type 1 (1 prt monoclonale seulement)
110
Quelle est la cause la plus fréquence d'une cyoglobulinémie de type 2?
Infection chronique HCV
111
Quelles sont les causes les plus fréquentes de cryoglobulinémie de type 3?
* Infections virale, bactérienne ou parasitaire chronique
* Maladie auto-immune
* Certains cancers
\*\*Type 3 : Pas de protéine monoclonale
112
Quelles sont les conditions de prélèvement et d'analyse à respecter pour les cryoglobulines?
* Prélèvement dans un tube à chaud (37°C)
* Transport au laboratoire dans un thermos (37-42°C)
* Coagulation à 37°C
* centrifugation non réfrigérée
* Précipitation passive au frigo 72-96h
* Centri et lecture du cryoprécipité
* Lavage cryoprécipité avec saline froide
* Resuspension dans NaCl 0,15M
* Immunofixation
113
Quelle est la différence entre une cryoglobuline et le cryofibrinogène?
**_Cryoglobuline_** :
* Précipite si \< 37°C
* Observable dans plasma et sérum
**_Cryofibrinogène_** :
* Précipite si \< 4°C
* Exclusivement dans plasma (pas de fibrinogène dans sérum(!))
114
Qu'est-ce qu'une pyroglobuline?
* Ig précipitant à 50°C (réversible)
* Généralement IgG
* Associées avec le MM
115
Quel aspect doit-être pris en compte chez les patients atteint de cryoglobulinémie?
Le suivi de la protéine monoclonale peut être difficile
* Quantification variable étant donné la difficulté à obtenir 100% de la cryoglobuline (prélèvement)
116
Vrai ou faux : Il est possible de voir différentes bandes monoclonales correspondant au même clone (hétérogénéité de la protéine monoclonale)
**VRAI**
Possible d'observer l'hétérogénéité de la protéine monoclonale grâce à une augmentation du pouvoir de résolution de la méthode (Ex : focalisation isoélectrique)
117
Que faut-il faire de façon systématique si on observe 2 bandes monoclonales du même isotype en immunofixation/immunosoustraction?
**Reprise de l'IFix avec un agent réducteur**
* Les difficultés d'interprétation de l'immunofixation en raison de la polymérisation des protéines se rencontrent plus souvent avec l'IgM, molécule pentamérique de haut poids moléculaire mais peuvent même se voir avec les chaînes légères des immunoglobulines.
118
Quels sont les outils diagnostiques utilisés pour l'investigation des gammapathies monoclonales?
* Investigstion EPS
* Typage de la dysprotéinémie (IFix/Isoustraction)
* Dosage CLL sériques
119
Quel est l'effet de l'insuffisance rénale sur la dynamique d'élimination des chaines légères libres?
Normalement : Kappa 2/3 et lambda 1/3 dans sérum
En cas d'insuffisance rénale : Ratio modifié
* Kappa (monomère)
* Lamdba (dimère, 50 kDa) : ↓ Élimination des lambda
* Ratio sanguin va devenir plutôt 1:1
120
Quel est le rôle du rein dans l'élimitaiton des chaines légères libres?
**_CLL_** :
* Librement filtées
* Réasborption et catabolisme a/n tubulaire
* Insuffisance rénale modifie le ratio kappa-lambda
* Normal : 0,26 - 1,65
* Insuff rénale : 0,37 - 3,10
121
Vrai ou faux : La t1/2 des chaines lourdes est plus court que la t1/2 des CLL
**FAUX**
T1/2 CLL plus court que chaines lourdes. Pratique pour suivi Tx
122
Quelle est la valeur de référence pour le ratio kappa/lambda?
VR k/l : 0,26-1,65
123
Quelle est la valeur de référence des CLL dans l'urine?
20 mg/jour (traces = normal)
124
Comment les chaines légères libres sont-elles dosées?
* Mesure dans le sérum
* Dosage en néphélémétrie
* Sensibilité analytique doit être suffisance pour un dosage dans le sérum (mg/L)
* Important pour reproductibilité des valeurs basses
125
Sur quelle méthode de dosage des CLL sont basés toute la littérature internationale et les guides de pratique ?
**The binding Site (TBS)** : Ab polyclonal de mouton sur billes de polystyrène
126
Vrai ou faux : Le dosage des CLL est standardisé
**FAUX**
Le suivi des patients doit toujours être effectué avec la même trousse
127
Qu'est-ce que la statistique de Cohen pour le dosage des CLL?
Permet de regarder la classification des patients avec les 2 méthodes de dosage des CLL (the binding site vs Siemens)
* Siemens surestimes les lambda libres de façon générale p/r à TBS
* Seuil de 0,8 = estimation de la relation moyenne ou forte
* classification des ptx avec leur dosage p/r à VR pour chaque méthode 80% d'accord entre les 2 méthodes
128
Quelles sont les utilités du dosage des chaines légères libres?
* MGUS : Vérifier la présence de CLL associées à une paraprotéine
* Valeur Px
* Dosage pour vérifier émergence d'une sous-population clonale
* Gammapathie à CLL exclusives (seul marqueur) :
* Suivi de l'évolution de la maladie ou tu Tx
* Diminution des examens urinaires
* **Stratification du risque de transformation maligne**
129
Quelles sont les 3 indications majeures de dosage des CLL?
1. Dépistage
2. Niveau de base des CLL au Dx
* Valeur Px (stratification de risque)
3. Valeur de suivi quantitatif pour les pathologies suivantes:
* Amyloïdose primaire AL
* Myélome oligosécréteur
130
Vrai ou faux : La t1/2 des CLL est plus courte que celle des protéines monoclonales, rendant ainsi le dosage des CLL pertinent pour le suivi du Tx
**VRAI**
131
Comment interprète-t-on le dosage des CLL chez un patient ?
* Regarder le dosage de la créatinine
* Si insuffisant rénal, VR changent :
* VR normal : 0,26-1,65
* VR insuff rénale : 0,37-3,10
* Normal que le dosage individuel des CLL kappa et lambda augmente en cas d'insuffisance rénale
132
Nommer des interférences cliniques et analytiques pour le dosage des chaines légères libres sériques
* Fonction glomérulaire rénale
* Insuff rénale
* Fonction tubulaire rénale
* ↓ réabsorption = ↑ excrétion
* Hypergammaglobulinémie polyclonale
* Surestimation (hyper IgG ou IgA polyclonale)
* Gammaglobulinémie oligoclonale
* Polymérisation des CLL
* Formation de complexes immuns interférant en néphélémétrie
133
Quel est l'effet de l'hypergammaglobulinémie polyclonale sur la mesure des CLL?
Augmente les valeurs de CLL et l'indice de CLL
* Dépend de l'intensité de la concentration de la polyclonalité
* Dépend de la classe d'Ig
134
\*\*\*Quelle est la principale difficulté associée au dosage sérique des CLL?
**Test à interpréter dans son contexte clinique**
* Si patient atteint d'une situation particulière qui affecte les CLL, le dosage devrait être repris plus tard
* Insuffisance rénale
* Inflammation aiguë
* Condition rhumatologique
* Infection
135
Qu'est-ce que le dosage "HevyLite"?
Dosage des épitopes de jonction des IgHkappa et IgHlambda
* Reconnait la jonction entre la chaine lourde et la chaine légère des Ab (a/n du domaine constant)
* Peut reconnaitre spécifiquement :
* IgA lambda
* IgA kappa
* IgG lambda
* IgG kappa
* IgM lambda
* IgM kappa
* Permet de voir l'indice IgHkappa/IgHlambda
\*\*Reconnait les 2 chaines en même temps. VR de référence pour les Ig polyclonales Kappa et lambda de chaque isotype
136
Qu'elle peut être l'utilité clinique du dosage des HevyLite?
**Peut permettre de suivre un patient atteint de myélome**
* Évaluaiton de la maladie résiduelle
* Permet ID "sCR : Réponse complète avérée"
* Évaluation de la réponse
* Suivi Tx : si l'indice IgH kappa/IgH lambda ne change pas, signe qu'il n'y a pas de Tx spécifique à la paraprotéine
* Évaluation de la récidive
* HevyLite peut permettre de voir une récidive alors que le pic monoclonal n'est plus visible en EP-S
