Bio général - Cours 3 phosphocalcique Flashcards
1
Q
Quels sont les 2 types de structure du tissus osseux?
A
- L’os trabéculaire (spongieux)
- 20% du squelette
- Grande surface de contact
- Sensible aux variations métaboliques
- L’os cortical (compact)
- 80% du squelette
2
Q
Vrai ou faux : La perte osseuse associée au vieillissement entraîne une réduction plus importante de la masse osseuse trabéculaire que corticale
A
VRAI
3
Q
Compléter la phrase :
Les tissus osseux sont composés de _____________ et de ________________
A
Les tissus osseux sont composés de matrice extracellulaire calcifiée et de cellules
4
Q
Nommer les types cellulaires retrouvés dans le tissus osseux et leur fonction générale
A
- Ostéoblastes (synthèse + minéralisation)
- “B” comme “build”
- Ostéocytes (synthèse + minéralisation)
- Ostéoclastes (résorption osseuse)
- “C” comme couper
5
Q
Quelle est la partie minérale de la matrice extracellulaire calcifiée du tissus osseux?
A
Hydroxyapatite : Ca10(PO4)6(OH)2
6
Q
Vrai ou faux : Les os sont formés uniquement de sels minéraux
A
FAUX
Les os ne sont pas formés uniquement de sels minéraux (2/3 de l’os) mais également d’une matrice de protéines dont la plus importante le collagène de type 1 (90%).
7
Q
Vrai ou faux : L’os est en perpétuel remodelage
A
VRAI (structure vivante et dynamique)
8
Q
Parmis les phases de résoption et de minérallisation, laquelle est la plus courte?
A
Phase de résorption : 2-4 semaines
Phase de minérallisation : 4-6 mois
9
Q
Vrai ou faux : La phase de minérallisation requiert un environnement acide produit par les ostéoclastes
A
FAUX
La phase de RÉSORPTION requiert un environnement acide produit par les ostéoclastes
10
Q
Quelles sont les différentes phases du remodelage osseux?
A
Le remodelage est un long processus :
- Phase d’activation
- Phase de résorption
- Phase d’inversion
- Phase de reconstruction
- Durant cette dernière phase, certain ostéoblastes restent enfermées dans la matrices et deviennent des ostéocytes.
11
Q
Discuter de la régulation du remodelage osseux (général)
A
- Régulation de l’équilibre entre destruction et formation de l’os
- Adulte : résorption = formation
- Ménopause : résorption excessive
- Régulation complexe : cellules osseuses, hormones systémiques (GH, corticostéroïdes, oestrogènes), facteurs de croissance, cytokines
- Dépend aussi de l’effort mécanique agissant sur le squelette
- Exercice aide à maintenir les os en santé
12
Q
Les os sont un réserve de quels ions?
A
Calcium et phosphates
13
Q
Quelles sont les fonctions physiologiques du calcium?
A
- Minéralisation (avec le PO4)
- Contraction musculaire cardiaque et squelettique (fonction neuromusculaire)
- Coagulation : activation de la thrombine
- Signalisation intracellulaire
- Réactions enzymatiques
- Membranes : potentiel membranaire
14
Q
Discuter de métabolisme du calcium et des organes impliqués
A
Apport :
- Absorption intestinale
Pertes :
- Sécrétion intestinale
- Excrétion rénale
- Environ 97% du Ca filtré est réabsorbé
Stock :
- Os
- Réserve en cas de déficit en Ca
- Liquide extracellulaire
- Plasma
15
Q
Quels sont les points de contrôle de la calcémie?
A
Régulation du calcium via sécrétion de la PTH
- Apport alimentaire
- Absorption intestinale (25-75%)
- Réabsorption tubulaire (97% réabsorbé)
- Échange avec l’os
16
Q
Quelles sont les actions de la PTH pour le métabolisme du calcium?
A
Bilan : Augmenter la calcémie
Sensor : Ca2+ libre
- Augmente résorption osseuse
- Augmente réabsorption tubulaire
- Augmente excrétion rénale
- Stimule production de 1,25-OH2D aux reins
- Augmente absorption intestinale du Ca
17
Q
Compléter la phrase :
La majorité du calcium est _____cellulaire
A
La majorité du calcium est extracellulaire
- 10 000 x plus de Ca extracellulaire que intracellulaire
- Hémolyse = dilue Ca
18
Q
Quelles sont les différentes formes du calcium dans le sang (avec les proportions)?
A
- Ca libre (ionisé) 50%
- Ca lié aux protéines 40%
- Ca complexé 10%
19
Q
Nommer différentes monécules/anions qui complexent le calcium dans le sang
A
- Phosphates (majeur)
- H2PO4 et HPO4
- HCO3
- Citrate
- Lactate
20
Q
Compléter la phrase :
Le calcium ______ est celui qui est biologiquement actif qui va se lié au ________________\_
A
Le calcium libre est celui qui est biologiquement actif qui va se lié au CaSR (Calcium-sensing recepteur)
21
Q
Quel est l’effet de l’augmentaiton du calcium libre sur l’excitabilité musculaire? *augmente ou diminue?
A
Ca augmente = diminue excitabilité musculaire
22
Q
À quelles protéines le calcium se lie-t-il dans le sang? Nommer des conditions qui affectent la liaison au protéines
A
Albumine (80%) et globulines (20%)
- Influencé par le pH et les composés qui se lient aux charges négatives des protéines (Ex : Rx)
23
Q
Nommer des facteurs qui affectent la liaison aux protéines du calcium
A
- Concentration de l’albumine ou de globulines
- Protéines anormales
- Héparine
- Dépend de la [] (Ex : Tx anticoag vs anticoag dans le tube)
- pH
- Acides gras libres
- Bilirubine
- Médicaments
- Température
_***Effets variables sur le Ca libre et total dépendamment si la condition est aiguë ou chronique_
24
Q
Nommer des facteurs qui affectent la formation de complexe de calcium
A
- Citrate (transfusion)
- Bicarbonate
- Lactate
- Phosphate
- Pyruvate and β-hydroxybutyrate
- Sulfate
- Gap anionique
25
Décrire le contrôle de la calcémie en cas d'hypocalcémie
* Calcium libre bas. Signalisation au récepteur CaSR dans les glandes parathyroïdes
* Sécrétion de PTH
* PTH a une action sur les reins et les os :
* Os : augmente résorption osseuse
* Reins :
* Augmente synthèse de 1,25-OH2D
* augmente réabsorption tubulaire de Ca (augmente excrétion de PO4)
* Effet indirect de PTH via 1,25OH2D:
* Augmente absorption intestinale de Ca
* Augmente absorption intestinale de PO4
* Augmente résorption osseuse
* Augmente réabsorption tubulaire de Ca et PO4
26
Quelle est la principale méthode de dosage du calcium total?
Méthodes photométriques à la o-crésolphtaléine complexone et l'arsenazo III
* Composés lient cations divalents et forme chromophore
* Rxn à pH 12
* Lecture à 570-580 nm
* Plusieurs interférences
* Sensible à la T°, Mg, hémolyse, ...
* Méthode dépendant
27
Quelles sont les autres méthodes disponibles pour le dosage du calcium total?
**Électrode spécifique (ISE)** :
* le spécimen est acidifié pour convertir le calcium lié au protéine ou complexé en calcium libre avant d’effectuer la mesure.
**Spectrométrie d'absorption atomique** :
* méthode de référence
**Spectrométrie de masse avec dilution isotopique (ID-MS)**
* Méthode définitive
28
\*\*\*\*Plusieurs équations existent pour obtenir le calcium ionisé à partir d’une valeur de calcium total. Quelles sont les paramètres considérés et quelles sont les limites de ces équations?
**_Paramètres utilisés pour la correction_** :
* pH
* Albumine (seule utilisée en pratique)
* Globines
**_Limites de l'utilisation de l'équation_** :
* Plusieurs facteurs viennent interférer :
* **Substances** exogènes ou endogènes **liées aux protéines**
* Présence d’**agent complexant**
* Des **protéines** non-usuelles (paraprotéines) ou en **quantités non-usuelles** (albumine très basse).
* Correction inefficace aux concentrations extrêmes d'albumine
* On devrait remplacer ces corrections par la mesure du calcium libre ou ionisé directement.
29
Quel type d'échantillon est requis pour le dosage du calcium total?
* Sérum ou plasma hépariné
* Peu ou pas de garrot (concentre les protéines, surestime Ca)
* À jeun = idéal
* Pas d'anticoagulants comme citrate, oxalate, EDTA
* Stable à 4°C
30
Nommer des interférences (in vivo ou in vitro) pour le dosage du calcium (libre ou total)
* Garrot
* Statut alimentaire
* Exercice
* Anticoagulant
* Héparine
* Type d'héparine et concentration a un effet différent pour le Ca libre
* Dilution avec héparine liquide
* Altération du pH (Ca libre)
* HIL
31
Nommer la méthode de dosage du calcium ionisé
**Mesure directe avec électrode à ions spécifique**
* Généralement effectuée simultanément avec le dosage du calcium total.
* La plupart des appareils mesurent le Ca ++ (activité) et le pH actuel à 37°C et calcule le Ca++ à un pH de 7.4.
* Ce Ca ++, ajusté ou normalisé, reflète le Ca++ chez un individu normal sans perturbation de l’équilibre acido-basique.
* Rapporter le Ca2+ mesuré, le pH et le Ca2+ ajusté à pH 7.4
* Seulement mesuré sur les appareils à gaz sanguins
32
Nommer des interférences pour le dosage du Ca ionisé
* Sélectivité
* Relativement insensible aux autres cations, mais si grande fluctuation de concentration, peut influencer mesure de Ca ionisé (Li, Na, Mg, K, H)
* Anions
* Citrate, lactate, phosphate, oxalate forment des complexes avec Ca2+ et diminue le Ca ionisé
* EDTA (anticoagulant
* Effet réel si présent ds le sang
* EtOH peut affecter certaines méthodes
* Force ionique :
* Il faut que le calibrateur et le liquide biologique aient une force ionique similaire
* Protéines
* Dépot de protéine sur les électrodes = interférence positive (peu fréquent avec nouvelles électrodes)
33
Vrai ou faux : Plus de gens souffrant d'hyperparathyroïdie primaire seront efficacement diagnostiqués suite à un dosage de calcium total
**FAUX**
Le Ca total à tendance à être normal alors que le Ca ionisé sera en dehors des VR
34
_Vrai ou faux_ : L'hypermagnésémie doit être corrigée avant de pouvoir corriger l'hypocalcémie
**FAUX**
L'hypoMg doit être corrigé avant de corriger l'hypoCa. Difficile d'augmenter le Ca si Mg bas (Mg nécessaire pour plusieurs processus avec la PTH)
35
Quelles sont les sources d'interférences ou de variation lors de l'interprétation d'un résultat de calcium totale et libre?
1. Albumine
2. Globulines
3. Le pH
4. Agents chélateurs ou complexant
**\*\*Attention de bien différencier un effet aigu d'un effet chronique!**
36
Comment une modification de l'albumine peut faire varier un résultat de calcium libre et total?
Une diminution de l’albumine (agent liant le Ca) ….diminution du Ca total mais …ne reflète pas nécessairement une diminution du Ca ionisé.
## Footnote
**\*\*Attention de bien différencier aigu et chronique**
37
Comment une modification des globines peut faire varier un résultat de calcium libre et total?
**Myélome** : Augmentation des globines. Augmente les sites disponibles pour lier le Ca. Ca libre diminue (Ä) et Ca total augmente (C)
## Footnote
**\*\*Attention de bien différencier aigu et chronique**
38
Comment une modification du pH peut faire varier un résultat de calcium libre et total?
Alcalose : Il y a moins de H+, donc plus de sites négtifs libres sur l'albumine pour le Ca. Ca libre diminue (Ä) et Ca total augmente (C)
* De même les concentrations en bicarbonate et en acide lactique influenceront la concentration de calcium ionisé.
**\*\*Attention de bien différencier aigu et chronique**
39
Comment une modification des agents chélateurs ou complexants peut faire varier un résultat de calcium libre et total?
Citrate, EDTA
* Si Pt transfusé avec sang contenant du citrate, le calcium total est élevé alors que le calcium ionisé est bas
* Ä : Le Ca se retrouve complexé et il y a baisse du calcium ionisé mais le calcium total normal
* C : Ca ionisé normal, Ca total augmenté
**\*\*Attention de bien différencier aigu et chronique**
40
Quelle est l'indication principale pour le dosage du calcium urinaire?
* **Hypercalcémie hypocalciurique familiale**
* Indication principale!
* Seul test qui permet de faire le Dx différentiel
* Diagnostic différentiel pour les calculs rénaux et maladies osseuses avec haut niveau de remodelage
41
Discuter de la synthèse de la PTH
* Producion pulsatile environ 60 mins avec un rythme circadien
* Produite sous forme pré-pro-PTH
* Clivée en Pro-PTH puis en PTH
* PTH complète 1-84
* Portion active : 1-34
* t 1/2 PTH intacte = 5 minutes
* Dégradée en fragments
* Élimination rénale
* Ca ionisé libre contrôle la forme de PTH produite
* Ca2+ bas = Plus de PTH intacte de produite
* Ca2+ haut = Plus de fragments de produits (inactifs)
* **Relation sigmoïdale entre concentration de Ca ionisé et PTH produite (même dans valeurs normalrs)**
42
Discuter des différentes formes de la PTH
* PTH intacte : 1-84
* Fragments N- et C-terminaux
* Différentes formes qui se tronquent par le N-ter
* Plusieurs positions de clivage possibles
* Aussi des formes avec des modifications post-T qui vont réagir différemment selon les dosages (type, différent degré)
* Oxydation, phosphorylation
43
Quels sont les différents régulateurs de la PTH?
* Vitamine D forme 1,25-diOH : Diminue PTH
* Calcium : HypoCa stimule synthèse de PTH
* Phosphates : HyperPO4 stimule synthèse de PTH
* Régulation passe par le Ca2+
* HyperPO4 = plus de Ca2+ complexé donc Ca2+ libre bas
* Mg (7x moins puissant que Ca2+)
* HypoMg affecte sécrétion de PTH (diminue)
* Cause hypoCa
44
Quel est l'effet global de l'action de la PTH sur le calcium et le phosphate?
**Augmente Ca2+ et diminue Phosphate**
* Effet osseux :
* Augmente résorption osseuse : Ca et PO4 up
* Effet rénal :
* Augmente réabsorption de Ca (up)
* Diminue réabsorption de PO4 (down)
* Augmente activité de 1-hydrolase
* Synthèse de 1,25-diOH D
* Augmente excrétion de HCO3 (down)
* Acidifie le milieu : Libère le Ca lié aux protéines et complexé
* Effet intestinal via 1,25-OHD:
* Augmente absorption de CaHPO4 (Ca2+ et PO4 up)
45
_Vrai ou faux_ : L’effet sur l’os (formation ou résorption) de la PTH dépend de la concentration de PTH et de la durée de l’exposition.
**VRAI**
* Exposition chronique = résorption osseuse
* Action de la PTH passe par l'ostéoblaste. Injection PTH sporatique favorise synthèse d'os (Tx ostéoporose, exposition aiguë)
46
Quelle est la principale méthode de dosage pour la PTH?
**Méthode immunométrique : IE à 2 Ab**
* 1er Ab reconnait partie N-ter
* 2e Ab reconnait partie C-ter (Ab\*)
* Méthode de 2e génération : reconnait PTH intacte et fragments
* Majorité des labos
* Dosages réagissent avec plusieurs fragments
* Méthode de 3e génération : reconnait PTH intacte **seulement**
* Méthode non standardisée
47
Vrai ou faux :
Pour un patient qui est sous traitement avec de la PTH, la PTH sera détecter par la méthode de dosage
**FAUX**
Fragment actif seulement non reconnu par les méthodes de dosage
48
Est-ce que les fragments de PTH sont tous inactifs?
* Il a été démontré que le **fragment 7-84** de la PTH a des **effets biologique** (opposé PTH) in vitro et dans les modèles animaux
* Toutefois le **rôle dans la pathogénèse, le diagnostic et le suivi** des patients insuffisants rénaux n’est **pas claire** jusqu’à maintenant.
49
Quelle condition pathologique peut créer une interférence significative sur le dosage de la PTH de 2e génération?
Patient avec **insuffisance rénale** : Augmentation des fragments et t1/2 allongé
50
Pourquoi doser la PTH?
**Évaluation de la fonction des parathyroïdes :**
* Hypercalcémie
* Hypocalcémie
* Chx parathyroïde et thyroïde
* Néphrolithiase
* Suivi Chx bariatrique
* Maladies métaboliques de l'os
* Insuffisance rénale
51
\*\*\*\*Discuter du métabolisme de la vitamine D
**Sources de Vit D2/D3:**
* 7-déhydrocholestérol dans la peau est transformé en vitamine D3 (cholécalciférol) suite à l'exposition de la peau aux UVB
* Diète :
* Vitamine D2 (ergocalciférol) : source végétale
* Vitamine D3 (cholécalciférol) : Source animale
**Métabolisme au foie**
* Vitamine D2/D3 hydroxylée au foie en 25(OH)D
* Formation de 25(OH)D est non régulé et substrat dépendant
**Activation au rein :**
* Vitamine 25(OH)D hydroxylée en position 1 pour former la 1,25(OH)2D
* Cette forme est la forme active : régule la calcémie
* Formation de 1,25(OH)2D régulé par PTH, FGF23, Ca, PO4 et 1,25(OH)2D
52
Quelles sont les activités biologiques de la 1,25(OH)2D?
**_L’effet global de l’action de la vitamine D:_** Augmentation Ca++ et phosphate (sérique).
* **Intestin**:
* Augmente absorption intestinale de Ca et de PO4
* **Os** :
* Augmente résorption osseuse
* Synthèse de FGF23.
* **Rein**:
* Augmentation peu importante de la réabsorption de Ca
* Diminution de la 1alpha hydroxylase.
* **Parathyroïdes**:
* inhibe la PTH.
53
Parmis les différentes formes de la vitamine D (précurseur D2/D3, 25(OH)D et 1,25(OH)2D), quelle forme a la demie vie la plus longue?
précurseur D2/D3 : 1-2 jours
**25(OH)D : 2-3 semaines**
1,25(OH)2D : 4-6 heures
54
\*\*\*\*Pour quelle raison dose-t-on la 25(OH)D plutôt que la 1,25(OH)2D de façon générale?
**25(OH)D**
* Relation linéaire entre l'**absorption intestinale** du Ca et la [] de 25(OH)D jusqu'à un seuil où l'absorption plafonne (plateau \> 80 nmol/L 25(OH)D
* Relation établie entre [] PTH intacte et [] 25(OH)D
* [] 25(OH)D affecte plus la concentration de PTH que la 1,25(OH)2D
* 1,25(OH)2D pas un bon reflet de la santé osseuse p/r à 25(OH)D
* Relation entre densité minérale osseuse et [] 25(OH)D
* Seuils établis pour déficit, insuffisance, VR et intoxication
* Être très bas en Vit 25-OHD, pas très bon pour santé générale
* Risque aussi si trop élevé
**1,25(OH)2D**
* Méthode plus complexe, moins robuste (CV très grand)
* Concentration très faible
55
Quelles sont les indications de dosage de la 25(OH)D?
**La 25(OH)D ne doit pas être dosée de routine chez les patients ASx prennant des suppléments ou chez les individus à risque faible ou modéré de déficit en VitD**
* Ostéomalacie, rachitisme, ostéoporose, ostéopénie, fracture de fragilisation
* Syndromes de **malabsorption**
* **Insuffisance rénale** (si cliniquement indiqué)
* **Maladie hépatique** (si cliniquement indiqué)
* Patients sous **médication qui affecte le métabolisme de la vitamine D** (ex: phénobarbital, phénytoïne)
* Patients sous **supplémentation \>2000IU/J pour plus de 6 mois**
* Patients qui présentent des **signes d’intoxication** à la vitamine D
* Hyper-hypocalcémie et hyper-hypophosphatémie
56
Quelles sont les indications de dosage de la 1,25(OH)2D?
TRÈS niche : Dosage de 2e intention
* Insuffisance rénale (1alpha-hydrolase diminuée)
* Hypercalcémie (2e intention, après PTH)
* Rachitisme vitamino-résistant
* Pour interpréter un bilan phosphocalcique
57
Nommer 3 causes qui peuvent diminuer la 1,25(OH)2D
* Insuffisance rénale
* Hypercalcémie (cancer)
* Hypoparathyroïdie
* HyperPO4
58
Nommer 3 causes qui peuvent augmenter la 1,25(OH)2D
* Maladie granulomateuse
* Hyperparathyroïdie primaire
* Lymphome
* Déficit en 24,25-hydroxylase
59
Nommer des causes de déficit en 25(OH)D
* Exposition inadéquate au soleil
* Malabsorption de la vitamine D
* Apport alimentaire inadéquat
* Perte de fonction de la 25-hydroxylase
60
Quelles sont les principales méthodes de dosage de la 25(OH)D?
* Plusieurs méthodes disponibles :
* Immunoessais (ELISA, RIA, ...)
* LC-MS/MS : méthode de référence
* HPLC
* Standardisé en 2010
61
Discuter des problèmes de spécificité des méthodes de dosage de la 25(OH)D (interférences)
**Problème pour la spécificitédes essais (interférences) :**
* **Épimères** de 25(OH)D : Orientation différentielle du groupement OH dans le plan. Certaines méthodes dosent les 2, d'autres les distinguent..
* Autres **métabolites** de la 25(OH)D
* **Formes** avec Vitamine **D2 et D3** devraient être reconnues de façon équimolaire
* Effet **matrice** : suppression d'ions, complexé avec protéines, Vit lipophile
* Valeurs cibles déterminées avec immunoessais Diasorin RIA
62
Quelles sont les méthodes disponibles pour le dosage de la 1,25(OH)2D? Quelles sont les limites du dosage de la 1,25(OH)2D?
Beaucoup moins de méthode disponibles
* Méthodes immunologiques (après immunoextraction)
* LC-MS/MS
**_Limites_** :
* Concentration très faible et beaucoup de molécules avec structure similaire
63
Compléter la phrase :
Le ________ est un régulateur important du phosphate. Il est produit par ________ et _______ la PTH. La ___________ stimule sa production.
Le **_FGF23_** est un régulateur important du phosphate. Il est produit par **_l'os_** et **_inhibe_** la PTH. La **_1,25(OH)2D_** stimule sa production.
64
Quelle est la méthode de dosage du FGF23? Quelle est la principale indication clinique de dosage?
Dosage immunologique type ELISA
Pour l’instant surtout l’ostéomalacie oncogénique :
* Douleurs osseuses
* Hypersécrétion de FGF23, hypoPO4
65
Quel est l'effet de la calcitonine?
Effet opposé de la PTH :
* Inhibe la résorption osseuse
* Inhibe la production de 1,25 vitamine D par le rein.
* Augmente l’excrétion urinaire de Ca et phosphate.
* **Rôle physiologique controversé** car une thyroïdectomie (déficience) ou cancer cellules C (excès) sans effet sur calcémie.
66
Quel est l'intérêt de la calcitonine?
* Diagnostic et suivi du cancer des cellules C
* Traitement des maladies osseuses (pas très bon)
* Traitement de l’hypercalcémie
67
Qu'est-ce que la PTHrp?
**PTH related peptide**
* Produite dans certaines tumeurs
* Se lie à un des récepteurs de la PTH (PTH/PTHrP) pour produire des effets similaires à la PTH.
* Produit une hypercalcémie.
68
_Vrai ou faux_ : La PTHrp possède une grande homologie structurale avec la PTH et elle interfère avec le dosage de la PTH
**FAUX**
L’homologie avec la PTH se situe surtout dans les 13 premiers AA (8/13 identiques), le reste de la molécule possède peu d’homologie avec la PTH.
* Dosage par méthode immunologique
69
Quels sont les signes et symptômes de l'hypercalcémie?
**S/Sx généraux et non-spécifiques :**
* Neuromusculaires/neuropsychologique
* Fatigue, léthargie, trouble du sommeil, irritabilité, dépression, confusion, stupeur, coma
* Cardiovasculaire
* Modifications de l’ECG et HTA-arythmies, rares arrêts cardiaques
* Gastrointestinaux
* Vomissements, Constipation, Anorexie
* Hypercalcémies très sévères : pancréatite, ulcère gastrique
* Rénaux
* Polyurie/polydipsie
* Déshydratation
* Néphrolcalcinose/néphrolitiase, infections urinaires, insuffisance rénale
* Osseux
* Douleurs, fractures, déminéralisation
* ASx (20%)
70
_Vrai ou faux :_ Les symptômes associés à l'hypercalcémie sont proportionnels à la concentration de calcium et inversement proportionnels à la rapidité d'installation
**FAUX**
Proportionnel à la concentration de Ca ET à la rapidité d'installation
71
Quelles sont les principales causes d'hypercalcémie?
1. Pseudohypercalcémie
2. **Hyperparathyroïdie primaire\***
3. **Cancers\***
4. **Intoxication à la vitamine D\***
5. Autres Rx
6. Granulomatose
7. Autres maladies endocriniennes
8. Immobilisation
9. Insuffisance rénale
## Footnote
**\*95% des cas d'hyperCa**
72
Quelles sont les causes associées à l'hyperparathyroïdie primaire?
**Causes sporadiques**
* **Adénome (93%)**, carcinome (1%)
* Hyperplasie (6%)
**Causes familiales**
* **Hypercalcémie hypocalciurie familiale**
* Néoplasie endocrinienne MEN1, et MEN2A
* Hyperparathyroïdie néonatale sévère
73
Quels sont les tests de laboratoires compatibles avec une hyperparathyroïdie primaire?
* PTH : LSN-up
* Ca : up
* Phosphate : N-down
* 1,25(OH)2D : N-up
* 25OHD : N
74
Quels sont les tests de laboratoires compatibles avec une pseudohypercalcémie?
* Ca ionisé normal
* Ca total augmenté
75
Quel test permet de Dx différentiel entre l'hypercalcémie hypocalciurie familiale (FBHH) et les autres types d'hyperparathyroïdie primaire?
La mesure du calcium urinaire
* FBHH : hypocalciurie
76
Quelle est la physiopathologie générale de l'hypocalcémie hypocalciurie familiale?
Mutations qui causent la perte de fonction du CaSR : entraîne une réduction de la sensibilité des cellules parathyroïdiennes et rénales au calcium, les cellules reconnaissant ainsi l'hypercalcémie comme normale
77
Quelles sont les causes de l'hypercalcémie en cas de cancer?
HyperCa en milieu hospitalier = majoritairement causé par cancer :
* Invasion métastatique osseuse : ostéolyse
* Production de PTHrp
* Production excessive de 1,25(OH2)D non régulée par l'alpha-hydroxylase
78
Quels sont les résultats de laboratoire compatibles avec l'hypercalcémie causée par un cancer?
* Ca : up
* Phosphate : down
* PTH : down
* 1,25OHD : N-down (selon)
* PTHrp : N-up (selon)
79
Quels sont les résultats de laboratoires compatibles avec un excès de vitamine D?
* Ca : up
* PO4 : up
* PTH : down
* 1,25(OH)2D : up
80
Nommer d'autres médicaments ou vitamines qui peuvent causer une hypercalcémie
* Vitamine A
* Diurétiques thiazidiques
* Diminue excrétion urinaire du Ca
* Lithium : Déplacement du set point vers les concentration de Ca plus élevées (parathyroïde plus sensible au Ca)
* Buveurs de lait alcalin : Apport élevé en Ca + antiacides
81
Quelle est la physiopathologie de l'hypercalcémie causée par la granulomatose? Quels sont les résultats de laboratoire associés?
Activation non régulée de la vitamine D en 1,25(OH)2D dans les macrophages des lésions granulomateuses
* 1,25(OH)2D : up
* Ca : up
* PO4 : up
* PTH : down
82
Nommer d'autres maladies endocriniennes qui peuvent causer de l'hyperCa
* Hyperthyroïdie
* Phéochromocytome
* Insuffisance surrénalienne principalement aiguë
* Syndrome de Cushing
* Acromégalie
83
Quelle est la physiopathologie de l'hypercalcémie causée par l'immobilisation?
* Augmentation de la résorption osseuse
* Diminution de l'excrétion rénale
84
Proposer un algorithme de Dx différentiel pour les hypercalcémies
1. Ca
2. PTH
3. PTHrp, Calciurie
85
Quels sont les S/Sx associés à l'hypocalcémie?
* Irritabilité du SNC
* Paresthésies (engourdissements)
* Hyperréflexie
* Spasmes musculaires
* Signe de Trousseau
* Signe de Chvostek
* Manifestations cardiaques :
* Modification de l'ECG
* Arythmie
* Hypotension
* Insuffisance cardiaque congestive
* HypoCa chronique :
* Peau sèche
* Ongles fragiles
* Perte de cheveux
* cataractes
86
Quelles sont les différentes causes de l'hypocalcémie?
* Pseudohypocalcémie (hypoalbuminémie)
* **Insuffisance rénale chronique**
* **HypoMg**
* **Hypoparathyroïdisme**
* Pseudohypoparathyroïdie
* Déficit en vitamine D
* Ostéomalacie
* Rachitisme
* Hémorragie et pancréatite oedémateuse
* Rhabdomyolyse
* Hungry bone syndrome
87
Nommer des causes de pseudohypocalcémie
* Hypoalbuminémie
* Plasma EDTA
* Plasma citraté
* Sels de gadolinium
* Perfusion IV excessive/trop rapide
88
Quelle est la physiopathologie de l'hypocalcémie causée par les maladies rénales chroniques?
* Hyperphosphatémie
* Augmente le Ca complexé / Diminue Ca libre
* Résistance à la PTH
* PTH élevée sans augmentation de Ca
* Diminution de synthèse de 1,25(OH)2D
89
Quels sont les résultats de laboratoire compatibles avec une hypocalcémie causée par une insuffisance rénale?
* PTH : up
* Ca : down
* PO4 : up
* 1,25(OH)2D : down
* 25OHD : N-down
* Créatinine up
90
Quelle est la physiopathologie de la pseudohypoparathyroïdie?
Insensibilité à la PTH :
* Récepteurs des os et des reins insensibles à la PTH
* Hypocalcémie
* Hyperplasie des parathyroïdes
91
Quels sont les résultats de laboratoire compatibles avec la pseudohypoparathyroïdie?
* PTH : up
* Ca : down
* 1,25(OH)2D : N-down
* PO4 : up
92
Nommer des causes d'un déficit en vitamine D ou d'une résistance à la vitamine D
* Déficit alimentaire
* Malabsorption
* Chirurgie bariatrique
* Maladie hépatique terminale
* Maladie rénale chronique
* Rachitisme (carence en Vit D : défaut d'exposition solaire)
93
Quelle est la physiopathologie de l'hypocalcémie causée par la rhabdomyolyse?
* Diminution de l'excrétion rénale du PO4
* Diminution du Ca libre (formation d'un précipité avec le PO4)
* Dépôt de Ca dans les tissus (calcification)
94
Quels sont les tests de laboratoire associés à l'hypoparathyroïdie?
* PTH : low
* Ca : low
* PO4 : up
* 1,25(OH)2D : N-low
95
Quels sont les tests de laboratoire associés à l'hypomagnésémie?
* PTH : N-low
* Ca : low
* PO4 : Normal
* 1,25(OH)2D : N-low
96
Vrai ou faux : La réserve de phosphate se situe dans les tissus mous
**FAUX**
Dans les os (85%)
97
Quelles sont les fonctions physiologiques du phosphate?
* Minéralisation avec le Ca de la matrice collagéneuse sous forme d'hydroxyapatite
* Contraction musculaire
* Transport électrolytique
* Composante d'ADN et d'ARN
* Intégrité membranaire (phospholipides)
98
Vrai ou faux : La concentration plasmatique du phosphate varie plus que celle du calcium
**VRAI**
99
Discuter du métabolisme du Phosphate
* Abondant dans l'alimentation
* Équilibre entre le tissus mous et le compartiment osseux
* Équilibre entre Apport diététique ET pertes rénales / fécales
* Cycle circadien :
* maximum tôt le matin
* minimum vers 10h AM
100
Quels sont les principaux points de contrôle du phosphate?
* Apport alimentaire
* Absorption intestinale
* RÉabsorption tubulaire (80-97% réabsorbé)
* Sous le contrôle de FGF23 et PTH
* Échange avec l'os
101
Quels sont les principaux régulateurs du phosphate (par ordre d'importance)?
1. FGF23
2. PTH, calcémie, Vit D
102
Quels sont les effets de FGF23?
* Inhibe PTH
* Diminue l'activité de la 1alpha-hydroxylase
* Inhibe la 1,25(OH)2D
**Bilan** : Diminution du PO4 sanguin
* Diminution de l'absorption intestinale du PO4
* Augmentation de l'excrétion rénale du PO4
103
Quelles sont les différentes formes du phosphate dans le sang et quelles sont les proportions?
* Libré (ionisé) 55%
* Lié aux protéines 10%
* Complexé 35%
104
Nommer 3 causes d'hyperphosphatémie
* Insuffisance rénale
* Rhabdomyolyse
* Augmentaion de l'apport alimentaire en phosphate ou de son absorption
105
Quelle est la seule indication de dosage de la FGF23?
Ostéomalacie oncogénique (hypophosphatémie)
106
Nommer 2 causes d'hypophosphatémie
* Redistribution interne :
* Alcalose respiratoire aiguë
* Augmentation de la sécrétion d'insuline
* Diminution de l'absorption intestinale
* Stéatorrhée
* Déficit ou résistance à la vitamine D
107
Quels sont les S/Sx associés à une hyperphosphatémie?
Les mêmes que l'hypocalcémie (effet du PO4 sur le Ca) :
* Irritabilité du SNC
* Paresthésies (engourdissements)
* Hyperréflexie
* Spasmes musculaires
* Signe de Trousseau
* Signe de Chvostek
* Manifestations cardiaques :
* Modification de l'ECG
* Arythmie
* Hypotension
* Insuffisance cardiaque congestive
* HypoCa chronique :
* Peau sèche
* Ongles fragiles
* Perte de cheveux
* cataractes
108
Quels sont les S/Sx de l'hypophosphatémie?
Proportionnel à la concentration de phosphore et la rapidité d'installation :
* 0,48-0,77 mmol/L : ASx
* 0,32-0,48 mmol/L : Fatigue musculaire, détresse respiratoire, insuffisance cardiaque
* \< 0,32 mmol/L : rhabdomyolyse
109
Quelle est la méthode pour le dosage du phosphate sanguin?
Phosphate total dosé seulement
* Détection du phosphate inorganique uniquement
* Principe :
* Formation d'un complexe avec l'ammonium de molybdate pour former le phosphomolybdate
* Méthode photométrique
* Interférence principale : paraprotéine
110
Dans quel tissus retrouve-t-on majoritairement le Mg?
* Le squelette (55%)
* Tissus mous (45%)
* Cellulaire 1%
111
Quels sont les effets d'une hypomagnésémie aiguë? Chronique?
**_Hypomagnésémie aiguë_** : influence la sécrétion de PTH de façon similaire à une hypocalcémie (augmentation de la PTH)
**_Hypomagnésémie prolongée_** : diminue la libération de PTH et rend le rein et l’os résistant à l’action de la PTH.
112
Quel est l'effet d'une hypermagnésémie?
**_Hypermagnésémie_** : inhibe la concentration de PTH, la réponse est de moindre intensité que pour le calcium.
113
Nommer 3 maladies métaboliques de l'os
* **Ostéoporose**
* **Ostéomalacie**
* **Maladie de Paget**
* Ostéodystrophie rénale
114
Qu'est-ce que l'ostéoporose?
* Perte de la résistance des os prédisposant aux fractures
* Pas de perturbation du bilan phosphocalcique plutôt un débalancement entre la résorption et la formation osseuse
115
Quels sont les tests diagnostiques pour l'ostéoporose?
* Qualité des os
* Densité des os (DMO)
* Bilan phosphocalcique non perturbé (à faire quand même pour exclure hyperparathyroïdie primaire
116
Qu'est-ce que l'ostéomalacie (rachitisme)?
Défaut de minéralisation osseuse
* Ostéomalacie : Adulte
* Rachitisme : Enfant (maladie de Rickets)
117
Nommer 3 causes d'ostéomalacie/rachitisme
* **Déficience en vitamine D**
* ****Diète
* Malabsorption
* Maladie hépatique sévère (diminue 25OHD)
* Rx
* **Résistance à la vitamine D**
* ****Défaut de liaison/synthèse du récepteur (Rickets Vit D dépendant type II)
* Déficit en 1alpha-hydroxylase (Rickets Vit D dépendant type I)
* **Déplétion du phosphate (Phosphaturie)**
* ****Sporadique (FGF23)
* Syndrome de Fanconi
118
Quels sont les résultats de laboratoire compatibles avec l'ostéomalacie?
* Hypocalcémie
* Augmentation de PAL
* Hypophosphatémie
* 25OHD normal
* 1,25(OH)2D bas
* PTH augmentée
* Mesure de la clairance du phosphate et de la créatinine
119
Qu'est-ce que la maladie de Paget? Quels sont les S/Sx?
Résorption osseuse augmentée avec remplacement chaotique en forme de mosaïque, avec hypertrophie et aberrations généralement localisées
* Douleurs, difformités, compression des nerfs
120
Quelles sont les causes de la maladie de Paget?
4% des adultes de \> 40 ans
* Étiologie inconnue, mais probablement virale
* Composante génétique importante
121
Quels sont les résultats de laboratoire compatibles avec la maladie de Paget?
* PAL : 10xLSN
* Marqueurs de résorption et de formation augmentent
122
Qu'est-ce que l'ostéodystrophie rénale? Quelle est la physiopathologie?
**Atteinte du métabolisme phosphocalcique causé par l'insuffisance rénale**
* Perte de fonction rénale induit des perturbations au niveau osseux
* Diminution de la production de 1,25(OH)2D
* Accumulation de PO4 (diminution de l'excrétion)
* Complexation avec Ca : cause hypoCa
* Calcification
* Conséquences :
* Ostéomalacie : dû aux dépôts de l'eau de dialyse
* Os adynamiques : PTH diminuée
* Ostéotite fibrosa : HyperparaT secondaire
123
Quelle est l'utilité des marqueurs osseux?
Les marqueurs osseux proposent une information dynamique sur l'évolution de la densité minérale osseuse
* Pas pour le diagnostic de l’ostéoporose
* **Suivi thérapeutique et/ou de l ’observance du traitement**
* Prédiction de la perte osseuse
* Prédiction du risque de fracture
124
Nommer un marqueur osseux de formation et un marqueur de résorption osseux
**_Marqueur de formation :_**
* Ostéocalcine
* PAL osseuse
* PAL totale
* ***P1NP*** : Propeptide N-terminal du collagène de type I
**_Marqueur de résorption :_**
* Télopeptides N- (NTX) et C-terminaux (***CTX***) du collagène de type I
* Phosphatase acide résistante à l'acide tartrique (TRAP)
\****Marqueurs pour l'ostéoporose***
125
Quelle est la particularité analytique pour le dosage des marqueurs osseux?
Le CV physiologique élevé. Ça prend de grandes différences pour que le marqueur soit utilisé pour le suivi de la maladie ou du Tx
* CTX affecté par alimentation (jeûne de 10h)
* Immobilisation augmente les marqueurs
* Fracture récente augmente les marqueurs
* Toujours doser les marqueurs dans le même labo avec la même technique
