PNEUMOLOGIA Flashcards
Tuberculose:
Transmissão
História natural da infecção-doença (4)
Tipos de doença mais comuns (3)
Transmissão: aerossóis
- alta infectividade | baixa patogenicidade
História natural:
1. Primoinfecção: primeiro contato com o bacilo
2. Imunidade Linfócitos T (PPD) e interferon-gamma (IGRA) surge em 8 semanas
3. 90% dos casos: controle da infecção (ILTB ou cura)
- granuloma CASEOSO
4. 10% dos casos:
- Primária (pediatria)
- Pós-primária
TB pulmonar: 80-85% dos casos de TB doença
TB pleural: segunda mais comum em população geral
TB ganglionar: segunda na pediatria e em HIV +
Tuberculose:
Formas graves:
TB miliar (quem e como?)
vs.
TB meníngea (quem, epidemiologia, clínica, LCR)
TB miliar:
- < 2 anos não vacinado | imunossupresso
- micronodular
- disseminada: instabilidade hemodinâmica
TB meníngea:
- < 2 anos não vacinado | imunossupresso
- forma mais sequelante
- clínica: febre + cefaleia + LESÃO DE PAR CRANIANO + HIDROCEFALIA (drenagem de LCR prejudicada)
- LCR:
aumento de proteínas
queda da glicose (2/3 da glicemia)
PMN > Linfomononucleares
- encontrar o bacilo é difícil
BAAR < 15%
Cultura 50-80%
TRM-TB 30-80%
Tuberculose:
Primária - diagnóstico
Pós-primária - diagnóstico
Primária (em < 10 anos - escore):
C = clínica >= 2 semanas (pneumonia arrastada) (15)
H = história de contato com TB < 2 anos (10)
I = imagem >= 2 semanas (infiltrado) (15)
- adenopatia HILAR UNILATERAL
L = latente (PPD > 5-10mm) (5-10)
D = desnutrição (p < 10 de peso) (5)
- >= 40: tratamento por PROVÁVEL
- >= 30: considerar tratamento por possível
- < 25: pouco provável, seguir investigação
ou
TRM-TB / Cultura de Lavado Gástrico
Pós primária: clínica + imagem + microbiológico
- Clínica:
1. Tosse >= 3 semanas + >=1:
a. Febre vespertina
b. Sudorese noturna
c. Perda ponderal
- Radiológico: cavitações pulmonares (ápice)
- Microbiológico:
a. TRM-TB (1 amostra resistência à Rifampicina)
b. BAAR / baciloscopia (2 amostras | operador dependente)
c. Cultura do escarro (dúvida TRM-TB +)
Tuberculose PLEURAL:
Epidemiologia
Clínica (3)
Características de LP (6)
Como encontrar o bacilo? (3)
Diagnóstico padrão-ouro
Epidemiologia: principal forma de TB extrapulmonar na população geral
Clínica: sintomas respiratórios arrastados | febre | perda ponderal
Líquido Pleural:
1. Exsudato
2. Rico em proteínas
3. Queda da glicose
4. Linfomonocitário
- cuidado com PNM no início
5. ADA > 40 U (MUITO SUGESTIVO)
6. Não contem eosinófilos e células mesoteliais
Encontrar o bacilo: métodos são runis
BAAR < 5%
Cultura < 15%
TR < 30-50%
Padrão-ouro para dx: biópsia pleural
Tuberculose:
Tratamento:
Esquema básico
Quadros graves
Se infecção conjunta com HIV
Acompanhamento (4)
Quando o paciente para de transmitir?
Geral:
>= 10 anos: 4 meses RHZE e 2 meses RH
< 10 anos: 4 meses RHZ e 2 meses RH
Meníngea / Miliar / Osteoarticular:
>= 10 anos: 10 meses RHZE e 2 meses RH
< 10 anos: 10 meses RHZ e 2 meses RH
- meníngea: Prednisona 40mg por 4-8 semanas
Se coinfecção com HIV:
Tratamento de TB por 2-8 semanas > TARV
- Pulmonar: 2 semanas
- Meníngea: 8 semanas
- Independentemente de contagem de CD4
- Dobrar a dose de Dolutegravir até 15 dias após a suspensão da Rifampicina
Acompanhamento:
1. TDO (3 vezes na semana, pelo menos)
2. Avaliações clínicas mensais
3. BAAR mensal ou, pelo menos, 2-4-6 meses
4. Raio-X: 2 e 6 meses ou, pelo menos, 6 meses
Parada da transmissão com tratamento adequado em QUINZE DIAS.
Tuberculose:
Efeitos adversos de tratamento:
Rifampicina (5) | Isoniazida (2) | PIrazinamida (2)
Etambutol
Hepatotoxicidade: quando suspender? como reintroduzir?
Geral: intolerância gástrica
Rifampicina:
1. Citopenias = suspender
2. Nefrite Intersticial Aguda = suspender
3. Suor / fluidos alaranjados
4. Reação gripal
5. Asma
Isoniazida:
1. Neuropatia periférica por depleção de PIRIDOXINA (B6)
2. Maior hepatotoxicidade
Pirazinamida:
1. Aumento da uricemia (cuidado se Gota)
2. Rabdomiólise = suspender
Etambutol:
Neurite Óptica
HEPATOTOXICIDADE:
Quando suspender?
1. Elevação de transaminases > 3x LSN e sintomas
2. 1. Elevação de transaminases > 5x LSN
3. Icterícia | aumento de BD ou provas canaliculares
Como reintroduzir?
30 dias após
1. RE 3-7 dias
2. Pirazinamida 3-7 dias
3. Isoniazida
ILTB:
Quando tratar? (3)
Como diagnosticar?
Como tratar? (3)
Quando preferimos a Rifampicina?
Quando tratar:
1. Contactante de bacilífero < 2 anos
2. Imunossupressão
3. Profissional da saúde com PPD crescendo em pelo menos 10 mm < 1 ano
Como diagnosticar:
Assintomático + Raio X normal +
PPD >= 5 mm (leitura em 48-72 horas)
IGRA +
(se negativo em contactante: repetir em 8 semanas)
Como tratar?
1. Melhor posologia:
3 meses de Isoniazida + RifaPENTINA (12 doses semanais)
2. Isoniazida 6-9 meses (270 doses diárias)
3. Rifampicina 4 meses (120 doses diárias)
- < 10 anos e > 50 anos
- hepatopata
Controle da Tuberculose:
O que faz parte pelo MS? (4)
- Busca ativa de sintomáticos respiratórios:
Tosse >= 3 semanas ou qualquer tosse em vulnerável (presos, imunossupressos, morador de rua e indígenas) - TDO
Pelo menos 3 vezes por semana tratamento é feito em unidade de saúde - Vacinação para BCG
Proteção contra formas meníngea e miliar - Controle dos contactantes
ILTB:
Quimioprofilaxia primária | Prevenção:
Indicação
Como é feito?
RN contactante de bacilífero
- Não vacinar para BCG ao nascimento
- 3 meses de Isoniazida ou Rifampicina
- PPD
>= 5 mm : 3 meses de Isoniazida ou 1 mês de Rifampicina
< 5 mm : vacinar para BCG
Se RN for vacinado para BCG de forma inadequada:
Tratamento completo para ILTB está indicado
Paracoccidioidomicose:
Agente etiológico
História clássica / clínica
Radiografia
Diagnóstico (4)
Tratamento
Se paciente apresentar distúrbio hidroeletrolítico …
Agente: Paracoccidioides brasilienses (paracoco)
História clássica:
Homem | atividade agrícola | inalação
Tosse | Expectoração |Dispneia progressiva há meses
Acometimento cutâneo-mucoso
Raio X: ASA DE MORCEGO (quase sempre alterado)
Infiltrado pulmonar bilateral simétrico peri-hilar com predileção pelos terços médios
Diagnóstico:
1. Exame de escarro:
a. pesquisa direta
b. cultura
2. Aspirado linfonodal
3. Raspado de lesões cutâneas
- aspecto em RODA DE LEME
4. Sorologia
Tratamento:
ITRACONAZOL 6-12 meses
Se paciente apresentar distúrbio hidroeletrolítico pensar em DOENÇA DE ADDISON = INSUFICIÊNCIA ADRENAL PRIMÁRIA:
- glicocorticoides
- mineralocorticoides = HIPOALDOSTERONISMO
- Hiponatremia e Hipercalemia
Aspergilose:
Agente etiológico
Formas clínicas e tratamento
Complicação tardia de TB
Agente: aspergillus (fungo)
Formas clínicas:
1. Aspergilose broncopumonar alérgica
- Prednisona
2. Pneumonite por hipersensibilidade
3. Bola fúngica / Aspergiloma
- Ressecção cirúrgica
- Complicação tardia de TB
- Tosse e expectoração escura e fétida
4. Aspergilose pulmonar invasiva
- Anfotericina B em dose alta
Histoplasmose:
Agente e contaminação
Formas clínicas (4)
Diagnóstico (4)
Tratamento (3)
Agente: Histoplasma capsulatum (INALAÇÃO)
Cavernas, galinheiros, viveiros de cães
Formas clínicas:
1. Aguda: quadro gripal com melhora espontânea em até 4 semanas
2. Crônica: muito semelhante a Tuberculose em aspectos clínicos e radiológicos
- Pacientes que evoluem: doença pulmonar prévia
3. Forma disseminada: ocorre em imunosupressos
Diagnóstico:
1. Padrão-ouro (30 dias): cultura do escarro / lavado brônquico
Se disseminada: sangue e aspirado de MO
2. Exame direto do escarro
3. Pesquisa de antígeno em sangue ou urina: disseminada
4. Testes sorológicos (demoram 30 dias)
Tratamento:
1. Itraconazol por 6-12 semanas em quadros agudos
2. Itraconazol por 12 meses em quadros crônicos ou disseminados
3. Casos graves: Anfotericina B 2 semanas > Itraconazol
Tromboembolismo Pulmonar:
Tríade de Virchow:
Clínica (5)
Quando maciço (3)
Tríade de Virchow:
Hipercoagulabilidade
Lesão endotelial
Estase sanguínea
Clínica (súbita):
1. Dor torácica
2. Hemoptise
3. Sibilância
4. TAQUIPNEIA (principal sinal)
5. DISPNEIA (principal sintoma)
TEP maciço:
1. Hipotensão (choque obstrutivo)
2. Insuficiência de VD (cor pulmonale)
3. BNP e troponinas aumentadas (prognóstico)
Tromboembolismo Pulmonar:
Exames complementares inespecíficos:
ECG
Raio X de tórax
Ecocardiograma
Marcadores laboratoriais (2)
- ECG:
- mais comum: taqui sinusal
- mais característico: S1Q3T3
S em D1 | Q em D3 | T invertida em D3 - Rx de tórax (sinais raros):
- sinal de Westermark (oligoemia localizada)
- corcova de Hampton (hipotransparência triangular justapleural) - Ecocardiograma:
- disfunção de VD (prognóstico) - Marcadores laboratoriais:
- BNP e troponina elevados (prognóstico)
- D-dímeros (elevado, sem relação prognóstica)
Tromboembolismo Pulmonar:
Como avaliar nível de suspeita?
Suspeita baixa - fluxograma diagnóstico
Suspeita alta - fluxograma diagnóstico
Exames diagnósticos (4)
Escore de Wells:
E = Episódio prévio de TVP/TEP (1,5)
M = Malignidade (1)
B = Batata inchada (clínica de TVP) (3)
O = sem Outro diagnóstico provável (3)
L = Lung bleeding (hemoptise) (1)
I = Imobilização ou cirurgia recente (1,5)
A = Alta FC (> 100) (1,5)
Suspeita baixa (Wells <= 4):
1. Solicitar D-dímeros
- aumentados (> 500): solicitar imagem
- normais: não é TEP
Suspeita alta (Wells > 4):
1. Solicitar imagem:
a. ANGIO TC = positiva fecha diagnóstico
negativa / contraindicação:
b. Cintilografia = positiva fecha diagnóstico
negativa:
c. Doppler MMII = positivo fecha diagnóstico
negativo:
d. Arteriografia = padrão-ouro
Tromboembolismo Pulmonar:
Tratamento:
Anticoagulação: como é feita?
Se TEP maciço: qual a conduta?
Quando posso dar alta precoce?
E se CI ou falha à anticoagulação?
Anticoagulação >= 3 meses: sempre
- evitar formação de novos coágulos
a. Varfarina + Heparina até INR entre 2 e 3
b. Novos anticoagulantes orais
- Dabigatrana e Edoxabana depois de 5 dias de heparina isolada (DEpois)
- Rivaroxabana e Apixabana sem heparina - RÁ
TEP maciço:
Associar Trombolítico até o 14° dia
rtPA | estreptoquinase
Alta Precoce:
Baixo risco (PESI classe I/II ou sPESI = 0)
E se contraindicação ou falha à anticoagulação:
1. Filtro de Veia Cava Inferior
2. Embolectomia
Profilaxia para eventos tromboembólicos pós-operatórios:
Escore de Caprini:
4 grupos e conduta para cada
- Risco muito baixo (0 pts)
Deambulação precoce - Risco baixo (1-2 pts)
Deambulação precoce + Compressão pneumática (profilaxia mecânica) - Risco moderado (3-4 pts)
Deambulação precoce +
Profilaxia farmacológica ou Mecânica - Risco alto (5 pts)
Deambulação precoce + Profilaxia farmacológica + Mecânica
Espirometria:
Volume Corrente
Volume de Reserva Inspiratória
Volume de Reserva Expiratória
Capacidade Vital
Volume Residual
Capacidade Pulmonar Total
Capacidade Residual Funcional
Volume Corrente: volume circulante na respiração normal
Volume de Reserva Inspiratória: ao inspirar profundamente, o que não é volume corrente
Volume de Reserva Expiratória: o volume que chegamos ao expirar profundamente
Capacidade Vital: VC + VRI + VRE
Volume Residual: volume restante no pulmão após a expiração forçada
Capacidade Pulmonar Total: CV + VR
Capacidade Residual Funcional: VR + VRE
Espirometria:
Parâmetros D. Obstrutiva vs. D. Restritiva
Asma vs. DPOC
Doenças obstrutivas (DPOC / Asma):
VEF1 = queda intensa
CVF = queda mais leve
= Índice de Tiffenau < 70%
- Asma vs. DPOC = Prova Broncodilatadora
+: VEF1 > 200 ml ou > 12%
Doenças restritivas (fibrose pulmonar):
VEF1 = queda
CVF = queda
= Índice de Tiffenau normal/queda leve
DPOC:
Diagnóstico
Fatores de risco (2)
Clínica e seus mecanismos (3)
Diagnóstico: Índice de Tiffenau < 70% persistente, mesmo após prova broncodilatadora.
Fatores de risco:
1. Tabagismo: enfisema ou bronquite crônica
2. Deficiência de alfa-1-antitripsina: enfisema
Clínica:
1. Hiperinsuflação pulmonar
- tórax em tonel
2. Hipoventilação alveolar:
- MV reduzido
- Retenção de CO2 / Queda de PO2
3. Cor pulmonale (hipoxemia crônica)
- turgência jugular
- edema de MMII
- hepatomegalia
- ascite
Exacerbação da DPOC:
Definição
Manejo (4)
Indicações de VNI (3)
Indicações de intubação (2)
Quais as principais bactérias envolvidas?
Definição: Dispneia e/ou tosse com escarro com piora < 14 dias.
Manejo:
A = ATB 5-7 dias (escarro purulento, VNI, VMI)
B = Broncodilatador de curta (SABA) e /ou anticolinérgico (BI)
C = Corticoide sistêmico (VO ou EV) por 5 dias
D = Dar O2
- alvo de SatO2 88-92%
Quando indicar VNI:
1. Acidose respiratória descompensada:
- pH <= 7,35 e PaCO2 >= 45 mmHg
2. Hipoxemia persistente
3. Sinais de fadiga
Quando indicar intubação:
1. Falha da VNI
2. Redução do nível de consciência
Principais bactérias envolvidas:
1. H. influenzae
2. S. pneumoniae
3. Moraxella
