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CARDS LIA > INTENSIVA > Flashcards

INTENSIVA Flashcards

1
Q
A
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Q

Choque:
Definição
Tipos de choque (DC, PVC e Pcap)
Como avaliar hipoperfusão? (5)
Como avaliar fluidorresponsividade? (3)

A

Definição: HIPOPERFUSÃO tecidual
P = DC (volemia e bomba) x RVP (arteríolas)

  • Hipodinâmico (baixo DC):
    1. Hipovolêmico (PVC e Pcap baixas)
    2. Cardiogênico (PVC e Pcap altas)
    3. Obstrutivo
    a. TEP/ infarto de VD (PVC alta e Pcap baixa)
    b. Tamponamento cardíaco (PVC e Pcap altas)
  • Hiperdinâmico (alto DC):
    Distributivo:
    1. Séptico (PVC e Pcap baixas ou normais)
    2. Anafilático (PVC e Pcap baixas ou normais)
    3. Neurogênico (bradicardia) (PVC e Pcap baixas ou normais)

Como avaliar hipoperfusão?
1. DU < 0,5 ml/kg/h
2. TEC > 3s
3. Saturação venosa central < 70% (mista < 65%)
4. Gradiente alvéolo-arterial de CO2 com GAP > 6
5. Lactato > 1 mmol/L ou > 9 mg/dl

Como avaliar fluidorresponsividade?
1. Elevação passiva das pernas a 45° e DC >= 10%
2. Delta PP >= 13%
3. POCUS:
a. Kissing walls
b. V. cava inferior < 21 mm e colabamento > 50%

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3
Q

Choque:
Tratamento conforme grupos (3)

A
  1. Hipovolêmico:
    Cristaloide
    Coloide (perda para terceiro espaço)
    Hemotransfusão (hemorragia grau III e IV)
  2. Cardiogênico / Obstrutivo - Drogas Inotrópicas:
    DOBUTAMINA
    Dopamina (3-10 mcg/kg/min)
    Beta-bloqueados: Milrinona e Lovosimendana
  3. Distributivo:
    NORADRENALINA
    Dopamina (> 10 mcg/kg/min)
    Adrenalina (choque em fase fria, anafilático)
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4
Q

Sepse:
Definição e diagnóstico
Escores operacionais (4)
Definição de choque séptico
Conduta inicial (5)
Conduta em refratários (4)

A

Definição: disfunção orgânica por resposta imune desregulada a uma infecção.
Diagnóstico: clínico laboratorial.

Escores operacionais:
1. SOFA (>=2): P/F, PAM, Glasgow, Plaquetopenia, Bilirrubinas e Creatinina
2. q-SOFA (>=2): baixa sensibilidade e especificidade
FR > 22
PAS < 100 mmHg
Glasgow < 15
3. News: FR > 22, PAS < 100 mmHg, Glasgow < 15, SatO2, FC e temperatura
4. Mews: News: FR > 22, PAS < 100 mmHg, Glasgow < 15, FC e temperatura

Choque séptico:
Necessidade de vasopressor para PAM >= 65 mmHg +
Lactato > 2 mmol/L APÓS REPOSIÇÃO VOLÊMICA

Conduta:
1. Medida de lactato
2. Reposição volêmica: 30 ml/kg em até 3 horas
3. Vasopressores para PAM >= 65 mmHg
4. Hemoculturas (exceto se atrasar > 45 min o ATB)
5. ATB em até:
a. 1 hora: sepse provável, choque
b. 3 horas: sepse possível, sem choque

Medidas extras para refratários:
1. Corticoide se refratariedade aos vasopressores
2. Hemotransfusão se Hb < 7
3. Dobutamina para ação inotrópica
4. Bicarbonato se pH < 7,2

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5
Q

Escala de Glasgow:
Parâmetros e pontuação conforme gravidade
E o Glasgow P?
Qual o componente mais preditor de desfechos neurológicos futuros?

A

ABERTURA OCULAR
4 = espontânea
3 = ao estímulo verbal
2= ao estímulo doloroso
1 = nenhuma

RESPOSTA VERBAL
5 = orientada
4 = confusa
3 = palavras inapropriadas
2 = sons incompreensíveis
1 = nenhuma

RESPOSTA MOTORA
6 = obedece comandos
5 = localização da PRESSÃO
4 = movimento de retirada / flexão normal
3 = flexão anormal
2 = extensão anormal
1 = nenhuma

Trauma:
13-15 = leve
9-12 pontos = moderado
3-8 pontos = grave
<= 8: proteção de via aérea

E o Glasgow P?
- ambas pupilas reagem: 0
- uma pupila reage: - 1 ponto
- duas pupilas reagem: - 2 ponto

Qual o componente mais preditor de desfechos neurológicos futuros?
Resposta motora

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6
Q

Morte encefálica:
Para abrir o protocolo (3)
Para confirmar o diagnóstico (3)
Conduta a partir do diagnóstico (4)

A

Para abrir o protocolo:
1. Lesão encefálica CONHECIDA e IRREVERSÍVEL
2. Observação em unidade hospitalar > 6 horas
- etiologia hipóxico-isquêmica > 24 horas
3. Sinais vitais estáveis:
a. Tax > 35°C
b. SatO2 > 94%
c. PAM >= 65 mmHg ou PAS >= 100 MMHg

Para estabelecer morte encefálica:
1. Dois exames clínicos:
- >= 1: neuro, intensivista ou emergencista
a. Coma aperceptivo
b. Ausência de reflexos tronco-encefálicos
- fotomotor, corneopalpebral, oculocefálico e oculovestibular
INTERVALO:
7d-2m: 24 horas
2m-2a: 12 horas
>= 2 anos: 1 hora

  1. Teste da apneia +:
    PaCO2 > 55 mmHg e ausência de respiração
  2. Exame complementar:
    a. Ausência de perfusão: Angio TC/RNM, Doppler, Cintilo
    b. Ausência de atividade elétrica: eletroencefalograma
    c. Ausência de atividade metabólica: PET-TC ou extração cerebral de O2

Conduta quando diagnóstico:
1. Notificação obrigatória
2. Notificar a captação de órgãos
3. Óbito ao constatar ME
4. Se PCR: tentar reanimar

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7
Q

Insuficiência respiratória:
Tipo 1 vs. Tipo 2
Características e exemplos
Como avaliar e fisiopatologia
Tratamento

A

Tipo 1 (hipoxêmica): distúrbio na relação V/Q
Exemplos: SARA, pneumonia, edema e TEP
Como avaliar:
Relação PaO2/FiO2 <= 300
Gradiente alvéolo-arterial > 15
Tratamento: oxigenoterapia

Tipo 2 (hipercápnica): acúmulo de CO2 (ventilação)
Exemplos: DPOC, Miastenia Gravis
Como avaliar:
pH < 7,35 + PaCO2 > 55 mmHg = acidose respiratória
Tratamento: ventilação (CPAP, BiPAP, VMI)

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8
Q

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo:
Definição
Diagnóstico (4)
Como estabelecer a gravidade?
Qual o tratamento? (4)

A

Definição: edema pulmonar inflamatório secundário à inflamação sistêmica

Diagnóstico - Critérios de Berlim:
S = sete dias
D = descartar edema cardiogênico / hipervolemia
R = raio X com opacidade bilateral (descartar DDs)
A = alteração na relação P/F
<= 300 = leve
<= 200 = moderada
<= 100 = grave

Tratamento:
1. Causa base da inflamação sistêmica
2. Suporte enquanto isso:
a. Ventilação protetora (baixa complacência pulmonar):
Volutrauma: <= 6 ml/kg - hipercapnia permissiva
Barotrauma: Pplatô <= 30 mmHg
Atelectrauma: Driving pressura <= 15 mmHg
PEEP mais altas (em torno de 10 mmHg)
b. Pronação 16-20h (relação P/F < 150)
c. Bloqueador neuromuscular (relação P/F < 120)
d. ECMO

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9
Q

Trauma:
Atendimento inicial:
Primeiro passo
X - ABCDE
Quais os passos do B? (3)
Qual o cuidado que se deve ter no E?

A

Primeiro passo:
Garantir a sua segurança

X = atendimento extra-hospitalar
- contenção de sangramento se exsanguinando
(PHTLS - 9° edição)

A = via aérea e estabilização cervical
B = respiração
1. Oferecer O2 10-12 L/min
2. Exame respiratório
3. Oximetria de pulso
C = circulação + controle de hemorragia
D = disfunção neurológica e avaliar extremidades
E = exposição e controle do ambiente
- prevenir a hipotermia

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10
Q

Trauma - A:
Definição e primeiros passos (2)
Indicações de via aérea artificial (4)
Vias aéreas definitivas (3) e temporárias (3)
Quando a cricotireoidostomia por punção > cirúrgica? (2)
Tempo máximo da cricotireoidostomia por punção?
Quando traqueostomia em prova no trauma? (3)

A

A = via aérea e estabilização cervical
- colar + prancha + coxins

  • via aérea pérvia? fonação
    SIM = O2 10-12 L/min
    NÃO =
    1. Afastar corpo estranho
    2. Via aérea artificial
  • apneia
  • proteção de VA
  • incapacidade de manter oxigenação
  • Glasgow <= 8 (TCE grave)

Tipos de Via Aérea:
- Definitiva: balonete na traqueia protege VA
. IOT = mais utilizada
. Cricotireoidostomia cirúrgica
. Traqueostomia
- Temporária: não protege VA
. Cricotireoidostomia por punção
. Máscara laríngea
. Combitubo

Quando a cricotireoidostomia por punção acaba sendo escolha sobra a cirúrgica?
1. Criança < 12 anos (ATLS)
2. Sufoco

Qual o período máximo da cricotireoidostomia por punção?
30-45 minutos pelo risco de Carbonarcose

Quando pensamos em traqueostomia em prova no trauma?
Fratura de laringe (tentar IOT > TQT):
- rouquidão
- enfisema
- palpação de fratura

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11
Q

Trauma - C:
Epidemiologia
Passos iniciais (3)
Classificação da hemorragia - 4 Classes
- parâmetros avaliados (3) | fazer transfusão?
Transfusão maciça: definição | como? | indicações (2)

A

Epidemiologia: trauma e hipotensão > até que se prove o contrário: choque hipovolêmico hemorrágico.

Passos:
1. 2 acessos venosos periféricos
- 2°: intraósseo, central e dissecção de safena
2. Cristaloide aquecido (37-40°C)
- 1 litro e 20 ml/kg na criança
3. Estimativa de perda volêmica

Classificação da hemorragia:
PA normal:
1. Classe I
FC: < 100
Perda: < 750 ml ou 15%
Transfusão? Não
2. Classe II
FC: 100-120
Perda: 750-1500 ml ou 15-30%
Transfusão? Não
Hipotensão:
3. Classe III
FC: 120-140
Perda: 1500-2000 ml ou 30-40%
Transfusão? Sim
4. Classe IV
FC: > 140
Perda: > 2000 ml ou 40%
Transfusão? Maciço

Transfusão maciça:
Definição:
1. > 10 UI em 24 horas
2. > 4 UI/1h
1CH:1P:1PFC
O - até tipagem
Indicação: Classe IV ou ABC >= 2

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12
Q

Trauma - C:
Hipotensão permissiva: definição | contraindicação
Como avaliar perfusão? Quando não sondar? (4)
Ácido tranexâmico: quando? | primeira dose e reforço
Controle da hemorragia (3)

A

Hipotensão permissiva.
Definição: reanimação de controle de danos.
PA mínima para garantir a perfusão.
Contraindicação: TCE
- não diminuir pressão de perfusão cerebral

Avaliação de perfusão: 0,5 ml/kg/h
Quando não sondar?
1. Sangue em meato uretral
2. Retenção urinária
3. Hematoma perineal
4. Fratura de pelve
URETROGRAFIA RETRÓGRADA: avaliar lesão de uretra

Ácido tranexâmico: Antifibrinolítico
Primeira dose: 1g nas primeiras 3 horas
Dose de reforço: 1 g em 8 horas
SANGRAMENTO NÃO COMPRESSÍVEL

Controle da hemorragia:
1. Compressão
2. Torniquete
3. Ligadura

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13
Q

Pneumotórax hipertensivo:
Clínica (5)
Diagnóstico
E o exame de imagem?
Conduta - imediata e definitiva
Onde é feita?
E se refratariedade à drenagem?
Como fazer diagnóstico? Qual a conduta?

A

Clínica:
1. Murmúrio vesicular diminuído / abolido
2. Hipertimpanismo
3. Desvio da traqueia
- dobramento de vasos da base
4. Turgência jugular
5. Hipotensão
- choque obstrutivo

Diagnóstico: CLÍNICO.

E o exame de imagem? não solicitar.

Conduta: imadiata
Toracocentese de alívio
- 5° EIC anterior à LAM (entre LAM e LAA)
- criança: 2° EIC

OBS: A última atualização do ATLS não recomenda a punção do segundo espaço intercostal devido às variações anatômicas. Esse procedimento fica reservado para a presença de pneumotórax hipertensivo em crianças.

Conduta definitiva:
Drenagem em selo dágua
- 5° EIC anterior à LAM

E se refratariedade à drenagem?
1. Verificar a técnica, se correta:
2. LESÃO DE GRANDE VIA AÉREA
- diagnóstico: broncoscopia
- conduta imediata: segundo dreno ou aspiração
- TORACOTOMIA: definitiva

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14
Q

Pneumotórax aberto:
Definição
Clínica
Conduta imediata
Conduta definitiva

A

Definição: lesão > 2/3 da traqueia

Clínica: traumatopneia

Conduta imediata: curativo em 3 pontas

Conduta definitiva:
1. Drenagem em selo dágua
2. Fechamento posterior da lesão

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15
Q

Hemotórax:
Definição
Clínica
Tratamento - por que fazer? (2)
Hemotórax maciço - definição (3) e conduta
Contraindicação à autotransfusão relacionada ao trauma

A

Definição: sangue em espaço pleural, em sua maioria, autolimitado.

Clínica:
1. Queda de murmúrio vesicular
2. Macicez à percussão

Tratamento:
Drenagem em selo d’água
- prevenir complicações
- estabelecer volume de sangramento

Hemotórax maciço:
1. Drenagem > 1500 ml
2. Débito constante > 200-300 ml (2-4 horas)
3. Não responde à hemotransfusão
Conduta: TORACOTOMIA de urgência + autotransfusão

Contraindicação à autotransfusão relacionada ao trauma:
Perfuração esofágica e contaminação

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16
Q

Toracotomia de emergência:
Definição - em quem?
Quando fazer? (2)
Objetivos (5)

A

PCR pós trauma de tórax +
Paciente com sinais de vida =
Toracotomia de reanimação

Quando fazer?
- após manobras do ACLS
- após drenagem torácica bilateral

Objetivos:
1. Massagem direta
2. Acesso ao saco pericárdico
3. Controle de hemorragia
4. Clampear aorta distal
5. Embolia gasosa

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17
Q

Hemotórax residual:
Definição
Conduta

A

Definição: não é absorvido ou resolvido após drenagem.

Conduta: VATS - drenagem guiada por videotoracoscopia

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18
Q

Tórax instável:
Definição
Clínica (2)
Tratamento (3)
Qual a principal complicação associada a fratura de costelas?

A

Definição:
Fratura em >= 2 arcos costais consecutivos
em pelo menos 2 pontos em cada arco

Clínica:
1. Dor ao respirar
- tendência à atelectasia: superficializa o driving
2. Respiração paradoxal

Tratamento:
1. Suporte
2. Analgesia
3. O2

Qual a principal complicação associada a fratura de costelas?
PNEUMONIA
- analgesia diminui risco
- proporcional o risco a idade e número de fraturas

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19
Q

Contusão pulmonar:
Associação sempre?
Raio X - achado
Tratamento: 3 fases

A

Associada ou não à tórax instável.

Raio X:
Consolidações: não respeita as cisuras

Tratamento:
1. Analgesia e O2
2. oximetria e gasometria
3. IOT + VM se hipoxemia

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20
Q

Tamponamento cardíaco:
Definição
Clínica - tríade de …
Diagnóstico
Tratamento definitivo
Conduta temporária SN
Posso fazer mediastinoscopia para correção?

A

Definição: acúmulo de líquido no espaço pericárdico (100-150 ml).

Clínica:
- Tríade de Beck
1. Turgência jugular
2. Hipotensão
3. Hipofonese de bulhas

Diagnóstico: Clínica + FAST

Tratamento:
Definitivo: toracotomia para reparo da lesão (cirurgião habilitado)

Se necessário conduta temporária:
Pericardiocentese de alívio (10-20ml)

Posso fazer mediastinoscopia para correção?
NÃO, procedimento demorado e que exige estabilidade

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21
Q

Lesão de Aorta:
Mecanismo de lesão
Quando suspeito?
Clínica
Radiografia
Diagnóstico
Tratamento definitivo
Enquanto esperamos …

A

Desaceleração
Lesão ao nível de ligamento arterioso
Morte ou tamponamento
Suspeita: história compatível

Clínica: pobre
- dissociação entre pulsos de MMSS (normais) e MMII (diminuídos)

Radiografia: suspeita
1. Alargamento de mediastino > 8 cm
2. Perda de contorno aórtico
3. Desvio para direita: TOT, traqueia

Diagnóstico:
1. ANGIO-TC
2. Arteriografia: padrão-ouro, não realizado

Tratamento: estável por 24 horas
- tratar primeiro outras lesões
1.FC < 80 bpm
2. PAM 60-70 mmHg
3. TORACOTOMIA ou REPARO ENDOVASCULAR

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22
Q

Queimaduras:
Atendimento inicial:
Primeiros passos (4)
ABCdE do trauma
Indicações de IOT (8)
Por que fazer precoce?
Quando ocorre a fase hipermetabólica em queimados?

A

Primeiros passos:
1. Garantir sua segurança
2. Afastar a vítima da fonte de calor
3. Interromper o processo, se possível por no máximo 15min
- água na temperatura ambiente
4. Prevenir a hipotermia
- panos limpos e secos

ABCdE do trauma
- Vias aéreas (A):
Indicações de IOT:
1. Sinais de obstrução (rouquidão, estridor. m. acessória)
- edema: fazer IOT precoce
2. Extensa em face e na cavidade oral
3. Cervical circunferencial
4. Edema importante
5. Dificuldade / dor ao engolir
6. Queda do nível de consciência
7. Hipoxemia
8. SCQ > 40-50%

Quando ocorre a fase hipermetabólica em queimados?
> 48 horas, especialmente entre 3-4° dia
- taquicardia
- aumento de consumo calórico
- proteólise e lipólise

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23
Q

Queimaduras:
Respiração (B):
Lesão térmica das vias aéreas:
Fisiopatologia
Tratamento e indicações (8)
Complicações (2)

A

Fisiopatologia: lesão direta > quadro imediato.
Queimadura de VA superior.

Tratamento: IOT se indicação - limiar baixo
1. Sinais de obstrução (rouquidão, estridor. m. acessória)
- edema: fazer IOT precoce
2. Extensa em face e na cavidade oral
3. Cervical circunferencial
4. Edema importante
5. Dificuldade / dor ao engolir
6. Queda do nível de consciência
7. Hipoxemia
8. SCQ > 40-50%

Complicações:
1. Edema
2. Distorção anatômica

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24
Q

Queimaduras:
Respiração (B):
Lesão por inalação:
Fisiopatologia
Diagnóstico - opções de exames (2)
Tratamento (7)
Indicações gasométricas de IOT (3)

A

Fisiopatologia: inalação por produtos tóxicos da combustão > PNEUMONITE QUÍMICA.
Não é imediato.
Insuficiência respiratória em > 24-48 horas.

Diagnóstico: Suspeita clínica +
1. BRONCOSCOPIA: inflamação e partículas de carbono
2. Cintilografia com Xe

Tratamento:
1. Oxigenioterapia a 100%
2. Fisioterapia
3. IOT:
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
Relação P/F < 200 mmHg
4. Toalete pulmonar
5. Nebulização com heparina, acetilcisteína
6. Broncodilatadores
7. ATB: se pneumonia

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25
Queimaduras: Respiração (B): INTOXICAÇÃO POR CO: Suspeita Fisiopatologia Clínica conforme concentração (3) Diagnóstico Posso usar oxímetro de pulso? Tratamento
INTOXICAÇÃO POR CO: Suspeita: queimadura em ambiente fechado Fisiopatologia: formação de COHb Clínica: depende da concentração a. 20-30%: cefaleia e náuseas b. 30-40%: confusão mental c. 40-60%: coma Diagnóstico: história + dosagem de COHb Posso usar oxímetro de pulso? Não, não diferencia. Tratamento: oxigênio a 100%
26
Queimaduras: Respiração (B): INTOXICAÇÃO POR CIANETO: Suspeita Fisiopatologia Clínica (3) Diagnóstico Tratamento (3)
Suspeita: queimadura em ambiente fechado. Material sintético. Fisiopatologia: inibição de metabolismo aeróbio. Clínica: DRAMÁTICA: coma, insuficiência respiratória e acidose láctica Diagnóstico: 1. História 2. Rápida evolução clínica Tratamento: 1. Oxigenioterapia a 100% 2. Hidroxicobalamina: cianocobalamina 3. Tiossulfato de sódio: tiocianato
27
Queimaduras: Circulação (C): Reposição volêmica: quando? como? Fórmulas para pré-hospitalar (2) Transferência para CTQ: indicações (9) Quais as áreas nobres? (4)
Reposição com RL se SCQ > 20% - acesso periférico, mesmo sobre área queimada No pré-hospitalar (primeira hora): - P x SCQ / 8 - SCQ x 10 OBS: quando calcular reposição volêmica, excluir essa primeira infusão pré-hospitalar Transferência para CTQ: GRANDE QUEIMADO 1. Espessura parcial > 10% SCQ (2° grau) 2. Espessura total (3° grau) 3. Química 4. Elétrica 5. Lesão por inalação 6. Áreas nobres - face - mãos e pés - genitália e períneo - grandes articulações 7. Comorbidades que podem agravar 8. Criança em hospital não qualificado 9. Necessidade de intervenção especial MS / SBQ: 2° grau > 20% no adulto 2° grau > 10% na criança
28
Queimaduras: Cálculo da SCQ: Método de Wallace (Regra dos 9) Genitália Regra da palma da mão aberta
Genitália: 1% Regra da palma da mão aberta: 1%
29
Queimaduras: Cálculo da SCQ: Método de Wallace (Regra dos 9) Pediatria
30
Queimaduras: Primeiro grau | Segundo grau (2) | Terceiro grau Quarto grau O que acomete? Clínica
Primeiro grau: epiderme Clínica: eritema, ardência e dor Obs: não entra em cálculo de SCQ Espessura parcial: Segundo grau: toda epiderme + segmento da derme - Superficial: derme PAPILAR clínica: eritematosa, dolorosa e com BOLHAS - Profunda: derme RETICULAR clínica: maior palidez, DOLOROSA +- bolhas Espessura total: Terceiro grau: toda a derme (subcutâneo) clínica: indolor, aspecto em couro (escara) Quarto grau: ossos, tendões e músculos
31
Queimaduras: Cuidados hospitalares: Reposição volêmica: Indicação Fórmula de Parkland - o que considerar? o que não fazer? Fórmula ATLS e recomendações para pediatria (2) O que DEFINE a reposição volêmica?
Indicação: SCQ > 20% com RINGER LACTATO Fórmula de Parkland: 4 x peso x SCQ (refs 2-4) - volume nas primeiras 24 horas (ESTIMA) 50% em 8 horas | 50% nas 16 horas subsequentes - considerar MOMENTO DA QUEIMADURA - considerar volume prévio - NÃO fazer coloide nas primeiras 24 horas O que define? Débito Urinário 0,5 ml/kg/h em adultos 1 ml/kg/h em crianças ATLS 10° edição: 2 x peso x SCQ Se < 14 anos: 3 x peso x SCQ Se < 30kg: + 5% de dextrose
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Queimaduras: Cuidados hospitalares: Medidas gerais de cuidados com feridas (3) Uso de sulfadiazina de prata Uso de acetato de mafenida Se segundo grau profunda / terceiro grau - tipos de excisão Escarotomia - indicação | até que tecido? Fasciotomia - indicação
1. Limpeza e debridamento 2. Curativo 3. ATB TÓPICO (pomada ou solução) - não fazer sistêmico empírico SULFADIAZINA DE PRATA - amplo espectro - aplicação não dolorosa - atrapalha discretamente a epitelização - 5-15% pode ter leucopenia - não penetra em escara no terceiro grau ACETATO DE MAFENIDA - amplo espectro - aplicação dolorosa - penetra em escara no terceiro grau - risco de acidose metabólica: inibe anidrase carbônica Se segundo grau profunda / terceiro grau: - excisão precoce + enxerto 1. Tangencial: até derme saudável 2. Espessura total: até SC 3. Fascial: até fáscia - Escarotomia: Indicações: queimadura de espessura total CIRCUNFERENCIAL | restrição do driving respiratório - incisão até o subcutâneo - Fasciotomia Indicações: síndrome compartimental (elétrica)
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Queimaduras: Profilaxia anti-tetânica: Indicações Como fazer?
>= 3 doses e última < 5 anos: Não fazer profilaxia >= 3 doses e última 5-10 anos: Ferimento risco mínimo: não fazer Ferimento risco alto: vacinação * idoso, desnutrido ou imunossupresso: SAT ou IGAT >= 3 doses e última > 10 anos: Ferimento risco mínimo: vacinação Ferimento risco alto: vacinação * idoso, desnutrido ou imunossupresso: SAT ou IGAT ** acompanhamento incerto: considero SAT ou IGAT < 3 doses ou incerta: Ferimento risco mínimo: vacinação Ferimento risco alto: vacinação + SAT ou IGAT
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Queimadura elétrica: Fisiopatologia / clínica O que gera a lesão muscular? (4) Conduta para prevenção de IRA (3) Diurese alvo Indicações de monitorização de alterações de ECG (2) Complicação tardia e sua prevalência
Fisiopatologia / clínica: dano > lesão visível. - corrente percorre o meio de < resistência - lesão cutânea grave no local de entrada e saída - INTENSA LESÃO MUSCULAR risco de síndrome compartimental rabdomiólise hipercalemia mioglobinúria - risco de NTA - IRA Conduta para prevenção de IRA: 1. Reposição volêmica: 4 x peso x SCQ Diurese alvo 1-1,5 ml/kg/h 2. Manitol 3. Bicarbonato Monitorização de alterações de ECG: 1. alta voltagem (> 1000 volts) 2. alteração inicial Complicação tardia (1-2 anos) 30% dos casos: catarata
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Queimadura química: Fisiopatologia - ácido (2) e base - qual a mais grave? Tratamento E a neutralização? E se lesão por ácido fórmico? E se lesão por ácido fluorídrico?
Fisiopatologia: lesão progressiva até a neutralização do agente. - Ácido: a. hidrólise proteica b. necrose por coagulação - Base: Necrose por liquefação (MAIS GRAVE) Tratamento: LAVAGEM até pH fisiológico (7-7,5) (15-20L) - se pó: retirar primeiro NÃO realizar neutralização: reação exotérmica, teria queimadura térmica E se lesão por ácido fórmico? Risco de acidose metabólica e IRA E se lesão por ácido fluorídrico? Risco de hipocalcemia - quelação de cálcio por fluoreto
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Embolia gordurosa (bônus): Causa principal e secundárias (5) Clínica (3) e quando ocorre? Diagnóstico Tratamento Prevenção E o corticoide sistêmico? E a heparina de rotina?
Causa: fraturas de ossos longos e pelve - procedimentos ortopédicos (quadril e joelho) - lipoaspiração - queimaduras - osteomielite - pancreatite Clínica: 24-72 horas após a lesão inicial, no geral 1. HIPOXEMIA: -taquipneia, dispneia 2. ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS 3. PETÉQUIAS - cabeça, pescoço, tórax anterior, axilas e conjuntivas Diagnóstico: Clínica + fatores de risco Tratamento: suporte Prevenção: correção precoce de fraturas E o corticoide sistêmico? não recomendado E a heparina de rotina? não recomendado
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Trauma abdominal: Quais os órgãos mais lesados? Arma de fogo (3) Arma branca (3) Contuso (2) Sinal do cinto de segurança
ARMA DE FOGO: 1. Delgado 2. Cólon 3. Fígado ARMA BRANCA: 1. Fígado 2. Delgado 3. Diafragma CONTUSO: 1. Baço 2. Fígado SINAL DO CINTO DE SEGURANÇA: Intestino Delgado + Mesentério
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Trauma abdominal: Tomografia: - vantagens (3) | desvantagens (3) FAST e suas janelas (4) | E-FAST - quando utilizar? Qual a vantagem do lavado peritoneal?
Tomografia computadorizada - melhor para trauma CONTUSO - classifica as lesões - avalia o retroperitônio - desvantagem: delgado vísceras ocas diafragma Indicar: TC de corpo inteiro EXIGE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA FAST (USG à beira leito) - instabilidade hemodinâmica sem indicação cirúrgica - trauma contuso 1. Saco pericárdico 2. Espaço hepatorrenal (Morrison) 3. Espaço esplenorrenal 4. Hipogástrio / fundo de saco E-FAST: hemo/pneumotórax Qual a vantagem do lavado peritoneal? Mais sensível para hemoperitônio, mas muitos FP - desuso
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Trauma abdominal: Videolaparoscopia: Indicações (2) O que é imprescindível?
Indicações: 1. Lesões na transição toracocabdominal: - avaliação de diafragma - poderia fazer VATS, mas no Brasil menos comum 2. Dúvida diagnóstica EXIGE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
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Trauma abdominal: Laparotomia: Indicações óbvias penetrante (3) - não óbvio: fogo | branca anterior e dorso Indicações óbvias contuso (2) - não óbvio: estável | instável Trauma PENETRANTE é indicação de ATB?
Abdome é cirúrgico? PENETRANTE óbvio: LAPAROTOMIA 1. Choque 2. Peritonite 3. Evisceração PENETRANTE não óbvio: 1. Fogo: "sempre" laparotomia - flanco / dorso + estável = TC 2. Branca ANTERIOR: não cirúrgico: Exploração digital - negativa: alta - positiva/duvidosa: observação por 24 horas: EF + Hemograma de 8 em 8 horas - sem alteração: alta - cirúrgico: LAPAROTOMIA leucocitose/queda de Hb > 3 g/dL = VLP ou TC 3. Branca DORSO: TC com contraste CONTUSO óbvio: LAPAROTOMIA 1. Peritonite 2. Retro/pneumoperitônio CONTUSO não óbvio: 1. Estável: TC +- FAST antes 2. Instável: - não politrauma: LAPAROTOMIA - politrauma: FAST / LPD Trauma PENETRANTE é indicação de ATB? Não, se não houver sinais de infecção
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Trauma abdominal CONTUSO: Tratamento conservador: Critérios (4) Quais os órgão mais lesados? (2)
Critérios: 1. Abdome não é cirúrgico 2. Estabilidade hemodinâmica 3. Condições de observação: CTI 4. Intervenção imediata disponível: - angioembolização (blush arterial") / cirurgia CONTUSO: 1. Baço 2. Fígado
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Trauma abdominal: Cirurgia para controle de danos: Quais os objetivos? (3) Primeiro (3) | Segundo (3) | Terceiro tempo
Objetivo: evitar a tríade letal: 1. Hipotermia 2. Coagulopatia 3. Acidose PRIMEIRO TEMPO: Como? Cirurgia inicial breve: - controle de hemorragia - abordar lesões grosseiras - peritoneostomia SEGUNDO TEMPO: Reanimação em UTI por 24-72 horas: - controle de hipotermia - DHE - hemorragia TERCEIRO TEMPO: Cirurgia definitiva
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Síndrome Compartimental Abdominal: Definição de HIA e Graus (I-IV) Pressão de Perfusão Abdominal (PPA) Definição da SCA Classificação da SCA: etiologias secundária (3) Tratamento inicial (4) Quando indicada descompressão? (3)
PIA normal = 5-7 mmHg HIA: PIA > 12 mmHg - Grau I: 12-15 - Grau II: 16-20 - Grau III: 21-25 - Grau IV: > 25 PPA = PAM - PIA (ideal > 60) Definição da SCA: PIA > 20 mmHg + disfunção - Sabiston: qualquer HIA + nova disfunção Classificação da SCA: - Primária: condição intra-abdominal - Secundária: ausência de lesão intra-abdominal a. queimaduras graves b. fraturas múltiplas c. choque séptico Tratamento: 1. Posição supina 2. Drenagens: - gástrica - retal - hematoma - ascite 3. Controle da dor / Sedação 4. Ventilação SN / Suporte hemodinâmico Quando indicada descompressão? 1. Refratários 2. PPA < 50 mmHg 3. PIA > 25 mmHg (Grau IV)
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Fratura de pelve: Quais os tipos? (3) Conduta quando anteroposterior INICIAL (2) E se não parou de sangrar?
Tipos: 1. Compressão lateral: 60-70% - lesão visceral: diminui volume da pelve 2. Compressão vertical: 5-15% - lesão visceral: diminui volume da pelve 3. Compressão anteroposterior: 15-20% - lesão em livro aberto: INSTABILIDADE por mais sangramento: VENOSO (ou ranis de arterial ilíaco interno) Conduta: - Fratura + Hipotensão: 1. Amarrar a pelve (trocanter maior do fêmur) 2. Fixação externa da pelve E se não parou de sangrar? - sangue intraperitoneal? FAST Sim: laparotomia Não: sangramento venoso grave ou arterial 1. Packing pré-peritoneal: venoso grave 2. Angioembolização: arterial
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Fratura de base de crânio: Clínica (5) Qual a recomendação?
Clínica: 1. SINAL DE BATTLE 2. SINAL DO GUAXINIM 3. Rinorreia 4. Otorreia 5. Hemotímpano NÃO PASSAR NADA PELO NARIZ
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Concussão Cerebral: Mecanismo | Clínica | Conduta Fazer Tomografia Computadorizada?
Mecanismo: desaceleração súbita ("nocaute") Clínica: perda súbita da consciência (<= 6 horas) Conduta: suporte + observação Fazer Tomografia Computadorizada? A princípio não, apenas se suspeição de outras lesões
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Lesão axional difusa (LAD): Mecanismo | Clínica | Conduta Característica de exame de imagem Prognóstico
Mecanismo: lesão por CISALHAMENTO por desaceleração súbita e rotação Clínica: perda súbita da consciência (> 6 horas) E a TC? INOCENTE (mesmo com quadro neurológico muito grave) - ideal solicitar RNM Tratamento: Suporte + Observação Prognóstico: ruim
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Hematoma extra / epidural: Anatomia Definição Local Vaso lesado Frequência Fator de risco Clínica Imagem Paciente com TCE que afunda rápido sem perda de consciência: qual o diagnóstico diferencial?
Anatomia: Calota craniana Espaço epidural - ARTÉRIA MENÍNGEA Dura máter Espaço subdural - VEIAS PONTE Aracnoide Espaço subaracnoideo - LCR Pia máter Definição: sangramento de ARTÉRIA MENÍNGEA Local: espaço epidural Vaso lesado: artéria meníngea Frequência: mais raro, cai mais em prova Fator de risco: pancada no temporal Clínica: intervalo lúcido ou afunda rápido Imagem: BICONVEXA (empurra) Paciente com TCE que afunda rápido sem perda de consciência: qual o diagnóstico diferencial? Choque e hipoperfusão cerebral
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Hematoma subdural: Anatomia Definição Local Vaso lesado Frequência Fator de risco Clínica Imagem
Anatomia: Calota craniana Espaço epidural - ARTÉRIA MENÍNGEA Dura máter Espaço subdural - VEIAS PONTE Aracnoide Espaço subaracnoideo - LCR Pia máter Definição: sangramento de VEIAS PONTE Local: espaço subdural Vaso lesado: veias ponte Frequência: mais comum Fator de risco: atrofia cortical (idoso, alcoólatra) - quedas Clínica: progressiva Imagem: EM CRESCENTE (sscorre)
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Hipertensão Intracraniana (HIC): Tríade de Cushing Como baixar a PIC em TRAUMA? (4) E o corticoide? E a Quetamina? Qual o valor que objetivamos a PIC? E a temperatura corporal? Qual o valor da glicemia que preconizamos?
Tríade de Cushing: relacionada a GRAVIDADE 1. Bradicardia 2. Hipertensão 3. Irregularidade de ritmo respiratório Como baixar a PIC? 1. Elevação de cabeceira a 30-45° 2. Osmoterapia (manter Osm < 320) a. salina hipertônica a 3% b. manitol 3. Hiperventilação transitória com FiO2 a 100% objetivo: PaCO2 30-35 mmHg fisiopato: vasoconstrição de artérias cerebrais 4. Sedação (mida, propofol, opioides) fisiopato: agitação aumenta HIC E o corticoide? Pode ser usado na HIC se abcesso ou tumor de SNC NÃO É RECOMENDADO EM TRAUMA - sem benefício E a Quetamina? Pode ser utilizada, não parece aumentar a PIC Qual o valor que objetivamos a PIC? < 20 mmHg E a temperatura corporal? Manter normotermia Evitar episódios febris Não induzir hipotermia Qual o valor da glicemia que preconizamos? < 150 | normal
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Trauma de uretra: Quando suspeitar? (4) Qual a conduta? Posso suspeitar quando hematúria? Qual a conduta e possibilidades?
1. Sangue em meato uretral 2. Retenção urinária 3. Hematoma perineal 4. Fratura de pelve URETROGRAFIA RETRÓGRADA Posso suspeitar quando hematúria? Não Qual a conduta e possibilidades? TC para avaliação se há lesão renal Pensar em lesão de bexiga quando líquido livre na pelve - se lesão de bexiga: exploração cirúrgica e rafia
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Hematomas traumáticos de retroperitônio: Zonas 1-3: Definição | Quando explorar?
Zona 1: mais central > lesão de aorta ou veia cava SEMPRE explorados (contuso ou perfurante) Zona 2: rim e suprarrenal Trauma penetrante Trauma contuso se: instabilidade (exsanguinação / hematoma em expansão) Zona 3: pelve Trauma penetrante Trauma contuso se: instabilidade (exsanguinação / hematoma em expansão)
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TCE - ATLS: Quais as indicações de abordagem cirúrgica na fratura de crânio? (2)
1. Fratura cominutiva 2. Fraturas com afundamento (solicitar TC) - grau de depressão maior que crânio adjacente - abertas e contaminadas grosseiramente
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Trauma de pâncreas: Quando houver lesão de ducto, qual a conduta?
Tratamento cirúrgico e colocação de dreno - se à esquerda dos vasos mesentéricos = pancreatectomia distal
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Enxerto de pele: Definição Onde posso vs. onde não posso colocá-los? O que são os enxertos em malha? - Para que os usamos? - Qual sua desvantagem?
Definição: é um pedaço de pele retirada de uma área corpórea – a área doadora –e transferida para outra área, a receptora, sem nenhum pedículo de comunicação entre elas. Só mais tardiamente desenvolve vascularização própria, restabelecendo, assim, um novo suprimento sanguíneo Colocar sobre superfícies com alta vascularização: 1. tecidos moles saudáveis 2. periósteo 3. pericôndrio Não devo colocar se baixa vascularização: 1. osso exposto 2. cartilagem 3. superfície com granulação crônica O que são os enxertos em malha? Enxerto em formato de malha com múltiplos orifícios (tela). Pior resultado estético se comparado com linear. - pacientes com poucas áreas doadoras - regiões irregulares
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Retalhos de pele: Definição Complexidade quando comparada ao enxerto Tipos (2) As linhas de expressão são ......... ao músculo subjacente
Definição: é o segmento da pele e subcutâneo com suprimento vascular próprio, que será movido de uma área (doadora) para outra (receptora), com a finalidade de preencher uma ferida cirúrgica. Existe uma comunicação do retalho com a área doadora por meio de um pedículo, o que garantirá sua sobrevivência. MAIOR COMPLEXIDADE DO QUE O ENXERTO. Tipos: 1. de Tecido Livre Microvascular: mais complexo, depende de microcirurgia 2. Pediculado As linhas de expressão são PERPENDICULARES ao músculo subjacente
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Pneumotórax em VMI: Qual a temporalidade para diagnóstico? Drenagem em selo d'água com escape PERSISTENTE: Qual a principal hipótese diagnóstica? Qual a conduta? (3) E se refratariedade? (2)
Qual a temporalidade para diagnóstico? > 5 ou 7 dias dependendo da referência Qual a principal hipótese diagnóstica? Fístula Alveolopleural - comunicação patológica entre brônquio distal e espaço pleural Qual a conduta? Conservadora - manter dreno - manter ventilação - PROTETORA - resolução de quadro pulmonar / sistêmico E se refratariedade? 1. Colocação de múltiplos drenos 2. Correção das fístulas
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PCR: Qual o principal objetivo do uso da adrenalina? Qual o efeito em sistema venoso?
1. Aumento de vasoconstrição periférica - PRINCIPAL - elevação da pressão diastólica - melhora da perfusão coronariana 2. Aumento de vasoconstrição venosa - aumento de retorno venoso
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Trauma raquimedular: Choque neurogênico: Quais os parâmetros clínicos? Qual a conduta?
Quais os parâmetros clínicos? Hipotensão + Bradicardia Não responsivo à reposição volêmica Qual a conduta? Vasopressor, pois há perda de tônus simpático, de tônus vascular. Se paciente continuar com bradicardia: Atropina e até um marca-passo podem ser alternativas.
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Trauma cervical: Quando indico exploração cirúrgica? (4) Quando hematoma pulsátil: o que fazer? Quais os exames complementares para pacientes sem indicação imediata? (8)
Quando indico exploração cirúrgica? 1. Instáveis 2. Sangramento ativo 3. Hematoma em expansão 4. Lesão aerodigestiva óbvia Quando hematoma pulsátil: o que fazer? Indicação de IOT e de exploração cirúrgica, pois pulsátil representa hematoma em expansão Quais os exames complementares para pacientes sem indicação imediata? 1. TC 2. Angio-TC 3. Doppler 4. Arteriografia 5. EDA 6. Broncoscopia 7. Laringoscopia 8. Esofagografia
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Trauma renal: Quando houver descrição de extravasamento de contraste a TC, o que pensar e qual a conduta?
O que pensar? Sangramento ativo por lesão arterial Qual a conduta? Angioembolização
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O que considero uma PIC normal?
5-15 mmHg ou 10-20 mmHg
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Sinal de Kehr
Dor em ombro esquerdo por lesão esplênica é o clássico, se dáo por HEMOPERITÔNIO
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Trauma esplênico: Qual a principal indicação de esplenectomia de urgência? Qual o tratamento se blush arterial? Grau IV de lesão em TC indica tratamento cirúrgico?
Qual a principal indicação de esplenectomia de urgência? Instabilidade hemodinâmica refratária Qual o tratamento se blush arterial? Arteriografia Grau IV de lesão em TC indica tratamento cirúrgico? Não, achados tomográficos não indicam cirurgia por si
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Choque: Compensado vs. Descompensado
Compensado: normotenso Descompensado: hipotenso
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Hérnia diafragmática traumática: Como fazer a abordagem?
Via videolaparoscópica ou laparotômica
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Pneumoperitônio: Quais os efeitos que alteram a hemodinâmica do paciente? Quais os distúrbios hidroeletrolíticos associados?
Aumento de pós-carga Diminuição de pré-carga Diminuição do DC Hiperaldosteronismo secundário - hipocalemia - alcalose metabólica
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Enxerto ou Retalho: Quando sob tendões expostos?
Retalho, enxertos tem dificuldade de se integrar em áreas de baixa vascularização
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Manobra de Pringle: Definição Quando é utilizada? (2)
Manobra utilizada em ressecções hepáticas ou em quadros de sangramento hepático no trauma. Oclusão do fluxo vascular da tríade portal, reduzindo sangramento intraoperatório / pós-trauma.
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Fratura de laringe: Epidemiologia em politraumatizado Clínica (3) Conduta Dor torácica é um achado possível?
Epidemiologia: rara em politraumatizado Clínica - rouquidão - enfisema - palpação de fratura Conduta: tentativa de IOT, se falha: traqueostomia Dor torácica é um achado possível? Não
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Cirurgia de controle de danos: Quais os critérios principais para sua realização? (2) Quais os critérios laboratoriais? pH | EB | Lactato Outros (5)
1. Choque persistente celular pH < 7,2, Défice de base < -15 mol Lactato > 5 mmol 2. Hipotermia < 35°C Outros critérios incluem: 1. Tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina › 1,5x a referência; 2. Arritimias ventriculares intraoperatórias; 3. Sangramento incontrolável; 4. Reanimação com necessidade de grande volume de líquidos; 5. Necessidade de › 10 bolsas de sangue.
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Traqueostomia: Onde deve ser realizada?
Abaixo do segundo anel traqueal
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Hemotórax: Deve-se realizar toracocentese. V ou F?
Não, o que fazemos é a toracostomia.
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Tromboelastograma - achados e conduta: Normal Atraso na formação do coágulo Redução da amplitude máxima com função baixa de plaquetas Fibrinólise Hipercoagulabilidade
Normal - sem conduta; Atraso na formação do coágulo - tratado com plasma fresco congelado; Redução da amplitude máxima com função baixa de plaqueta - reposição de plaquetas; Fibrinólise - infusão de ácido tranexâmico; Hipercoagulabilidade - anticoagulacão.
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Queimadura elétrica: Diurese alvo de ............ ml/h
100 ml/h (ATLS 10° edição)
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Trauma: Turgência jugular + Hipotensão: Quais as hipóteses? Qual a conduta?
Quais as hipóteses? Qual a conduta? 1. Pneumotórax hipertensivo a. Toracocentese de alívio b. Toracostomia com drenagem em selo d'água 2. Tamponamento cardíaco: a. Pericardiocente = medida salvadora, APENAS REALIZADA QUANDO JÁ NÃO CONSIGO FAZER b. TORACOTOMIA
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Glasgow: Resposta motora em descerebração vs. decorticação
1. Ausente 2. Extensão anormal = DESCEREBRAÇÃO 3. Flexão anormal = DECORTICAÇÃO 4. Reflexo de retirada ou flexão normal 5. Localiza estímulo de pressão / doloroso 6. Obedece comandos
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Trauma contuso: Paciente apresenta hematúria microscópica: É mandatória a realização de exame de imagem?
Não, se não houver sinais e sintomas de choque / alterações em exame físico / gravidade a presença de hematúria microscópica não indica a realização de exame de imagem. Tratamento conservador.
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Paciente com pneumotórax e drenagem, pós TC apresenta piora de saturação de oxigênio. Qual a conduta?
Rever o dreno
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Trauma de tórax: Pulso paradoxal: Qual a hipótese diagnóstica principal?
Tamponamento cardíaco
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Saída de sangue em resposta à passagem de sonda em paciente vítima de trauma abdominal: Qual a conduta?
Laparotomia exploradora
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Tríade de Cushing: Definição
Tríade de gravidade da Hipertensão intracraniana: 1. Hipertensão 2. Bradicardia 3. Irregularidade de ritmo respiratório
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Ventilação controlada a Pressão
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Ventilação controlada a volume
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Hematoma extradural: Quando posso fazer tratamento conservador? (5) Qual o tratamento intervencionista?
Quando posso fazer tratamento conservador? 1. Ausência de déficit neurológico 2. Glasgow > 8 3. Volume do hematoma > 30 cm³ 4. Espessura do coágulo < 15 mm 5. Desvio da linha média < 5 mm Qual o tratamento intervencionista? Descompressão por craniotomia
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Afogamento: Graus 1 -6
Grau 1: Apenas tosse, sem espuma Grau 2: Tosse e espuma + estertores em AP. Deeve ser observado no hospital. Grau 3: Espuma em grande quantidade e pulsos presentes. Deve receber O2 no local e ser levado ao hospital. Grau 4: Grande quantidade de espuma e pulsos radiais ausentes. Deve receber O2 no local e ser colocado em decúbito lateral DIREITO Grau 5: Parada respiratória. Deve ser ventilado no local e se recuperar da apneia ser tratado como grau 4. Grau 6: Parada cardiorespiratória. Deve receber reanimação e se recuperar ser tratado como grau 4.

CARDS LIA (25 decks)

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