INTENSIVA Flashcards
Choque:
Definição
Tipos de choque (DC, PVC e Pcap)
Como avaliar hipoperfusão? (5)
Como avaliar fluidorresponsividade? (3)
Definição: HIPOPERFUSÃO tecidual
P = DC (volemia e bomba) x RVP (arteríolas)
- Hipodinâmico (baixo DC):
1. Hipovolêmico (PVC e Pcap baixas)
2. Cardiogênico (PVC e Pcap altas)
3. Obstrutivo
a. TEP/ infarto de VD (PVC alta e Pcap baixa)
b. Tamponamento cardíaco (PVC e Pcap altas) - Hiperdinâmico (alto DC):
Distributivo:
1. Séptico (PVC e Pcap baixas ou normais)
2. Anafilático (PVC e Pcap baixas ou normais)
3. Neurogênico (bradicardia) (PVC e Pcap baixas ou normais)
Como avaliar hipoperfusão?
1. DU < 0,5 ml/kg/h
2. TEC > 3s
3. Saturação venosa central < 70% (mista < 65%)
4. Gradiente alvéolo-arterial de CO2 com GAP > 6
5. Lactato > 1 mmol/L ou > 9 mg/dl
Como avaliar fluidorresponsividade?
1. Elevação passiva das pernas a 45° e DC >= 10%
2. Delta PP >= 13%
3. POCUS:
a. Kissing walls
b. V. cava inferior < 21 mm e colabamento > 50%
Choque:
Tratamento conforme grupos (3)
- Hipovolêmico:
Cristaloide
Coloide (perda para terceiro espaço)
Hemotransfusão (hemorragia grau III e IV) - Cardiogênico / Obstrutivo - Drogas Inotrópicas:
DOBUTAMINA
Dopamina (3-10 mcg/kg/min)
Beta-bloqueados: Milrinona e Lovosimendana - Distributivo:
NORADRENALINA
Dopamina (> 10 mcg/kg/min)
Adrenalina (choque em fase fria, anafilático)
Sepse:
Definição e diagnóstico
Escores operacionais (4)
Definição de choque séptico
Conduta inicial (5)
Conduta em refratários (4)
Definição: disfunção orgânica por resposta imune desregulada a uma infecção.
Diagnóstico: clínico laboratorial.
Escores operacionais:
1. SOFA (>=2): P/F, PAM, Glasgow, Plaquetopenia, Bilirrubinas e Creatinina
2. q-SOFA (>=2): baixa sensibilidade e especificidade
FR > 22
PAS < 100 mmHg
Glasgow < 15
3. News: FR > 22, PAS < 100 mmHg, Glasgow < 15, SatO2, FC e temperatura
4. Mews: News: FR > 22, PAS < 100 mmHg, Glasgow < 15, FC e temperatura
Choque séptico:
Necessidade de vasopressor para PAM >= 65 mmHg +
Lactato > 2 mmol/L APÓS REPOSIÇÃO VOLÊMICA
Conduta:
1. Medida de lactato
2. Reposição volêmica: 30 ml/kg em até 3 horas
3. Vasopressores para PAM >= 65 mmHg
4. Hemoculturas (exceto se atrasar > 45 min o ATB)
5. ATB em até:
a. 1 hora: sepse provável, choque
b. 3 horas: sepse possível, sem choque
Medidas extras para refratários:
1. Corticoide se refratariedade aos vasopressores
2. Hemotransfusão se Hb < 7
3. Dobutamina para ação inotrópica
4. Bicarbonato se pH < 7,2
Escala de Glasgow:
Parâmetros e pontuação conforme gravidade
E o Glasgow P?
Qual o componente mais preditor de desfechos neurológicos futuros?
ABERTURA OCULAR
4 = espontânea
3 = ao estímulo verbal
2= ao estímulo doloroso
1 = nenhuma
RESPOSTA VERBAL
5 = orientada
4 = confusa
3 = palavras inapropriadas
2 = sons incompreensíveis
1 = nenhuma
RESPOSTA MOTORA
6 = obedece comandos
5 = localização da PRESSÃO
4 = movimento de retirada / flexão normal
3 = flexão anormal
2 = extensão anormal
1 = nenhuma
Trauma:
13-15 = leve
9-12 pontos = moderado
3-8 pontos = grave
<= 8: proteção de via aérea
E o Glasgow P?
- ambas pupilas reagem: 0
- uma pupila reage: - 1 ponto
- duas pupilas reagem: - 2 ponto
Qual o componente mais preditor de desfechos neurológicos futuros?
Resposta motora
Morte encefálica:
Para abrir o protocolo (3)
Para confirmar o diagnóstico (3)
Conduta a partir do diagnóstico (4)
Para abrir o protocolo:
1. Lesão encefálica CONHECIDA e IRREVERSÍVEL
2. Observação em unidade hospitalar > 6 horas
- etiologia hipóxico-isquêmica > 24 horas
3. Sinais vitais estáveis:
a. Tax > 35°C
b. SatO2 > 94%
c. PAM >= 65 mmHg ou PAS >= 100 MMHg
Para estabelecer morte encefálica:
1. Dois exames clínicos:
- >= 1: neuro, intensivista ou emergencista
a. Coma aperceptivo
b. Ausência de reflexos tronco-encefálicos
- fotomotor, corneopalpebral, oculocefálico e oculovestibular
INTERVALO:
7d-2m: 24 horas
2m-2a: 12 horas
>= 2 anos: 1 hora
- Teste da apneia +:
PaCO2 > 55 mmHg e ausência de respiração - Exame complementar:
a. Ausência de perfusão: Angio TC/RNM, Doppler, Cintilo
b. Ausência de atividade elétrica: eletroencefalograma
c. Ausência de atividade metabólica: PET-TC ou extração cerebral de O2
Conduta quando diagnóstico:
1. Notificação obrigatória
2. Notificar a captação de órgãos
3. Óbito ao constatar ME
4. Se PCR: tentar reanimar
Insuficiência respiratória:
Tipo 1 vs. Tipo 2
Características e exemplos
Como avaliar e fisiopatologia
Tratamento
Tipo 1 (hipoxêmica): distúrbio na relação V/Q
Exemplos: SARA, pneumonia, edema e TEP
Como avaliar:
Relação PaO2/FiO2 <= 300
Gradiente alvéolo-arterial > 15
Tratamento: oxigenoterapia
Tipo 2 (hipercápnica): acúmulo de CO2 (ventilação)
Exemplos: DPOC, Miastenia Gravis
Como avaliar:
pH < 7,35 + PaCO2 > 55 mmHg = acidose respiratória
Tratamento: ventilação (CPAP, BiPAP, VMI)
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo:
Definição
Diagnóstico (4)
Como estabelecer a gravidade?
Qual o tratamento? (4)
Definição: edema pulmonar inflamatório secundário à inflamação sistêmica
Diagnóstico - Critérios de Berlim:
S = sete dias
D = descartar edema cardiogênico / hipervolemia
R = raio X com opacidade bilateral (descartar DDs)
A = alteração na relação P/F
<= 300 = leve
<= 200 = moderada
<= 100 = grave
Tratamento:
1. Causa base da inflamação sistêmica
2. Suporte enquanto isso:
a. Ventilação protetora (baixa complacência pulmonar):
Volutrauma: <= 6 ml/kg - hipercapnia permissiva
Barotrauma: Pplatô <= 30 mmHg
Atelectrauma: Driving pressura <= 15 mmHg
PEEP mais altas (em torno de 10 mmHg)
b. Pronação 16-20h (relação P/F < 150)
c. Bloqueador neuromuscular (relação P/F < 120)
d. ECMO
Trauma:
Atendimento inicial:
Primeiro passo
X - ABCDE
Quais os passos do B? (3)
Qual o cuidado que se deve ter no E?
Primeiro passo:
Garantir a sua segurança
X = atendimento extra-hospitalar
- contenção de sangramento se exsanguinando
(PHTLS - 9° edição)
A = via aérea e estabilização cervical
B = respiração
1. Oferecer O2 10-12 L/min
2. Exame respiratório
3. Oximetria de pulso
C = circulação + controle de hemorragia
D = disfunção neurológica e avaliar extremidades
E = exposição e controle do ambiente
- prevenir a hipotermia
Trauma - A:
Definição e primeiros passos (2)
Indicações de via aérea artificial (4)
Vias aéreas definitivas (3) e temporárias (3)
Quando a cricotireoidostomia por punção > cirúrgica? (2)
Tempo máximo da cricotireoidostomia por punção?
Quando traqueostomia em prova no trauma? (3)
A = via aérea e estabilização cervical
- colar + prancha + coxins
- via aérea pérvia? fonação
SIM = O2 10-12 L/min
NÃO =
1. Afastar corpo estranho
2. Via aérea artificial - apneia
- proteção de VA
- incapacidade de manter oxigenação
- Glasgow <= 8 (TCE grave)
Tipos de Via Aérea:
- Definitiva: balonete na traqueia protege VA
. IOT = mais utilizada
. Cricotireoidostomia cirúrgica
. Traqueostomia
- Temporária: não protege VA
. Cricotireoidostomia por punção
. Máscara laríngea
. Combitubo
Quando a cricotireoidostomia por punção acaba sendo escolha sobra a cirúrgica?
1. Criança < 12 anos (ATLS)
2. Sufoco
Qual o período máximo da cricotireoidostomia por punção?
30-45 minutos pelo risco de Carbonarcose
Quando pensamos em traqueostomia em prova no trauma?
Fratura de laringe (tentar IOT > TQT):
- rouquidão
- enfisema
- palpação de fratura
Trauma - C:
Epidemiologia
Passos iniciais (3)
Classificação da hemorragia - 4 Classes
- parâmetros avaliados (3) | fazer transfusão?
Transfusão maciça: definição | como? | indicações (2)
Epidemiologia: trauma e hipotensão > até que se prove o contrário: choque hipovolêmico hemorrágico.
Passos:
1. 2 acessos venosos periféricos
- 2°: intraósseo, central e dissecção de safena
2. Cristaloide aquecido (37-40°C)
- 1 litro e 20 ml/kg na criança
3. Estimativa de perda volêmica
Classificação da hemorragia:
PA normal:
1. Classe I
FC: < 100
Perda: < 750 ml ou 15%
Transfusão? Não
2. Classe II
FC: 100-120
Perda: 750-1500 ml ou 15-30%
Transfusão? Não
Hipotensão:
3. Classe III
FC: 120-140
Perda: 1500-2000 ml ou 30-40%
Transfusão? Sim
4. Classe IV
FC: > 140
Perda: > 2000 ml ou 40%
Transfusão? Maciço
Transfusão maciça:
Definição:
1. > 10 UI em 24 horas
2. > 4 UI/1h
1CH:1P:1PFC
O - até tipagem
Indicação: Classe IV ou ABC >= 2
Trauma - C:
Hipotensão permissiva: definição | contraindicação
Como avaliar perfusão? Quando não sondar? (4)
Ácido tranexâmico: quando? | primeira dose e reforço
Controle da hemorragia (3)
Hipotensão permissiva.
Definição: reanimação de controle de danos.
PA mínima para garantir a perfusão.
Contraindicação: TCE
- não diminuir pressão de perfusão cerebral
Avaliação de perfusão: 0,5 ml/kg/h
Quando não sondar?
1. Sangue em meato uretral
2. Retenção urinária
3. Hematoma perineal
4. Fratura de pelve
URETROGRAFIA RETRÓGRADA: avaliar lesão de uretra
Ácido tranexâmico: Antifibrinolítico
Primeira dose: 1g nas primeiras 3 horas
Dose de reforço: 1 g em 8 horas
SANGRAMENTO NÃO COMPRESSÍVEL
Controle da hemorragia:
1. Compressão
2. Torniquete
3. Ligadura
Pneumotórax hipertensivo:
Clínica (5)
Diagnóstico
E o exame de imagem?
Conduta - imediata e definitiva
Onde é feita?
E se refratariedade à drenagem?
Como fazer diagnóstico? Qual a conduta?
Clínica:
1. Murmúrio vesicular diminuído / abolido
2. Hipertimpanismo
3. Desvio da traqueia
- dobramento de vasos da base
4. Turgência jugular
5. Hipotensão
- choque obstrutivo
Diagnóstico: CLÍNICO.
E o exame de imagem? não solicitar.
Conduta: imadiata
Toracocentese de alívio
- 5° EIC anterior à LAM (entre LAM e LAA)
- criança: 2° EIC
OBS: A última atualização do ATLS não recomenda a punção do segundo espaço intercostal devido às variações anatômicas. Esse procedimento fica reservado para a presença de pneumotórax hipertensivo em crianças.
Conduta definitiva:
Drenagem em selo dágua
- 5° EIC anterior à LAM
E se refratariedade à drenagem?
1. Verificar a técnica, se correta:
2. LESÃO DE GRANDE VIA AÉREA
- diagnóstico: broncoscopia
- conduta imediata: segundo dreno ou aspiração
- TORACOTOMIA: definitiva
Pneumotórax aberto:
Definição
Clínica
Conduta imediata
Conduta definitiva
Definição: lesão > 2/3 da traqueia
Clínica: traumatopneia
Conduta imediata: curativo em 3 pontas
Conduta definitiva:
1. Drenagem em selo dágua
2. Fechamento posterior da lesão
Hemotórax:
Definição
Clínica
Tratamento - por que fazer? (2)
Hemotórax maciço - definição (3) e conduta
Contraindicação à autotransfusão relacionada ao trauma
Definição: sangue em espaço pleural, em sua maioria, autolimitado.
Clínica:
1. Queda de murmúrio vesicular
2. Macicez à percussão
Tratamento:
Drenagem em selo d’água
- prevenir complicações
- estabelecer volume de sangramento
Hemotórax maciço:
1. Drenagem > 1500 ml
2. Débito constante > 200-300 ml (2-4 horas)
3. Não responde à hemotransfusão
Conduta: TORACOTOMIA de urgência + autotransfusão
Contraindicação à autotransfusão relacionada ao trauma:
Perfuração esofágica e contaminação
Toracotomia de emergência:
Definição - em quem?
Quando fazer? (2)
Objetivos (5)
PCR pós trauma de tórax +
Paciente com sinais de vida =
Toracotomia de reanimação
Quando fazer?
- após manobras do ACLS
- após drenagem torácica bilateral
Objetivos:
1. Massagem direta
2. Acesso ao saco pericárdico
3. Controle de hemorragia
4. Clampear aorta distal
5. Embolia gasosa
Hemotórax residual:
Definição
Conduta
Definição: não é absorvido ou resolvido após drenagem.
Conduta: VATS - drenagem guiada por videotoracoscopia
Tórax instável:
Definição
Clínica (2)
Tratamento (3)
Qual a principal complicação associada a fratura de costelas?
Definição:
Fratura em >= 2 arcos costais consecutivos
em pelo menos 2 pontos em cada arco
Clínica:
1. Dor ao respirar
- tendência à atelectasia: superficializa o driving
2. Respiração paradoxal
Tratamento:
1. Suporte
2. Analgesia
3. O2
Qual a principal complicação associada a fratura de costelas?
PNEUMONIA
- analgesia diminui risco
- proporcional o risco a idade e número de fraturas
Contusão pulmonar:
Associação sempre?
Raio X - achado
Tratamento: 3 fases
Associada ou não à tórax instável.
Raio X:
Consolidações: não respeita as cisuras
Tratamento:
1. Analgesia e O2
2. oximetria e gasometria
3. IOT + VM se hipoxemia
Tamponamento cardíaco:
Definição
Clínica - tríade de …
Diagnóstico
Tratamento definitivo
Conduta temporária SN
Posso fazer mediastinoscopia para correção?
Definição: acúmulo de líquido no espaço pericárdico (100-150 ml).
Clínica:
- Tríade de Beck
1. Turgência jugular
2. Hipotensão
3. Hipofonese de bulhas
Diagnóstico: Clínica + FAST
Tratamento:
Definitivo: toracotomia para reparo da lesão (cirurgião habilitado)
Se necessário conduta temporária:
Pericardiocentese de alívio (10-20ml)
Posso fazer mediastinoscopia para correção?
NÃO, procedimento demorado e que exige estabilidade
Lesão de Aorta:
Mecanismo de lesão
Quando suspeito?
Clínica
Radiografia
Diagnóstico
Tratamento definitivo
Enquanto esperamos …
Desaceleração
Lesão ao nível de ligamento arterioso
Morte ou tamponamento
Suspeita: história compatível
Clínica: pobre
- dissociação entre pulsos de MMSS (normais) e MMII (diminuídos)
Radiografia: suspeita
1. Alargamento de mediastino > 8 cm
2. Perda de contorno aórtico
3. Desvio para direita: TOT, traqueia
Diagnóstico:
1. ANGIO-TC
2. Arteriografia: padrão-ouro, não realizado
Tratamento: estável por 24 horas
- tratar primeiro outras lesões
1.FC < 80 bpm
2. PAM 60-70 mmHg
3. TORACOTOMIA ou REPARO ENDOVASCULAR
Queimaduras:
Atendimento inicial:
Primeiros passos (4)
ABCdE do trauma
Indicações de IOT (8)
Por que fazer precoce?
Quando ocorre a fase hipermetabólica em queimados?
Primeiros passos:
1. Garantir sua segurança
2. Afastar a vítima da fonte de calor
3. Interromper o processo, se possível por no máximo 15min
- água na temperatura ambiente
4. Prevenir a hipotermia
- panos limpos e secos
ABCdE do trauma
- Vias aéreas (A):
Indicações de IOT:
1. Sinais de obstrução (rouquidão, estridor. m. acessória)
- edema: fazer IOT precoce
2. Extensa em face e na cavidade oral
3. Cervical circunferencial
4. Edema importante
5. Dificuldade / dor ao engolir
6. Queda do nível de consciência
7. Hipoxemia
8. SCQ > 40-50%
Quando ocorre a fase hipermetabólica em queimados?
> 48 horas, especialmente entre 3-4° dia
- taquicardia
- aumento de consumo calórico
- proteólise e lipólise
Queimaduras:
Respiração (B):
Lesão térmica das vias aéreas:
Fisiopatologia
Tratamento e indicações (8)
Complicações (2)
Fisiopatologia: lesão direta > quadro imediato.
Queimadura de VA superior.
Tratamento: IOT se indicação - limiar baixo
1. Sinais de obstrução (rouquidão, estridor. m. acessória)
- edema: fazer IOT precoce
2. Extensa em face e na cavidade oral
3. Cervical circunferencial
4. Edema importante
5. Dificuldade / dor ao engolir
6. Queda do nível de consciência
7. Hipoxemia
8. SCQ > 40-50%
Complicações:
1. Edema
2. Distorção anatômica
Queimaduras:
Respiração (B):
Lesão por inalação:
Fisiopatologia
Diagnóstico - opções de exames (2)
Tratamento (7)
Indicações gasométricas de IOT (3)
Fisiopatologia: inalação por produtos tóxicos da combustão > PNEUMONITE QUÍMICA.
Não é imediato.
Insuficiência respiratória em > 24-48 horas.
Diagnóstico: Suspeita clínica +
1. BRONCOSCOPIA: inflamação e partículas de carbono
2. Cintilografia com Xe
Tratamento:
1. Oxigenioterapia a 100%
2. Fisioterapia
3. IOT:
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
Relação P/F < 200 mmHg
4. Toalete pulmonar
5. Nebulização com heparina, acetilcisteína
6. Broncodilatadores
7. ATB: se pneumonia
Queimaduras:
Respiração (B):
INTOXICAÇÃO POR CO:
Suspeita
Fisiopatologia
Clínica conforme concentração (3)
Diagnóstico
Posso usar oxímetro de pulso?
Tratamento
INTOXICAÇÃO POR CO:
Suspeita: queimadura em ambiente fechado
Fisiopatologia: formação de COHb
Clínica: depende da concentração
a. 20-30%: cefaleia e náuseas
b. 30-40%: confusão mental
c. 40-60%: coma
Diagnóstico: história + dosagem de COHb
Posso usar oxímetro de pulso? Não, não diferencia.
Tratamento: oxigênio a 100%
Queimaduras:
Respiração (B):
INTOXICAÇÃO POR CIANETO:
Suspeita
Fisiopatologia
Clínica (3)
Diagnóstico
Tratamento (3)
Suspeita: queimadura em ambiente fechado. Material sintético.
Fisiopatologia: inibição de metabolismo aeróbio.
Clínica: DRAMÁTICA:
coma, insuficiência respiratória e acidose láctica
Diagnóstico:
1. História
2. Rápida evolução clínica
Tratamento:
1. Oxigenioterapia a 100%
2. Hidroxicobalamina: cianocobalamina
3. Tiossulfato de sódio: tiocianato
Queimaduras:
Circulação (C):
Reposição volêmica: quando? como?
Fórmulas para pré-hospitalar (2)
Transferência para CTQ: indicações (9)
Quais as áreas nobres? (4)
Reposição com RL se SCQ > 20%
- acesso periférico, mesmo sobre área queimada
No pré-hospitalar (primeira hora):
- P x SCQ / 8
- SCQ x 10
OBS: quando calcular reposição volêmica, excluir essa primeira infusão pré-hospitalar
Transferência para CTQ: GRANDE QUEIMADO
1. Espessura parcial > 10% SCQ (2° grau)
2. Espessura total (3° grau)
3. Química
4. Elétrica
5. Lesão por inalação
6. Áreas nobres
- face
- mãos e pés
- genitália e períneo
- grandes articulações
7. Comorbidades que podem agravar
8. Criança em hospital não qualificado
9. Necessidade de intervenção especial
MS / SBQ:
2° grau > 20% no adulto
2° grau > 10% na criança
Queimaduras:
Cálculo da SCQ:
Método de Wallace (Regra dos 9)
Genitália
Regra da palma da mão aberta
Genitália: 1%
Regra da palma da mão aberta: 1%
Queimaduras:
Cálculo da SCQ:
Método de Wallace (Regra dos 9)
Pediatria
Queimaduras:
Primeiro grau | Segundo grau (2) | Terceiro grau
Quarto grau
O que acomete?
Clínica
Primeiro grau: epiderme
Clínica: eritema, ardência e dor
Obs: não entra em cálculo de SCQ
Espessura parcial:
Segundo grau: toda epiderme + segmento da derme
- Superficial: derme PAPILAR
clínica: eritematosa, dolorosa e com BOLHAS
- Profunda: derme RETICULAR
clínica: maior palidez, DOLOROSA +- bolhas
Espessura total:
Terceiro grau: toda a derme (subcutâneo)
clínica: indolor, aspecto em couro (escara)
Quarto grau: ossos, tendões e músculos
Queimaduras:
Cuidados hospitalares:
Reposição volêmica:
Indicação
Fórmula de Parkland - o que considerar? o que não fazer?
Fórmula ATLS e recomendações para pediatria (2)
O que DEFINE a reposição volêmica?
Indicação: SCQ > 20% com RINGER LACTATO
Fórmula de Parkland:
4 x peso x SCQ (refs 2-4)
- volume nas primeiras 24 horas (ESTIMA)
50% em 8 horas | 50% nas 16 horas subsequentes
- considerar MOMENTO DA QUEIMADURA
- considerar volume prévio
- NÃO fazer coloide nas primeiras 24 horas
O que define? Débito Urinário
0,5 ml/kg/h em adultos
1 ml/kg/h em crianças
ATLS 10° edição:
2 x peso x SCQ
Se < 14 anos: 3 x peso x SCQ
Se < 30kg: + 5% de dextrose
Queimaduras:
Cuidados hospitalares:
Medidas gerais de cuidados com feridas (3)
Uso de sulfadiazina de prata
Uso de acetato de mafenida
Se segundo grau profunda / terceiro grau
- tipos de excisão
Escarotomia - indicação | até que tecido?
Fasciotomia - indicação
- Limpeza e debridamento
- Curativo
- ATB TÓPICO (pomada ou solução)
- não fazer sistêmico empírico
SULFADIAZINA DE PRATA
- amplo espectro
- aplicação não dolorosa
- atrapalha discretamente a epitelização
- 5-15% pode ter leucopenia
- não penetra em escara no terceiro grau
ACETATO DE MAFENIDA
- amplo espectro
- aplicação dolorosa
- penetra em escara no terceiro grau
- risco de acidose metabólica: inibe anidrase carbônica
Se segundo grau profunda / terceiro grau:
- excisão precoce + enxerto
1. Tangencial: até derme saudável
2. Espessura total: até SC
3. Fascial: até fáscia
- Escarotomia:
Indicações: queimadura de espessura total CIRCUNFERENCIAL | restrição do driving respiratório - incisão até o subcutâneo
- Fasciotomia
Indicações: síndrome compartimental (elétrica)
Queimaduras:
Profilaxia anti-tetânica:
Indicações
Como fazer?
> = 3 doses e última < 5 anos:
Não fazer profilaxia
> = 3 doses e última 5-10 anos:
Ferimento risco mínimo: não fazer
Ferimento risco alto: vacinação
* idoso, desnutrido ou imunossupresso: SAT ou IGAT
> = 3 doses e última > 10 anos:
Ferimento risco mínimo: vacinação
Ferimento risco alto: vacinação
* idoso, desnutrido ou imunossupresso: SAT ou IGAT
** acompanhamento incerto: considero SAT ou IGAT
< 3 doses ou incerta:
Ferimento risco mínimo: vacinação
Ferimento risco alto: vacinação + SAT ou IGAT
Queimadura elétrica:
Fisiopatologia / clínica
O que gera a lesão muscular? (4)
Conduta para prevenção de IRA (3)
Diurese alvo
Indicações de monitorização de alterações de ECG (2)
Complicação tardia e sua prevalência
Fisiopatologia / clínica: dano > lesão visível.
- corrente percorre o meio de < resistência
- lesão cutânea grave no local de entrada e saída
- INTENSA LESÃO MUSCULAR
risco de síndrome compartimental
rabdomiólise
hipercalemia
mioglobinúria - risco de NTA
- IRA
Conduta para prevenção de IRA:
1. Reposição volêmica: 4 x peso x SCQ
Diurese alvo 1-1,5 ml/kg/h
2. Manitol
3. Bicarbonato
Monitorização de alterações de ECG:
1. alta voltagem (> 1000 volts)
2. alteração inicial
Complicação tardia (1-2 anos)
30% dos casos: catarata
Queimadura química:
Fisiopatologia - ácido (2) e base - qual a mais grave?
Tratamento
E a neutralização?
E se lesão por ácido fórmico?
E se lesão por ácido fluorídrico?
Fisiopatologia: lesão progressiva até a neutralização do agente.
- Ácido:
a. hidrólise proteica
b. necrose por coagulação
- Base:
Necrose por liquefação (MAIS GRAVE)
Tratamento:
LAVAGEM até pH fisiológico (7-7,5) (15-20L)
- se pó: retirar primeiro
NÃO realizar neutralização: reação exotérmica, teria queimadura térmica
E se lesão por ácido fórmico?
Risco de acidose metabólica e IRA
E se lesão por ácido fluorídrico?
Risco de hipocalcemia
- quelação de cálcio por fluoreto
Embolia gordurosa (bônus):
Causa principal e secundárias (5)
Clínica (3) e quando ocorre?
Diagnóstico
Tratamento
Prevenção
E o corticoide sistêmico?
E a heparina de rotina?
Causa: fraturas de ossos longos e pelve
- procedimentos ortopédicos (quadril e joelho)
- lipoaspiração
- queimaduras
- osteomielite
- pancreatite
Clínica: 24-72 horas após a lesão inicial, no geral
1. HIPOXEMIA:
-taquipneia, dispneia
2. ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
3. PETÉQUIAS
- cabeça, pescoço, tórax anterior, axilas e conjuntivas
Diagnóstico:
Clínica + fatores de risco
Tratamento: suporte
Prevenção: correção precoce de fraturas
E o corticoide sistêmico? não recomendado
E a heparina de rotina? não recomendado
Trauma abdominal:
Quais os órgãos mais lesados?
Arma de fogo (3)
Arma branca (3)
Contuso (2)
Sinal do cinto de segurança
ARMA DE FOGO:
1. Delgado
2. Cólon
3. Fígado
ARMA BRANCA:
1. Fígado
2. Delgado
3. Diafragma
CONTUSO:
1. Baço
2. Fígado
SINAL DO CINTO DE SEGURANÇA:
Intestino Delgado + Mesentério
Trauma abdominal:
Tomografia:
- vantagens (3) | desvantagens (3)
FAST e suas janelas (4) | E-FAST
- quando utilizar?
Qual a vantagem do lavado peritoneal?
Tomografia computadorizada
- melhor para trauma CONTUSO
- classifica as lesões
- avalia o retroperitônio
- desvantagem:
delgado
vísceras ocas
diafragma
Indicar: TC de corpo inteiro
EXIGE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
FAST (USG à beira leito)
- instabilidade hemodinâmica sem indicação cirúrgica
- trauma contuso
1. Saco pericárdico
2. Espaço hepatorrenal (Morrison)
3. Espaço esplenorrenal
4. Hipogástrio / fundo de saco
E-FAST: hemo/pneumotórax
Qual a vantagem do lavado peritoneal?
Mais sensível para hemoperitônio, mas muitos FP
- desuso
Trauma abdominal:
Videolaparoscopia:
Indicações (2)
O que é imprescindível?
Indicações:
1. Lesões na transição toracocabdominal:
- avaliação de diafragma
- poderia fazer VATS, mas no Brasil menos comum
2. Dúvida diagnóstica
EXIGE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
Trauma abdominal:
Laparotomia:
Indicações óbvias penetrante (3)
- não óbvio:
fogo | branca anterior e dorso
Indicações óbvias contuso (2)
- não óbvio:
estável | instável
Trauma PENETRANTE é indicação de ATB?
Abdome é cirúrgico?
PENETRANTE óbvio: LAPAROTOMIA
1. Choque
2. Peritonite
3. Evisceração
PENETRANTE não óbvio:
1. Fogo: “sempre” laparotomia
- flanco / dorso + estável = TC
2. Branca ANTERIOR: não cirúrgico:
Exploração digital
- negativa: alta
- positiva/duvidosa:
observação por 24 horas: EF + Hemograma de 8 em 8 horas
- sem alteração: alta
- cirúrgico: LAPAROTOMIA
leucocitose/queda de Hb > 3 g/dL = VLP ou TC
3. Branca DORSO:
TC com contraste
CONTUSO óbvio: LAPAROTOMIA
1. Peritonite
2. Retro/pneumoperitônio
CONTUSO não óbvio:
1. Estável: TC +- FAST antes
2. Instável:
- não politrauma: LAPAROTOMIA
- politrauma: FAST / LPD
Trauma PENETRANTE é indicação de ATB?
Não, se não houver sinais de infecção
Trauma abdominal CONTUSO:
Tratamento conservador:
Critérios (4)
Quais os órgão mais lesados? (2)
Critérios:
1. Abdome não é cirúrgico
2. Estabilidade hemodinâmica
3. Condições de observação: CTI
4. Intervenção imediata disponível:
- angioembolização (blush arterial”) / cirurgia
CONTUSO:
1. Baço
2. Fígado
Trauma abdominal:
Cirurgia para controle de danos:
Quais os objetivos? (3)
Primeiro (3) | Segundo (3) | Terceiro tempo
Objetivo: evitar a tríade letal:
1. Hipotermia
2. Coagulopatia
3. Acidose
PRIMEIRO TEMPO:
Como? Cirurgia inicial breve:
- controle de hemorragia
- abordar lesões grosseiras
- peritoneostomia
SEGUNDO TEMPO:
Reanimação em UTI por 24-72 horas:
- controle de hipotermia
- DHE
- hemorragia
TERCEIRO TEMPO:
Cirurgia definitiva
Síndrome Compartimental Abdominal:
Definição de HIA e Graus (I-IV)
Pressão de Perfusão Abdominal (PPA)
Definição da SCA
Classificação da SCA: etiologias secundária (3)
Tratamento inicial (4)
Quando indicada descompressão? (3)
PIA normal = 5-7 mmHg
HIA: PIA > 12 mmHg
- Grau I: 12-15
- Grau II: 16-20
- Grau III: 21-25
- Grau IV: > 25
PPA = PAM - PIA (ideal > 60)
Definição da SCA:
PIA > 20 mmHg + disfunção
- Sabiston: qualquer HIA + nova disfunção
Classificação da SCA:
- Primária: condição intra-abdominal
- Secundária: ausência de lesão intra-abdominal
a. queimaduras graves
b. fraturas múltiplas
c. choque séptico
Tratamento:
1. Posição supina
2. Drenagens:
- gástrica
- retal
- hematoma
- ascite
3. Controle da dor / Sedação
4. Ventilação SN / Suporte hemodinâmico
Quando indicada descompressão?
1. Refratários
2. PPA < 50 mmHg
3. PIA > 25 mmHg (Grau IV)
Fratura de pelve:
Quais os tipos? (3)
Conduta quando anteroposterior INICIAL (2)
E se não parou de sangrar?
Tipos:
1. Compressão lateral: 60-70%
- lesão visceral: diminui volume da pelve
2. Compressão vertical: 5-15%
- lesão visceral: diminui volume da pelve
3. Compressão anteroposterior: 15-20%
- lesão em livro aberto: INSTABILIDADE por mais sangramento: VENOSO
(ou ranis de arterial ilíaco interno)
Conduta:
- Fratura + Hipotensão:
1. Amarrar a pelve
(trocanter maior do fêmur)
2. Fixação externa da pelve
E se não parou de sangrar?
- sangue intraperitoneal? FAST
Sim: laparotomia
Não: sangramento venoso grave ou arterial
1. Packing pré-peritoneal: venoso grave
2. Angioembolização: arterial
Fratura de base de crânio:
Clínica (5)
Qual a recomendação?
Clínica:
1. SINAL DE BATTLE
2. SINAL DO GUAXINIM
3. Rinorreia
4. Otorreia
5. Hemotímpano
NÃO PASSAR NADA PELO NARIZ
Concussão Cerebral:
Mecanismo | Clínica | Conduta
Fazer Tomografia Computadorizada?
Mecanismo: desaceleração súbita (“nocaute”)
Clínica: perda súbita da consciência (<= 6 horas)
Conduta: suporte + observação
Fazer Tomografia Computadorizada?
A princípio não, apenas se suspeição de outras lesões
Lesão axional difusa (LAD):
Mecanismo | Clínica | Conduta
Característica de exame de imagem
Prognóstico
Mecanismo: lesão por CISALHAMENTO por desaceleração súbita e rotação
Clínica: perda súbita da consciência (> 6 horas)
E a TC? INOCENTE (mesmo com quadro neurológico muito grave)
- ideal solicitar RNM
Tratamento:
Suporte + Observação
Prognóstico: ruim
Hematoma extra / epidural:
Anatomia
Definição
Local
Vaso lesado
Frequência
Fator de risco
Clínica
Imagem
Paciente com TCE que afunda rápido sem perda de consciência: qual o diagnóstico diferencial?
Anatomia:
Calota craniana
Espaço epidural - ARTÉRIA MENÍNGEA
Dura máter
Espaço subdural - VEIAS PONTE
Aracnoide
Espaço subaracnoideo - LCR
Pia máter
Definição: sangramento de ARTÉRIA MENÍNGEA
Local: espaço epidural
Vaso lesado: artéria meníngea
Frequência: mais raro, cai mais em prova
Fator de risco: pancada no temporal
Clínica: intervalo lúcido ou afunda rápido
Imagem: BICONVEXA (empurra)
Paciente com TCE que afunda rápido sem perda de consciência: qual o diagnóstico diferencial?
Choque e hipoperfusão cerebral
Hematoma subdural:
Anatomia
Definição
Local
Vaso lesado
Frequência
Fator de risco
Clínica
Imagem
Anatomia:
Calota craniana
Espaço epidural - ARTÉRIA MENÍNGEA
Dura máter
Espaço subdural - VEIAS PONTE
Aracnoide
Espaço subaracnoideo - LCR
Pia máter
Definição: sangramento de VEIAS PONTE
Local: espaço subdural
Vaso lesado: veias ponte
Frequência: mais comum
Fator de risco: atrofia cortical (idoso, alcoólatra) - quedas
Clínica: progressiva
Imagem: EM CRESCENTE (sscorre)
Hipertensão Intracraniana (HIC):
Tríade de Cushing
Como baixar a PIC em TRAUMA? (4)
E o corticoide?
E a Quetamina?
Qual o valor que objetivamos a PIC?
E a temperatura corporal?
Qual o valor da glicemia que preconizamos?
Tríade de Cushing: relacionada a GRAVIDADE
1. Bradicardia
2. Hipertensão
3. Irregularidade de ritmo respiratório
Como baixar a PIC?
1. Elevação de cabeceira a 30-45°
2. Osmoterapia (manter Osm < 320)
a. salina hipertônica a 3%
b. manitol
3. Hiperventilação transitória com FiO2 a 100%
objetivo: PaCO2 30-35 mmHg
fisiopato: vasoconstrição de artérias cerebrais
4. Sedação (mida, propofol, opioides)
fisiopato: agitação aumenta HIC
E o corticoide?
Pode ser usado na HIC se abcesso ou tumor de SNC
NÃO É RECOMENDADO EM TRAUMA - sem benefício
E a Quetamina?
Pode ser utilizada, não parece aumentar a PIC
Qual o valor que objetivamos a PIC?
< 20 mmHg
E a temperatura corporal?
Manter normotermia
Evitar episódios febris
Não induzir hipotermia
Qual o valor da glicemia que preconizamos?
< 150 | normal
Trauma de uretra:
Quando suspeitar? (4)
Qual a conduta?
Posso suspeitar quando hematúria?
Qual a conduta e possibilidades?
- Sangue em meato uretral
- Retenção urinária
- Hematoma perineal
- Fratura de pelve
URETROGRAFIA RETRÓGRADA
Posso suspeitar quando hematúria? Não
Qual a conduta e possibilidades?
TC para avaliação se há lesão renal
Pensar em lesão de bexiga quando líquido livre na pelve
- se lesão de bexiga: exploração cirúrgica e rafia
Hematomas traumáticos de retroperitônio:
Zonas 1-3:
Definição | Quando explorar?
Zona 1: mais central > lesão de aorta ou veia cava
SEMPRE explorados (contuso ou perfurante)
Zona 2: rim e suprarrenal
Trauma penetrante
Trauma contuso se: instabilidade (exsanguinação / hematoma em expansão)
Zona 3: pelve
Trauma penetrante
Trauma contuso se: instabilidade (exsanguinação / hematoma em expansão)
TCE - ATLS:
Quais as indicações de abordagem cirúrgica na fratura de crânio? (2)
- Fratura cominutiva
- Fraturas com afundamento
(solicitar TC)
- grau de depressão maior que crânio adjacente
- abertas e contaminadas grosseiramente
Trauma de pâncreas:
Quando houver lesão de ducto, qual a conduta?
Tratamento cirúrgico e colocação de dreno
- se à esquerda dos vasos mesentéricos = pancreatectomia distal
Enxerto de pele:
Definição
Onde posso vs. onde não posso colocá-los?
O que são os enxertos em malha?
- Para que os usamos?
- Qual sua desvantagem?
Definição: é um pedaço de pele retirada de uma área corpórea – a área doadora –e transferida para outra área, a receptora, sem nenhum pedículo de comunicação entre elas. Só mais tardiamente desenvolve vascularização própria, restabelecendo, assim, um novo suprimento sanguíneo
Colocar sobre superfícies com alta vascularização:
1. tecidos moles saudáveis
2. periósteo
3. pericôndrio
Não devo colocar se baixa vascularização:
1. osso exposto
2. cartilagem
3. superfície com granulação crônica
O que são os enxertos em malha?
Enxerto em formato de malha com múltiplos orifícios (tela).
Pior resultado estético se comparado com linear.
- pacientes com poucas áreas doadoras
- regiões irregulares
Retalhos de pele:
Definição
Complexidade quando comparada ao enxerto
Tipos (2)
As linhas de expressão são ……… ao músculo subjacente
Definição: é o segmento da pele e subcutâneo com suprimento vascular próprio, que será movido de uma área (doadora) para outra (receptora), com a finalidade de preencher uma ferida cirúrgica. Existe uma comunicação do retalho com a área doadora por meio de um pedículo, o que garantirá sua sobrevivência.
MAIOR COMPLEXIDADE DO QUE O ENXERTO.
Tipos:
1. de Tecido Livre Microvascular: mais complexo, depende de microcirurgia
2. Pediculado
As linhas de expressão são PERPENDICULARES ao músculo subjacente
Pneumotórax em VMI:
Qual a temporalidade para diagnóstico?
Drenagem em selo d’água com escape PERSISTENTE:
Qual a principal hipótese diagnóstica?
Qual a conduta? (3)
E se refratariedade? (2)
Qual a temporalidade para diagnóstico?
> 5 ou 7 dias dependendo da referência
Qual a principal hipótese diagnóstica?
Fístula Alveolopleural
- comunicação patológica entre brônquio distal e espaço pleural
Qual a conduta?
Conservadora
- manter dreno
- manter ventilação - PROTETORA
- resolução de quadro pulmonar / sistêmico
E se refratariedade?
1. Colocação de múltiplos drenos
2. Correção das fístulas
PCR:
Qual o principal objetivo do uso da adrenalina?
Qual o efeito em sistema venoso?
- Aumento de vasoconstrição periférica
- PRINCIPAL
- elevação da pressão diastólica
- melhora da perfusão coronariana - Aumento de vasoconstrição venosa
- aumento de retorno venoso
Trauma raquimedular:
Choque neurogênico:
Quais os parâmetros clínicos?
Qual a conduta?
Quais os parâmetros clínicos?
Hipotensão + Bradicardia
Não responsivo à reposição volêmica
Qual a conduta?
Vasopressor, pois há perda de tônus simpático, de tônus vascular.
Se paciente continuar com bradicardia:
Atropina e até um marca-passo podem ser alternativas.
Trauma cervical:
Quando indico exploração cirúrgica? (4)
Quando hematoma pulsátil: o que fazer?
Quais os exames complementares para pacientes sem indicação imediata? (8)
Quando indico exploração cirúrgica?
1. Instáveis
2. Sangramento ativo
3. Hematoma em expansão
4. Lesão aerodigestiva óbvia
Quando hematoma pulsátil: o que fazer?
Indicação de IOT e de exploração cirúrgica, pois pulsátil representa hematoma em expansão
Quais os exames complementares para pacientes sem indicação imediata?
1. TC
2. Angio-TC
3. Doppler
4. Arteriografia
5. EDA
6. Broncoscopia
7. Laringoscopia
8. Esofagografia
Trauma renal:
Quando houver descrição de extravasamento de contraste a TC, o que pensar e qual a conduta?
O que pensar?
Sangramento ativo por lesão arterial
Qual a conduta?
Angioembolização
O que considero uma PIC normal?
5-15 mmHg ou 10-20 mmHg
Sinal de Kehr
Dor em ombro esquerdo por lesão esplênica é o clássico, se dáo por HEMOPERITÔNIO
Trauma esplênico:
Qual a principal indicação de esplenectomia de urgência?
Qual o tratamento se blush arterial?
Grau IV de lesão em TC indica tratamento cirúrgico?
Qual a principal indicação de esplenectomia de urgência?
Instabilidade hemodinâmica refratária
Qual o tratamento se blush arterial?
Arteriografia
Grau IV de lesão em TC indica tratamento cirúrgico?
Não, achados tomográficos não indicam cirurgia por si
Choque:
Compensado vs. Descompensado
Compensado: normotenso
Descompensado: hipotenso
Hérnia diafragmática traumática:
Como fazer a abordagem?
Via videolaparoscópica ou laparotômica
Pneumoperitônio:
Quais os efeitos que alteram a hemodinâmica do paciente?
Quais os distúrbios hidroeletrolíticos associados?
Aumento de pós-carga
Diminuição de pré-carga
Diminuição do DC
Hiperaldosteronismo secundário
- hipocalemia
- alcalose metabólica
Enxerto ou Retalho:
Quando sob tendões expostos?
Retalho, enxertos tem dificuldade de se integrar em áreas de baixa vascularização
Manobra de Pringle:
Definição
Quando é utilizada? (2)
Manobra utilizada em ressecções hepáticas ou em quadros de sangramento hepático no trauma.
Oclusão do fluxo vascular da tríade portal, reduzindo sangramento intraoperatório / pós-trauma.
Fratura de laringe:
Epidemiologia em politraumatizado
Clínica (3)
Conduta
Dor torácica é um achado possível?
Epidemiologia: rara em politraumatizado
Clínica
- rouquidão
- enfisema
- palpação de fratura
Conduta: tentativa de IOT, se falha: traqueostomia
Dor torácica é um achado possível?
Não
Cirurgia de controle de danos:
Quais os critérios principais para sua realização? (2)
Quais os critérios laboratoriais? pH | EB | Lactato
Outros (5)
- Choque persistente celular
pH < 7,2,
Défice de base < -15 mol
Lactato > 5 mmol - Hipotermia < 35°C
Outros critérios incluem:
1. Tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina › 1,5x a referência;
2. Arritimias ventriculares intraoperatórias;
3. Sangramento incontrolável;
4. Reanimação com necessidade de grande volume de líquidos;
5. Necessidade de › 10 bolsas de sangue.
Traqueostomia:
Onde deve ser realizada?
Abaixo do segundo anel traqueal
Hemotórax:
Deve-se realizar toracocentese.
V ou F?
Não, o que fazemos é a toracostomia.
Tromboelastograma - achados e conduta:
Normal
Atraso na formação do coágulo
Redução da amplitude máxima com função baixa de plaquetas
Fibrinólise
Hipercoagulabilidade
Normal - sem conduta;
Atraso na formação do coágulo - tratado com plasma fresco congelado;
Redução da amplitude máxima com função baixa de plaqueta - reposição de plaquetas;
Fibrinólise - infusão de ácido tranexâmico;
Hipercoagulabilidade - anticoagulacão.
Queimadura elétrica:
Diurese alvo de ………… ml/h
100 ml/h (ATLS 10° edição)
Trauma:
Turgência jugular + Hipotensão:
Quais as hipóteses?
Qual a conduta?
Quais as hipóteses? Qual a conduta?
- Pneumotórax hipertensivo
a. Toracocentese de alívio
b. Toracostomia com drenagem em selo d’água - Tamponamento cardíaco:
a. Pericardiocente = medida salvadora, APENAS REALIZADA QUANDO JÁ NÃO CONSIGO FAZER
b. TORACOTOMIA
Glasgow:
Resposta motora em descerebração vs. decorticação
- Ausente
- Extensão anormal = DESCEREBRAÇÃO
- Flexão anormal = DECORTICAÇÃO
- Reflexo de retirada ou flexão normal
- Localiza estímulo de pressão / doloroso
- Obedece comandos
Trauma contuso:
Paciente apresenta hematúria microscópica:
É mandatória a realização de exame de imagem?
Não, se não houver sinais e sintomas de choque / alterações em exame físico / gravidade a presença de hematúria microscópica não indica a realização de exame de imagem.
Tratamento conservador.
Paciente com pneumotórax e drenagem, pós TC apresenta piora de saturação de oxigênio.
Qual a conduta?
Rever o dreno
Trauma de tórax:
Pulso paradoxal:
Qual a hipótese diagnóstica principal?
Tamponamento cardíaco
Saída de sangue em resposta à passagem de sonda em paciente vítima de trauma abdominal:
Qual a conduta?
Laparotomia exploradora
Tríade de Cushing:
Definição
Tríade de gravidade da Hipertensão intracraniana:
- Hipertensão
- Bradicardia
- Irregularidade de ritmo respiratório
Ventilação controlada a Pressão
Ventilação controlada a volume
Hematoma extradural:
Quando posso fazer tratamento conservador? (5)
Qual o tratamento intervencionista?
Quando posso fazer tratamento conservador?
1. Ausência de déficit neurológico
2. Glasgow > 8
3. Volume do hematoma > 30 cm³
4. Espessura do coágulo < 15 mm
5. Desvio da linha média < 5 mm
Qual o tratamento intervencionista?
Descompressão por craniotomia
Afogamento:
Graus 1 -6
Grau 1: Apenas tosse, sem espuma
Grau 2: Tosse e espuma + estertores em AP. Deeve ser observado no hospital.
Grau 3: Espuma em grande quantidade e pulsos presentes. Deve receber O2 no local e ser levado ao hospital.
Grau 4: Grande quantidade de espuma e pulsos radiais ausentes. Deve receber O2 no local e ser colocado em decúbito lateral DIREITO
Grau 5: Parada respiratória. Deve ser ventilado no local e se recuperar da apneia ser tratado como grau 4.
Grau 6: Parada cardiorespiratória. Deve receber reanimação e se recuperar ser tratado como grau 4.
