INTOXICAÇÕES / ANIMAIS PEÇONHENTOS / COVID Flashcards
Intoxicações exógenas:
Descontaminação - oral vs. cutânea
Administração de antídoto se existir:
- quais são eles?
Descontaminação:
1. Intoxicação oral:
a. lavagem gástrica
b. carvão ativado (esponja)
2. Cutânea:
a. lavar o local
b. remover roupas
Administração de antídoto se existir:
1. Acetominofen: N-acetilcisteína
2. Digitálicos: Anticorpos Fab antidigoxina (graves)
3. Anticolinesterásicos:
- ATROPINA: antídoto muscarínico
- Pralidoxima: antídoto nicotínico
4. Opioide: Naloxona
5. Betabloqueador: Glucagon
6. Benzodiazepínicos: Flumazenil
9. ADT: Bicarbonato de sódio
Intoxicação por Acetominofeno:
Dose máxima e tóxica
Clínica < 24 horas | 24-48 horas (3) | 1-2 semanas
Suporte clínico (3)
Descontinuação
Antídoto
- mecanismo e delta T
Dose máxima: 4 g/dia
Dose tóxica: > 12 g/dia
Até 24 horas de intoxicação:
Sintomas inespecíficos
24-48 horas após intoxicação:
1. Hepatotoxicidade / Insuficiência hepática
2. Insuficiência renal (NTA)
3. Risco de óbito
1-2 semanas:
Recuperação
Conduta:
1. Suporte clínico:
a. Hipoglicemia
b. Coagulopatia
c. Avaliar transplante hepático se maior gravidade
2. Descontinuação:
- carvão ativado: primeiras 4 horas
3. Antídoto: N-ACETILCISTEÍNA
- ideal: primeiras 8 horas
- mecanismo: aumento de glutationa
Intoxicação digitálica:
Clínica (2) | Laboratório de maior gravidade
ECG do intoxicado:
- fisiopatologia das alterações (2)
- alteração mais precoce
- alterações quase patognomônicas (2)
ECG do não intoxicado
Clínica:
1. Xantopsia e outras alterações visuais
2. Sintomas inespecíficos: náusea, vômitos e dor abdominal
Laboratório: hipercalemia
- maior gravidade
ECG de intoxicação:
1. Queda da condução em nodo sinusal e AV: lentificação de passagem da corrente elétrica
2. Aumento do automatismo atrial e ventricular: arritmias
3. EXTRASSÍSTOLES VENTRICULARES:
- mais comum
- mais precoces
4. Taquicardia ventricular bidirecional
- praticamente patognomônica
5. Taquicardia atrial com BAV
- praticamente patognomônica
ECG de usuário não indica intoxicação:
ST em pá de pedreiro
Intoxicação digitálica:
Suporte clínico (2)
Descontaminação
Antídoto e suas indicações (2)
Suporte clínico:
1. Manejo da Hipercalemia
2. Manejo de arritmias
- Fenitoína: ação antiarrítmica e poder de redução de concentração de digitálico
Descontaminação:
Carvão ativado (1-2 horas)
Antídoto:
Anticorpos Fab antidigoxina
- arritmia grave
- hipercalemia
Síndrome Colinérgica:
Fisiopatologia e clínica decorrente
Agentes causadores (2)
- inibição reversível e irreversível
Tratamento - antídotos (2)
Fisiopatologia: excesso de acetilcolina
1. Hiperativação de sistema parassimpático
- hiperativação de receptores muscarínicos
2. Contração muscular anárquica = Miofasciculações
- hiperativação de receptores nicotínicos na junção neuromuscular
Agentes causadores:
1. Inibidores da Acetilcolinesterase
a. organofosforados (pesticidas e gás Sarin)
- inibição irreversível
b. carbamatos (pesticidas, chumbinho, neostigmina e rivastigmina)
- inibição reversível
Diagnóstico:
Clínico +- dosagem da atividade da acetilcolinesterase
Tratamento:
ATROPINA: antídoto muscarínico
Pralidoxima: antídoto nicotínico
Intoxicação por opioides:
Quadro clínico (3)
Suporte clínico
Descontaminação
Antídoto
Quadro clínico:
1. Depressão respiratório (bradipneia)
2. MIOSE
3. Prurido
Suporte clínico:
Cuidado com a via aérea
Descontaminação:
Se EV ou intratecal, não tem como
Antídoto:
Naloxona
Intoxicação por betabloqueadores:
Característica clínica (2)
Antídoto
Característica clínica:
1. Bradicardia
2. Redução da contratilidade mecânica
Antídoto: Glucagon
Intoxicação por antidepressivos tricíclicos (ADT):
Clínica - Neurológicos (2)
Clínica - Cardíacas (4)
Clínica - Efeitos anticolinérgicos (4)
Antídoto
Clínica:
1. Neurológicos:
- sedação
- convulsões
- Cardíacas:
- aumento da FC
- queda da PA
- alargamento de QRS
- aVr positivo - Efeitos anticolinérgicos:
- midríase
- retenção urinária
- boca seca
- constipação
Antídoto:
Bicarbonato de sódio
Acidente ofídico:
Mais comuns (4)
Quadro clínico
- ação proteolítica (2)
- ação neurotóxica (2)
Conduta (5)
Mais comuns:
1. Jararaca: mais comum (90%)
2. Cascavel
3. Surucucu: áreas de floresta
4. Coral
Quadro clínico:
- ação proteolítica:
1. Jararaca (botrópico)
2. Surucucu (laquético): ação em parassimpático
- ação neurotóxica
1. Cascavel (crotálico):
rabdomiólise / miotóxica / aumento de CPK / LRA
2. Coral (elapídico): sempre grave - ventilação prejudicada
Conduta:
1. Lavar com água morna e sabão
2. Profilaxia antitetânica
3. Analgesia
4. Notificação compulsória
5. Soroterapia EV SEMPRE para cobra
- mesmo se mais leve
Araneísmo:
Armadeira: clínica (2) e conduta (2)
Viúva-negra: clínica e conduta (2)
Marrom: clínica, forma cutâneo visceral (3) e conduta (2)
Mais comuns:
- Armadeira
- dor local intensa e precoce
- manifestações sistêmicas
- tratamento: analgesia +- soro EV (manifestações sistêmicas) - Viúva-negra
- contraturas e flexões musculares
- tratamento: relaxantes (diazepam, gluconato de cálcio) +- soro IM (controverso) - MARROM (sul do país):
- placa marmórea (eritema, isquemia e violácea)
- forma cutâneo-visceral: hemólise + IRA + CIVD
- tratamento: soro EV +- corticoide
Escorpionismo:
Epidemiologia
Clínica (4)
- qual o cuidado?
- qual o grupo de pacientes mais suscetível?
Tratamento
Epidemiologia: mais comum.
Comum em grandes cidades (tijolos).
Mais comum: amarelo.
Clínica:
1. Dor local precoce e intensa (principal sintoma)
2. Hipotensão
3. Sialorreia
4. Rebaixamento de consciência
- MANTER PACIENTE EM OBSERVAÇÃO: paciente pode abrir manifestações sistêmicas horas após
- maior risco na pediatria
Tratamento:
- leve: analgesia
- moderada: 2-3 ampolas de soro
- grave: 4-6 ampolas
Qual o tipo de acidente ofídico mais comum no Brasil?
Pelo que se caracteriza sua clínica?
Botrópico (80%) = Jararaca
EXUBERÂNCIA DE MANIFESTAÇÕES LOCAIS:
Mecanismos:
- Ação proteolítica
- Pro coagulante = CIVD
- Hemorrágica
Muita dor
Rápida destruição tecidual
Alterações da coagulação
BOLHAS
NECROSE
ABCESSO LOCAL
Síndrome compartimental
Teste de urina:
Podemos identificar a cocaína por ….
Podemos identificar a maconha por ….
Podemos identificar a cocaína por até 3 dias
Podemos identificar a maconha por até um mês após o uso, pela lenta metabolização
Qual o antídoto de escolha para a intoxicação por Metanol (cegueira)?
Etanol endovenoso, pois ele inibe a álcool desidrogenase e reduz a metabolização de metanol em acetaldeído
Intoxicação por álcool pode causar nistagmo?
Sim
Intoxicação por álcool pode causar alucinações visuais?
Não, pode ser referida em casos de abstinência alcoólica
Intoxicação por atropina:
Por que ocorre?
Qual a clínica? (4)
Dosamos substância em níveis séricos?
Síndrome toxidrômica anticolinérgica
Qual a clínica?
1. Xerose cutânea
2. Turvação visual
3. Xerostomia
4. Vasodilatação
Dosamos substância em níveis séricos?
Não de rotina, pois síndrome clínica é muito clássica
Intoxicação por Fenotiazínicos (Clorpromazina) (3)
- Risco cardiovascular
- Depressão de SNC:
Síndrome Neuroléptica Maligna - Síndrome extrapiramidal
a. hipertonia
b. opístono
c. movimentos espasmódicos
Qual a droga abusiva cujo os pacientes tem menor adesão ao tratamento para suspensão?
Crack
Como manejar intoxicação por salicilatos / AAS?
Não há antídoto específico.
Quando casos graves: hemodiálise / hemoperfusão para remoção de salicilatos da corrente sanguínea.
Criança ingere medicamentos e apresenta: bradicardia, bradipneia, hipotensão, hipotermia e hiporreflexia.
No que pensar?
O que fazer?
No que pensar?
Depressão de SNC.
Intoxicação por opioides
O que fazer?
Naloxona
Qual o acidente por animal peçonhento de maior interesse no Brasil e por quê?
Ofidismo pela sua gravidade
Regiões mais frequentes: Norte e Centro Oeste
Pralidoxima
Ativador da acetilcolinesterase
Pode ser utilizado em quadros de síndrome colinérgica, juntamente com a atropina (que bloqueia os receptores de acetilcolina muscarínicos)
Qual a aranha mais associada a acidentes com animais peçonhentos no Brasil?
Qual a característica da lesão?
Aranha marrom = Loxosceles
38% dos casos no Brasil
Qual a característica da lesão?
Bolhas de conteúdo sero-hemorrágico que pode ou não evoluir com necrose
Acidente crotálico:
Definição
Qual a clínica?
Por que ocorrem as manifestações de SNC?
Definição: acidente que ocorre pela Cascavel
Qual a clínica?
1. Miotoxicidade:
rabdomiólise / miotóxica / aumento de CPK, LDH e AST / LRA
2. Neurotoxicidade:
paralisia / hipotonia / sonolência / midríase
3. Manifestações hemorrágicas
4. Lesão no local da inoculação, geralmente mais discreta
Por que ocorrem as manifestações de SNC?
Pela inibição da liberação de acetilcolina na placa motora
Acidente com escorpião:
Casos graves são mais comuns em que faixa etária?
Quando costumam surgir os sintomas sistêmicos?
A quantidade de veneno inoculada muda o prognóstico?
Casos graves são mais comuns em que faixa etária?
Nos < 10 anos.
Quando costumam surgir os sintomas sistêmicos?
Precocemente.
A quantidade de veneno inoculada muda o prognóstico?
Sim, quando maior a quantidade, maior a gravidade.
Definição
Quando ocorre em contexto de acidente com animal peçonhento?
Fáscies miastênica
Característica do acidente crotálico pela cascavel e inibição da ação de acetilcolina na placa motora
Intoxicação por Metformina pode causar …
Acidose láctica
Intoxicação por Biperideno pode causar …
Síndrome anticolinérgica
Intoxicação por Glibenclamida pode causar …
Hipoglicemia grave
Intoxicação por Haloperidol pode causar …
Tétrade clínica clássica
Síndrome neuroléptica maligna:
- Hipertermia
- Rigidez muscular e rabdomiólise
- Disautonomia
- Alterações de consciência
Intoxicação por ADT gera … (2)
Síndrome anticolinérgica (midríase e xerostomia)
Alargamento de intervalo QT
Intoxicação por benzodiazepínico gera alteração de consciência?
E alteração pupilar?
Intoxicação por benzodiazepínico gera alteração de consciência?
Não costuma, mas se associado com outros depressores de SNC pode causar.
E alteração pupilar?
Não
Como diferenciar uma intoxicação simpaticomimética de uma intoxicação anticolinesterásica?
Sudorese
Se anticolinesterásica há bloqueio da sudorese
Se simpaticomimética há sudorese
Acidente ofídico:
Sintomas vagais falam a favor de …
Sintomas anticolinérgicos falam a favor de …
Sintomas vagais falam a favor de BOTRÓPICO.
JARARACA.
Sintomas anticolinérgicos falam a favor de CROTÁLICO.
CASCAVEL.
Alteração pupilar associada a intoxicação por opioides
Miose = pupilas puntiformes
Definição
Agente envolvido
E se forma cutâneo-visceral?
Tratamento
Placa marmórea relacionada ao acidente com Aranha Marrom ou LOXOSCELES.
(sul do país):
- placa marmórea (eritema, isquemia e violácea)
- forma cutâneo-visceral: hemólise + IRA + CIVD
- tratamento: soro EV +- corticoide
COVID-19:
Agente etiológico
Como o vírus penetra a célula?
Clínica (2)
Qual o grande risco na pediatria?
- qual o acometimento clássico? COVID-19
Agente etiológico: vírus de RNA SARS-CoV-2
- alta capacidade mutagênica.
Como o vírus penetra a célula?
Proteína S que se liga à ECA-2.
Clínica:
1. Síndrome gripal
- odinofagia
2. Desregulação imune:
- SRAG
- tromboembolismo
- Síndrome inflamatória multissistêmica na PEDIATRIA (semelhante à D. Kawasaki)
1. Clínica multissistêmica - rash / coagulopatia / hipotensão
2. Outro diagnóstico não encontrado
3. Vírus (evidência de SARS-CoV-2, inclusive adulto próximo)
4. Inflamação - PCR / VHS / procalcitonina
5. Duração de FEBRE >= 3 dias
6. < 19 anos
COVID-19:
Diagnóstico
Diagnóstico:
1. Microbiológico (até 7-8 dias)
- SWAB NASO/OROFARINGE
a. RT-PCR (padrão-ouro)
b. Antígeno
2. Imunológico (>= 8 dias - grave)
- geralmente não ajuda: positivo em infecção prévia e vacinados
IgA
IgM
IgG
E os PDFs?
Há aumento de Ddímeros e é indicação de MAL PROGNÓSTICO.
COVID-19:
Tratamento:
Antiviral de escolha
- indicações
Alternativas de antivirais (2)
Tratamento antiinflamatório de escolha
- indicação / por quanto tempo?
E para paciente refratário ao corticoide? (2)
Tratamento:
ANTIVIRAL:
De escolha: Paxlovid <= 5 dias
- Nirmatrelvir-ritonavir (Oral)
- diminui risco de acometimento grave
- para pacientes de alto risco no início:
a. comorbidades (DPOC, IC, DM, obesidade)
b. imunossupressão
Alternativas de antivirais:
1. Rendeivir <= 7 dias
- cuidado com lesão renal
2. Molnupiravir <= 5 dias
- menor eficácia
ANTI-INFLAMATÓRIO:
CORTICOIDE: sempre que HIPOXEMIA (queda na PaO2)
- não utilizar em quadros não greaves: pode inclusive piorar o prognóstico
- por até 10 dias OU alta do paciente
- Dexametasona ou outros
E para paciente refratário ao corticoide?
1. Manter corticoide e associar:
2. Inibidor de IL-6 (Tocilizumab) OU
3. Inibidor de janus-quinase (bari/tofacitinibe)
COVID-19:
Manejo tromboembólico
Paradoxo de manejo
E se fenômeno tromboembólico?
Manejo tromboembólico:
Todo o paciente internado com hipoxemia:
- que ainda não teve tromboembolismo:
1. CTI: profilática
2. Enfermaria: terapêutica
Por que esse paradoxo?
Pelo maior risco de sangramento dos paciente mais graves.
E se fenômeno tromboembólico?
Fazer anticoagulação plena sempre.
Síndrome Inflamatória Multissistêmica da Pediatria (COVID-19):
Dois pilares do tratamento
Drogas utilizadas (4)
Indicações de anticoagulação (2)
- Imunomodulação:
a. Corticoide
b. Imunoglobulina - Antitrombose:
a. AAS: todos, até normalização de plaquetas
b. Anticoagulação plena:
- aneurisma gigante
- disfunção de VE
Intoxicação por ADT:
Tratamento
Tratamento: não pode ser dialisável, usamos BICARBONATO DE SÓDIO para reduzir acidose (pH alvo de 7,50-7,55), reduzindo o risco de arritmias.
Qual a intoxicação aguda com medicamentos que não pode ser tratada com terapia de diálise?
ADT, pois tem alta ligação com moléculas de proteína e alto volume de distribuição
Intoxicação por lítio:
Clínica aguda vs. Clínica crônica
- há proporcionalidade com a litemia?
Quando está recomendada a hemodiálise? (4)
Clínica aguda: náusea, vômitos e diarreia.
- polidispsia e políuria.
Clínica crônica: achados neurológicos.
- litemia não está associada a gravidade dos sintomas.
Pode haver disfunção renal.
Quando está recomendada a hemodiálise?
1. litemia > 5
2. litemia > 4 e Creatinina > 2
3. complicações / redução do nível de consciência
4. litemia > 2,5 + clínica importante ou comorbidade grave
Intoxicação por Fluoxetina:
Qual a síndrome gerada?
Qual a clínica característica? (7)
Quais os mecanismos envolvidos? (5)
E a pupila?
Qual a síndrome gerada?
Síndrome serotoninérgica.
Qual a clínica característica?
1. Delirium hiperativo
2. Diaforese
3. Hipertermia
4. Hiper-reflexia
5. Tremores
6. Nistagmo
7. Hipertonia
Quais os mecanismos envolvidos?
1. Alteração do estado mental
2. Instabilidade autonômica (taqui, labilidade pressórica, hipertensão)
3. Alterações neuromusculares
4. Hipertermia
5. Aumento de CK por rabdomiólise
E a pupila?
Pode haver MIDRÍASE.
Sonolência + miose + bradicardia em paciente oncológic:
Qual a hipótese diagnóstica?
Intoxicação por opioide
Intoxicação por solventes:
Qual a hipótese diagnóstica?
Qual a conduta?
Qual a hipótese diagnóstica?
Metanol ou etilenoglicol.
Qual a conduta?
Etanol a 10% o mais rápido possível.
Intoxicação exógena:
Bradicardia + Hipotensão + Hiperglicemia:
Qual a principal hipótese?
Por que? (3)
Inibidor do canal de cálcio
- vasodilatação
- efeito inotrópico negativo
- redução da secreção de insulina (para qual o cálcio é importante)
Acidente com escorpião:
Paciente com reação local + náuseas e vômitos / sudorese / sialorreia discreta / taquicardia tquipneia / agitação:
Qual a conduta?
Soro 2-3 ampolas
Quando quadros mais graves: 4-6 ampolas
Ingesta excessiva de Ibuprofeno:
Conduta em assintomático
Observação por 4-6 horas, pois efeitos graves após superdosagem são raros
Qual a principal causa de morte envolvida com a intoxicação por acetominofen?
Lesão hepática
Quais os princípios do tratamento de uma intoxicação exógena? (4)
- Descontaminação
- Aumento da eliminação
- Antídoto
- Cuidados de suporte
- INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Intoxicação por betabloqueador:
Qual a conduta?
Por que?
Qual a conduta? GLUCAGON
- efeito inotrópico e conotrópico INDEPENDEM DE RECEPTORES BETA
Por que?
Adrenalina em dose máxima não costuma reverter os sintomas
Cocaína é um fator de risco para AVE do tipo …
Hemorrágico
- intraparenquimatoso
- HSA
Isquêmico
Intoxicação por ácido valproico pode gerar …
Acidose metabólica persistente
Paciente com intoxicação exógena inconsciente:
Qual a primeira medida?
Proteção de via aérea
Acidente com escorpião leva a ativação do sistema autonômico do tipo …
Isso pode gerar alterações no ECG tipo … (5)
Pode haver distúrbio da coagulação?
O que ocorre com o padrão respiratório?
Há lesão muscular?
Acidente com escorpião leva a ativação do sistema autonômico do tipo SIMPÁTICO E PARASSIMPÁTICO.
Isso pode gerar alterações no ECG tipo:
1. Taquicardia sinusal
2. Bradicardia sinusal
3. BAV
4. Suprasegmento de ST
5. Onda Q
Pode haver distúrbio da coagulação?
Não
O que ocorre com o padrão respiratório?
Taquipneia ou Bradipneia.
Quadros mais graves: Edema Agudo de Pulmão por IC.
Há lesão muscular?
Sim, podendo haver elevação de CK e CKMB
A dose do soro antiofídico depende do paciente?
Não, independe da idade ou peso.
Depende da GRAVIDADE do acidente.
Intoxicação por BCC (Verapamil, Diltiazem):
Qual o tempo mínimo de observação em internação?
Qual o antídoto de escolha?
Posso usar gluconato de cálcio?
Posso induzir diurese forçada com diuréticos?
Qual o tempo mínimo de observação em internação?
24 horas
Qual o antídoto de escolha?
Insulinoterapia em altas doses
Posso usar gluconato de cálcio?
Posso
Posso induzir diurese forçada com diuréticos?
Sim, para acelerar a excreção da droga
Qual o teste mais sensível para diagnóstico de COVID-19?
E o teste do antígeno comparativamente?
Teste molecular = PCR, sendo o teste de escolha para avaliação inicial e diagnóstico.
E o teste do antígeno comparativamente?
Tem menor sensibilidade e especificidade.
Como ocorre a transmissão do vírus da COVID-19?
Pessoa-pessoa
1. Gotículas
2. Contato direto
Parece haver transmissão transplacentária, mas infecção vertical é incomum.
Não foram documentadas: via sexual, fecal-oral ou sanguínea.
Intoxicação por barbitúricos:
Como o paciente se apresenta?
Qual o mais comumente associado?
Como estará a gasometria?
Como o paciente se apresenta?
É uma droga depressora do SNC.
Pode haver o coma cíclico.
Pode haver rabdomiólise.
Qual o mais comumente associado?
Fenobarbital.
Como estará a gasometria?
Acidose respiratória, pois diminui drive respiratório e gera acúmulo de gás carbônico.
Qual o distúrbio hidroeletrolítico que predispõe a intoxicação digitálica?
HIPOCALEMIA
Lembrar que ela leva a hipercalemia, mas o que predispõe é a HIPO
Alterações comportamentais em pacientes em uso de medicação para dor:
Do que suspeitar?
Uso de corticoide
Acidente com escorpião:
Por que ocorre, principalmente, os casos sistêmicos?
Por que mais grave em crianças?
Por que ocorre, principalmente, os casos sistêmicos?
Neurotoxicidade
Por que mais grave em crianças?
Pelo menor peso corpóreo
