HEMATOLOGIA Flashcards
Mieloma Múltiplo:
Definição
- como pode aparecer em prova a hipergamaglobulinemia?
Rastreamento
- qual o exame e qual o achado?
Eletroforese de proteínas séricas normal exclui o diagnóstico?
E o diagnóstico definitivo? (2)
Qual o tipo de anticorpo proliferado mais comum?
Definição: Neoplasia que cursa com proliferação de plasmócitos e hipergamaglobulinemia MONOCLONAL.
Anticorpos idênticos, pois provêm de um mesmo clone.
- pode aparecer em prova como inversão na relação albumina/globulina
Rastreamento:
Eletroforese de proteínas séricas e/ou urinárias:
Componente M >= 3 ou Paraproteína M
- gamopatia monoclonal
Eletroforese de proteínas séricas normal exclui o diagnóstico?
Não, pois existe um subtipo de mieloma múltiplo com aumento de cadeias leves, que só é visualizado em eletroforese de proteínas URINÁRIAS.
Como pode-se encontrar a Hipergamaglobulinemia
- pode aparecer em prova como inversão na relação albumina/globulina
E o diagnóstico definitivo?
1. Biópsia de Medula Óssea: >= 10% Plasmócitos
ou
2. Plasmocitoma
Qual o tipo de anticorpo proliferado mais comum? IgG
Mieloma Múltiplo:
Manifestações clínicas / laboratoriais:
Quais são? (5)
- por que ocorrem?
Qual o marcador inflamatório laboratorial aumentado?
- Anemia
- pode ocorrer pro doença crônica
- pode ocorrer por invasão medular e aplasia - Lesões líticas ósseas
- ocorre por ativação de osteoclastos - Hipercalcemia
- ocorre por aumento na reabsorção óssea - Insuficiência renal
- etiologia multifatorial:
a. deposição de cadeias leves
b. proteinúria de Bence-Jones
c. aumento da uricosúria
d. nefrocalcinose
e. amiloidose
- MM é a principal causa de amiloidose SECUNDÁRIA - PREDISPOSIÇÃO À INFECÇÕES
- ocorre porque não há produção de anticorpos normais, que não aqueles que provêm do clone neoplásico
Qual o marcador inflamatório laboratorial aumentado?
VHS
Qual a alteração laboratorial encontrada?
Quando costuma ocorrer?
Qual a doença mais associada na hematologia?
Qual a alteração laboratorial encontrada?
ROULEAUX (empilhamento de hemácias, como moedas).
Quando costuma ocorrer?
Quando há aumento de proteínas plasmáticas.
Qual a doença mais associada na hematologia?
Mieloma Múltiplo.
Quais neoplasias mais associadas ao surgimento de lesões ósseas líticas? (3)
- Mama
- Pulmão
- principalmente Epidermoide pelo surgimento de PTHrP - Mieloma múltiplo
Mieloma Múltiplo:
Como fazer a confirmação diagnóstica? (2)
Sempre tratar?
Atividade de doença clínica que indica tratamento
- macete CARRO
Qual o tratamento?
- há cura?
- primeira e segunda fase
Qual o marcador de estadiamento e prognóstico?
Como fazer a confirmação diagnóstica?
1. >= 10% Plasmócitos na MO
ou
2. Plasmocitoma
Sempre tratar?
Não, tratamento envolve imunossupressão. Os benefícios devem superar os riscos e, portanto, tratamos aqueles com repercussões clínicas ou laboratoriais específicas.
Não tratar os chamados Smoldering Mieloma ou Mieloma Indolente.
Atividade de doença clínica que indica tratamento:
C = Calcemia > 10,5/11
A = Anemia com Rouleaux (Hb < 10)
R = Rim (BENCE JONES, amiloidose, síndrome de lise tumoral, Cr > 2, ClCr < 40)
R = Recorrente (imunossupressão e infecções)
O = Ossos (lesões líticas)
Qual o tratamento? Não há cura
1. Primeira fase:
Corticoide + Imunomoduladores ou QT por 3-4 meses
2. Segunda fase:
Transplante autólogo de MO
Estadiamento e prognóstico:
B2-Microglobulina
Anemia Ferropriva:
Epidemiologia
Índices Hematimétricos - como se encontram?
- VCM | HCM | RDW | Reticulócitos
Qual a alteração que pode ocorrer com as plaquetas?
Epidemiologia: principal causa de anemia no mundo.
Índices Hematimétricos:
1. VCM < 80 = MICROcitose
2. HCM < 28 = HIPOcromia
3. RDW > 14% = ANISOCITOSE
- variabilidade aumentada no tamanho das hemácias
4. Reticulócitos < 2% = hipoproliferativa / contagem de reticulócitos diminuída
Qual a alteração que pode ocorrer com as plaquetas?
Trombocitose
- pode ser bastante considerável
Anemia Ferropriva:
Sinética do Ferro - como se encontram?
- Ferritina | TIBC | Ferro sérico | Saturação de Transferrina
Por que ocorre aumento de PROTOPORFIRINA?
Sinética do Ferro:
1. Ferritina < 30 (VR: 30-100)
2. TIBC > 360 (VR: 250-360)
- aumento do transportador
3. Ferro sérico < 60 (VR: 60-150)
4. Saturação de transferrina < 10% (VR: 20-40%)
Por que ocorre aumento de PROTOPORFIRINA?
Pois o grupo HEME da hemoglobina é formado por: ferro + protoporfirina. Se há queda do ferro, há mais protoporfirina livre.
Anemia Ferropriva:
Qual a primeira alteração observada na Sintética do Ferro?
Por que isso ocorre?
Queda da Ferritina para valores < 30.
Ferritina é a forma de estoque do Ferro.
Há depleção dos estoques como primeira tentativa de compensação a falta de Ferro.
Valor de referência da Ferritina: 30-100.
Anemia Ferropriva:
Etiologias principais (6)
Vegetarianos tem maior risco de anemia ferropriva?
Etiologias:
1. Sangramento crônico
- principalmente de trato gastrointestinal
2. Doença celíaca
3. Ancilostomíase
4. Prematuridade e desmame precoce
5. Gestação
- aumento de demanda de ferro, pois há aumento do hematócrito em 30%
6. Hipermenorreia
Vegetarianos tem maior risco de anemia ferropriva?
Não, a incidência é a mesma que em população onívora.
Anemia Ferropriva:
Sintomas relacionados a anemias carenciais (2)
Sintomas clássicos de carência de ferro (4)
Sintomas relacionados a doenças carenciais, no geral:
1. Glossite
2. Quelite angular
Sintomas clássicos de carência de ferro:
1. Perversão alimentar ou PICA
2. Coiloníquia
3. Síndrome de Plummer-Vinson
- disfagia - presença de membrana esofágica
4. Esclera azulada
Como se chama essa alteração?
Em um contexto de anemia, quando podemos encontrá-la?
Qual outra alteração pode estar associada?
Como se chama essa alteração?
Quelite angular
Em um contexto de anemia, quando podemos encontrá-la?
É uma alteração característica das anemias carenciais, no geral.
Qual outra alteração pode estar associada?
Glossite
Como se chama essa alteração?
Em um contexto de anemia, quando podemos encontrá-la?
Quais outras alterações podem estar relacionadas?
Como se chama essa alteração?
Coiloníquia (unha em colher)
Em um contexto de anemia, quando podemos encontrá-la?
Característica da anemia FERROPRIVA.
Quais outras alterações podem estar relacionadas?
1. Perversão alimentar ou PICA
2. Síndrome de Plummer-Vinson
- disfagia - membrana esofágica
3. Esclera azulada
Anemia Ferropriva:
Tratamento:
Como fazer a reposição em adultos?
Como fazer a reposição em crianças?
Como avaliar resposta ao tratamento?
Quando tendem a normalizar os níveis de hemoglobina?
Qual a duração do tratamento?
Qual o objetivo terapêutico?
Como fazer reposição se bariátrica prévia?
Reposição de Sulfato Ferroso
- contém: 20% de Ferro Elementar (FE)
Adultos: 60 mg de FE ou 300mg Sulfato Ferroso/dia
Crianças: 4-6 mg/kg/dia de FE
Como avaliar resposta?
Contagem de Reticulócitos
- início com 4-5 dias de tratamento
- pico entre 7-10 dias de tratamento
Quando tendem a normalizar os níveis de hemoglobina?
6 semanas
O aumento inicia em 7-10 dias
Duração do tratamento:
6 meses a 1 ano
Qual o objetivo terapêutico?
Ferritina > 50
OBS: algumas referências pediátricas consideram a meta de Ferritina > 15, para encurtar alguns tratamentos.
Como fazer reposição se bariátrica prévia?
Iniciar com Sulfato Ferroso VO, apenas se falha: via parenteral.
Anemia de Doença Crônica:
Quais doenças crônicas relacionadas? (3)
Fisiopatologia
- por que a HEPCIDINA gera queda do Ferro sérico?
Quais doenças crônicas relacionadas?
- aquelas que liberam citocinas inflamatórias:
1. Infecciosas
2. Inflamatória
3. Neoplásicas
Fisiopatologia:
1. Liberação de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6)
2. Aumento de HEPCIDINA
- produzida no hepatócito
- ela gera:
3. Queda na biodisponibilidade de ferro:
a. Aprisionamento em forma de Ferritina
- em forma de estoque de Ferro
b. Queda na transferrina
- queda no transportador de Ferro
c. Queda na Ferroportina
- responsável pela absorção intestinal de Ferro
Anemia de Doença Crônica:
Índices hematimétricos - como se encontram?
- VCM e HCM
Sinética do Ferro - como se encontram?
- Ferro sérico | Saturação de Transferrina | Ferritina | TIBC
Tratamento
- mais efetivo | usar eritropoietina?
Índices hematimétricos:
- mais comum:
1. Normocítica: VCM entre 80-100
2. Normocrômica: HCM entre 28-32
- pode se assemelhar aos da anemia ferropriva:
1. Microcítica: VCM < 80
2. Hipocrômica: HCM < 28
Sinética do Ferro:
1. Ferro sérico < 60
2. Saturação de Transferrina < 10% ou entre 20-40%
3. Ferritina > 100 ou normal
4. TIBC < 250 ou normal
Tratamento:
1. Tratar a causa de base
- mais efetivo
2. Eritropoietina (EPO)
- apenas casos selecionados
- pode aumentar risco cardiovascular
Anemia Sideroblástica:
Fisiopatologia
- o que ocorre com o valor do ferro sérico?
Principais etiologias (5)
Índices hematimétricos - como se encontram?
- VCM | HCM | RDW
Sinética do Ferro - como se encontram?
- Ferro sérico | Saturação de Transferrina | Ferritina
Diagnóstico:
- achados de: Aspirado de MO | Sangue periférico
Tratamento (2)
Fisiopatologia:
Falha na síntese do grupo heme da hemoglobina:
- QUEDA DA PROTOPORFIRINA
- na ausência de protoporfirina, há mais ferro sérico livre: AUMENTO DO FERRO
Principais etiologias:
1. Álcool
2. Chumbo
3. Deficiência de Cobre
4. Hereditária
5. Uso de Isoniazida ou Rifampicina
Índices hematimétricos - como se encontram?
1. Microcítica (VCM < 80)
- se álcool for a etiologia: macrocítica (VCM > 100)
2. Hipocrômica (HCM < 28)
3. RDW: alto (>14%), ou seja, ANISOCITOSE
Sinética do Ferro - como se encontram?
1. Ferro sérico: alto (VR: 60-150)
2. Ferritina: alta (VR: 30-100)
3. Saturação de Transferrina: normal VR: 20-40%)
Diagnóstico:
1. Aspirado de Medula Óssea (MO)
> 15% de Sideroblastos em anel
- não patognomônico, mas pode corroborar
2. Sangue periférico
Corpúsculos de Pappenheimer (LÂMINA NO FLASHCARD)
- achado quase patognomônico
Tratamento:
1. Tratamento da causa de base
2. Quelante de ferro (como, desferoxamina) para evitar depósitos do Ferro em excesso
Anemia Megaloblástica:
Fisiopatologia:
De quais vitaminas depende a formação de hemácias? (2)
Se há queda nas vitaminas, qual a consequência principal?
- por que ocorre macrocitose?
De quais vitaminas depende a formação de hemácias?
1. Ácido Fólico (Vitamina B9):
- que deve ser ativada em Ácido Folínico
2. Cobalamina (Vitamina B12):
- que é imprescindível para essa ativação
Se há queda do ácido fólico ou da cobalamina:
Ocorre anormalidade no amadurecimento nuclear e distúrbio na DIVISÃO CELULAR adequada.
As células ficam muito grandes = MEGALOBLASTOSE.
Consequentemente há aumento do VCM (> 100) e MACROCITOSE.
Anemia Megaloblástica:
Índices hematimétricos - como se encontram?
- VCM | HCM | RDW | Reticulócitos
O que ocorre com o hemograma?
Quando há hipovitaminose característica?
Por que ocorre aumento de LDH e Bilirrubina Indireta?
Índices hematimétricos:
1. VCM > 100
- ou seja, Macrocitose
2. HCM entre 28-32:
- ou seja, Normocromia
- hemácias estão grandes, mas a hemoglobina é normal
3. RDW elevado (> 14%)
- ou seja, Anisocitose
4. Reticulócitos < 2%
- anemia do tipo hipoproliferativa
O que ocorre com o hemograma?
Há PANCITOPENIA, mas geralmente é um achado sem repercussões clínicas.
Quando há hipovitaminose característica?
- Cobalamina < 200
- Folato < 10
Por que ocorre aumento de LDH e Bilirrubina Indireta?
Apesar da Megaloblástica não ser agrupada com as anemias hemolíticas, a medula óssea entende a eritropoiese como INEFICAZ e gera hemólise, destruição dessas hemácias de tamanho aumentado.
Que achado está apresentado na imagem?
Quando ele ocorre?
A qual tipo de anemia está associado?
Que achado está apresentado na imagem?
Hipersegmentação de neutrófilos
- núcleos divididos de forma inadequada, por falha na divisão
Quando ele ocorre?
Quando há carência de ácido fólico (vitamina B9) ou cobalamina (vitamina B12)
A qual tipo de anemia está associado?
Anemia Megaloblástica
Anemia Megaloblástica:
Quais substâncias podemos dosar para corroborar com o diagnóstico? (2)
Por que ocorre o aumento de cada uma delas?
Qual substância acumulada é neurotóxica?
Quais as principais alterações neurológicas?
Qual a alteração neurológica típica de prova?
As alterações neurológicas são reversíveis?
Quais substâncias podemos dosar para corroborar o diagnóstico?
1. Homocisteína
- aumentada quando deficiência de vitamina B9 e/ou B12
2. Ácido Metilmalônico
- aumentado quando deficiência de vitamina B12
Por que ocorre o aumento?
1. Homocisteína
- é transformada em Metionina na ativação de folato (B9)
- se não há folato (B9), há acúmulo
2. Ácido Metilmalônico
- transformado em Succinil-CoA pela Vitamina B12
- se não há Vitamina B12, há acúmulo
Qual substância acumulada é neurotóxica?
Ácido Metilmalônico, portanto deficiência de Cobalamina (Vitamina B12) é a única entre elas capaz de gerar alterações neurológicas.
Quais as principais alterações neurológicas?
Variáveis, são exemplos: neuropatia | mielopatia | demência
Qual a alteração neurológica típica de prova?
DIMINUIÇÃO DE SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA
As alterações neurológicas são reversíveis?
Se diagnóstico precoce e reposição vitamínica adequada sim.
Ácido Fólico (Vitamina B9):
Onde ocorre a absorção?
Qual a duração dos estoques?
Quais as principais causas de deficiência? (6)
Como fazer a reposição quando deficiente?
Onde ocorre a absorção?
Duodeno e jejuno, ou seja, intestino delgado proximal.
Qual a duração dos estoques?
Cerca de 3 meses.
Quais as principais causas de deficiência?
1. Baixa ingesta de folhas verdes
- principalmente: alcoolistas, crianças
2. Gestação
- aumento da demanda
3. Hemólise crônica
- aumento da demanda
4. Doença celíaca
- queda da absorção em intestino delgado proximal
5. Fenitoína
- queda na absorção
6. Metotrexate
- queda na ativação em ácido folínico
Como fazer a reposição quando deficiente?
Ácido Fólico via oral 4-5 mg/dia
Cobalamina (Vitamina B12):
Como ocorre a sua absorção?
O que pode impedir a sua absorção, portanto? (4)
Onde ocorre a produção de fator intrínseco?
Quais as principais causas de deficiência? (6)
- Qual A PRINCIPAL causa de deficiência?
Como é feita a reposição de Cobalamina?
Como ocorre a sua absorção?
- COBALAMINA NUNCA FICA SOZINHA:
1. Cobalamina chega ao estômago ligada a proteínas
2. Ácido gástrico cliva essa ligação
3. Cobalamina se liga ao Ligante R (que faz parte da saliva deglutida)
4. No duodeno, em meio básico, enzimas pancreáticas clivam essa ligação
5. Cobalamina se liga ao Fator Intrínseco (FI)
6. Cobalamina + FI são absorvidos em íleo terminal
O que pode impedir a sua absorção, portanto?
1. Falta de ácido gástrico para clivagem da ligação entre cobalamina e proteínas
2. Falta de enzimas pancreáticas para clivagem da ligação entre cobalamina e ligante R
3. Falta de fator intrínseco
4. Distúrbio na absorção a nível de íleo terminal
Onde ocorre a produção de fator intrínseco?
Nas células PARIETAIS de fundo gástrico.
Quais as principais causas de deficiência?
1. Baixa ingesta de proteínas de origem animal
- Vegetarianos / veganos
2. Anemia perniciosa
- doença autoimune com autoanticorpos que atacam células parietais, gerando queda de fator intrínseco
3. Gastrectomias
- como a cirurgia bariátrica
4. Insuficiência pancreática exócrina
- queda nas enzimas pancreáticas
5. Doença de Chron ou Tuberculose intestinal
- gerando ileíte distal e queda na absorção
6. Diphyllobothrium latum
Qual a principal causa de deficiência?
ANEMIA PERNICIOSA
Como é feita a reposição de Cobalamina?
Via PARENTERAL, justamente pela perniciosa ser a causa mais comum e não haver fator intrínseco para absorção.
Anemia Perniciosa:
Definição
Importância epidemiológica
Por que há a anemia?
Quais as principais doenças autoimunes associadas?
Como é feito o tratamento?
Definição: anemia do tipo megaloblástica que ocorre por doença autoimune que ataca células PARIETAIS de fundo gástrico e gera queda de FATOR INTRÍNSECO.
Importância epidemiológica:
PRINCIPAL CAUSA de anemia megaloblástica.
Por que há a anemia?
Pois para haver absorção de cobalamina é necessário que esta esteja ligada ao fator intrínseco, deficiente nesses casos.
Quais as principais doenças autoimunes associadas?
1. Tireoidite de Hashimoto
2. Doença de Graves
Como é feito o tratamento?
Reposição de Cobalamina via PARENTERAL.
Hemocaterese vs. Hemólise:
Qual a diferença entre os dois processos?
Hemocaterese: destruição fisiológica de hemácias esplênica > 120 dias
Hemólise: destruição PRECOCE esplênica/hepática ou intravascular
Anemia Hemolítica:
Índices hematimétricos - como estão?
- VCM | HCM | Reticulócitos
O que ocorre com a Bilirrubina Indireta e com o LDH?
O que é e o que ocorre com a HAPTOGLOBINA?
Índices hematimétricos:
1. VCM > 100
- Macrocitose, pois reticulócitos aumentados são de tamanho maior
2. HCM 28-32
- Normocromia
3. Reticulócitos > 2%
- anemia hiperproliferativa
O que ocorre com a Bilirrubina Indireta e com o LDH?
Aumentam, pela destruição celular.
O que é e o que ocorre com a HAPTOGLOBINA?
Proteína que se une às cadeias de globina.
Com a hemólise há aumento das cadeias livres e, portanto, maior ligação da haptoglobina e QUEDA dos seus níveis séricos.
Como diferenciar hemólise INTRAvascular da EXTRAvascular?
Quais os achados específicos de cada uma delas?
Achados que diferenciam:
Esplenomegalia se extravascular
Hemoglobinúria se intravascular
Anemia hemolítica:
Teste de Coombs Direto:
Qual a etiologias a ser pensada quando positivo?
- quais os tipos? (2)
Quais as etiologias pensadas quando negativo?
- adquiridas (3) | congênitas (3)
TESTE DE COOMBS DIRETO:
Quais as etiologias a serem pensadas quando positivo?
Anemia Hemolítica Autoimune (AHAI)
- tipo Anticorpo Quente (IgG)
- tipo Anticorpo Frio (IgM)
Quais as etiologias pensadas quando negativo?
- considerar causas de hemólise não imunomediadas:
a. adquiridas:
- Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU)
- Malária
- Hiperesplenismo
b. congênitas:
- Esferocitose
- Deficiência de G6PD
- Anemia Falciforme
Esferocitose:
Definição
Fisiopatologia
- como está o VCM e o HCM?
Achado de sangue periférico
Como está o Coombs Direto?
Quais os exames mais característicos para diagnóstico? (3)
- qual o clássico de prova? | qual o padrão-ouro?
Qual o achado clínico?
Definição: anemia hemolítica congênita não imunomediada
Fisiopatologia: deficiência de Anquirina e Espectrina, gera:
- Microcitose (VCM < 80)
- HIPERCROMIA (HCM > 32)
Grande causa de anemia hipercrômica, isso porque sem anquirina e espectrina a hemácia fica diminuída e a hemoglobina fica concentrada.
Achado de sangue periférico:
Esferócitos: característicos, mas não patognomônicos.
Como está o Coombs Direto?
Negativo, pois não é imunomediada.
Quais os exames mais característicos para diagnóstico?
- CLÁSSICO DE PROVA:
1. Teste da fragilidade osmótica positivo
- Mais caros:
2. Teste de ligação da EMA
3. Pesquisa genética:
- padrão-ouro
- não utilizado de rotina
Qual o achado clínico?
Esplenomegalia
- mas o tamanho não está associado com a gravidade
Esferocitose:
Prevenção da crise anêmica do tipo megaloblástica
Tratamento padrão: qual e quando está indicado?
Sempre que feito tratamento cirúrgico:
- quais os cuidados? (2)
- qual o achado obrigatório após procedimento?
Prevenção da crise anêmica do tipo megaloblástica:
- Reposição de Folato, pela alta demanda (produção de reticulócitos) e baixa duração de estoques (cerca de 3 meses)
Tratamento:
ESPLENECTOMIA
Indicação: sintomáticos com > 5 anos
- esferocitose é a doença hemolítica que melhor responde à esplenectomia
Sempre que feita esplenectomia:
1. Vacinar contra germes encapsulados:
- até 14 dias antes o procedimento, idealmente
- se não vacinado: aguardar 14 dias após o procedimento para vacinar
2. Avaliar se há Corpúsculos de Howell-Jolly na circulação
- achado obrigatório em todo esplenectomizado
- LÂMINA NO FLASHCARD
Deficiência de G6PD:
Fisiopatologia
Quais são as causas de superoxidação? (2)
- quais as medicações a serem evitadas? (7)
Onde ocorre a hemólise?
- quais as consequências desse tipo? (2)
Achados laboratoriais de sangue periférico (2)
Diagnóstico
Tratamento (2)
Podemos propor esplenectomia para refratários?
Fisiopatologia:
1. Ausência / redução na atividade da enzima G6PD, responsável pela proteção das hemácias ao estresse oxidativo.
2. Se não há proteção, quando superoxidação: hemólise INTRAVASCULAR acentuada e CRISE ANÊMICA.
Quais são as causas de superoxidação?
a. Infecções
b. Drogas:
G: Naftalina e Nitrofuranoína
- G de Gaveta, onde guardamos Naftalina
6: Sulfas
- S de Sulfas
P: Primaquina e Piridyum
D: Dapsona
+: Rasburicase
Se a hemólise é do tipo intravascular:
- Há HEMOGLOBINÚRIA
- Não há esplenomegalia
Achados laboratoriais em sangue periférico:
1. Corpúsculos de Heinz
- precipitação de Hb anormal na periferia da hemácia
2. Hemácias mordidas / bite cells
LÂMINA NO FLASHCARD
Diagnóstico:
Medida da Atividade da G6PD: ausente / diminuída
Tratamento:
Suporte durante crise anêmica
Evitar as drogas causadoras (macete G6PD)
Podemos propor esplenectomia para refratários?
Não, a hemólise é INTRAVASCULAR.
Anemia Hemolítica Autoimune:
Tipo Anticorpos frios:
Epidemiologia
Fisiopatologia
Etiologias principais (3) - macete MMM
Tratamento
- posso usar corticoide?
- e se refratariedade?
Tipo ANTICORPOS FRIOS (IgM)
Epidemiologia: 25% dos casos (menos comum)
Fisiopatologia: hemólise HEPÁTICA por ativação de SISTEMA COMPLEMENTO
- Ausência de esplenomegalia
Etiologias principais:
IgM: MMM
1. Mononucleose (EBV)
2. Mycoplasma pneumoniae
3. Macroglobulinemia
Tratamento: RITUXIMABE
- paciente não responde a corticoide, pois não há ação dos macrófagos como na mediada por IgG
E se refratariedade? Plasmaférese
Anemia Hemolítica Autoimune:
Definição
Exame Diagnóstico
Tipo Anticorpos quentes:
Epidemiologia
Fisiopatologia
Etiologias (5) - qual a principal?
Tratamento
- e se refratariedade? (2)
Definição: Hemólise mediada por autoanticorpos ou sistema complemento
Diagnóstico: Coombs direto positivo
Tipo ANTICORPOS QUENTES (IgG):
Epidemiologia: mais comum (75% dos casos)
Fisiopatologia: há opsonização de hemácias pelos anticorpos IgG e hemólise ESPLÊNICA mediada por macrófagos.
Etiologias:
a. Idiopática = principal
b. Lúpus Eritematoso Sistêmico
c. Leucemia Linfocítica Crônica
d. Uso de Metildopa
e. Uso de Penicilina
Tratamento: CORTICOIDE
- Tratar causa base, se houver
- Se refratariedade:
1. Rituximabe
2. Esplenectomia
Eletroforese de Hemoglobina:
Valores considerados normais em >= 6 meses de idade
- HbA | HbA2 | HbF
E abaixo dos 6 meses de idade?
O que é a HbS?
O que ocorre quando há traço falciforme?
O que ocorre quando há anemia falciforme?
Valores considerados normais em >= 6 meses de idade:
HbA = 97% - 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta
HbA2 = 2% - 2 cadeias alfa e 2 cadeias delta
HbF = 1% - 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama
E abaixo dos 6 meses de idade?
A HbF ainda está em níveis mais elevados.
O que é a HbS?
Hemoglobina formada por cadeias BETA anormais.
Ocorre quando paciente tem mutação genética característica do traço (heterozigose) ou da anemia falciforme (homozigose).
O que ocorre quando há traço falciforme?
HbA é formada, mas tem valores < 97%
HbS é formada e corresponde < 40% da hemoglobina total
O que ocorre quando há anemia falciforme?
HbA não é mais formada
HbS é formada e corresponde a > 40% da hemoglobina total
- predominando sob as outras formas
Anemia falciforme:
Definição
Quando ocorre o traço falciforme?
O que ocorre com a HbS?
O que ocorre com as hemácias em foice?
Quando a doença se manifesta?
Rastreamento - como é feito?
Quais os achados possíveis do rastreamento neonatal?
Definição: doença genética autossômica recessiva que cursa com formação de cadeias BETA ANORMAIS de hemoglobina, formando a hemoglobina chamada de HbS.
Quando ocorre o traço falciforme?
Quando há heterozigose para formação e a HbS é formada, mas corresponde a menos de 40% da hemoglobina total.
O que ocorre com a HbS?
- tendência a polimerização, em um primeiro momento reversível
- quando ocorre polimerização, há falcização das hemácias
- aos 15 dias de vida a polimerização é irreversível
O que ocorre com as hemácias em foice?
1. Hemólise
2. Crises vaso-oclusivas, pois seu formato gera obstrução de pequenos vasos
Quando a doença se manifesta?
> 6 meses de vida
- nos primeiros 6 meses: muito HbF, protege o paciente
Rastreamento:
Triagem metabólica (teste do pezinho)
Quais os achados possíveis do rastreamento neonatal?
FA = normal
FAS = traço falciforme
FS = anemia falciforme
Anemia falciforme - Crises vaso-oclusivas:
Quando iniciam?
Síndrome mão-pé
- epidemiologia | idade | clínica | por que ocorre?
Crise óssea
- idade | clínica |há edema?
Dor abdominal
- por que ocorre?
Priapismo doloroso
- por que ocorre?
CRISES VASO-OCLUSIVAS:
Quando iniciam?
>= 6 meses de idade, quando há redução nos níveis de HbF e não há mais proteção do processo de falcização das hemácias contendo HbS.
Síndrome mão-pé
- epidemiologia: manifestação clínica mais precoce
- idade: 6 meses aos 2/3 anos
- clínica: dor + dactilite (FOTO NO FLASHCARD)
- por que ocorre? osso afetado ainda poroso nessa idade, gera extravazamento de líquido para partes moles e EDEMA
Crise óssea
- idade: ocorre em > 3 anos
- clínica: DOR, principalmente em ossos longos
- há edema? não, pois osso não é mais poroso nessa idade
Dor abdominal
- polimerização e isquemia em vasos mesentéricos
Priapismo doloroso
- polimerização e isquemia em vasos que irrigam o pênis
Anemia falciforme:
Qual a principal causa de morte?
- quadro semelhante à …
- como fazer o diagnóstico?
- por que ocorre?
- devemos heparinizar?
Qual a principal causa de morte em < 5 anos segundo algumas referências?
- há como prevenir?
Qual a principal causa de morte?
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA
- PARECE PNEUMONIA, mas sempre em frente a um paciente com Anemia Falciforme devemos pensar:
Infiltrado pulmonar + >=1:
febre, tosse, dor torácica, secreção purulenta, dispneia e/ou hipoxemia
Por que ocorre?
Embolia gordurosa
Devemos heparinizar?
Não, não seria efetivo
Tratamento é suporte
OBS: algumas referências trazem:
Qual a principal causa de morte em < 5 anos?
Infecção por Pneumococo
- pacientes dos 3 meses aos 5 anos tem indicação de Penicilina profilática via oral diária
Anemia falciforme:
Acidente Vascular Encefálico:
Clínica (2)
Qual o tipo de AVE mais comum?
- em crianças vs. em adultos
Como é feito o rastreamento?
Quando rastreamento positivo, qual a conduta?
Clínica:
1. AVE clássico com déficit neurológico
2. Isquemias silenciosas / microinfartos
- déficits mais discretos e progressivos
Qual o tipo de AVE mais comum?
- crianças: isquêmico
- adultos: hemorrágico
Como é feito o rastreamento?
Doppler de Artéria Cerebral Média (ACM) anual:
- faixa etária dos 2 aos 16 anos
Quando rastreamento positivo:
Ou seja, fluxo sanguíneo em ACM > 200
Indicação: TRANSUFUSÃO SANGUÍNEA PROFILÁTICA CRÔNICA
Anemia falciforme:
Sequestro esplênico:
Em qual faixa etária pode ocorrer?
Por que não ocorre após?
Qual a tríade clássica?
Faixa etária:
- a partir dos 6 meses
- até os 5 anos de idade
Por que não ocorre após?
Porque durante os primeiros 5 anos o paciente passa por um processo de autoesplenectomia, e seu baço passa a não ser mais funcionante após.
Qual a tríade clássica?
1. Esplenomegalia
2. Crise anêmica
- muito grave
- hemólise acentuada
3. Reticulocitose
- diferente das outras causas de crise anêmica, aqui não há distúrbio na produção de novas hemácias
Anemia falciforme:
Quais as infecções mais abordadas em prova? (2)
Quando internar o paciente infectado? (2)
Quais as infecções mais abordadas em prova?
1. Osteomielite por SALMONELLA
2. Infecções por germes encapsulados
- algumas referências trazem a infecção por pneumococo como a principal causa de morte < 5 anos
Quando internar o paciente infectado?
1. Febre em < 3 anos
- faixa etária de maior risco
2. Mal estado geral
Anemia falciforme:
Complicações crônicas:
Osteoarticulares (2) - por que ocorrem?
Ocular - qual a principal?
RENAL - qual a mais abordada em prova?
Cutânea - qual a principal?
Osteoarticulares:
- ocorrem como consequência de crises ósseas ou até osteomielite
1. deformidades
2. osteonecrose
Oculares:
Retinopatia
Renais:
NECROSE DE PAPILA: muito abordada em provas
1. HEMATÚRIA macroscópica: achado mais comum
2. Dor lombar
Cutâneas:
Úlceras
Anemia falciforme:
Tratamento - medidas crônicas:
Ácido Fólico - por que?
Hidroxiureia: por que? | indicação | qual exame obrigatório?
Vacinação
Profilaxia de infecções: como? | para quem?
Transfusões sanguíneas crônicas: indicações (2)
Qual a única forma de cura?
- quais as indicações? (3)
Medidas crônicas:
1. Ácido Fólico
- para prevenção de crise anêmica megaloblástica
- HIDROXIUREIA
- tem como efeito colateral o aumento da HbF, benéfico para os pacientes
- indicado para pacientes mais graves e sintomáticos
Qual o exame obrigatório para usar Hidroxiureia?
B-HCG: que deve ser negativo - Vacinação:
a. Germes encapsulados
b. Hepatites A e B - Penicilina profilática via oral diária:
- faixa etária: 3 meses aos
5 anos - Transfusões crônicas / Exsanguineotransfusões periódicas:
Indicações:
- profilaxia primária de AVE (Doppler de ACM > 200)
- profilaxia secundária de AVE
Qual a única forma de cura?
Transplante de Medula Óssea
- pacientes jovens | muito graves | refratários
Anemia falciforme:
Tratamento:
Medidas durante as crises:
Hidratação - como é feita?
Oxigenação - quando é feita?
Analgesia - como é feita?
Transfusão / Exsanguineotransfusão aguda
- alvo da hemoglobina
- principais indicações de transfusão aguda (5)
Durante as crises:
1. Hidratação VIGOROSA
- NÃO marcar hiperhidratação, pois há risco de edema agudo de pulmão
- Oxigenação
- se hipoxemia: SatO2 < 92-95% - Analgesia
- OPIOIDE, inclusive na pediatria
- pacientes tem dor intensa - Antibiótico
- SE FEBRE ou sinais de infecção
- Beta lactâmico +- Macrolídeo - Transfusão / Exsanguineotransfusão aguda
- Alvo de Hb 10 mg/dL, para não haver hiperviscosidade
- Principais indicações de transfusão: - Crise anêmica
- Crise álgica refratária
- Síndrome torácica aguda
- AVE
- Priapismo refratário
Crise anêmica aguda:
Definição
Etiologias (3) e suas particularidades
Qual a conduta?
Definição: Anemia grave + reticuloPENIA
Etiologias:
1. Crise aplásica = Parvovírus B19 (Eritema Infeccioso)
- Infecção de eritroblastos
(Pneumococo, Epstein-baar e Salmonella)
- Conduta: suporte | quadro autolimitado
- MAIS COMUM
- Crise megaloblástica = depleção de estoques de matéria-prima
- mais comum: deficiência de folato
- DD = hipersegmentação de neutrófilos
- conduta: reposição - Sequestro esplênico
Talassemias:
Molécula de Hemoglobina e Cadeias de Globina (4)
Definição
Índices Hematimétricos - como estão?
- VCM | HCM | RDW
O que ocorre com o Ferro sérico?
Onde ocorre a hemólise?
- qual o achado clínico característico?
Como fazer o diagnóstico diferencial com a anemia sideroblástica? (2)
Definição: doença genética com defeito na quantidade de cadeias de globina
- Deficiência de cadeias alfa: Alfatalassemia (não cai)
- Deficiência de cadeias beta: Betatalassemia
Índices hematimétricos:
1. VCM < 80
- microcítica
2. HCM < 32
- hipocrômica
3. RDW normal
- ajuda a diferenciar da ferropriva e da sideroblástica
O que ocorre com o Ferro sérico?
Aumenta, pois sem as cadeias de globina, os componentes que formam o grupo heme da hemoglobina (ferro e protoporfirina) se acumulam.
Onde ocorre a hemólise?
Extravascular: baço e fígado
- pode haver hepatoesplenomegalia
Como fazer o diagnóstico diferencial com a anemia sideroblástica?
1. RDW normal
2. ELTROFORESE DE HEMOGLOBINA em >= 6 meses de idade:
HbA cai (VR: 97%)
- em prova valores aparecem abaixo desse percentual
HbA2 sobe (VR: 2%)
HbF sobe (VR: 1%)
Beta Talassemia Major/ Anemia de COOLEY:
Definição
Mutações características
Índices hematimétricos - como se encontram?
- hemácias | Hb | VCM | HCM | Reticulócitos
Onde passa a ocorrer também a eritropoiese?
- qual o achado característico?
Definição: doença genética que cursa com ausência completa de cadeias de hemoglobina tipo beta normais e anemia hemolítica grave em > 6 meses.
Mutações características:
B0B0 / B0B+
Índices hematimétricos:
1. Hemácias: 4-6 milhões
- produção de hemácias ocorre normalmente
2. HEMOGLOBINA MUITO BAIXA
- valores em torno de 3-4 mg/dL
3. VCM < 80
- microcítica
4. HCM < 28
- hipocrômica
5. RETICULOCITOSE
- hiperproliferativa
Onde passa a ocorrer também a eritropoiese?
Em outros órgão, em ambiente EXTRAMEDULAR.
Qual o achado característico?
DACRIÓCITOS, que são hemácias em forma de lágrima em sangue periférico.
LÂMINA NO FLASHCARD.
Beta Talassemia Major/ Anemia de COOLEY:
Alterações clínicas características (4)
- alterações ósseas (2)
Por que ocorrem as alterações ósseas?
Qual a principal causa de QUEDA NA SOBREVIDA?
Tratamento (5)
Alterações clínicas:
1. Anemia hemolítica grave em >= 6 meses de idade
2. Hepatoesplenomegalia
- hemólise é extramedular
3. Baixa estatura
4. Deformidades ósseas
a. Fáscies em esquilo
b. Hair on end (radiografia de crânio)
Por que ocorrem as alterações ósseas?
Expansão e hipertrofia de MO, na tentativa de compensação e reticulocitose por hiperprodução de novas hemácias
Qual a principal causa de QUEDA NA SOBREVIDA?
Hemocromatose e depósitos de Ferro no organismo, principalmente no coração, gerando CARDIOPATIAS.
Tratamento:
1. Ácido Fólico
- prevenção de crise anêmica megaloblástica
2. Quelante de Ferro
- para evitar a hemocromatose e depósitos de ferro
3. Esplenectomia
4. Transfusões crônicas
5. Transplante de MO
- única medida curativa
Beta Talassemia Minor / Traço Talassêmico:
Definição
Mutação característica
Índices hematimétricos - como se encontram?
- VCM | HCM | RDW
Eletroforese de hemoglobina em >= 6 meses de idade
Definição: deficiência na produção das cadeias beta de hemoglobina normais, mas não ausência dessas.
Mutação característica:
B+B / B0B (heterozigose)
- pelo menos uma cadeia beta é normal
Índices hematimétricos:
VCM < 80 - microcitose
HCM < 28 - hipocromia
RDW normal ou levemente aumentado
ELTROFORESE DE HEMOGLOBINA em >= 6 meses de idade:
HbA cai (VR: 97%)
- geralmente aparecem valores como 92% ou 94% nas provas
HbA2 sobe (VR: 2%)
HbF sobe (VR: 1%)
Transfusão de CHAD:
- em quanto 1 CHAD eleva a hemoglobina?
Indicações de transfusão (3)
E para pacientes assintomáticos, porém anêmicos?
Transfusão de CHAD:
(1 CHAD eleva em 1 g/dL a Hb)
Indicações de transfusão:
1. Hb < 10 g/dL E
- INSTABILIDADE / Sintomas importantes
2. Cardiopatas com Hb < 8-9 g/dL
3. Perda de > 30% ou 1,5 L da volemia de forma aguda
- Hemorragia grau III e IV
E pacientes assintomáticos, porém anêmicos?
Não citados acima: não há consenso, mas cada vez mais se busca manejo conservador e se evita hemotransfusão sempre que possível.
Transfusão de CHAD:
Processamento:
1. Leucodepleção
2. Lavagem
3. Irradiação
- Leucodepleção: filtração de leucócitos
- reduz reações febris
- reduz infecção por CMV
- reduz aloimunização HLA - Lavagem: remoção do plasma
- reduz anafilaxia - Irradiação: inativação de leucócitos não depletados
- reduz Enxerto-hospedeiro transfusional
Reações adversas à hemotransfusão:
IMUNES:
1. Reação febril não hemolítica
2. TRALI (injúria pulmonar)
3. Reação hemolítica aguda (incompatibilidade)
4. Reação anafilática
5. Enxerto-Hospedeiro transfusional
NÃO IMUNES: TACO
Imunes:
1. Reação febril não hemolítica:
Mais comum.
Prevenção com leucodepleção.
- TRALI (injúria pulmonar):
Reação de anticorpos do plasma do doador contra leucócitos do receptor, que serão ativados e promoverão lesão do endotélio vascular pulmonar.
OCORRE ATÉ 6 HORAS APÓS O PROCEDIMENTO.
PRINCIPAL CAUSA DE MORTE.
Clínica: edema agudo de pulmão, hipoxemia e hipotensão.
Ausência de sinais de congestão sistêmica.
PRINCIPAL CAUSA: PLASMA FRESCO CONGELADO. - Reação hemolítica aguda (incompatibilidade):
Prevenção com hiperhidratação. - Reação anafilática:
Prevenção com lavagem do plasma de CHAD. - Enxerto-Hospedeiro transfusional:
Rash, febre, hepatite, diarreia, aplasia de medula.
Imunossupressos.
4-30 DIAS APÓS A HEMOTRANFUSÃO.
PROFILAXIA COM A IRRADIAÇÃO.
Não imunes:
TACO:
Sobrecarga de volume.
Aumento da PA, edema pulmonar, dispneia e hipoxemia.
Tratamento com diurético.
Transfusão de plaquetas:
Qual a dose quando feita a transfusão?
Indicações de transfusão profilática (5)
E na presença de sangramento, quando transfundir?
E na Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI)?
E na Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)?
Qual a dose quando feita a transfusão?
Dose: 1U/10 kg:
- cada dose: aumento de cerca de 10.000 plaquetas
Indicações de transfusão profilática:
1. < 10.000
2. < 20.000 se febre ou infecção
3. < 10.000-20.000 se quimioterapia
4. < 50.000 para procedimentos invasivos
5. < 100.000 se cirurgia neurológica ou oftalmológica
E na presença de sangramento, quando transfundir?
Varia conforme referência entre < 30.000 e < 50.000 plaquetas.
E na Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI)?
Não fazer transfusão plaquetária de rotina.
Tratamento com corticoide.
E na Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)?
Não fazer transfusão plaquetária de forma alguma.
Tratamento com plasmaférese.
Neutropenia febril:
Definição
Importância médica
Conduta quando internação hospitalar (2)
Indicações da associação de VANCOMICINA (6)
- qual o germe mais associado à mucosite? S viridans
- qual o germe mais associado à gravidade? S epidermidis
Se refratário em 4-7 dias, qual a conduta?
Definição:
1. Neutropenia: < 500/mm³
2. Febre: >= 38,5°C
- ou conforme algumas referências:
T >= 38,3°C
T >= 38°C por > 1 hora
Importância médica: EMERGÊNCIA ONCOLÓGICA, ocorre em pacientes oncológicos após tratamentos citotóxicos.
Conduta quando internação hospitalar:
1. Antibioticoterapia empírica assim que possível:
- Droga com ação anti Pseudomonas, sendo a mais utilizada o CEFEPIME
2. Hemocultura e exames gerais
Indicações da associação de VANCOMICINA:
- cai muito, atenção:
1. Instabilidade
2. Cateter com sinais de infecção
- cuidado: questões colocam cateteres sem sinais de infecção e não é preciso associar nesses casos
3. Porta de entrada
4. Mucosite
5. Meningite
6. Pneumonia
- Qual o germe mais associado à mucosite? S viridans
- Qual o germe mais associado à gravidade? S epidermidis
Se refratário em 4-7 dias:
- associar antifúngico:
Anfotercina B (mais comum), Caspofungina
Neutropenia febril:
Sempre internar o paciente?
Quando posso fazer tratamento domiciliar? (4)
Como faço o tratamento?
Sempre internar o paciente?
Não, as provas cada vez mais abordam o tratamento ambulatorial.
Quando posso fazer tratamento domiciliar?
1. Neutropenia estimada < 7 dias
2. Ausência de disfunção orgânica
3. Ausência de sintomas de TGI
4. Escore de MASCC >= 21
- não precisa decorar o escore, mas é bom ter uma ideia
Como faço o tratamento?
Amoxicilina-Clavulanato + Ciprofloxacino até que paciente esteja >= 48 horas AFEBRIL e com neutrófilos > 500.
Mielofibrose:
Definição
Primária - como é chamada?
Secundária - como é chamada?
Manifestações Clínicas
Quais os achados de sangue periférico?
Diagnóstico
Tratamento
Definição: medula óssea hipoproliferativa por fibrose de tecido medular, gerando pancitopenias.
Principais etiologias:
1. Primária: Metaplasia Mieloide Agnogênica
2. Secundária (infecções, neoplasias): Mieloftise
Manifestações Clínicas:
1. Citopenias:
- anemia: astenia, palidez
- plaquetopenia: petéquias, equimoses, sangramentos mucosos
2. Hepatoesplenomegalia
- hematopoiese extramedular
3. Linfadenopatia
- hematopoiese extramedular
Quais os achados de sangue periférico?
1. Dacriócitos (eritropoiese extramedular)
2. Leucoeritroblastose (formas jovens na periferia)
Diagnóstico:
Biópsia de medula:
- hipocelular
- FIBROSE
Tratamento: suporte
- fibrose é irreversível
Anemia aplásica:
Principais etiologias - primária vs. secundária (4)
Quais as principais faixas etárias?
Qual a principal causa congênita?
- quando se manifesta?
Clínica
Há eritropoiese extramedular?
Diagnóstico
Tratamento
Principais etiologias:
1. Idiopática: > 50%
2. Adquirida ou secundária:
a. benzeno
b. radiação
c. drogas citotóxicas
d. infecção
Quais as principais faixas etárias?
Bifásica:
a. 10-25 anos
b. Idosos
Qual a principal causa congênita?
Doença de Fanconi
Quando se manifesta? 2-5 anos de vida
Clínica: Pancitopenia
- anemia: astenia, palidez
- plaquetopenia: petéquias, equimoses, sangramentos mucosos
Há eritropoiese extramedular?
Não.
Diagnóstico: Biópsia de Medula:
- Hipocelular
- Presença de GORDURA (descrito em prova)
Tratamento:
1. Suporte
2. Transplante e imunossupressores:
- quadros mais graves em jovens
Mielodisplasia:
Principais causas: primária vs. secundária (2)
Qual a faixa etária mais acometida?
Clínica (2)
Achados em sangue periférico (3)
Diagnóstico
Tratamento
Prognóstico
Principais causas:
1. Primária
2. Secundária
- benzeno
- quimioterápicos
Qual a faixa etária mais acometida?
Idosos.
Clínica:
1. Citopenias
- cuidado com anemia refratária em idoso
2. Perda ponderal
- casos avançados
Sangue periférico: displasia = células defeituosas
- hemácias displásicas
- plaquetas dismórficas
- ANOMALIA DE PELGER-HUET (LÂMINA NO FLASHCARD): alteração que ocorre em leucócitos
Diagnóstico:
Biópsia de Medula:
a. < 20% de BLASTOS (se houver > 20% é leucemia)
b. >= 10% de DISPLASIA
Tratamento:
1. Suporte
2. QT
3. Transplante de MO
Prognóstico: ruim, muitos casos evoluem para leucemias
Leucemia Mieloide Aguda:
Epidemiologia
Definição
Diagnóstico:
- achado patognomônico | corante | imunofenotipagem
Achados do Hemograma
Manifestações clínicas específicas:
- suptipos M2 | M3 | M4-M5
Epidemiologia:
- mais comum entre as leucemias
- mais comum em idosos
Definição: proliferação de BLASTOS (células precursoras) na MO de origem MIELOIDE.
Bloqueio de maturação celular pelo excesso de clones anômalos na medula.
Diagnóstico: >= 20% de blastos MIELOIDES em MO com:
a. Bastonetes de AUER (patognomônicos)
b. Corante mieloperoxidase
c. Imunofenotipagem:
- CD 13, CD 14, CD 33 e CD 34
- macete: guardar o telefone: 3334-1413
Achados do Hemograma:
1. Pancitopenia
2. Bicitopenia + Leucocitose
- blastos podem ser lidos como leucócitos
Manifestações clínicas específicas:
M2 = Cloroma
M3 (pro-mielocítico) = CIVD
M4 e M5 = Hiperplasia Gengiva
Leucemia Mieloide Aguda:
Subtipo M3 (pró-mielocítico):
Qual sua importância clínica?
Qual o tratamento específico?
Qual o prognóstico?
Qual sua importância clínica?
Grande causa de CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada).
Qual o tratamento específico?
Ácido Transretinoico.
Qual o prognóstico?
Subtipo de melhor prognóstico, pois embora a CIVD seja grave, o tratamento específico leva a 95% de chance de cura.
Leucemia Mieloide Aguda:
Tratamento
- geral (2)
- específico para subtipo M3
Qual a complicação fatal do tratamento com ATRA?
Tratamento:
1. QT
2. Transplante de MO
3. ÁCIDO TRANSRETINOICO (ATRA):
- Quando subtipo pro-mielocítica (M3)
Qual a complicação fatal do tratamento com ATRA?
Síndrome retinoide / de diferenciação / ATRA
Leucemia Linfocítica Aguda:
Epidemiologia
Definição
Quadro clínico clássico em prova de pediatria (6)
Infiltrações teciduais características (2)
Epidemiologia:
PRINCIPAL CÂNCER DA PEDIATRIA.
Leucemia mais comum na prova, apesar da LMA ser mais comum.
Definição: Neoplasia hematológica por proliferação em MO de blastos de linhagem linfoide.
80% - linhagem B (melhor prognóstico)
20% - linhagem T
Quadro clínico clássico em prova de pediatria:
- sempre a mesma história:
1. Febre
2. Astenia (anemia)
3. Dor articular/óssea
4. Linfonodomegalia (infiltração por blastos)
5. Hepatoesplenomegalia (infiltração por blastos)
6. Equimoses (plaquetopenia)
Infiltrações teciduais características:
1. infiltração testicular
2. infiltração de SNC
- sempre fazer tratamento a nível de SNC por esse risco
Leucemia Linfocítica Aguda:
Diagnóstico
Como saber que é de linhagem linfoide?
- corante | imunofenotipagem
E em hemograma?
A leucocitose tem valor prognóstico?
Diagnóstico:
Biópsia de Medula Óssea:
>= 20% de BLASTOS linfoides
- algumas referências de pediatria: >= 25%
Como saber que é de linhagem linfoide?
a. Corante PAS
b. Imunofenotipagem:
Linhagem B: CD 19, CD 20 e CD 10
- guardar o CD-10 (mais comum)
- macete 1: camisa 10: B de bom de bola
- macete 2: 19 não são 20, parabéns 10 pra você
Linhagem T: CD 3, CD 5 e CD 7
E em hemograma?
Geralmente há BICITOPENIA: anemia, plaquetopenia e leucocitose às custas de blastos.
A leucocitose tem valor prognóstico?
Sim, > 50.000 indica maior gravidade.
Leucemia Linfocítica Aguda:
Tratamento
Qual a particularidade da LLA?
Prognóstico
Tratamento:
QT
Qual a particularidade da LLA?
Sempre lembrar de tratamento intratecal, pois a infiltração de SNC é comum.
Pode ser dercrita:
PROFILAXIA INTRATECAL COM METROTEXATO / RDT / QT
Prognóstico: bom, 80% de chance de cura em crianças
Leucemia Mieloide Crônica:
Definição
Fisiopatologia
Achados no hemograma
Clínica
Faixa etária mais comum
Pacientes tem infecção de repetição?
Tratamento
Por que tratar sempre?
Definição: neoplasia hematológica que cursa com aumento de granulócitos (neutrófilos, basófilos e eosinófilos).
Fisiopatologia:
1. Mutação BRC/ABL > Cromossomo Philadelphia (t 9,22)
2. Aumento de Tirosina Quinase
3. Proliferação excessiva de GRANULÓCITOS
Laboratório:
1. Leucocitose
a. BASOFILIA (> 2% ou > 180)
b. Eosinofilia
c. Neutrofilia com desvio à esquerda
- formas jovens aumentam ainda mais
- parece infecção bacteriana
2. Anemia
3. Trombocitose
Clínica: maioria assintomática
- Pode haver: Hepatoesplenomegalia
Faixa etária mais comum: +- 55 anos / idosos
Pacientes tem infecção de repetição?
Não, pois essas células proliferadas são funcionantes e protegem o paciente.
Tratamento:
IMATINIBE (Gleevec) - SEMPRE
- mecanismo de ação: inibidor da tirosina quinase
Por que tratar sempre?
- risco de crise blástica se não feito tratamento adequado
Leucemia Linfocítica Crônica:
Fisiopatologia
Paciente típico
Achados de sangue periférico (3)
Diagnóstico
- imunofenotipagem (3)
Por que ocorre anemia e plaquetopenia?
- 2 hipóteses e tratamento para cada
Preciso tratar sempre?
Fisiopatologia:
1. Linfocitose às custas de Linfócitos B CD5 + mutados que proliferam
2. Não produção de Plasmócitos
3. Hipogamaglobulinemia
- paciente suscetível a infecções
Paciente típico: idoso suscetível à infecções.
- Pode haver linfadenopatia (móveis e elásticos).
- Doença evolui lentamente.
Achados de sangue periférico:
1. Linfocitose > 5000
2. Hipoglamaglobulinemia
3. Anemia e plaquetopenia
Diagnóstico:
Linfócitos B CD5 + em citometria de fluxo
- imunofenotipagem: CD 19 | CD 20 | CD 23
Por que ocorre anemia e plaquetopenia?
1. Síndrome paraneoplásica:
Anemia / plaquetopenia aguda/subaguda - AUTOIMUNE
- não muda prognóstico
Tratamento: corticoide
2. Doença avançada:
- pior prognóstico
Tratamento paliativo com QT
Preciso tratar sempre?
Não, pois evolui lentamente e não há risco de crise blástica.
Síndrome da Lise Tumoral:
Quando ocorre?
Pacientes de maior risco
- tumores hematológicos (2)
- tumores sólidos (3)
Fisiopatologia
Distúrbios eletrolíticos característicos (4)
Como faço a prevenção? (2)
Está indicada a alcalinização da urina?
Quando ocorre?
Quadro típico em paciente oncológico após tratamento com medicações citotóxicas de tumores de alto turnover celular.
3 dias antes ou 7 dias depois de terapia citotóxica.
Pacientes de maior risco:
1. Tumores hematológicos
a. LINFOMA DE BURKITT
B. LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA
2. Tumores sólidos quimiossensíveis / alto TO
a. Oat Cell
b. Neuroblastoma
c. Tumores de células germinativas
Fisiopatologia: Ocorre disfunção renal MULTIFATORIAL, mas principalmente por deposição de cristais de Ácido Úrico e Fosfato de Cálcio.
Distúrbios eletrolíticos característicos:
1. HIPERCALEMIA
2. Hisperfosfatemia
3. Hiperuricemia
4. HIPOCALCEMIA
Como faço a prevenção?
1. Hidratação vigorosa pré terapia citotóxica
2. Agentes hipouricemiantes
- ALOPURINOL para médio risco
- RASBURICASE para alto risco
Está indicada a alcalinização da urina?
Não, não é mais feita de rotina
- faço em alguns casos de acidose metabólica
BICARBONATO
Qual distúrbio hematológico pode ser causado pela DIPIRONA?
Agranulocitose
Policitemia vera:
Definição
O que ocore no hemograma?
Manifestações clínicas mais características (5)
Duas neoplasias hematológicas que cursam com prurido (2)
Diagnóstico (3)
Tratamento
Definição: doença mieloproliferativa com produção exagerada de hemácias.
O que ocore no hemograma?
Pancitose
1. Hb > 16-16,5 ou Htc > 48-49%
2. Trombocitose
3. Aumento de granulócitos
Manifestações clínicas mais características:
1. Esplenomegalia
2. Prurido
- aumento de basófilos e histamina
3. Úlcera péptica
- aumento de basófilos e histamina
4. Pletora facial
5. ERITROMELALGIA
Duas neoplasias hematológicas que cursam com prurido:
1. Policitemia vera
2. Linfoma de Hodgkin
Diagnóstico:
1. Hb > 16-16,5 ou Htc > 48-49%
2. Eritropoietina (EPO) baixa
- ou seja, hematócrito não está aumentado por haver necessidade de compensação de baixa oxigenação sanguínea e estímulo à liberação de EPO
3. Mutação JAK2
Tratamento:
Flebotomia
Linfonodomegalia:
Como iniciar a investigação?
Indicações de biópsia (8)
E em Recém Nascidos, o que muda?
Como iniciar a investigação? avaliar características:
- reacional?
- maligna?
Quando biopsiar?
- sugestão de malignidade:
1. Tamanho > 2 cm ou > 1,5 x 1,5 cm
2. Supraclavicular (localização suspeita)
3. Escalênico (localização suspeita)
4. Persistência > 4-6 semanas
- AMRIGS 2015 disse que poderia ser benigno e durar 12 semanas
5. Crescimento progressivo
6. Aderência à planos profundos
7. Febre por mais de 7 dias associada
8. LDH elevado
- pois pode indicar síndrome de lise tumoral | linfomas
E em Recém Nascidos, o que muda?
Qualquer linfonodomegalia é considerada suspeita em RN, sempre investigar.
Linfonodomegalia:
Quais são os principais diagnósticos diferenciais benignos? (8)
- Mononucleose infecciosa
- CMV
- Toxoplasmose
- Tuberculose ganglionar
- Paracococidiodoimicose
- Doença de Chagas
- Doença da Arranhadura do Gato
- HIV
- fase de latência pode cursar com linfadenomegalia generalizada
Linfomas:
Definição
- qual a linhagem mais acometida?
Como fazer diagnóstico diferencial com as leucemias?
Quadro clínico geral (2)
- quais os dois locais mais comuns de linfonodomegalia?
Os Sintomas B estão presentes em todos os casos?
Quais os dois tipos de linfomas existentes?
Definição: Tumor sólido de células da linhagem linfoide com ORIGEM NOS TECIDOS LINFOIDES (principalmente, linfonodos).
- qual a linhagem mais acometida? Células B
- e a linhagem das células T? Menos comum, mas quando ocorre bastante agressiva
Como fazer diagnóstico diferencial com as leucemias?
As leucemias se originam na Medula Óssea, e os linfomas nos órgão linfoides.
Quadro clínico geral:
1. Linfonodomegalia indolor
- Supraclavicular: localização mais comum
- Escalênico
2. Sintomas B
- febre > 38°C
- perda de > 10% do peso em 6 meses
- sudorese noturna
Os Sintomas B estão presentes em todos os casos?
Não. Mas, quando presentes indicam pior prognóstico, uma vez que estão associados a liberação de citocinas inflamatórias.
Quais os dois tipos de linfomas existentes?
1. Linfoma de Hodgkin
2. Linfoma não Hodgking
Linfoma de Hodgkin:
Localização
Disseminação
Manifestações clínicas (3)
Prognóstico
Diagnóstico - achados (2)
- Localização CENTRAL:
Cervicais (inicialmente) > mediastinais - Disseminação: por CONTIGUIDADE
- Clínica:
a. Dor em linfonodos após consumo de álcool
b. Eosinofilia e PRURIDO
c. Febre de Pel-Ebstein (irregular, intermitente) - Prognóstico bom (60-95% de cura), isso porque geralmente os pacientes são JOVENS
Diagnóstico: Biópsia Excisional:
a. Células de Reed-Sternberg (Olhos em coruja)
- linfócito B
- FOTO NO FLASHCARD
b. Pano de fundo reacional
- células inflamatórias em torno dessas células
- aumenta especificidade
Qual a alteração apresentada na lâmina?
Qual a maior associação em prova?
É um achado patognomônico?
Qual a alteração apresentada na lâmina?
Células de Reed-Sternberg
Qual a maior associação em prova?
Linfoma de Hodgkin
É um achado patognomônico?
Não, pode estar presente em diversas condições, como:
a. mononucleose
b. carcinomas
c. sarcomas
Linfoma de Hodgkin:
Quais os subtipos histológicos? (4)
- qual sua prevalência?
- quais suas características?
Subtipos histológicos:
1. Esclerose nodular (65%)
- mais comum entre os subtipos
- acomete, principalmente, mulheres jovens
- Celularidade mista (25%)
- associação com infecção por HIV e EBV, sendo o mais comum nesse grupo de infectados - Rico em linfócitos (5%)
- melhor prognóstico entre os subtipos
(para guardar: pensar que muito linfócito é bom) - Depleção linfocitária (< 5%)
- pior prognóstico entre os subtipos
(para guardar: pensar que pouco linfócito é ruim)
Linfoma Não Hodgkin (SUS):
Localização
Disseminação
Manifestações clínicas (3)
Diagnóstico
Por que há pior prognóstico?
Paradoxo prognóstico
- Localização PERIFÉRICA: sendo a mais comum, epitroclear
- Disseminação: hematogênica (extranodal)
- Clínica:
a. Febre contínua se presente
b. Sintomas B mais frequentes
c. Prurido ausente, ou discreto se presente - Diagnóstico: Biópsia Excisional
- Por que há pior prognóstico?
1. Pacientes mais velhos
2. Disseminação hematogênica
3. Associação com sintomas B mais comum, ou seja, maior liberação de citocinas pró-inflamatórias - Paradoxo prognóstico:
Quanto mais indolente o linfoma, ou seja, maior sua sobrevida, pior sua resposta ao tratamento, menor chance de cura.
Quando mais agressivo o linfoma, ou seja, menor a sua sobrevida, melhor a resposta ao tratamento, maior a chance de cura.
Linfoma Não Hodgkin (SUS):
Quais os subtipos histológicos? (4)
- qual sua prevalência?
- quais suas características?
Subtipos histológicos:
1. Difuso de Grande Células B
- mais comum entre os subtipos
- agressivo: sobrevida baixa se não tratados
- tratamento curativo em 40-60%
- acomete mais pacientes idosos
- em pacientes com HIV: subtipo IMUNOBLÁSTICO mais agressivo
- Folicular
- mais indolente entre os subtipos
- segundo mais comum entre os subtipos
- acomete mais mulheres idosas
- diagnóstico tardio, pela evolução lenta
- tratamento paliativo na maioria dos casos - Linfoma de Burkitt (atenção para PROVA)
- linfoma altamente agressivo, e pelo paradoxo prognóstico, responde bem ao tratamento
- acomete principalmente pacientes PEDIÁTRICOS
- pode cursar com massas em face/abdome (FOTO NO FLASHCARD)
- grande associação em prova com ABDOME AGUDO, por obstrução intestinal
- pode apresentar associação com HIV e HBV
- não costuma estar associado a sintomas B
- neoplasia mais associada a SÍNDROME DE LISE TUMORAL - Linfoblástico de Células T
- linfoma altamente agressivo, e pelo paradoxo prognóstico, responde bem ao tratamento
- localizado, principalmente em MEDIASTINO
- acomete principalmente pacientes PEDIÁTRICOS
Linfomas:
Diagnóstico definitivo
Estadiamento - quais exames solicitar?
Estadiamento de Ann-Arbor (Estágios I-IV)
Tratamento
E se paciente apresentar recidivas?
Marcadores de pior prognóstico (4)
Diagnóstico definitivo:
Biópsia excisional
- solicitar sempre que alta suspeita (flashcard 64)
Estadiamento:
1. PET-TC = ESCOLHA
2. TC de tórax / abdome / pelve = quando não disponível
Estadiamento de Ann-Arbor:
- doença LOCALIZADA:
Estágio I: 1 cadeia ou estrutura linfoide (baço, timo)
Estágio II: >= 2 cadeias linfoides ao mesmo lado diafragma
- doença AVANÇADA:
Estágio III: >= 2 cadeias linfoides em lados diferentes do diafragma
Estágio IV: III + acometimento extranodal distante (MO, fígado)
- que prove disseminação HEMATOGÊNICA
Tratamento:
Estágios I e II: QT e RDT se radiossensível
Estágios III e IV: QT
- RDT não está indicada se doença disseminada
E se paciente apresentar recidivas?
Transplante de Medula Óssea
Marcadores de pior prognóstico:
1. Idade > 60 anos
2. Aumento de LDH (alta replicação celular)
3. Sintomas B (liberação de citocinas inflamatórias)
4. Acometimento extranodal (disseminação hematogênica)
Linfomas no Paciente com HIV:
Quais as principais hipóteses de Linfoma Não Hodgkin? (3)
Qual a principal hipótese de Linfoma de Hodgkin?
LINFOMAS NH:
1. Imunoblástico - Grandes Células B:
- Efusão primária: derrame cavitário
- Plasmablástico: cavidade oral + sintomas B
- Burkitt:
- Quadro abdominal
- Não traz lesões em face como o Africano da pediatria - Primário do SNC
- Diagnóstico diferencial com Neurotoxoplasmose
- pode ser causa de déficit neurológico focal
LINFOMA DE HODGKIN:
Celularidade mista
Micose Fungoide:
Definição
Clínica em quadros iniciais
- E em casos mais avançados? (3)
Diagnóstico
Definição: linfoma CUTÂNEO mais comum de células T
- tipo de linfoma NH
Clínica em quadros iniciais:
Placas eritematosas e descamativas, principalmente em regiões não expostas ao sol
E em casos mais avançados?
- lesões tumorais e ulceradas
- eritrodermia
- infiltração de MO
Diagnóstico:
Clínica + Biópsia
Doença de Chagas:
Etiologia
Transmissão (4)
Período de incubação
Clínica - formas AGUDAS
- mais comum (2)
- mais grave e incomum (2)
Clínica - formas CRÔNICAS (3)
Etiologia: Trypanosoma cruzi (protozoário)
Transmissão:
1. ORAL
- principal na atualidade
2. Vetorial (Barbeiro)
- casa de madeira / pau a pique
3. Transfusional
4. Vertical
Período de Incubação: 3-22 dias
Clínica:
- AGUDA (duração de 8-12 semanas) mais comum:
1. Chagoma (Síndrome de Romana): porta de entrada
- FOTO NO FLASHCARD
2. Síndrome de mononucleose
- forma AGUDA mais grave e incomum:
1. Miocardite / pericardite
2. Meningoencefalite - CRÔNICA:
1. Indeterminado (60%): - assintomático
2. Cardíaca (30%)
3. Digestiva (10%): - acalásia secundária com megaesôfago
- megacólon chagásico
Doença de Chagas:
Acometimento MIOCÁRDICO:
Epidemiologia
Fisiopatologia de acometimento
Importância clínica
Quais os achados de ECG?
Epidemiologia:
Acometimento cardíaco ocorre em 30% dos casos de Doença de Chagas em sua forma crônica.
Fisiopatologia de acometimento:
1. Fibrose de tecido miocárdico:
- principalmente em VD
2. Cardiomiopatia dilatada de VD
3. Insuficiência cardíaca
Qual a importância clínica?
GRANDE CAUSA DE MORTE da Doença de Chagas.
Quais os achados de ECG? Associação de:
1. Bloqueio de Ramo Direito (BRD)
2. BDAS / HBAE
(bloqueio divisional anterior superior)
(hemibloqueio anterior esquerdo)
Doença de Chagas:
Diagnóstico (2)
Tratamento de escolha
Indicações de tratamento (3)
Tratar quando houver acometimento cardíaco?
Diagnóstico:
1. Exame direto
2. IgM | IgG
- quando solicitado IgG: 2 técnicas diferentes são necessárias
Tratamento: BENZIDAZOL 60 dias
Quais as indicações de tratamento?
1. Fase aguda / reativação de doença
2. Forma crônica indeterminada (assintomática)
3. Forma digestiva em < 50 anos
Tratar quando houver acometimento cardíaco?
Considerar tratamento se fase cardíaca inicial com FE > 40%.
Toxoplasmose:
Agente etiológico e suas formas (2)
Órgãos alvos (4)
Quais os hospedeiros definitivos? (2)
Quais os hospedeiros intermediários? (3)
Como ocorre contaminação? (5)
Agente: Toxoplasma gondii
- taquizoíto: forma presente na corrente sanguínea, que se multiplica
- bradizoíto: forma no interior de psudocistos, formados por pacientes imunocompetentes
Órgãos alvos:
1. Cérebro
2. Músculo esquelético
3. Olhos
4. Placenta
Hospedeiro definitivo: gato e felinos
Hospedeiro intermediário: homem, boi e porco
Como ocorre contaminação?
1. Contato com fezes de gato (OOCISTOS)
2. Carne de gado ou boi contaminada mal cozida (BRADIZOÍTAS)
3. Hemotransfusão (TAQUIZOÍTAS)
4. Transplante (TAQUIZOÍTAS)
5. TRANSMISSÃO VERTICAL (TAQUIZOÍTAS)
Toxoplasmose:
Clínica na maioria dos pacientes
Quadros raros e atípicos agudos (3)
- como se comporta a coriorretinite?
- qual a alteração em exame de fundo de olho?
Qual o quadro típico em imunossupressos?
Clínica:
- maioria dos pacientes: assintomáticos
- maioria quando sintomáticos: síndrome mononucleose like
Quadros raros e atípicos agudos:
1. Encefalite
2. Pneumonia
3. CORIORRETINITE (sempre fazer exame de fundo de olho)
- congênita: bilateral, geralmente
- adquirida: unilateral, geralmente
- fundoscopia: manchas na retina com cicatriz pigmentada
Quadro típico de IMUNOSSUPRESSOS:
Neurotoxoplasmose
- principal causa de déficit neurológico focal em HIV
- ocorre quando CD4 < 200
Toxoplasmose:
Diagnóstico (2)
Como diferenciar infecção aguda e crônica se IgG e IgM positivos?
Indicações de tratamento (4)
Como é feito o tratamento?
Diagnóstico:
1. PCR:
- alta S e E, porém caro e pouco utilizado
2. Sorologia IgG e IgM:
- mais acessível
- IgM pode ficar positivo por meses
Como diferenciar infecção aguda e crônica se IgG e IgM positivos?
TESTE DE AVIDEZ DO IgG
>= 60% - alta avidez = infecção antiga (>= 4 meses)
< 30% - baixa avidez = infecção aguda (< 4 meses)
Indicações de tratamento:
1. Quadro grave ou persistente
2. Órgão nobres acometidos
- olhos | cérebro | pulmão
3. Imunossupressão
4. Gestação
Como é feito o tratamento?
2-4 semanas
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico
Citomegalovirose:
Agente
Transmissão (6)
Clínica
- infecção congênita (2)
- em imunocompetentes
- em imunossupressos
Qual o acometimento ocular característico?
Agente: herpes vírus de DNA
Transmissão: prevalência de 40-100% na população, pois as formas de transmissão são múltiplas:
- perinatal
- trato respiratório
- fezes
- urina
- sexual
- sangue / doação de órgão
Clínica:
- Infecção congênita:
a. Calcificações periventriculares
b. Surdez neurossensorial
- Infecção em imunocompetente:
Síndrome mononucleose like - Infecção em imunossupressos:
Infecção disseminada
Qual o acometimento ocular característico?
Hemorragias focais e manchas branco-amareladas, lembrando aspecto de queijo com ketchup
- ocorrem em imunossupressão < 50 CD4
Citomegalovirose:
Diagnóstico (3)
Tratamento
- Indicações (2)
- Quais as drogas de escolha?
Diagnóstico:
1. PCR viral: melhor exame
2. Sorologia
3. Biópsia de órgão acometido
- principalmente, se TGI ou pulmão
Tratamento:
Indicações:
1. Infecção congênita sintomática
2. Doença invasiva em imunossupressos
Quais as drogas de escolha?
1. Ganciclovir EV
2. Valganciclovir VO
Doença da Arranhadura do Gato:
Agente
Transmissão
Clínica (4)
Diagnóstico
- Solicitar exames complementares?
- Solicitar biópsia de linfonodo?
Tratamento de primeira linha
- indicado sempre?
Outras opções de ATB (2)
Agente: Bartonella
Transmissão:
1. Arranhadura ou mordedura do gato
2. Exposição a pulgas do gato
Clínica:
1. Lesão cutânea no local da inoculação
2. Linfadenopatia (importante)
- axilar: mais comum
- epitroclear
3. Doença visceral e hepatoesplenomegalia
- pouco comum
4. Febre sem foco prolongada
Diagnóstico:
Anamnese + Exame Físico
Solicitar exames complementares?
Não costuma ser necessário:
- sorologia (baixa sensibilidade)
Solicitar biópsia de linfonodo?
Apenas se suspeição de outro diagnóstico.
Tratamento: AZITROMICINA
- nem sempre é feito, pois linfadenopatia é limitada
Outras opções de ATB:
Bactrim
Rifampicina
Distúrbios da Hemostasia Primária:
Plaquetopenia:
Quais as principais causas? (3)
Qual diagnóstico diferencial sempre buscar excluir?
Quais as doenças relacionadas mais abordadas em prova? (3)
PLAQUETOPENIA
a. Queda na produção por acometimento medular
b. Aumento da destruição, como nas PÚRPURAS
c. Sequestro esplênico
Qual diagnóstico diferencial sempre buscar excluir?
Pseudotrombocitopenia:
- plugs plaquetários à hematoscopia
Quais as doenças relacionadas mais abordadas em prova?
- Trombocitopenia autoimune idiopática
- Trombocitopenia imune por heparina
- Púrpura trombocitopênica trombótica
Hemostasia primária:
Definição
Qual o tipo de sangramento quando ineficaz?
Quais as fases da hemostasia?
- quais substâncias são importantes para cada fase?
Quais os antiagregantes plaquetários principais? (2)
Definição: processo para PARAR de sangrar
Qual o tipo de sangramento quando ineficaz?
Sangramento chamado de PRECOCE, como de mucosas (epistaxe, gengivorragia) e superficiais (petéquias, equimoses).
Quais as fases da hemostasia?
Fase 1:
a. ADESÃO (Glicoproteína Ib, FvWb, ADAMTS 13)
Fase 2:
b. ATIVAÇÃO (Tromboxano A2, ADP, trombina)
adesividade e recrutamento PLAQUETÁRIO
Fase 3:
c. AGREGAÇÃO (Glicoproteína IIb/IIIa)
formação das pontes de fibrinogênio
Quais os antiagregantes plaquetários principais?
- AAS: inibe Tromboxano A2 da Fase 2
- Clopidogrel: inibe ADP da Fase 2
Trombocitopenia espúria:
Definição
Quando suspeitar?
Como fazer diagnóstico?
Definição: pseudotrombocitopenia pela formação de plugs plaquetários, que são contabilizados como uma plaqueta de forma equivocada.
Quando suspeitar?
Quando plaquetopenia em exame de rotina, sem nenhuma alteração clínica característica.
Como fazer diagnóstico?
1. Hematoscopia
2. Plaquetas em tubo com CITRATO
3. Plaquetas em tubo com HEPARINA
Trombocitopenia imune idiopática (PTI):
Epidemiologia
Fisiopatologia
Quadros em crianças vs. em adultos
Clínica (2)
Conduta, quando diagnóstico
Quando está indicado tratamento?
Qual o tratamento, quando indicado?
Epidemiologia: Principal causa de plaquetopenia isolada.
Fisiopatologia: opsonização de plaquetas por anticorpos IgG.
Quadros na pediatria: tendem a ser AGUDOS e AUTOLIMITADOS, associados a uma infecção prévia ou, mesmo, idiopático.
Quadros em adultos tendem a ser CRÔNICOS e RECORRENTES, associados a predisposição genética e/ou causas secundárias.
Clínica:
1. Plaquetopenia, que geralmente, aparece ISOLADA
- epixtase, gengivorragia, púrpura, petéquias, equimoses
2. Esplenomegalia em até 10% dos casos
Diagnóstico: CLÍNICO, de exclusão.
- excluir drogas (Heparina), colagenoses, HIV, pseudotrombocitopenia
Conduta, quando diagnóstico:
Geralmente, OBSERVAÇÃO.
- é o que mais cai em prova de pediatria.
Quando está indicado tratamento?
Paciente com sangramento ativo E
a. Plaquetopenia < 10.000 em crianças
b. Plaquetopenia < 20.000/30.000 em adultos
Qual o tratamento, quando indicado?
1. Corticoide VO/IV
2. Imunoglobulina polivalente IV
Trombocitopenia imune idiopática (PTI):
Existe indicação de transfusão de plaquetas?
O que fazer quando paciente é refratário ao tratamento inicial?
Quais as indicações de esplenectomia? (3)
Quais os benefícios da esplenectomia? (2)
Existe indicação de transfusão de plaquetas?
Até existe, mas nunca vi em prova:
1. Pacientes com sangramento grave e CHOQUE
2. Pacientes com sangramento intracraniano
O que fazer quando paciente é refratário ao tratamento inicial?
1. Rituximabe
2. Esplenectomia
Quais as indicações de esplenectomia?
1. Pacientes com recorrência após redução de dose/suspensão de corticoide
2. < 20.000/30.000 plaquetas > 3 meses
3. Grave (<10.000) que não respondem ao tratamento clínico > 6 semanas
Quais os benefícios da esplenectomia?
1. Melhora contagem plaquetária de forma rápida
2. Remissão duradouras em 50-80%
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT):
Fisiopatologia
Quais as consequência do aumento de FvWb? (3)
Epidemiologia
Clínica (4)
Qual o principal diagnóstico diferencial?
Fisiopatologia:
Surgimento de anticorpos anti-ADAMTS 13.
- anti-ADAMTS 13 funciona como um TESOURA que “corta” o Fator de WonWillebrand (FvWb), para que fique do tamanho ideal para hemostasia.
- se tesoura não funciona, temos FvWb em quantidade aumentada.
Quais as consequência do aumento de FvWb?
a. Plaquetopenia < 50.000, pois há consumo
b. Trombose, pois há agregação plaquetária
- oclusão de pequenos vasos
c. Anemia hemolítica microangiopática, pois há diminuição na luz do vaso e destruição de hemácias
- esquizócitos em sangue periférico
Epidemiologia:
Mulheres entre 20-40 anos.
Clínica:
1. Febre
2. DIMINUIÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
- trombos podem ocluir qualquer vaso sistêmico, inclusive em SNC
3. Insuficiência renal
- geralmente leve
4. Icterícia
- anemia hemolítica
Qual o principal diagnóstico diferencial?
Síndrome Hemolítico Urêmica (SHU)
- mas PTT: geralmente pacientes adultos e cursa com sintomas de SNC
- SHU: geralmente pacientes pediátricos e NÃO cursa com alterações de SNC
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT):
Diagnóstico (2)
Tratamento padrão-ouro
- Opções a serem associadas em alguns casos (2)
O que NÃO fazer?
Prognóstico
Diagnóstico:
Atividade de ADAMTS 13 (ideal) ou
Escore de PLASMIC
Tratamento padrão-ouro: Plasmaférese
Opções a serem associadas em alguns casos:
1. Corticoide e/ou Rituximabe +-
2. Anticorpo antimonoclonal anti FvWb:
- Caplacizumab
NÃO FAZER: transfusão de plaquetas = piora da trombose
Prognóstico:
20% de mortalidade.
Sem a Plasmaférese antigamente a mortalidade era de cerca de 80%, com essa nova medida houve inversão.
Trombocitopenia imune por Heparina:
Definição
Fisiopatologia
Quais os tipos? (2)
Clínica (2)
Diagnóstico
Tratamento (2)
Quais os 4 T’s da doença?
Definição:
Opsonização de plaquetas 5-10 dias após uso de HNF (mais comum) ou HBPM em qualquer dose.
QUALQUER HEPARINA E QUALQUER DOSE.
Fisiopatologia:
Surgimento de anticorpo contra Fator 4 Plaquetário (PF4)
Quais os tipos?
Tipo I: plaquetopenia
Tipo II: plaquetopenia + trombose
Clínica:
Plaquetopenia +- Trombose (venosa/TEP)
Diagnóstico: Dosagem de PF4 reduzida
Tratamento:
1. Suspensão da Heparina
2. Anticoagulação
RivaroXabana
DabigaTRana
Quais os 4 T’s da doença? (cai em prova)
TROMBOCITOPENIA > 50%, mas >= 20.000
TEMPO DE QUEDA ENTRE 5-10 DIAS
TROMBOSE OU SEQUELAS
TEM OUTRA EXPLICAÇÃO?
- sempre excluir outros diagnósticos
Trombocitopenia imune por Heparina:
Fisiopatologia | autoanticorpo | temporalidade
Tipos (2) | Clínica (2)
Diagnóstico
Tratamento (2)
Quais os 4 T’s da doença?
Fisiopatologia:
Opsonização de plaquetas 5-10 dias após uso de HNF (mais comum) ou HBPM em qualquer dose.
Anticorpo contra Fator 4 Plaquetário (PF4):
Tipo I: plaquetopenia
Tipo II: plaquetopenia + trombose
QUALQUER HEPARINA E QUALQUER DOSE.
Clínica:
Plaquetopenia +- Trombose (venosa/TEP)
Diagnóstico: Dosagem de PF4
Tratamento:
1. Suspensão da Heparina
2. Anticoagulação
RivaroXabana
DabigaTRana
TROMBOCITOPENIA > 50%, mas >= 20.000
TEMPO DE QUEDA ENTRE 5-10 DIAS
TROMBOSE OU SEQUELAS
TEM OUTRA EXPLICAÇÃO?
Doença de Von Willebrand:
Epidemiologia
Tipo I | Tipo II | Tipo III
Por que o tipo III alarga KTTP?
Epidemiologia: doença HEREDITÁRIA mais comum da hemostasia primária (1% da população)
Tipos:
Tipo I (80%): queda leve nos níveis de FvWb
- exames normais
Tipo II (17%): disfunção do fator, mas em níveis normais de FvWb
- Tempo de Sangramento (TS) alargado > 7-10 minutos
Tipo III (<5%): queda grave (< 30%) FvWb + queda de Fator VIII (via intrínseca)
- TS e KTTP alargados
Por que o tipo III alarga KTTP?
Pois o FvWb é importante para a produção de Fator VIII, da via intrínseca da coagulação.
Se há queda grave, abaixo de 30% do valor normal, não há produção adequada de Fator VIII e há alargamento de KTTP.
Doença de Von Willebrand:
Como gosta de aparecer em prova?
Diagnóstico
Tratamento
E se quadro refratário?
Como gosta de aparecer em prova?
Menina com fluxo menstrual aumentado.
Diagnóstico:
TS > 7-10 minutos +- KTTP > 35s
Tratamento:
Desmopressina EV / intrasal
- medicação tem como efeito adverso o aumento de FvWb
Se refratários:
1. Transfusão:
a. Fator VIII + FvWb
b. Crioprecipitado (Fator VIII + FvWb + Fibrinogênio + Fator XIII)
2. Transamin: alternativa se sangramento
Distúrbios da Hemostasia Primária:
Disfunção plaquetária:
Qual o exame para diagnóstico?
Quais os distúrbios hereditários mais abordados? (3)
Quais os distúrbios adquiridos mais abordados? (2)
DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA
Qual o exame para diagnóstico?
Tempo de sangramento alargado, ou seja, TS > 7-10 minutos COM PLAQUETAS NORMAIS.
Isso porque plaquetopenia também alarga tempo de sangramento, mas se normais, aí sim podemos fazer diagnóstico de disfunção plaquetária.
Distúrbios hereditários:
- Doença de Glanzman (deficiência de Glicoproteína IIb/IIIa)
- Doença de Bernard Soulier (deficiência de Glicoproteína Ib)
- Doença de Von Willebrand
Distúrbios adquiridos:
- Síndrome urêmica
- Uso de antiplaquetários (AAS, Clopidogrel)
Hemostasia secundária:
Definição
Qual o objetivo dos processos envolvidos?
Qual o tipo de sangramento quando ineficaz?
Quais as vias da coagulação envolvidas?
- quais os exames para avaliação de cada via?
- quais os fatores de coagulação de cada via?
Definição: conjunto de processos para que paciente NÃO VOLTE a sangrar.
Qual o objetivo dos processos envolvidos?
Formação da rede de FIBRINA.
Qual o tipo de sangramento quando ineficaz?
Sangramento tardio/profundo: muscular, articular.
Quais as vias da coagulação envolvidas?
1. Via intrínseca
- Medida por: KTTP com VR: 21-35 segundos
- Fatores VIII, IX e XI
2. Via extrínseca
- Medida por TP com VR: 10-14s / RNI 0,8-1,0
- Fator VII
3. Via comum
- Medida por TP, KTTP, TT (VR: 14-21s):
- Fatores I, II, V, X
Hemostasia secundária:
O que saber sobre o Fator XII da coagulação?
O que saber sobre o Fator XIII da coagulação?
Quais os fatores Vitamina K dependentes?
- qual o de menor meia-vida entre eles?
O que saber sobre o Fator XII da coagulação?
Fator XII da coagulação se apresenta alterado in vitro, mas não in vivo.
Ou seja, provas de coagulação podem vir alteradas, mas sem repercussão clínica alguma.
O que saber sobre o Fator XIII da coagulação?
Fator XIII da coagulação de apresenta alterado in vivo, mas não in vitro.
Ou seja, paciente pode apresentar distúrbio da hemostasia secundária, com exames normais.
O que fazer? Dosar individualmente o fator.
Quais os fatores Vitamina K dependentes?
II, VII, IX, X (2+7=9 parabéns 10 pra você)
- qual o de menor meia-vida entre eles?
O Fator VII. Isso faz com que os distúrbios relacionados à deficiência de Vitamina K depletem primeiro o Fator VII e alterem primeiro a VIA INTRÍNSECA e o TP/RNI dos pacientes.
Hemostasia Terciária:
O que ocorre?
Qual o exame alterado?
O que ocorre?
Fibrinólise realizada pela PLASMINA
Qual o exame alterado?
Aumento dos produtos de degradação da fibrina (PDFs), entre eles os Ddímeros.
Distúrbios na via intrínseca da coagulação:
Hemofilias hereditárias:
Hemofilias A e B - paciente | clínica | quadros mais graves
Hemofilia C - paciente | clínica
Tratamento das hemofilias hereditárias
- e se sangramento agudo?
Hemofilia A (queda do VIII) e Hemofilia B (queda do IX):
- Apenas em SEXO MASCULINO.
- Clínica mais comum: hemartrose e hematoma pós vacina
- Quadros mais graves:
1. Hemorragia intracraniana em parto traumático
2. Artropatia hemofílica e pseudotumor
Hemofilia C (queda do XI)
- Muito rara, nunca vi cair
- Ocorre também no sexo feminino
- Clínica mais comum:
a. Sangramento menstrual aumentado, sendo diagnóstico diferencial com Doença de Von Willebrand tipo III
b. Sangramento em excesso pós trauma
Tratamento: reposição do fator reduzido purificado
- E se SANGRAMENTO AGUDO?
Faz-se reposição ainda maior de fator correspondente, no tratamento de rotina trazemos quadros graves para moderados a leve. Então se sangramento: aumentar o tratamento.
Distúrbios na via intrínseca da coagulação:
Uso de HEPARINA:
- como fazer a monitorização?
- se sangramento, qual a conduta?
Quais as doses de Protamina?
- como fazer a monitorização? KTTP
- se sangramento, qual a conduta?
a. sangramento leve: considerar redução, mas não é obrigatória
b. sangramento grave: suspensão da heparina + PROTAMINA (antídoto)
Quais as doses de Protamina?
1mg para cada 100U HNF
1mg para cada 1mg HBPM
Distúrbios na via intrínseca da coagulação:
Hemofilia adquirida:
Definição
Há redução de fatores de coagulação?
Quando geralmente aparece em prova?
Clínica
Qual a grande dica para diagnóstico?
Conduta
Definição:
Anticorpos anti a AÇÃO dos fatores de coagulação da via intrínseca. Classicamente contra fator VIII.
Não há redução do fator de coagulação em si, mas sim da sua ATIVIDADE.
Quando geralmente aparece em prova?
Anticorpos tendem a surgir em puérperas ou em pós-operatório.
Clínica: sangramentos profundos (articulares, musculares).
Qual a grande dica para diagnóstico?
Teste da mistura não corrige KTTP (clássico de prova).
Conduta:
Corticoide
Distúrbios na via extrínseca da coagulação:
Uso de Cumarínico / Warfarin:
Mecanismo de ação
Alvo terapêutico
Conduta se INR acima do alvo na ausência de sangramento
Posso fazer VitK IM se INR alargado?
Mecanismo de ação: anti vitamina K:
Gera depleção de fatores de anticoagulação vitamina K dependentes: II, VII, IX e X (2+7=9, parabéns 10 pra você).
Alvo terapêutico: INR entre 2-3
INR acima do alvo na ausência de sangramento:
- 3,5 - 10: suspensão de Warfarin
- INR > 10: suspensão de Warfarin + Vitamina K oral
Após: reintroduzir com redução de 20-30% da dose, monitorizando o INR.
Posso fazer VitK IM?
Se INR alargado não, pois há risco de hematoma intramuscular.
Distúrbios na via extrínseca da coagulação:
Uso de Cumarínico / Warfarin:
Conduta quando houver sangramento e INR alargado
Qual o delta T da Vitamina K administrada?
Qual a medida então que resolve casos graves e agudos?
Conduta quando houver sangramento e INR alargado:
- Sangramento leve / RNI < 9-10: Suspensão
- Sangramento com RNI >= 10: Suspensão + VitK EV
- Reversão aguda: Suspensão + VitK EV + Complexo Protrombínico (Fatores Vit K dependentes) ou Plasma Fresco Congelado (PFC)
Qual o delta T da Vitamina K administrada?
12-18 horas
Qual a medida então que resolve casos graves e agudos?
COMPLEXO PROTROMBÍNICO ou PFC, porque até a vitamina K administrada começar a agir é isso que fará o paciente parar de sangrar.
Distúrbios na via extrínseca da coagulação:
Colestase vs. Hepatopatia:
Por que altera TP/RNI?
Como fazer o diagnóstico diferencial entre elas?
Por que altera TP/RNI?
Pois se não há bile em quantidade adequada na luz de TGI, não há absorção adequada de vitaminas lipossolúveis, como a VITAMINA K.
Como fazer o diagnóstico diferencial entre elas?
REPOSIÇÃO de VITAMINA K ENDOVENOSA por 3 dias
a. Melhora de TP/RNI: colestase, paciente só não absorvia a vitamina K de forma adequada
b. Não Melhora de TP/RNI: hepatopatia, paciente independentemente de vitamina K, não consegue produzir os fatores de coagulação de forma adequada
Distúrbios na via extrínseca da coagulação:
Doença hemorrágica do RN:
Forma Precoce
Forma Clássica
Forma tardia
Tratamento
Como deve ser feita a prevenção?
Forma Precoce:
Hemorragia nas primeiras horas de vida
- uso de medicamentos maternos (anticonvulsivantes)
Forma Clássica:
Hemorragia entre 2-7° dia de vida
- ausência de reposição recomendada a todo RN, geralmente em prova: parto domiciliar / parto sem assistência
Forma tardia:
Hemorragia associada a doenças disabsortivas
Tratamento:
Vitamina K IM ou EV
Se sangramento: complexo protrombínico ou plasma fresco congelado
Como deve ser feita a prevenção?
Vitamina K IM ou VO para todo RN
Logo após ao nascimento
Distúrbios na via comum da coagulação:
Quais as drogas que pode alterar a via? (2)
Quais os distúrbios que podem alterar a via? (2)
Quais as drogas que pode alterar a via?
1. Uso de Inibidores do fator Xa:
- Rivaroxabana
- Fondaparinux
- Apixabana
2. Uso de Inibidor de trombina:
- Dabigatrana
Quais os distúrbios que podem alterar a via?
1. Doença hepática:
- síntese de fatores comprometida
2. Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD):
- Sepse
- Descolamento prematuro de placenta (DPP)
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD):
Quais as condições clínicas mais associadas em prova? (3)
Clínica
Quais as principais alterações laboratoriais?
Tratamento
Quais as condições clínicas mais associadas em prova?
1. Sepse
2. Descolamento prematuro de placenta (DPP)
3. Leucemia Mieloide Aguda tipo M3 (pró-mielocítica)
Clínica = Trombose SISTÊMICA
Quais as principais alterações laboratoriais?
1. Fibrinogênio < 100 (VR 200-400)
2. Aumento de Ddímeros
3. Alargamento de TP, KTTP e TT
- por consumo de todos os fatores de coagulação
4. Trombocitopenia
- por consumo
5. Anemia hemolítica microangiopática
- por vasos ocluídos gerarem destruição de eritrócitos
Tratamento = ácido TRANSRETINOICO (ATRA)
Paciente em uso de Warfarin:
Pré-operatório: qual a conduta?
E após a cirurgia?
Pré-operatório: qual a conduta?
1. Suspensão do Warfarin 5 dias antes do procedimento
2. Quando RNI < 2 - terapia de PONTE é iniciada
- HBPM: suspensão 12 horas antes do procedimento
- HNF: suspensão 4-6 horas antes do procedimento
E após a cirurgia?
Retomada da ponte em 48-72 horas após cirurgia
- estudos indicam que a retomada da anticoagulação nas primeiras 24 horas pode aumentar risco de sangramento (informação cobrada no HCPA em 2024)
Trombofilias hereditárias:
Quando pensar? (5)
E quando Trombose Arterial?
Quando investigar as trombofilias?
- se necessário início do Warfarin, como proceder?
Qual a trombofilia mais comum de todas?
- por quê ocorre?
Quando pensar? TROMBOSE VENOSA
1. HF de primeiro grau com TEV < 45 anos
2. HP de TEV < 45 anos
3. Trombose recorrente ou em múltiplos sítios
4. Sítios incomuns de trombose:
- portal
- hepática
- mesentérica
- SNC
5. Necrose cutânea por uso de Warfarin
E quando Trombose Arterial? Investigar trombofilias ADQUIRIDAS
Quando investigar as trombofilias?
Antes do início de Warfarin.
Se necessário seu início, existe a opção de trocar por heparina 2 semanas antes do exame.
Warfarin altera testes diagnósticos.
Qual a trombofilia mais comum de todas?
Fator V de Leiden: 40-50% dos casos
- fator V mutante que não é ativado por proteína C
Paciente pré transplante:
Qual o hemoconcentrado que utilizamos se anemia grave e necessidade de hemotransfusão?
E se pós transplante?
O que buscamos prevenir em cada caso?
Qual o hemoconcentrado que utilizamos se anemia grave e necessidade de hemotransfusão?
Hemácias filtradas para reduzir a chance de aloimunização, ou seja, formação de anti-HLA.
E se pós transplante?
Aí é importante a complementação com a irradiação.
Objetivo: destruição de DNA de células ainda presentes na bolsa para evitar enxerto x hospedeiro transfusional.
Sintomas da síndrome anêmica costumam surgir quando Hb < que …
Isso faz com que meu alvo terapêutico quando transfundo esses pacientes seja …
Sintomas da síndrome anêmica costumam surgir quando Hb < que 7
Isso faz com que meu alvo terapêutico, quando indicada transfusão seja acima de 7
Qual o tempo máximo de qualquer hemotransfusão?
4 horas
Quando quero fazer a transição da anticoagulação de NOAC para o Warfarin:
Como devo proceder?
Usar concomitantemente por 3 dias, antes de suspender o NOAC
Questão mais difícil:
Eletroforese de Hemoglobina:
65% HbS | 25% HbA | 2% HbA2 | 5% HbF
Qual o diagnóstico?
Qual o diagnóstico?
- Não pode ser anemia falciforme, pois nessa patologia não há formação de HbA = 0%, pois não forma cadeia beta.
- Não pode ser traço falciforme, pois há > 40% de HbS
BETA TALASSEMIA B+ com TRAÇO FALCIFORME
Qual a enzima hepática que está aumentada na hemólise?
Por quê?
TGO / AST, que também está presente no interior das hemácias.
Porque a TGP / ALT é mais hepatoespecífica.
Leucemia Linfocítica Crônica:
Quando sempre suspeitar?
Como confirmar o diagnóstico?
Como está a proteína sérica?
E a biópsia de medula?
Quando sempre suspeitar?
Idoso com linfocitose.
Como confirmar o diagnóstico?
SANGUE PERIFÉRICO:
1. Linfocitose > 5000
2. Imunofenotipagem: CD 19, Cd 20, CD 23.
3. Linfócitos B CD 5 em citometria de fluxo
Como está a proteína sérica?
Tenho HIPOGAMAGLOBULINEMIA, ou seja, reduzida.
E a biópsia de medula?
Não é necessária, alterações ocorrem a nível de sangue periférico.
Tratamento de anemia ferropriva:
Gluconato de ferro vs. Sulfato ferroso:
Qual escolher e por quê?
Sulfato: 20% de FE e menos efeitos adversos
Gluconato: 12% de FE e mais efeitos adversos
- inferior
Os bastonetes de Auer são mais comumente encontrados na forma de ….. do tipo ….
Leucemia mieloide aguda tipo PROMIELOCÍTICA (M3)
