HEMATOLOGIA Flashcards
Mieloma Múltiplo:
Definição
- como pode aparecer em prova a hipergamaglobulinemia?
Rastreamento
- qual o exame e qual o achado?
Eletroforese de proteínas séricas normal exclui o diagnóstico?
E o diagnóstico definitivo? (2)
Qual o tipo de anticorpo proliferado mais comum?
Definição: Neoplasia que cursa com proliferação de plasmócitos e hipergamaglobulinemia MONOCLONAL.
Anticorpos idênticos, pois provêm de um mesmo clone.
- pode aparecer em prova como inversão na relação albumina/globulina
Rastreamento:
Eletroforese de proteínas séricas e/ou urinárias:
Componente M >= 3 ou Paraproteína M
- gamopatia monoclonal
Eletroforese de proteínas séricas normal exclui o diagnóstico?
Não, pois existe um subtipo de mieloma múltiplo com aumento de cadeias leves, que só é visualizado em eletroforese de proteínas URINÁRIAS.
Como pode-se encontrar a Hipergamaglobulinemia
- pode aparecer em prova como inversão na relação albumina/globulina
E o diagnóstico definitivo?
1. Biópsia de Medula Óssea: >= 10% Plasmócitos
ou
2. Plasmocitoma
Qual o tipo de anticorpo proliferado mais comum? IgG
Mieloma Múltiplo:
Manifestações clínicas / laboratoriais:
Quais são? (5)
- por que ocorrem?
Qual o marcador inflamatório laboratorial aumentado?
- Anemia
- pode ocorrer pro doença crônica
- pode ocorrer por invasão medular e aplasia - Lesões líticas ósseas
- ocorre por ativação de osteoclastos - Hipercalcemia
- ocorre por aumento na reabsorção óssea - Insuficiência renal
- etiologia multifatorial:
a. deposição de cadeias leves
b. proteinúria de Bence-Jones
c. aumento da uricosúria
d. nefrocalcinose
e. amiloidose
- MM é a principal causa de amiloidose SECUNDÁRIA - PREDISPOSIÇÃO À INFECÇÕES
- ocorre porque não há produção de anticorpos normais, que não aqueles que provêm do clone neoplásico
Qual o marcador inflamatório laboratorial aumentado?
VHS
Qual a alteração laboratorial encontrada?
Quando costuma ocorrer?
Qual a doença mais associada na hematologia?
Qual a alteração laboratorial encontrada?
ROULEAUX (empilhamento de hemácias, como moedas).
Quando costuma ocorrer?
Quando há aumento de proteínas plasmáticas.
Qual a doença mais associada na hematologia?
Mieloma Múltiplo.
Quais neoplasias mais associadas ao surgimento de lesões ósseas líticas? (3)
- Mama
- Pulmão
- principalmente Epidermoide pelo surgimento de PTHrP - Mieloma múltiplo
Mieloma Múltiplo:
Como fazer a confirmação diagnóstica? (2)
Sempre tratar?
Atividade de doença clínica que indica tratamento
- macete CARRO
Qual o tratamento?
- há cura?
- primeira e segunda fase
Qual o marcador de estadiamento e prognóstico?
Como fazer a confirmação diagnóstica?
1. >= 10% Plasmócitos na MO
ou
2. Plasmocitoma
Sempre tratar?
Não, tratamento envolve imunossupressão. Os benefícios devem superar os riscos e, portanto, tratamos aqueles com repercussões clínicas ou laboratoriais específicas.
Não tratar os chamados Smoldering Mieloma ou Mieloma Indolente.
Atividade de doença clínica que indica tratamento:
C = Calcemia > 10,5/11
A = Anemia com Rouleaux (Hb < 10)
R = Rim (BENCE JONES, amiloidose, síndrome de lise tumoral, Cr > 2, ClCr < 40)
R = Recorrente (imunossupressão e infecções)
O = Ossos (lesões líticas)
Qual o tratamento? Não há cura
1. Primeira fase:
Corticoide + Imunomoduladores ou QT por 3-4 meses
2. Segunda fase:
Transplante autólogo de MO
Estadiamento e prognóstico:
B2-Microglobulina
Anemia Ferropriva:
Epidemiologia
Índices Hematimétricos - como se encontram?
- VCM | HCM | RDW | Reticulócitos
Qual a alteração que pode ocorrer com as plaquetas?
Epidemiologia: principal causa de anemia no mundo.
Índices Hematimétricos:
1. VCM < 80 = MICROcitose
2. HCM < 28 = HIPOcromia
3. RDW > 14% = ANISOCITOSE
- variabilidade aumentada no tamanho das hemácias
4. Reticulócitos < 2% = hipoproliferativa / contagem de reticulócitos diminuída
Qual a alteração que pode ocorrer com as plaquetas?
Trombocitose
- pode ser bastante considerável
Anemia Ferropriva:
Sinética do Ferro - como se encontram?
- Ferritina | TIBC | Ferro sérico | Saturação de Transferrina
Por que ocorre aumento de PROTOPORFIRINA?
Sinética do Ferro:
1. Ferritina < 30 (VR: 30-100)
2. TIBC > 360 (VR: 250-360)
- aumento do transportador
3. Ferro sérico < 60 (VR: 60-150)
4. Saturação de transferrina < 10% (VR: 20-40%)
Por que ocorre aumento de PROTOPORFIRINA?
Pois o grupo HEME da hemoglobina é formado por: ferro + protoporfirina. Se há queda do ferro, há mais protoporfirina livre.
Anemia Ferropriva:
Qual a primeira alteração observada na Sintética do Ferro?
Por que isso ocorre?
Queda da Ferritina para valores < 30.
Ferritina é a forma de estoque do Ferro.
Há depleção dos estoques como primeira tentativa de compensação a falta de Ferro.
Valor de referência da Ferritina: 30-100.
Anemia Ferropriva:
Etiologias principais (6)
Vegetarianos tem maior risco de anemia ferropriva?
Etiologias:
1. Sangramento crônico
- principalmente de trato gastrointestinal
2. Doença celíaca
3. Ancilostomíase
4. Prematuridade e desmame precoce
5. Gestação
- aumento de demanda de ferro, pois há aumento do hematócrito em 30%
6. Hipermenorreia
Vegetarianos tem maior risco de anemia ferropriva?
Não, a incidência é a mesma que em população onívora.
Anemia Ferropriva:
Sintomas relacionados a anemias carenciais (2)
Sintomas clássicos de carência de ferro (4)
Sintomas relacionados a doenças carenciais, no geral:
1. Glossite
2. Quelite angular
Sintomas clássicos de carência de ferro:
1. Perversão alimentar ou PICA
2. Coiloníquia
3. Síndrome de Plummer-Vinson
- disfagia - presença de membrana esofágica
4. Esclera azulada
Como se chama essa alteração?
Em um contexto de anemia, quando podemos encontrá-la?
Qual outra alteração pode estar associada?
Como se chama essa alteração?
Quelite angular
Em um contexto de anemia, quando podemos encontrá-la?
É uma alteração característica das anemias carenciais, no geral.
Qual outra alteração pode estar associada?
Glossite
Como se chama essa alteração?
Em um contexto de anemia, quando podemos encontrá-la?
Quais outras alterações podem estar relacionadas?
Como se chama essa alteração?
Coiloníquia (unha em colher)
Em um contexto de anemia, quando podemos encontrá-la?
Característica da anemia FERROPRIVA.
Quais outras alterações podem estar relacionadas?
1. Perversão alimentar ou PICA
2. Síndrome de Plummer-Vinson
- disfagia - membrana esofágica
3. Esclera azulada
Anemia Ferropriva:
Tratamento:
Como fazer a reposição em adultos?
Como fazer a reposição em crianças?
Como avaliar resposta ao tratamento?
Quando tendem a normalizar os níveis de hemoglobina?
Qual a duração do tratamento?
Qual o objetivo terapêutico?
Como fazer reposição se bariátrica prévia?
Reposição de Sulfato Ferroso
- contém: 20% de Ferro Elementar (FE)
Adultos: 60 mg de FE ou 300mg Sulfato Ferroso/dia
Crianças: 4-6 mg/kg/dia de FE
Como avaliar resposta?
Contagem de Reticulócitos
- início com 4-5 dias de tratamento
- pico entre 7-10 dias de tratamento
Quando tendem a normalizar os níveis de hemoglobina?
6 semanas
O aumento inicia em 7-10 dias
Duração do tratamento:
6 meses a 1 ano
Qual o objetivo terapêutico?
Ferritina > 50
OBS: algumas referências pediátricas consideram a meta de Ferritina > 15, para encurtar alguns tratamentos.
Como fazer reposição se bariátrica prévia?
Iniciar com Sulfato Ferroso VO, apenas se falha: via parenteral.
Anemia de Doença Crônica:
Quais doenças crônicas relacionadas? (3)
Fisiopatologia
- por que a HEPCIDINA gera queda do Ferro sérico?
Quais doenças crônicas relacionadas?
- aquelas que liberam citocinas inflamatórias:
1. Infecciosas
2. Inflamatória
3. Neoplásicas
Fisiopatologia:
1. Liberação de citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6)
2. Aumento de HEPCIDINA
- produzida no hepatócito
- ela gera:
3. Queda na biodisponibilidade de ferro:
a. Aprisionamento em forma de Ferritina
- em forma de estoque de Ferro
b. Queda na transferrina
- queda no transportador de Ferro
c. Queda na Ferroportina
- responsável pela absorção intestinal de Ferro
Anemia de Doença Crônica:
Índices hematimétricos - como se encontram?
- VCM e HCM
Sinética do Ferro - como se encontram?
- Ferro sérico | Saturação de Transferrina | Ferritina | TIBC
Tratamento
- mais efetivo | usar eritropoietina?
Índices hematimétricos:
- mais comum:
1. Normocítica: VCM entre 80-100
2. Normocrômica: HCM entre 28-32
- pode se assemelhar aos da anemia ferropriva:
1. Microcítica: VCM < 80
2. Hipocrômica: HCM < 28
Sinética do Ferro:
1. Ferro sérico < 60
2. Saturação de Transferrina < 10% ou entre 20-40%
3. Ferritina > 100 ou normal
4. TIBC < 250 ou normal
Tratamento:
1. Tratar a causa de base
- mais efetivo
2. Eritropoietina (EPO)
- apenas casos selecionados
- pode aumentar risco cardiovascular
Anemia Sideroblástica:
Fisiopatologia
- o que ocorre com o valor do ferro sérico?
Principais etiologias (5)
Índices hematimétricos - como se encontram?
- VCM | HCM | RDW
Sinética do Ferro - como se encontram?
- Ferro sérico | Saturação de Transferrina | Ferritina
Diagnóstico:
- achados de: Aspirado de MO | Sangue periférico
Tratamento (2)
Fisiopatologia:
Falha na síntese do grupo heme da hemoglobina:
- QUEDA DA PROTOPORFIRINA
- na ausência de protoporfirina, há mais ferro sérico livre: AUMENTO DO FERRO
Principais etiologias:
1. Álcool
2. Chumbo
3. Deficiência de Cobre
4. Hereditária
5. Uso de Isoniazida ou Rifampicina
Índices hematimétricos - como se encontram?
1. Microcítica (VCM < 80)
- se álcool for a etiologia: macrocítica (VCM > 100)
2. Hipocrômica (HCM < 28)
3. RDW: alto (>14%), ou seja, ANISOCITOSE
Sinética do Ferro - como se encontram?
1. Ferro sérico: alto (VR: 60-150)
2. Ferritina: alta (VR: 30-100)
3. Saturação de Transferrina: normal VR: 20-40%)
Diagnóstico:
1. Aspirado de Medula Óssea (MO)
> 15% de Sideroblastos em anel
- não patognomônico, mas pode corroborar
2. Sangue periférico
Corpúsculos de Pappenheimer (LÂMINA NO FLASHCARD)
- achado quase patognomônico
Tratamento:
1. Tratamento da causa de base
2. Quelante de ferro (como, desferoxamina) para evitar depósitos do Ferro em excesso
Anemia Megaloblástica:
Fisiopatologia:
De quais vitaminas depende a formação de hemácias? (2)
Se há queda nas vitaminas, qual a consequência principal?
- por que ocorre macrocitose?
De quais vitaminas depende a formação de hemácias?
1. Ácido Fólico (Vitamina B9):
- que deve ser ativada em Ácido Folínico
2. Cobalamina (Vitamina B12):
- que é imprescindível para essa ativação
Se há queda do ácido fólico ou da cobalamina:
Ocorre anormalidade no amadurecimento nuclear e distúrbio na DIVISÃO CELULAR adequada.
As células ficam muito grandes = MEGALOBLASTOSE.
Consequentemente há aumento do VCM (> 100) e MACROCITOSE.
Anemia Megaloblástica:
Índices hematimétricos - como se encontram?
- VCM | HCM | RDW | Reticulócitos
O que ocorre com o hemograma?
Quando há hipovitaminose característica?
Por que ocorre aumento de LDH e Bilirrubina Indireta?
Índices hematimétricos:
1. VCM > 100
- ou seja, Macrocitose
2. HCM entre 28-32:
- ou seja, Normocromia
- hemácias estão grandes, mas a hemoglobina é normal
3. RDW elevado (> 14%)
- ou seja, Anisocitose
4. Reticulócitos < 2%
- anemia do tipo hipoproliferativa
O que ocorre com o hemograma?
Há PANCITOPENIA, mas geralmente é um achado sem repercussões clínicas.
Quando há hipovitaminose característica?
- Cobalamina < 200
- Folato < 10
Por que ocorre aumento de LDH e Bilirrubina Indireta?
Apesar da Megaloblástica não ser agrupada com as anemias hemolíticas, a medula óssea entende a eritropoiese como INEFICAZ e gera hemólise, destruição dessas hemácias de tamanho aumentado.
Que achado está apresentado na imagem?
Quando ele ocorre?
A qual tipo de anemia está associado?
Que achado está apresentado na imagem?
Hipersegmentação de neutrófilos
- núcleos divididos de forma inadequada, por falha na divisão
Quando ele ocorre?
Quando há carência de ácido fólico (vitamina B9) ou cobalamina (vitamina B12)
A qual tipo de anemia está associado?
Anemia Megaloblástica
Anemia Megaloblástica:
Quais substâncias podemos dosar para corroborar com o diagnóstico? (2)
Por que ocorre o aumento de cada uma delas?
Qual substância acumulada é neurotóxica?
Quais as principais alterações neurológicas?
Qual a alteração neurológica típica de prova?
As alterações neurológicas são reversíveis?
Quais substâncias podemos dosar para corroborar o diagnóstico?
1. Homocisteína
- aumentada quando deficiência de vitamina B9 e/ou B12
2. Ácido Metilmalônico
- aumentado quando deficiência de vitamina B12
Por que ocorre o aumento?
1. Homocisteína
- é transformada em Metionina na ativação de folato (B9)
- se não há folato (B9), há acúmulo
2. Ácido Metilmalônico
- transformado em Succinil-CoA pela Vitamina B12
- se não há Vitamina B12, há acúmulo
Qual substância acumulada é neurotóxica?
Ácido Metilmalônico, portanto deficiência de Cobalamina (Vitamina B12) é a única entre elas capaz de gerar alterações neurológicas.
Quais as principais alterações neurológicas?
Variáveis, são exemplos: neuropatia | mielopatia | demência
Qual a alteração neurológica típica de prova?
DIMINUIÇÃO DE SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA
As alterações neurológicas são reversíveis?
Se diagnóstico precoce e reposição vitamínica adequada sim.
Ácido Fólico (Vitamina B9):
Onde ocorre a absorção?
Qual a duração dos estoques?
Quais as principais causas de deficiência? (6)
Como fazer a reposição quando deficiente?
Onde ocorre a absorção?
Duodeno e jejuno, ou seja, intestino delgado proximal.
Qual a duração dos estoques?
Cerca de 3 meses.
Quais as principais causas de deficiência?
1. Baixa ingesta de folhas verdes
- principalmente: alcoolistas, crianças
2. Gestação
- aumento da demanda
3. Hemólise crônica
- aumento da demanda
4. Doença celíaca
- queda da absorção em intestino delgado proximal
5. Fenitoína
- queda na absorção
6. Metotrexate
- queda na ativação em ácido folínico
Como fazer a reposição quando deficiente?
Ácido Fólico via oral 4-5 mg/dia
Cobalamina (Vitamina B12):
Como ocorre a sua absorção?
O que pode impedir a sua absorção, portanto? (4)
Onde ocorre a produção de fator intrínseco?
Quais as principais causas de deficiência? (6)
- Qual A PRINCIPAL causa de deficiência?
Como é feita a reposição de Cobalamina?
Como ocorre a sua absorção?
- COBALAMINA NUNCA FICA SOZINHA:
1. Cobalamina chega ao estômago ligada a proteínas
2. Ácido gástrico cliva essa ligação
3. Cobalamina se liga ao Ligante R (que faz parte da saliva deglutida)
4. No duodeno, em meio básico, enzimas pancreáticas clivam essa ligação
5. Cobalamina se liga ao Fator Intrínseco (FI)
6. Cobalamina + FI são absorvidos em íleo terminal
O que pode impedir a sua absorção, portanto?
1. Falta de ácido gástrico para clivagem da ligação entre cobalamina e proteínas
2. Falta de enzimas pancreáticas para clivagem da ligação entre cobalamina e ligante R
3. Falta de fator intrínseco
4. Distúrbio na absorção a nível de íleo terminal
Onde ocorre a produção de fator intrínseco?
Nas células PARIETAIS de fundo gástrico.
Quais as principais causas de deficiência?
1. Baixa ingesta de proteínas de origem animal
- Vegetarianos / veganos
2. Anemia perniciosa
- doença autoimune com autoanticorpos que atacam células parietais, gerando queda de fator intrínseco
3. Gastrectomias
- como a cirurgia bariátrica
4. Insuficiência pancreática exócrina
- queda nas enzimas pancreáticas
5. Doença de Chron ou Tuberculose intestinal
- gerando ileíte distal e queda na absorção
6. Diphyllobothrium latum
Qual a principal causa de deficiência?
ANEMIA PERNICIOSA
Como é feita a reposição de Cobalamina?
Via PARENTERAL, justamente pela perniciosa ser a causa mais comum e não haver fator intrínseco para absorção.
Anemia Perniciosa:
Definição
Importância epidemiológica
Por que há a anemia?
Quais as principais doenças autoimunes associadas?
Como é feito o tratamento?
Definição: anemia do tipo megaloblástica que ocorre por doença autoimune que ataca células PARIETAIS de fundo gástrico e gera queda de FATOR INTRÍNSECO.
Importância epidemiológica:
PRINCIPAL CAUSA de anemia megaloblástica.
Por que há a anemia?
Pois para haver absorção de cobalamina é necessário que esta esteja ligada ao fator intrínseco, deficiente nesses casos.
Quais as principais doenças autoimunes associadas?
1. Tireoidite de Hashimoto
2. Doença de Graves
Como é feito o tratamento?
Reposição de Cobalamina via PARENTERAL.
Hemocaterese vs. Hemólise:
Qual a diferença entre os dois processos?
Hemocaterese: destruição fisiológica de hemácias esplênica > 120 dias
Hemólise: destruição PRECOCE esplênica/hepática ou intravascular
Anemia Hemolítica:
Índices hematimétricos - como estão?
- VCM | HCM | Reticulócitos
O que ocorre com a Bilirrubina Indireta e com o LDH?
O que é e o que ocorre com a HAPTOGLOBINA?
Índices hematimétricos:
1. VCM > 100
- Macrocitose, pois reticulócitos aumentados são de tamanho maior
2. HCM 28-32
- Normocromia
3. Reticulócitos > 2%
- anemia hiperproliferativa
O que ocorre com a Bilirrubina Indireta e com o LDH?
Aumentam, pela destruição celular.
O que é e o que ocorre com a HAPTOGLOBINA?
Proteína que se une às cadeias de globina.
Com a hemólise há aumento das cadeias livres e, portanto, maior ligação da haptoglobina e QUEDA dos seus níveis séricos.
Como diferenciar hemólise INTRAvascular da EXTRAvascular?
Quais os achados específicos de cada uma delas?
Achados que diferenciam:
Esplenomegalia se extravascular
Hemoglobinúria se intravascular
Anemia hemolítica:
Teste de Coombs Direto:
Qual a etiologias a ser pensada quando positivo?
- quais os tipos? (2)
Quais as etiologias pensadas quando negativo?
- adquiridas (3) | congênitas (3)
TESTE DE COOMBS DIRETO:
Quais as etiologias a serem pensadas quando positivo?
Anemia Hemolítica Autoimune (AHAI)
- tipo Anticorpo Quente (IgG)
- tipo Anticorpo Frio (IgM)
Quais as etiologias pensadas quando negativo?
- considerar causas de hemólise não imunomediadas:
a. adquiridas:
- Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU)
- Malária
- Hiperesplenismo
b. congênitas:
- Esferocitose
- Deficiência de G6PD
- Anemia Falciforme
Esferocitose:
Definição
Fisiopatologia
- como está o VCM e o HCM?
Achado de sangue periférico
Como está o Coombs Direto?
Quais os exames mais característicos para diagnóstico? (3)
- qual o clássico de prova? | qual o padrão-ouro?
Qual o achado clínico?
Definição: anemia hemolítica congênita não imunomediada
Fisiopatologia: deficiência de Anquirina e Espectrina, gera:
- Microcitose (VCM < 80)
- HIPERCROMIA (HCM > 32)
Grande causa de anemia hipercrômica, isso porque sem anquirina e espectrina a hemácia fica diminuída e a hemoglobina fica concentrada.
Achado de sangue periférico:
Esferócitos: característicos, mas não patognomônicos.
Como está o Coombs Direto?
Negativo, pois não é imunomediada.
Quais os exames mais característicos para diagnóstico?
- CLÁSSICO DE PROVA:
1. Teste da fragilidade osmótica positivo
- Mais caros:
2. Teste de ligação da EMA
3. Pesquisa genética:
- padrão-ouro
- não utilizado de rotina
Qual o achado clínico?
Esplenomegalia
- mas o tamanho não está associado com a gravidade
Esferocitose:
Prevenção da crise anêmica do tipo megaloblástica
Tratamento padrão: qual e quando está indicado?
Sempre que feito tratamento cirúrgico:
- quais os cuidados? (2)
- qual o achado obrigatório após procedimento?
Prevenção da crise anêmica do tipo megaloblástica:
- Reposição de Folato, pela alta demanda (produção de reticulócitos) e baixa duração de estoques (cerca de 3 meses)
Tratamento:
ESPLENECTOMIA
Indicação: sintomáticos com > 5 anos
- esferocitose é a doença hemolítica que melhor responde à esplenectomia
Sempre que feita esplenectomia:
1. Vacinar contra germes encapsulados:
- até 14 dias antes o procedimento, idealmente
- se não vacinado: aguardar 14 dias após o procedimento para vacinar
2. Avaliar se há Corpúsculos de Howell-Jolly na circulação
- achado obrigatório em todo esplenectomizado
- LÂMINA NO FLASHCARD
Deficiência de G6PD:
Fisiopatologia
Quais são as causas de superoxidação? (2)
- quais as medicações a serem evitadas? (7)
Onde ocorre a hemólise?
- quais as consequências desse tipo? (2)
Achados laboratoriais de sangue periférico (2)
Diagnóstico
Tratamento (2)
Podemos propor esplenectomia para refratários?
Fisiopatologia:
1. Ausência / redução na atividade da enzima G6PD, responsável pela proteção das hemácias ao estresse oxidativo.
2. Se não há proteção, quando superoxidação: hemólise INTRAVASCULAR acentuada e CRISE ANÊMICA.
Quais são as causas de superoxidação?
a. Infecções
b. Drogas:
G: Naftalina e Nitrofuranoína
- G de Gaveta, onde guardamos Naftalina
6: Sulfas
- S de Sulfas
P: Primaquina e Piridyum
D: Dapsona
+: Rasburicase
Se a hemólise é do tipo intravascular:
- Há HEMOGLOBINÚRIA
- Não há esplenomegalia
Achados laboratoriais em sangue periférico:
1. Corpúsculos de Heinz
- precipitação de Hb anormal na periferia da hemácia
2. Hemácias mordidas / bite cells
LÂMINA NO FLASHCARD
Diagnóstico:
Medida da Atividade da G6PD: ausente / diminuída
Tratamento:
Suporte durante crise anêmica
Evitar as drogas causadoras (macete G6PD)
Podemos propor esplenectomia para refratários?
Não, a hemólise é INTRAVASCULAR.
Anemia Hemolítica Autoimune:
Tipo Anticorpos frios:
Epidemiologia
Fisiopatologia
Etiologias principais (3) - macete MMM
Tratamento
- posso usar corticoide?
- e se refratariedade?
Tipo ANTICORPOS FRIOS (IgM)
Epidemiologia: 25% dos casos (menos comum)
Fisiopatologia: hemólise HEPÁTICA por ativação de SISTEMA COMPLEMENTO
- Ausência de esplenomegalia
Etiologias principais:
IgM: MMM
1. Mononucleose (EBV)
2. Mycoplasma pneumoniae
3. Macroglobulinemia
Tratamento: RITUXIMABE
- paciente não responde a corticoide, pois não há ação dos macrófagos como na mediada por IgG
E se refratariedade? Plasmaférese
Anemia Hemolítica Autoimune:
Definição
Exame Diagnóstico
Tipo Anticorpos quentes:
Epidemiologia
Fisiopatologia
Etiologias (5) - qual a principal?
Tratamento
- e se refratariedade? (2)
Definição: Hemólise mediada por autoanticorpos ou sistema complemento
Diagnóstico: Coombs direto positivo
Tipo ANTICORPOS QUENTES (IgG):
Epidemiologia: mais comum (75% dos casos)
Fisiopatologia: há opsonização de hemácias pelos anticorpos IgG e hemólise ESPLÊNICA mediada por macrófagos.
Etiologias:
a. Idiopática = principal
b. Lúpus Eritematoso Sistêmico
c. Leucemia Linfocítica Crônica
d. Uso de Metildopa
e. Uso de Penicilina
Tratamento: CORTICOIDE
- Tratar causa base, se houver
- Se refratariedade:
1. Rituximabe
2. Esplenectomia
Eletroforese de Hemoglobina:
Valores considerados normais em >= 6 meses de idade
- HbA | HbA2 | HbF
E abaixo dos 6 meses de idade?
O que é a HbS?
O que ocorre quando há traço falciforme?
O que ocorre quando há anemia falciforme?
Valores considerados normais em >= 6 meses de idade:
HbA = 97% - 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta
HbA2 = 2% - 2 cadeias alfa e 2 cadeias delta
HbF = 1% - 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama
E abaixo dos 6 meses de idade?
A HbF ainda está em níveis mais elevados.
O que é a HbS?
Hemoglobina formada por cadeias BETA anormais.
Ocorre quando paciente tem mutação genética característica do traço (heterozigose) ou da anemia falciforme (homozigose).
O que ocorre quando há traço falciforme?
HbA é formada, mas tem valores < 97%
HbS é formada e corresponde < 40% da hemoglobina total
O que ocorre quando há anemia falciforme?
HbA não é mais formada
HbS é formada e corresponde a > 40% da hemoglobina total
- predominando sob as outras formas
Anemia falciforme:
Definição
Quando ocorre o traço falciforme?
O que ocorre com a HbS?
O que ocorre com as hemácias em foice?
Quando a doença se manifesta?
Rastreamento - como é feito?
Quais os achados possíveis do rastreamento neonatal?
Definição: doença genética autossômica recessiva que cursa com formação de cadeias BETA ANORMAIS de hemoglobina, formando a hemoglobina chamada de HbS.
Quando ocorre o traço falciforme?
Quando há heterozigose para formação e a HbS é formada, mas corresponde a menos de 40% da hemoglobina total.
O que ocorre com a HbS?
- tendência a polimerização, em um primeiro momento reversível
- quando ocorre polimerização, há falcização das hemácias
- aos 15 dias de vida a polimerização é irreversível
O que ocorre com as hemácias em foice?
1. Hemólise
2. Crises vaso-oclusivas, pois seu formato gera obstrução de pequenos vasos
Quando a doença se manifesta?
> 6 meses de vida
- nos primeiros 6 meses: muito HbF, protege o paciente
Rastreamento:
Triagem metabólica (teste do pezinho)
Quais os achados possíveis do rastreamento neonatal?
FA = normal
FAS = traço falciforme
FS = anemia falciforme
Anemia falciforme - Crises vaso-oclusivas:
Quando iniciam?
Síndrome mão-pé
- epidemiologia | idade | clínica | por que ocorre?
Crise óssea
- idade | clínica |há edema?
Dor abdominal
- por que ocorre?
Priapismo doloroso
- por que ocorre?
CRISES VASO-OCLUSIVAS:
Quando iniciam?
>= 6 meses de idade, quando há redução nos níveis de HbF e não há mais proteção do processo de falcização das hemácias contendo HbS.
Síndrome mão-pé
- epidemiologia: manifestação clínica mais precoce
- idade: 6 meses aos 2/3 anos
- clínica: dor + dactilite (FOTO NO FLASHCARD)
- por que ocorre? osso afetado ainda poroso nessa idade, gera extravazamento de líquido para partes moles e EDEMA
Crise óssea
- idade: ocorre em > 3 anos
- clínica: DOR, principalmente em ossos longos
- há edema? não, pois osso não é mais poroso nessa idade
Dor abdominal
- polimerização e isquemia em vasos mesentéricos
Priapismo doloroso
- polimerização e isquemia em vasos que irrigam o pênis
Anemia falciforme:
Qual a principal causa de morte?
- quadro semelhante à …
- como fazer o diagnóstico?
- por que ocorre?
- devemos heparinizar?
Qual a principal causa de morte em < 5 anos segundo algumas referências?
- há como prevenir?
Qual a principal causa de morte?
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA
- PARECE PNEUMONIA, mas sempre em frente a um paciente com Anemia Falciforme devemos pensar:
Infiltrado pulmonar + >=1:
febre, tosse, dor torácica, secreção purulenta, dispneia e/ou hipoxemia
Por que ocorre?
Embolia gordurosa
Devemos heparinizar?
Não, não seria efetivo
Tratamento é suporte
OBS: algumas referências trazem:
Qual a principal causa de morte em < 5 anos?
Infecção por Pneumococo
- pacientes dos 3 meses aos 5 anos tem indicação de Penicilina profilática via oral diária
Anemia falciforme:
Acidente Vascular Encefálico:
Clínica (2)
Qual o tipo de AVE mais comum?
- em crianças vs. em adultos
Como é feito o rastreamento?
Quando rastreamento positivo, qual a conduta?
Clínica:
1. AVE clássico com déficit neurológico
2. Isquemias silenciosas / microinfartos
- déficits mais discretos e progressivos
Qual o tipo de AVE mais comum?
- crianças: isquêmico
- adultos: hemorrágico
Como é feito o rastreamento?
Doppler de Artéria Cerebral Média (ACM) anual:
- faixa etária dos 2 aos 16 anos
Quando rastreamento positivo:
Ou seja, fluxo sanguíneo em ACM > 200
Indicação: TRANSUFUSÃO SANGUÍNEA PROFILÁTICA CRÔNICA
Anemia falciforme:
Sequestro esplênico:
Em qual faixa etária pode ocorrer?
Por que não ocorre após?
Qual a tríade clássica?
Faixa etária:
- a partir dos 6 meses
- até os 5 anos de idade
Por que não ocorre após?
Porque durante os primeiros 5 anos o paciente passa por um processo de autoesplenectomia, e seu baço passa a não ser mais funcionante após.
Qual a tríade clássica?
1. Esplenomegalia
2. Crise anêmica
- muito grave
- hemólise acentuada
3. Reticulocitose
- diferente das outras causas de crise anêmica, aqui não há distúrbio na produção de novas hemácias
Anemia falciforme:
Quais as infecções mais abordadas em prova? (2)
Quando internar o paciente infectado? (2)
Quais as infecções mais abordadas em prova?
1. Osteomielite por SALMONELLA
2. Infecções por germes encapsulados
- algumas referências trazem a infecção por pneumococo como a principal causa de morte < 5 anos
Quando internar o paciente infectado?
1. Febre em < 3 anos
- faixa etária de maior risco
2. Mal estado geral
Anemia falciforme:
Complicações crônicas:
Osteoarticulares (2) - por que ocorrem?
Ocular - qual a principal?
RENAL - qual a mais abordada em prova?
Cutânea - qual a principal?
Osteoarticulares:
- ocorrem como consequência de crises ósseas ou até osteomielite
1. deformidades
2. osteonecrose
Oculares:
Retinopatia
Renais:
NECROSE DE PAPILA: muito abordada em provas
1. HEMATÚRIA macroscópica: achado mais comum
2. Dor lombar
Cutâneas:
Úlceras
Anemia falciforme:
Tratamento - medidas crônicas:
Ácido Fólico - por que?
Hidroxiureia: por que? | indicação | qual exame obrigatório?
Vacinação
Profilaxia de infecções: como? | para quem?
Transfusões sanguíneas crônicas: indicações (2)
Qual a única forma de cura?
- quais as indicações? (3)
Medidas crônicas:
1. Ácido Fólico
- para prevenção de crise anêmica megaloblástica
- HIDROXIUREIA
- tem como efeito colateral o aumento da HbF, benéfico para os pacientes
- indicado para pacientes mais graves e sintomáticos
Qual o exame obrigatório para usar Hidroxiureia?
B-HCG: que deve ser negativo - Vacinação:
a. Germes encapsulados
b. Hepatites A e B - Penicilina profilática via oral diária:
- faixa etária: 3 meses aos
5 anos - Transfusões crônicas / Exsanguineotransfusões periódicas:
Indicações:
- profilaxia primária de AVE (Doppler de ACM > 200)
- profilaxia secundária de AVE
Qual a única forma de cura?
Transplante de Medula Óssea
- pacientes jovens | muito graves | refratários
Anemia falciforme:
Tratamento:
Medidas durante as crises:
Hidratação - como é feita?
Oxigenação - quando é feita?
Analgesia - como é feita?
Transfusão / Exsanguineotransfusão aguda
- alvo da hemoglobina
- principais indicações de transfusão aguda (5)
Durante as crises:
1. Hidratação VIGOROSA
- NÃO marcar hiperhidratação, pois há risco de edema agudo de pulmão
- Oxigenação
- se hipoxemia: SatO2 < 92-95% - Analgesia
- OPIOIDE, inclusive na pediatria
- pacientes tem dor intensa - Antibiótico
- SE FEBRE ou sinais de infecção
- Beta lactâmico +- Macrolídeo - Transfusão / Exsanguineotransfusão aguda
- Alvo de Hb 10 mg/dL, para não haver hiperviscosidade
- Principais indicações de transfusão: - Crise anêmica
- Crise álgica refratária
- Síndrome torácica aguda
- AVE
- Priapismo refratário
Crise anêmica aguda:
Definição
Etiologias (3) e suas particularidades
Qual a conduta?
Definição: Anemia grave + reticuloPENIA
Etiologias:
1. Crise aplásica = Parvovírus B19 (Eritema Infeccioso)
- Infecção de eritroblastos
(Pneumococo, Epstein-baar e Salmonella)
- Conduta: suporte | quadro autolimitado
- MAIS COMUM
- Crise megaloblástica = depleção de estoques de matéria-prima
- mais comum: deficiência de folato
- DD = hipersegmentação de neutrófilos
- conduta: reposição - Sequestro esplênico
Talassemias:
Molécula de Hemoglobina e Cadeias de Globina (4)
Definição
Índices Hematimétricos - como estão?
- VCM | HCM | RDW
O que ocorre com o Ferro sérico?
Onde ocorre a hemólise?
- qual o achado clínico característico?
Como fazer o diagnóstico diferencial com a anemia sideroblástica? (2)
Definição: doença genética com defeito na quantidade de cadeias de globina
- Deficiência de cadeias alfa: Alfatalassemia (não cai)
- Deficiência de cadeias beta: Betatalassemia
Índices hematimétricos:
1. VCM < 80
- microcítica
2. HCM < 32
- hipocrômica
3. RDW normal
- ajuda a diferenciar da ferropriva e da sideroblástica
O que ocorre com o Ferro sérico?
Aumenta, pois sem as cadeias de globina, os componentes que formam o grupo heme da hemoglobina (ferro e protoporfirina) se acumulam.
Onde ocorre a hemólise?
Extravascular: baço e fígado
- pode haver hepatoesplenomegalia
Como fazer o diagnóstico diferencial com a anemia sideroblástica?
1. RDW normal
2. ELTROFORESE DE HEMOGLOBINA em >= 6 meses de idade:
HbA cai (VR: 97%)
- em prova valores aparecem abaixo desse percentual
HbA2 sobe (VR: 2%)
HbF sobe (VR: 1%)
Beta Talassemia Major/ Anemia de COOLEY:
Definição
Mutações características
Índices hematimétricos - como se encontram?
- hemácias | Hb | VCM | HCM | Reticulócitos
Onde passa a ocorrer também a eritropoiese?
- qual o achado característico?
Definição: doença genética que cursa com ausência completa de cadeias de hemoglobina tipo beta normais e anemia hemolítica grave em > 6 meses.
Mutações características:
B0B0 / B0B+
Índices hematimétricos:
1. Hemácias: 4-6 milhões
- produção de hemácias ocorre normalmente
2. HEMOGLOBINA MUITO BAIXA
- valores em torno de 3-4 mg/dL
3. VCM < 80
- microcítica
4. HCM < 28
- hipocrômica
5. RETICULOCITOSE
- hiperproliferativa
Onde passa a ocorrer também a eritropoiese?
Em outros órgão, em ambiente EXTRAMEDULAR.
Qual o achado característico?
DACRIÓCITOS, que são hemácias em forma de lágrima em sangue periférico.
LÂMINA NO FLASHCARD.
Beta Talassemia Major/ Anemia de COOLEY:
Alterações clínicas características (4)
- alterações ósseas (2)
Por que ocorrem as alterações ósseas?
Qual a principal causa de QUEDA NA SOBREVIDA?
Tratamento (5)
Alterações clínicas:
1. Anemia hemolítica grave em >= 6 meses de idade
2. Hepatoesplenomegalia
- hemólise é extramedular
3. Baixa estatura
4. Deformidades ósseas
a. Fáscies em esquilo
b. Hair on end (radiografia de crânio)
Por que ocorrem as alterações ósseas?
Expansão e hipertrofia de MO, na tentativa de compensação e reticulocitose por hiperprodução de novas hemácias
Qual a principal causa de QUEDA NA SOBREVIDA?
Hemocromatose e depósitos de Ferro no organismo, principalmente no coração, gerando CARDIOPATIAS.
Tratamento:
1. Ácido Fólico
- prevenção de crise anêmica megaloblástica
2. Quelante de Ferro
- para evitar a hemocromatose e depósitos de ferro
3. Esplenectomia
4. Transfusões crônicas
5. Transplante de MO
- única medida curativa
Beta Talassemia Minor / Traço Talassêmico:
Definição
Mutação característica
Índices hematimétricos - como se encontram?
- VCM | HCM | RDW
Eletroforese de hemoglobina em >= 6 meses de idade
Definição: deficiência na produção das cadeias beta de hemoglobina normais, mas não ausência dessas.
Mutação característica:
B+B / B0B (heterozigose)
- pelo menos uma cadeia beta é normal
Índices hematimétricos:
VCM < 80 - microcitose
HCM < 28 - hipocromia
RDW normal ou levemente aumentado
ELTROFORESE DE HEMOGLOBINA em >= 6 meses de idade:
HbA cai (VR: 97%)
- geralmente aparecem valores como 92% ou 94% nas provas
HbA2 sobe (VR: 2%)
HbF sobe (VR: 1%)
Transfusão de CHAD:
- em quanto 1 CHAD eleva a hemoglobina?
Indicações de transfusão (3)
E para pacientes assintomáticos, porém anêmicos?
Transfusão de CHAD:
(1 CHAD eleva em 1 g/dL a Hb)
Indicações de transfusão:
1. Hb < 10 g/dL E
- INSTABILIDADE / Sintomas importantes
2. Cardiopatas com Hb < 8-9 g/dL
3. Perda de > 30% ou 1,5 L da volemia de forma aguda
- Hemorragia grau III e IV
E pacientes assintomáticos, porém anêmicos?
Não citados acima: não há consenso, mas cada vez mais se busca manejo conservador e se evita hemotransfusão sempre que possível.
Mielodisplasia:
Principais causas: primária vs. secundária (2)
Qual a faixa etária mais acometida?
Clínica (2)
Achados em sangue periférico (3)
Diagnóstico
Tratamento
Prognóstico
Principais causas:
1. Primária
2. Secundária
- benzeno
- quimioterápicos
Qual a faixa etária mais acometida?
Idosos.
Clínica:
1. Citopenias
- cuidado com anemia refratária em idoso
2. Perda ponderal
- casos avançados
Sangue periférico: displasia = células defeituosas
- hemácias displásicas
- plaquetas dismórficas
- ANOMALIA DE PELGER-HUET (LÂMINA NO FLASHCARD): alteração que ocorre em leucócitos
Diagnóstico:
Biópsia de Medula:
a. < 20% de BLASTOS (se houver > 20% é leucemia)
b. >= 10% de DISPLASIA
Tratamento:
1. Suporte
2. QT
3. Transplante de MO
Prognóstico: ruim, muitos casos evoluem para leucemias
Linfoma de Hodgkin:
Localização
Disseminação
Manifestações clínicas (3)
Prognóstico
Diagnóstico - achados (2)
- Localização CENTRAL:
Cervicais (inicialmente) > mediastinais - Disseminação: por CONTIGUIDADE
- Clínica:
a. Dor em linfonodos após consumo de álcool
b. Eosinofilia e PRURIDO
c. Febre de Pel-Ebstein (irregular, intermitente) - Prognóstico bom (60-95% de cura), isso porque geralmente os pacientes são JOVENS
Diagnóstico: Biópsia Excisional:
a. Células de Reed-Sternberg (Olhos em coruja)
- linfócito B
- FOTO NO FLASHCARD
b. Pano de fundo reacional
- células inflamatórias em torno dessas células
- aumenta especificidade
Qual a alteração apresentada na lâmina?
Qual a maior associação em prova?
É um achado patognomônico?
Qual a alteração apresentada na lâmina?
Células de Reed-Sternberg
Qual a maior associação em prova?
Linfoma de Hodgkin
É um achado patognomônico?
Não, pode estar presente em diversas condições, como:
a. mononucleose
b. carcinomas
c. sarcomas
Linfoma Não Hodgkin (SUS):
Quais os subtipos histológicos? (4)
- qual sua prevalência?
- quais suas características?
Subtipos histológicos:
1. Difuso de Grande Células B
- mais comum entre os subtipos
- agressivo: sobrevida baixa se não tratados
- tratamento curativo em 40-60%
- acomete mais pacientes idosos
- em pacientes com HIV: subtipo IMUNOBLÁSTICO mais agressivo
- Folicular
- mais indolente entre os subtipos
- segundo mais comum entre os subtipos
- acomete mais mulheres idosas
- diagnóstico tardio, pela evolução lenta
- tratamento paliativo na maioria dos casos - Linfoma de Burkitt (atenção para PROVA)
- linfoma altamente agressivo, e pelo paradoxo prognóstico, responde bem ao tratamento
- acomete principalmente pacientes PEDIÁTRICOS
- pode cursar com massas em face/abdome (FOTO NO FLASHCARD)
- grande associação em prova com ABDOME AGUDO, por obstrução intestinal
- pode apresentar associação com HIV e HBV
- não costuma estar associado a sintomas B
- neoplasia mais associada a SÍNDROME DE LISE TUMORAL - Linfoblástico de Células T
- linfoma altamente agressivo, e pelo paradoxo prognóstico, responde bem ao tratamento
- localizado, principalmente em MEDIASTINO
- acomete principalmente pacientes PEDIÁTRICOS
Doença de Chagas:
Etiologia
Transmissão (4)
Período de incubação
Clínica - formas AGUDAS
- mais comum (2)
- mais grave e incomum (2)
Clínica - formas CRÔNICAS (3)
Etiologia: Trypanosoma cruzi (protozoário)
Transmissão:
1. ORAL
- principal na atualidade
2. Vetorial (Barbeiro)
- casa de madeira / pau a pique
3. Transfusional
4. Vertical
Período de Incubação: 3-22 dias
Clínica:
- AGUDA (duração de 8-12 semanas) mais comum:
1. Chagoma (Síndrome de Romana): porta de entrada
- FOTO NO FLASHCARD
2. Síndrome de mononucleose
- forma AGUDA mais grave e incomum:
1. Miocardite / pericardite
2. Meningoencefalite - CRÔNICA:
1. Indeterminado (60%): - assintomático
2. Cardíaca (30%)
3. Digestiva (10%): - acalásia secundária com megaesôfago
- megacólon chagásico
