CARDIOLOGIA Flashcards
1
Q
A
2
Q
HAS:
Diagnóstico (5)
Classificação (6)
A
Diagnóstico:
1. PA >= 140/90 mmHg em >= 2 consultas
2. PA >= 140/90 mmHg + LOA
3.PA >= 180/110 mmHg
4. MAPA:
- 24h: >= 130/80 mmHg
- Vigília: >= 135/85 mmHg
- Sono: >= 120/70 mmHg
5. MRPA: >= 130/80 mmHg
Classificação:
1. PA ótima: < 120 / 80 mmHg
2. PA normal: 120-129 / 80-84 mmHg
3. Pré-hipertensão: 130-139 / 85-89 mmHg
4. HAS Estágio I: 140-159 / 90-99 mmHg
5. HAS Estágio II: 160-179 / 100-109 mmHg
6. HAS Estágio III: >= 180 / 110 mmHg
3
Q
HAS:
Tratamento:
- Para quem indico MEV isoladamente?
- Para quem indico monoterapia?
- Para quem indico associação >= 2 fármacos?
Quais as drogas de primeira linha? (4)
Alvo terapêutico (3)
A
Tratamento:
Para quem indico MEV isoladamente?
a. Pré-hipertenso
b. HAS I com baixo Risco Cardiovascular (RCV) por 3-6 meses
Para quem indico monoterapia?
a. HAS Estágio I
b. >= HAS Estágio II em idoso frágil (risco de hipotensão e quedas)
c. Pré-hipertenso com alto RCV pós 3 meses de MEV
Para quem indico associação >= 2 fármacos?
a. HAS Estágios II e III
b. HAS Estágio I com alto RCV
Quais as drogas de primeira linha?
1. iECA
2. BRA
3. Diurético Tiazídico
4. Bloqueadores de Canais de Cálcio (ex: Anlodipino)
Alvos: terapêuticos
< 140/90 mmHg - geral
< 130/80 mmHg - DM2 ou Lesão de órgão alvo (LOA) ou >= 3 FR CV
< 160/90 mmHg - idoso frágil
4
Q
HAS:
iECA/BRA
Indicações (4)
Quais os efeitos adversos? (3)
- Por que BRA não gera tosse/angioedema?
Quais as contraindicações? (4)
A
Indicações:
a. Jovem, branco
b. Necessidade de nefroporteção: DRC, DM2
c. Doença cardíaca: IC, IAM prévio
d. Gota (Losartana)
Efeitos adversos:
a. Aumento do K
b. Aumento da creatinina
c. Tosse crônica / angioedema (iECA)
Por que BRA não gera tosse/angioedema?
Pois esses sintomas estão relacionados a liberação de BRADICININAS, que ocorre com o uso de iECA.
- Contraindicações:
a. Creatinina > 3
b. K > 5,5
c. GESTAÇÃO
d. Estenose BILATERAL de artéria renal
5
Q
HAS:
Tiazídicos
Quando indicar? (3)
Quais os efeitos adversos?
- 4 HIPOS / 3 HIPERS
Qual a contraindicação?
- E a DM ou Dislipidemia, são contraindicações?
A
Indicações:
a. negros
b. idosos
c. osteoporose (aumento da calcemia)
Efeitos adversos:
- 4 HIPOS:
Hipocalemia
Hipovolemia
Hipomagnesemia
Hiponatremia
- 3 HIPERS:
Hiperuricemia
Hiperlipidemia
Hiperglicemia
Contraindicação:
Gota, não iniciar em paciente com história e suspender naquele em uso que desenvolve uma crise de gota.
E a DM ou Dislipidemia, são contraindicações?
A princípio não, mas devemos ter em mente que pode piorar um pouco a glicemia e a dislipidemia com o uso.
6
Q
HAS:
Bloqueadores dos canais de cálcio
Quando indicar? (4)
Quais os efeitos adversos? (3)
Qual a contraindicação?
A
Indicações:
a. negro
b. idoso
c. doença arterial periférica (vasoseletivos)
d. taquiarritmias (cardioseletivos)
Efeitos adversos:
a. Edema de MMII
b. Piora de IC ou bradiarritmias se cardioseletivos
c. Cefaleia
Contraindicações:
Insuficiência cardíaca (cardioseletivos)
7
Q
HAS secundária:
Quando suspeitar? (4)
A
Suspeitar:
1. Início < 30 anos ou > 55 anos
2. Grave (LOA desproporcional ao tempo de evolução)
3. Resistente
- HAS apesar de 3 drogas otimizadas de primeira linha, sendo uma delas um diurético
4. HIPOCALEMIA ou ALCALOSE METABÓLICA
8
Q
HAS secundária:
Quais as principais causas e suas particularidades? (6)
A
- Doença parenquimatosa renal
- Mais comum causa de HAS secundária
- Quadro típico: aumento de creatinina, proteinúria, hipotrofia/atrofia renal à USG - Renovascular (estenose de artéria renal):
- Hiperaldosteronismo secundário (renina e aldosterona altas)
- Sopro abdominal - Hiperaldosteronismo primário (distúrbio de suprarrenal):
- Hiperaldosteronismo primário (aldosterona alta e renina baixa) - Feocromocitoma:
- HAS em salvas com sintomas adrenérgicos
- Catecolaminas / metanefrinas elevadas - Apneia obstrutiva do sono:
- Ronco, obesidade e sonolência diurna - Coarctação da aorta (estreitamento da aorta):
- HAS em MMSS e redução dos pulsos em MMII
- Pacientes jovens
9
Q
Crise hipertensiva:
Qual a definição?
- definição de EMERGÊNCIA hipertensiva
- definição de URGÊNCIA hipertensiva
Qual a conduta? Qual o alvo pressórico?
Qual o principal diagnóstico diferencial?
- como manejar?
A
Definição:
PA >= 180/120 mmHg +
a. Emergência hipertensiva: LOA aguda
b. Urgência hipertensiva: sintomático ou de risco para LOA (coronariopata, pré-operatório)
Manejo:
EMERGÊNCIA:
Queda de 20-25% da PA em 1-2 horas
Manutenção em 2-6h em 160/100 mmHg (conforto)
Drogas EV: NITROPRUSSIATO, Labetalol, Nicardipina, Nitroglicerina
URGÊNCIA:
Manutenção em 24-48 horas da PA em 160/100 mmHg
Drogas VO: iECA, Furosemida, Clonidina
Qual o principal diagnóstico diferencial?
Pseudocrise hipertensiva, paciente com HAS crônica que chega com altos níveis pressóricos após quadro de esforço / estresse. Não há sinais de emergência ou urgência hipertensiva.
Conduta: ansiolítico e analgesia. Em prova não prescrever anti-hipertensivo em quadro agudo.
10
Q
Emergência hipertensiva:
Qual o alvo pressórico para pacientes com:
1. AVE hemorrágico
2. Dissecção de aorta
3. AVE isquêmico
A
Qual o alvo pressórico para pacientes com:
1. AVE hemorrágico: alvo < 140/90 mmHg
- Dissecção de aorta: alvo mais baixo para evitar a progressão da dissecção
- iniciar betabloqueador para redução da frequência cardíaca também - AVE isquêmico: mantém alta, pois queremos manter a Pressão de Perfusão Cerebral alta e tentar não perder a zona de PENUMBRA ISQUÊMICA
Exceção: PA > 220/120 ou
> 185/110 e uso de trombolítico, pelo risco de transformação em AVE hemorrágico.
11
Q
Síndrome metabólica:
Como diagnosticar?
- 5 critérios
A
Diagnóstico >= 3 critérios:
- PA >= 135/85 mmHg
- Triglicerídeos >= 150
- Glicemia >= 100
- HDL < 40 H e < 50 M
- Circunferência abdominal > 88 M e > 102 H
12
Q
Síndrome metabólica:
Triglicerídeos:
Qual o alvo?
Quais as recomendações se elevados?
E quando risco elevado de pancreatite aguda?
A
Qual o alvo?
Alvo < 150
Quais as recomendações se elevados?
Primeira linha: MEV
- os triglicerídeos se reduzem de forma bastante considerável em resposta as mudanças de estilo de vida.
E quando risco elevado de pancreatite aguda?
Triglicerídeos > 500: prescrever fibrato
13
Q
HDL:
Qual o alvo?
Existe alguma medicação capaz de elevar seus níveis?
A
Qual o alvo?
> 40
Existe alguma medicação capaz de elevar seus níveis?
Sim, o ácido nicotínico.
Não se utiliza na prática médica, mas cai em prova.
14
Q
LDL:
Como estimar?
Qual o alvo?
Terapia de alta intensidade (2) e para quem indico (3)
Terapia de moderada intensidade (2) e para quem indico (3)
A
Como estimar?
Fórmula de Friedewald:
(não usar se triglicerídeos > 400)
LDL = CT - HDL - Triglicerídeos/5
Alvo variável, dependendo do risco cardiovascular:
1. Muito alto = < 50
2. Risco alto = < 70
3. Risco intermediário = < 100
Terapia de alta intensidade (queda >= 50%):
Atorvastatina 40-80mg
Rosuvastatina 20-40 mg
Indicações:
1. Doença cardiovascular aterosclerótica
(IAM, AVE, arteriopatia periférica)
Alvo: LDL < 50
2. LDL >= 190
3. Escore de risco cardiovascular >= 20%
Alvo: LDL < 70
Terapia de moderada intensidade (queda 30-49%):
Atorvastatina 10-20%
Sinvastatina 20-40 mg
Indicações:
1. LDL 70-189 com Escore de Risco C >= 7,5 e < 20%
2. LDL 70-189 com Diabetes
Alvo: LDL < 70
3. Diabetes isolada (exceção)
Alvo: < 100
15
Q
Insuficiência Cardíaca:
Definição
Quais os dois tipos?
- como diferenciá-los?
- qual o tipo mais comum?
Mas afinal, o que é a Fração de Ejeção?
A
Definição: quando o coração não é capaz de garantir o suprimento de sangue e oxigênio para as demandas teciduais sem elevar suas pressões.
Quais os dois tipos?
1. Deficiência na contração ventricular - SÍSTOLE = ICFER
- Fração de Ejeção < 40%
2. Deficiência no relaxamento ventricular - DIÁSTOLE = ICFEP
- Fração de Ejeção >= 50%
Qual a mais comum?
Na prática médica cerca de 50% dos pacientes para cada tipo.
Na prova é mais comum a ICFER.
E quando FE for intermediária?
- Se 40-49% = FE levemente reduzida
Tratamento = ICFER, mesmo que evidência menor
Mas afinal, o que é a Fração de Ejeção?
- Volume diastólico final (VDF): volume de sangue presente no interior do ventrículo quando relaxado
- Débito sistólico: volume ejetado pelo VE
- FRAÇÃO DE EJEÇÃO: percentual do VDF que compõem o débito sistólico
16
Q
Insuficiência Cardíaca:
ICFER vs. ICFEP:
Qual a bulha para diferenciá-las?
Como cada uma se apresenta no Raio X?
A
ICFER (FE < 40%):
- Terceira bulha (B3) - sobrecarga de volume
- Aumento de área cardíaca ao raio X
- Desvio do ictus
ICFEP (FE >= 50%):
- Quarta bulha (B4) - sobrecarga de pressão
- Área cardíaca ao raio X normal
17
Q
Insuficiência Cardíaca:
Qual o distúrbio do sódio que pode estar presente?
Por que ocorre?
Existe associação com o prognóstico?
A
Qual o distúrbio do sódio que pode estar presente?
HIPOnatremia
Por que ocorre?
Com a sobrecarga miocárdica, os átrios tendem a liberar o PEPTÍDEO NATRIURÉTICO ATRIAL, que estimula a natriurese e a excreção urinária de sódio.
Existe associação com o prognóstico?
Sim, quando presente, pior prognóstico.
18
Q
Insuficiência cardíaca:
Principais causas (2)
Manifestações clínicas:
- esquerda (6) | direita (5)
Qual o tipo de Derrame Pleural, quando presente?
Podemos considerar estertores pulmonares específicos para IC
A
Principais causas:
1. Doença arterial coronariana
2. Hipertensão arterial sistêmica
Manifestações clínicas:
- Direita: turgência jugular, hepatomegalia, ascite, edema de MMII e derrame pleural
- Esquerda: ortopneia, tosse seca, dispneia paroxística noturna, edema agudo de pulmão, sibilos e estertores
OBS: há tendência de evolução da IC de coração esquerdo > direito, pois a primeira gera congestão pulmonar e sobrecarga sobre Ventrículo Direito
Derrame pleural:
Principal causa de Derrame Pleural do tipo TRANSUDATO.
Podemos considerar estertores pulmonares específicos para IC?
Sim, se não houver pneumopatia associada.
Estertores ocorrem por transudação de fluido para alvéolos e congestão.
19
Q
E a Insuficiência Cardíaca de Alto Débito?
Por que ocorre?
Quais as principais causas? (5)
A
Por que ocorre?
Por que apesar de o coração estar normal, a DEMANDA sistêmica é ALTA e não consegue ser suprida sem a elevação das pressões.
Quais as principais causas?
1. Beribéri (deficiência de B1)
2. Tireotoxicose
3. Síndrome anêmica
4. Obesidade
5. Fístula arteriovenosa
20
Q
Insuficiência Cardíaca:
Diagnóstico depende do Ecocardiograma?
Solicitar sempre o Ecocardiograma?
A
Diagnóstico depende do Ecocardiograma?
Não, diagnóstico de IC é CLÍNICO.
Solicitar sempre o Ecocardiograma?
Sim, em uma avaliação inicial para diferenciação da ICFER e ICFEP e para definição do tratamento.
Não é necessário repetir de rotina o exame.
21
Q
Insuficiência Cardíaca:
O que é o BNP?
Importância
Quais etiologias da IC podem gerar aumento?
Valor de referência
Qual o seu valor epidemiológico?
Quais as principais indicações para avaliação? (3)
A
Definição: Um hormônio secretado pelas células do miocárdio ventricular (tanto direito, quanto esquerdo) em resposta a distensão de parede.
Importância: guarda relação com gravidade e prognóstico, principalmente na ICFER.
Quais etiologias da IC podem gerar aumento?
Qualquer uma, independe de etiologia.
Valor de referência: < 35
Qual o seu valor epidemiológico?
Alto valor preditivo negativo
- se vier < 35 podemos praticamente excluir IC
Quais as principais indicações para avaliação?
1. Dúvida entre dispneia de origem cardíaca e pulmonar
2. Avaliação prognóstica
3. Acompanhamento ao longo do tempo
22
Q
Insuficiência Cardíaca:
Classificação funcional (4)
Classificação evolutiva (4)
A
Classificação funcional:
NYHA I: esforço usual não causa dispneia
NYHA II: atividades usuais causam dispneia
NYHA III: sintomas com atividades menos intensas
NIHA IV: sintomas em repouso
Classificação evolutiva:
- sem sintomas:
A: fator de risco para IC (estágio pré-patológico)
B: coração doente e alteração em exame, mas assintomático
- com sintomas:
C: ccoração doente e alteração em exame, sintomático
D: refratário, com doença avançada
23
Q
ICFER:
Fisiopatologia do Remodelamento Cardíaco:
O que ocorre?
O que ocorre a nível renal?
O que ocorre a nível de vaso sanguíneo?
A
REMODELAMENTO CARDÍACO:
- piora de função contrátil
- menor débito cardíaco
- leva a mecanismos compensatórios que acabam gerando ainda maior sobrecarga de um coração doente
O que ocorre a nível renal?
1. A nível renal:
- menor perfusão renal
- ativação de SRAA
- vasoconstrição / retenção de sódio e água
- AUMENTO DE PRÉ E PÓS-CARGA
- ainda maior sobrecarga de um coração já doente
O que ocorre a nível de vaso sanguíneo?
- barorreceptores ativados pelo DC insuficiente
- aumento de noradrenalina
- vasoconstrição e AUMENTO DE PÓS-CARGA
- ainda maior sobrecarga de um coração já doente
24
Q
ICFER:
Quais as drogas que AUMENTAM A SOBREVIDA?
Cite as 8 drogas e as informações mais relevantes sobre elas
A
Quais as drogas que AUMENTAM A SOBREVIDA?
Aquelas que atuam sobre o remodelamento cardíaco, inibindo SRAA e inibindo vasoconstrição por liberação de noradrenalina.
Drogas que aumentam a sobrevida:
1. Beta-bloqueadores (Meto / Carve / Biso)
- indicado mesmo quando assintomáticos
- não iniciar quando agudamente descompensado
- iECA / BRA (se intolerante - bradicininas)
- indicado mesmo quando assintomáticos
- não usar se K > 5,5 e Creatinina > 3 - Valsartan (BRA) + Sacubitril (inibe neprisilina)
ENTRESTO
- bloqueio de SRAA + vasodilatação periférica
- substitui o iECA se >= NYHA II
- esperar pelo menos 36h depois da suspensão do iECA
- se em uso prévio de BRA, posso iniciar imediatamente após a suspensão - Espironolactona:
- indicado para classe funcional II a IV - iSGLT2
- NYHA >= 2 com iECA + BB + Espironolactona
- cuidado com a função renal - Hidralazina + Nitrato:
- alternativa para iECA ou BRA com CI
- sintomáticos com iECA / BRA + Espirono - Ivabradina (bloqueio de corrente elétrica):
- sintomáticos com iECA + BB
- ritmo sinusal e FC >= 70 bpm
25
ICFER:
Tratamento:
Fisiopatologia dos sintomas
Drogas para alívio sintomático (2)
- o que há de mais relevante sobre elas?
Fisiopatologia dos sintomas: CONGESTÃO
1. Diuréticos = FUROSEMIDA
- para sintomáticos
2. DIGOXINA
- mecanismo: aumento da força de contração
- REDUZ INTERNAÇÕES HOSPITALARES
- indicado para refratários
- contraindicado se: ICFEP e/ou cardiomiopatia hipertrófica
26
ICFER:
Como organizar o tratamento?
Assintomáticos - Classe A | Classe B
Sintomáticos - Classes C e D
Pacientes ASSINTOMÁTICOS:
Classe A = Tratar fatores de risco
Classe B = iECA + Betabloqueador
Pacientes SINTOMÁTICOS: C | D
NYHA I = iECA + Betabloqueador
NYHA II = Terapia quádrupla para aumento de sobrevida:
iECA + Betabloqueador + iSGLT2 + Espironolactona
- Para alívio dos sintomas: Diurético e/ou Digoxina
27
ICFER:
Terapia quádrupla:
Quais as drogas que a compõe?
Quando está indicada?
Quais as drogas que a compõe?
iECA + Betabloqueador + iSGLT2 + Espironolactona
Quando está indicada?
ICFER Classe Funcional de NYHA >= II
28
Insuficiência cardíaca AGUDA:
Quente x Frio - Úmido x Seco
Quatros grupos de pacientes:
- Perfil A | Perfil B | Perfil C | Perfil D
Qual a dose máxima da Furosemida?
Posso iniciar o betabloqueador?
Qual a recomendação quanto ao uso de VNI?
Quente x Frio - Úmido x Seco:
Quente: Bem perfundido
Frio: Mal perfundido
Úmido: Congestão
Seco: Ausência de congestão
Perfil A = Quente e Seco
- investigar outras causas de descompensação, paciente está bem da parte cardíaca
Perfil B = Quente e Úmido (MAIS COMUM)
- diurético = Furosemida
- vasodilatador = Nitroglicerina
- redução de pré e pós carga para melhora de desempenho
Perfil C = Frio e Úmido
- inotrópico = Dobutamina
- mesmo paciente congesto, a prioridade é melhorar a perfusão
- se PAS > 90 mmHg = vasodilatador para redução da pós-carga
Perfil D (também chamado de L) = Frio e Seco
- hidratação venosa
Qual a dose máxima da Furosemida?
240 mg/dia
Posso iniciar o betabloqueador?
Não, iniciamos apenas quando paciente COMPENSADO.
Qual a recomendação quanto ao uso de VNI?
O mínimo de tempo possível.
Pacientes compensados não se beneficiam do uso.
29
Insuficiência Cardíaca:
Critérios de Framingham:
Como fazer o diagnóstico?
Quais os critérios maiores? (9)
Quais os critérios menores? (7)
Como fazer o diagnóstico?
- 2 critérios maiores
- 1 critério maior + 2 critérios menores
30
ICFER:
Quais as indicações de uso de Espironolactona?
- consenso e mais abordada em prova
- pode aparecer em questões mais difíceis (3)
Consenso: ICFER Classe Funcional NYHA >= 2 com iECA + BB + iSGLT2
- compondo a terapia quádrupla
Pode aparecer em questões mais difíceis:
1. IC pós IAM com supra ST
2. FE <= 40% + IC sintomática
3. DM2
31
Insuficiência cardíaca agudizada:
Paciente com Lesão Renal Aguda + Edema Agudo de Pulmão:
Qual o perfil?
Qual a conduta?
Quando faremos diurético?
Perfil C = Frio e Úmido
- a LRA me prova que o paciente está mal perfundido
- inotrópico = DOBUTAMINA
- se PAS > 90 mmHg = vasodilatador, para redução de pós-carga
Quando faremos diurético?
Apenas quando melhora perfusional.
32
Ritmo respiratório indicativo de pior prognóstico na IC:
Como se caracteriza?
Em quais condições podemos encontrá-la? (4)
Respiração de Cheyne-Stokes
- Encontramos:
1. IC
2. Hipertensão intracraniana
3. AVCs
3. Traumatismos cranioencefálicos
Qual a principal causa?
Doença aterosclerótica cerebrovascular.
33
Qual o padrão típico respiratório da Cetoacidose Diabética?
É patognomônico?
Respiração de Kussmaul: é
- lenta e profunda: lavagem de CO2
- intoxicação no BULBO respiratório
Principal causa:
- Cetoacidose diabética, mas outras causas de acidose metabólica podem causar
34
Padrão respiratório de Bitot:
Como se manifesta?
Quais as principais causas?
35
Insuficiência Cardíaca Aguda:
Paciente congesto + extremidades frias:
Com PA muito elevada (níveis de crise hipertensiva):
Podemos classificar em Perfil C (frio e úmido)?
Qual a conduta?
Podemos classificar em Perfil C (frio e úmido)?
Não podemos classificar como Perfil C - frio, pois a PA está muito alta e pode falsear.
Conduta:
- Manejo de crise hipertensiva com vasodilatador
- Furosemida EV para congestão
- VNI se hipoxemia
36
ICFEP:
Quais as principais etiologias? (2)
Qual o tratamento? (3)
Quais as principais etiologias?
1. Hipertrofia ventricular esquerda
2. Doenças infiltrativas:
- miocardiopatia restritiva
Qual o tratamento?
- desconhecemos a fisiopatologia da ICFEP
1. Controle de fatores de risco
2. Diuréticos se congestão
3. iSGLT2
- potencial benefício na redução de mortalidade
37
Miocardite:
Definição
Etiologias (4) - qual a principal?
Fluxograma de avaliação diagnóstica se baseia em ...
Qual a importância na Pediatria?
Quando suspeitar na prova?
Definição: doença inflamatória do miocárdio que cursa com degeneração e necrose de tecido não isquêmica.
Etiologias:
1. Infecções
- MAIS COMUM: INFECÇÃO VIRAL
2. Tóxica (drogas, metais pesados, radiação)
3. Mecanismos autoimunes
4. Hipersensibilidade
Fluxograma de avaliação diagnóstica se baseia em:
Suspeita clínica e prognóstica do paciente
Qual a importância na Pediatria?
É causa de IC na infância, principalmente a pós viral.
Quando suspeitar na prova?
Insuficiência Cardíaca com descrição de infecção viral prévia
38
Insuficiência Cardíaca Aguda:
Qual a conduta frente ao uso de Betabloqueadores?
Descompensação:
1. Leve: mantém
2. Moderada: redução da dose
3. Grave: suspensão
Não iniciar se paciente não faz uso atual.
39
Insuficiência Cardíaca na Infância:
Quais os sinais e sintomas característicos em < 1 ano? (4)
Qual o pulo do gato para diagnóstico na prova?
Predomínio de:
1. Irritabilidade
2. Sintomas adrenérgicos:
a. Sudorese
3. Sintomas pulmonares:
a. Taquipneia
b. Sibilância
4. Dificuldade na amamentação
a. ganho ponderal prejudicado
Qual o pulo do gato para diagnóstico na prova?
Entender que na pediatria como um todo, mas principalmente em mais novos, é incomum uma síndrome congestiva clássica.
40
Índice Cardíaco:
Qual a definição?
Débito cardíaco corrigido pela área de superfície corporal.
41
Dor torácica:
Isquêmica:
Localização
Fator de piora
Fator de melhora
Sempre quadro clássico?
Isquêmica:
Localização: retroesternal que irradia para MSE
- MAL DEFINIDA
Fator de piora: esforço físico
Fatores de melhora: repouso e nitrato
Sempre quadro clássico?
Não, principalmente em pacientes idosos, diabéticos e em mulheres podemos ter o chamado EQUIVALENTE ANGINOSO.
Paciente não tem a dor clássica, mas tem queixa de desconforto torácico, sudorese, palpitações, tontura, por exemplo.
42
Doença arterial coronariana:
Quais os fatores de risco mais associados? (7)
1. Idade avançada
2. História familiar
3. HAS
4. DM2
5. Tabagismo
6. Sedentarismo
7. Obesidade
43
ANGINA ESTÁVEL/PECTORIS:
Definição
Quadro clínico
Qual a duração da dor?
Por que ocorre piora dos sintomas à noite?
Diagnóstico
- devo solicitar um ECG de repouso?
Definição: síndrome coronariana CRÔNICA, que decorre de oclusão parcial coronariana, gerando isquemia quando demanda miocárdica aumentada, como no esforço físico.
Quadro clínico:
Desconforto retroesternal AOS ESFORÇOS / estresse:
- irradiação para MMSS e mandíbula
- alívio: após repouso ou uso de nitrato
Qual a duração da dor?
< 10-15 minutos (geralmente, 1-5 minutos)
Se > 15 minutos, já se trata de uma síndrome coronariana aguda e paciente deve ser avaliado em serviço de emergência.
Por que ocorre piora dos sintomas à noite?
Por aumento do retorno venoso na posição deitada e aumento da PRÉ-CARGA.
Diagnóstico: CLÍNICO
- devo solicitar um ECG de repouso? pode até solicitar, mas alterações, quando presentes, são inespecíficas, como sinais de sobrecarga ventricular.
44
ANGINA ESTÁVEL/PECTORIS:
Quando devo solicitar avaliação complementar?
Quais os iniciais para avaliação de isquemia ao esforço? (2)
- quais os achados compatíveis com isquemia?
Quando não solicitá-los? (2)
Quando devo solicitar avaliação complementar?
Se dúvida diagnóstica, se recomenda solicitar testes não invasivos para avaliação, tanto diagnóstica, quanto de gravidade.
Quais os iniciais para avaliação de isquemia ao esforço físico?
1. Teste ergométrico - preferencial
Achado compatível com isquemia: INFRA DE ST >= 1mm
2. Cintilografia miocárdica e PET
- perfusão por radionuclídeos: em repouso capta os radionuclídeos, no esforço não capta
- avalia viabilidade e localiza lesões existentes
Quando não solicitá-los?
- de forma simplificada:
a. ECG basal alterado
- as questões gostam de trazer Bloqueio de Ramo Esquerdo
b. incapacidade de realizar exercícios físicos
45
ANGINA ESTÁVEL/PECTORIS:
Uma prova mais difícil pode cobrar:
Posso solicitar Teste Ergométrico quando:
- Alta probabilidade pré-teste?
- Baixa probabilidade pré-teste?
Teste ergométrico é para DÚVIDA diagnóstica.
Quando alta probabilidade pré-teste sua realização é dispensável para diagnóstico.
- resultado negativo tem alta probabilidade de ser falso
- paciente com clínica de angina estável vai ter o diagnóstico clínico de qualquer maneira
Quando baixa probabilidade pré-teste ele também perde valor.
- resultado positivo tem alta probabilidade de ser falso
46
ANGINA ESTÁVEL/PECTORIS:
Quando indicar terapia de revascularização? (2)
Qual a terapia de escolha?
Quando indicar tratamento cirúrgico? (5)
Por que fazer tratamento cirúrgico se Diabetes (DM)?
Como é feita a Cirurgia de Revascularização Miocárdica?
Quando indicar terapia de revascularização?
1. REFRATARIEDADE DOS SINTOMAS ao tratamento clínico
2. DUSFUNÇÃO VENTRICULAR
Qual a terapia de escolha?
Angioplastia, sempre que possível.
Quando indicar tratamento cirúrgico?
1. Lesão de tronco de coronária esquerda
2. Disfunção de Ventrículo Esquerdo
3. Pacientes Diabéticos
4. Lesão bivascular que inclui DA proximal
5. Escore Syntax > 22, no geral (> 33 obrigatório)
- abaixo de 22: angioplastia
Por que fazer tratamento cirúrgico se Diabetes (DM)?
Porque esses pacientes tem maior chance de estenose de stents.
Como é feita a Cirurgia de Revascularização Miocárdica?
- Ponte Mamária ou Torácica Interna: maior potência
- Ponte de Safena: maior facilidade
47
ANGINA ESTÁVEL/PECTORIS:
Uma prova mais difícil pode cobrar:
Contraindicações à realização do Teste Ergométrico (8)
(1) Fase aguda do IAM (primeiros 5 dias);
(2) Angina estável nas últimas 12h;
(3) Estenose aórtica grave sintomática;
(4) Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva;
(5) ICC descompensada;
(6) Hipertensão arterial grave não controlada;
(7) Taquiarritmias ventriculares malignas não tratadas;
(8) BAV em grau avançado
48
ANGINA ESTÁVEL/PECTORIS:
Quando contraindicação a realização do Teste Ergométrico:
Quais são os exames não invasivos utilizados? (3)
Quando considero Escore de Cálcio de alto risco?
1. Ecocardiograma com estresse (Dobutamina)
- simulamos o que ocorre no exercício físico com a droga que aumenta atividade e demanda miocárdica
2. Cintilografia com Dipiridamol
3. Angio-TC / Angio-RNM
- exames de alto Valor Preditivo Negativo (VPN): ou seja, quando achados normais afastam o diagnóstico
- podem identificar e localizar lesões existentes
- permitem o cálculo do ESCORE DE CÁLCIO
Quando considero Escore de Cálcio de alto risco?
> 400 = paciente de alto risco
49
ANGINA ESTÁVEL/PECTORIS:
Exame INVASIVO / padrão-ouro para avaliação:
Qual?
Quando está indicado? (4)
Qual?
Coronariografia (padrão-ouro)
Quando fazer?
a. Teste não invasivo com ACHADO DE MAU PROGNÓSTICO
b. Sobrevivente de morte súbita abortada
c. Sintomas de Insuficiência Cardíaca associados
d. Angina limitante ou refratária ao tratamento clínico
50
ANGINA ESTÁVEL / PECTORIS:
Tratamento:
Medidas não farmacológicas (5)
Uso de Antiagregantes Plaquetários
Uso de Estatinas - quais? | qual o alvo?
Medidas não farmacológicas:
1. Exercício físico
2. Abandono do tabagismo
3. Perda de peso
4. Controle de comorbidades
5. Vacinação (pneumococo, influenza)
- infecções tendem a gerar instabilidade da placa de ateroma
Antiagregante plaquetário:
De escolha: AAS 100 mg/dia
- alternativa: Clopidogrel 75 mg/dia
Estatinas de alta potência:
1. Atorvastatina 40-80mg/dia
2. Rosuvastatina 20-40 mg/dia
- Uso independe de níveis de colesterol LDL, paciente com angina estável é de alto risco para eventos cardiovasculares
Alvo de LDL: < 50
51
Síndrome Coronariana Aguda:
Tratamento:
Uso de anticoagulante
- opções farmacológicas (3)
- quando preferir a HNF?
Uso de nitrato
Uso de betabloqueadores
Uso de iECA ou BRA
Uso de anticoagulante:
Heparina em dose plena
- Opções: Enoxaparina | HNF | Fondaparinux
Quando preferir a HNF?
a. instabilidade hemodinâmica
b. obesidade
c. ClCr < 15
Uso de nitrato:
Para alívio da dor se não houver contraindicação.
Uso de betabloqueadores:
Via oral nas primeiras 24 horas se não houver contraindicação.
Associado a redução na mortalidade.
Uso de iECA ou BRA:
Via oral nas primeiras 24 horas se não houver contraindicação.
Associado a redução na mortalidade.
52
Síndrome Coronariana Aguda:
Tratamento:
Uso de anticoagulante
- opções farmacológicas (3)
- quando preferir a HNF?
Uso de nitrato
Uso de betabloqueadores
Uso de iECA ou BRA
Uso de anticoagulante:
Heparina em dose plena
- Opções: Enoxaparina | HNF | Fondaparinux
Quando preferir a HNF?
a. instabilidade hemodinâmica
b. obesidade
c. ClCr < 15
Uso de nitrato:
Para alívio da dor se não houver contraindicação.
Uso de betabloqueadores:
Via oral nas primeiras 24 horas se não houver contraindicação.
Associado a redução na mortalidade.
Uso de iECA ou BRA:
Via oral nas primeiras 24 horas se não houver contraindicação.
Associado a redução na mortalidade.
53
IAM sem Supra de ST:
Estratificação de Risco - Escore de HEART
O que NUNCA fazer nesses casos?
Estratificação de Risco:
ESCORE DE HEART:
H - HISTORY
E - ECG
A - AGE
R - RISK FACTORS
T - TROPONIN
<= 3: baixo risco - reavaliação ambulatorial
(BOM SENSO! Se paciente com dois pontos e forem ECG e Troponinas alteradas não consideramos baixo risco, por exemplo)
O que NUNCA fazer nesses casos?
NUNCA FAZER TROMBOLÍTICO
- risco de sangramentos intracranianos
54
ANGINA ESTÁVEL / PECTORIS:
Terapia anti-anginosa:
Qual a principal droga utilizada?
O que prescrever se CI ou em associação quando ainda sintomático? (2)
Qual a terapia anti-anginosa de terceira linha?
Quando devo associar iECA ou BRA? (4)
Terapia anti-anginosa:
Qual a principal droga utilizada?
BETABLOQUEADORES
O que prescrever se CI ou em associação quando ainda sintomático?
1. Bloqueador de Canal de Cálcio
- cardiosseletivos: Verapamil ou Diltiazem
2. Nitratos sublingual
- SOS ou contínuo
Qual a terapia anti-anginosa de terceira linha?
Trimetazidina
Quando devo associar iECA ou BRA?
- quando outras comorbidades associadas como:
1. HAS
2. DM2
3. DRC
4. ICFER (FE <= 40%)
55
Síndrome Coronariana Aguda:
Clínica clássica
Equivalente anginoso
Qual a conduta IMEDIATA quando suspeita clínica? (2)
Quais os tipos de SCA?
- quais as diferenças entre elas?
Clínica clássica:
ANGINA (dor torácica retroesternal), irradiando para MSE/mandíbula com duração > 15 minutos.
Equivalente anginoso:
Dor não tão clássica, desconforto torácico, sudorese, palpitações, tontura.
Mais comum em: DIABÉTICOS, mulheres, idosos.
Qual a conduta IMEDIATA quando suspeita clínica?
1. ECG em até 10 minutos
2. Marcadores de necrose miocárdica:
- Troponina ultrassensível (alta sensibilidade)
0 / 1 / 3 horas
Quais os tipos de SCA?
1. SCA sem supra de segmento ST
- OCLUSÃO PARCIAL coronariana
A. IAMSST = Troponina +
B. Angina instável = Troponina - (não há necrose)
2. IAMCST
- OCLUSÃO TOTAL coronariana
- Troponina +
56
IAMCSST:
Avaliação no ECG:
Fase aguda | Fase subaguda | Fase crônica
E se ECG tem supra e infra?
Avaliação no ECG (FOTO NO FLASHCARD):
- FASE HIPERAGUDA: côncavo
- FASE SUBAGUDA: em abóboda
surgimento da onda Q patológica
- FASE CRÔNICA (>= 12 horas): onda Q patológica estabelecida
E se ECG tem supra e infra?
Classificado como IAM com Supra de ST.
Quem manda é o supra, porque os infras são as imagens em espelho quando associados.
57
Síndrome Coronariana Aguda:
Tratamento - abordagem inicial:
Medidas iniciais = MOVD
- quando está indicado O2?
Dupla antiagregação plaquetária
Estatinas de alta potência
- quais as opções? (2)
- quando iniciar?
Medidas iniciais: MOVD
M = Monitorização
O = Oxímetro
- fornecer O2 se SpO2 < 90% e/ou dispneia
V = Venoso (acesso periférico)
D = Desfibrilador ao lado
Dupla antiagregação plaquetária:
1. AAS 160-325 mg
2. Inibidor P2Y12 do ADP:
a. Clopidogrel
b. Plasugrel
c. Ticagrelor
Qual a contraindicação mais importante do Plasugrel?
AVE prévio
Estatinas de alta potência:
- iniciar nas primeiras 24 horas
- associadas a redução de mortalidade
1. Atorvastatina 80 mg
2. Rosuvastatina 40mg
58
Síndrome Coronariana Aguda:
Quais as contraindicações ao uso de NITRATO? (4)
1. Uso de Sildenafil / Inibidores de fosfodiesterase 5 <= 24-48 horas
2. Infarto de VD
- Infarto de VD cursa com queda na pré-carga, se administrarmos Nitrato, há venodilatação, queda do retorno venoso e queda ainda maior de pré-carga
3. PAS < 90 mmHg
- Nitrato gera vasodilatação e há risco de hipotensão
4. Taquiarritmias ou Bradiarritmias importantes
59
Síndrome Coronariana Aguda:
Quais as contraindicações ao uso de BETABLOQUEADORES? (5)
1. Sinais de IC ou baixo débito cardíaco
2. Infarto pelo uso de Cocaína
3. Bloqueio Atrioventricular (BAV)
4. Broncoespasmo
5. Risco de choque / hipotensão grave
60
IAM sem Supra de ST:
Quando fazer cateterismo cardíaco / revascularização?
- Imediata (6)
- Invasiva precoce (3)
- Invasiva (4)
Quando fazer cateterismo cardíaco / revascularização?
- IMEDIATA (<= 2 horas):
1. Instabilidade hemodinâmica
2. IC aguda
3. Angina refratária
4. Arritmia ventricular (TV ou FV)
5. Insuficiência mitral
6. Edema agudo de pulmão
- INVASIVA PRECOCE (<= 24 horas):
1. Alterações dinâmicas de ST ou onda T
2. Troponina positiva
3. GRACE > 140
- INVASIVA (em até 72 horas):
1. DM ou DRC
2. FE < 40%
3. Angioplastia ou revascularização prévia
4. GRACE 109-140
No momento da alta:
1. Suspender heparina
2. Mantém AAS indefinitivamente
3. Mantém Clopidogrel por 1 ano
61
IAM sem Supra de ST:
No momento da alta:
Qual a conduta quanto à Heparina?
Qual a conduta quanto à dupla antiagregação plaquetária?
No momento da alta:
1. Suspender heparina
2. Mantém AAS indefinitivamente
3. Mantém Clopidogrel por 1 ano
62
O que está proscrito no Infarto Agudo do Ventrículo Direito? (3)
1. Nitrato
2. Morfina
3. Diurético
Quando IAM de VD devemos pensar que há redução de pré-carga e de débito cardíaco. Está proscrito qualquer medida qie possa reduzir ainda mais o retorno venoso ou a pressão do paciente.
63
IAM:
O que NÃO fazer em paciente com uso de Sildenafil? E Tadalafila?
Não usar Nitrato:
- se Sildenafil (Viagra) < 24 horas
- se Tadalafila < 48 horas
Risco de choque, por vasodilatação e HIPOTENSÃO.
64
IAMCSST:
Tipos de infarto - 1 a 5
- qual o mais comum?
- qual o que cursa com troponinas negativas?
Tipos de infarto:
Tipo 1: Ruptura de Placa Aterosclerótica e oclusão coronariana
- mais comum
Tipo 2: Consumo de O2 maior que a oferta por ALTA DEMANDA miocárdica e perfusão coronariana insuficiente
Tipo 3: associado à MORTE SÚBITA
- cursa com troponinas negativas, pois como a morte ocorre muito rapidamente, não há nem tempo de elevar as troponinas
Tipo 4: Pós angioplastia / colocação de stent coronariano
Tipo 5: Pós Cirurgia de Revascularização Miocárdica
65
IAMCSST:
Quais as derivações acometidas quando IAM de parede ...?
Qual o vaso acometido?
- Anterior
- Lateral
- IAM Anterior extenso
- Inferior
- Ventrículo direito
ANTERIOR (Artéria Descendente Anterior): V1 a V4
LATERAL (Artéria Circunflexa): V5 e V6 / D1 e aVL
- aVL (L de lateral)
IAM ANTERIOR EXTENSO (paredes anterior + lateral):
(A. Descendente Anterior - em região Proximal)
V1 a V6 + D1 e aVL
INFERIOR (Artéria Coronária Direita): DII, DIII e aVF
- aVF (F de "Fica ligado" que pode ter ventrículo direito associado)
VENTRÍCULO DIREITO (Artéria Coronária Direita): V1, V3R e V4R
- em 10% acompanha o IAM de parede inferior
66
Infarto de Ventrículo Direito:
Quais as derivações afetadas no ECG?
Sempre avaliar ocorrência quando ...
Qual a artéria ocluída?
Clínica (2)
Tratamento (2)
O que não posso utilizar? (4)
- por quê?
Quais as derivações afetadas no ECG?
V1, V3R e V4R
Sempre avaliar ocorrência quando ...
Identificado Infarto de Parede INFERIOR
- em 10% dos casos acompanha Parede Inferior (DII, DIII e aVF)
Qual a artéria ocluída?
Artéria Coronária Direita
Clínica:
1. Hipotensão
2. Turgência jugular com pulmões limpos
Tratamento:
1. Reposição volêmica
2. Reperfusão miocárdica
O que não posso utilizar?
1. Nitrato
2. Morfina
3. Betabloqueador
- pois pacientes tem maior risco de arritmias
4. Diuréticos
- cuidado: não reduzir ainda mais o retorno venoso
67
Quais os diagnósticos diferenciais de Supra de ST?
PERICARDITE AGUDA:
Causas (6)
Quadro clínico (5)
Radiografia
ECG (3)
Ecocardiograma
Tratamento (2)
Causas:
1. Idiopática
2. VIRAL - mais comum
3. Piogênica
4. Autoimune - LES
5. Síndrome urêmica
6. Pós-IAM (Síndrome de Dressler)
Quadro clínico:
- dor precordial tipo pleurítica
- melhora com posição genupeitoral (posição de abraçar)
- piora com decúbito, tosse e inspiração
- febre
- ATRITO PERICÁRDICO em 85% dos casos
Radiografia:
Coração em Moringa
ECG:
- Supra ST disseminado / difuso / côncavo
(Poupa V1 a aVR)
- INFRA DE PR
Ecocardiograma:
Derrame pericárdico
Tratamento: AINE + Colchicina
68
PERICARDITE AGUDA:
Quais os achados mais clássicos ao ECG?
Qual o achado mais comum?
Quais os achados mais clássicos ao ECG?
- Supra ST disseminado
(Poupa V1 a aVR)
- INFRA DE PR
Qual o achado mais comum?
CUIDADO: Taquicardia sinusal
(pegadinha de prova)
69
Quais os diagnósticos diferenciais de Supra de ST?
ANGINA DE PRINZMETAL:
Por que ocorre?
Paciente típico
Quando suspeitar?
Tratamento
- o que não fazer? (2)
Por que ocorre?
VASOESPASMO coronariano súbito gera clínica de dor retroesternal por má perfusão
Em prova geralmente, sintomas iniciam após episódio de estresse emocional ou até mesmo em repouso.
Paciente típico:
Mulheres, jovens, tabagistas, usuários de cocaína.
Quando suspeitar?
REVERSÃO PRECOCE do supra de ST após Nitrato.
- essa é a grande dica: Nitrato vasodilata e dá fim ao vasoespasmo, supra reverte por não haver mais isquemia.
Tratamento:
Bloqueadores dos canais de cálcio (Verapamil e Diltiazem)
O que não fazer?
- evitar betabloqueador (caiu na PUCRS que pode)
- evitar Nifedipino
70
Quais os diagnósticos diferenciais de Supra de ST?
SÍNDROME DE TAKOTSUBO:
Quadro clínico
Paciente típico
Aspecto dos exames complementares
Diagnóstico
Quadro clínico:
Desconforto precordial após estresse emocional ou físico.
Paciente típico:
Mulheres > 50 anos, geralmente pós menopausa.
Aspecto dos exames complementares:
- MUITO SUPRA com pouca Troponina (levemente elevada)
Diagnóstico:
Ventriculografia com BALONIZAÇÃO de VE (dilatação segmentar de VE)
- sem obstrução coronariana
71
SCA com SST:
Como dar o diagnóstico?
Qual o tempo máximo do início dos sintomas para propor revascularização?
Tratamento: Angioplastia ou Trombolítico?
- Se choque cardiogênico ou IC grave ...
Como dar o diagnóstico?
Supra de ST >= 2 derivações (na mesma parede) ou BRE novo (pode ser por isquemia aguda) ou presumivelmente novo
Qual o tempo máximo do início dos sintomas para propor revascularização?
Delta T <= 12 horas
Angioplastia ou Trombolítico?
Angioplastia em até 120 minutos (tempo porta-balão)
- fazemos trombólise, se não houver contraindicação, apenas se não for possível o tratamento padrão
Se choque cardiogênico ou IC grave: angioplastia independentemente do tempo porta-balão
72
SCA com SST:
TROMBÓLISE:
Quando indicar?
Qual o tempo porta-agulha?
Quais as opções mais utilizadas? (3)
Qual a conduta subsequente obrigatória?
Quais os critérios de reperfusão? (2)
Quando indicar?
Escolha se angioplastia indisponível em até 120 minutos
Qual o tempo porta-agulha?
De até 30 minutos
Quais as opções mais utilizadas?
TENECTEPLASE, alteplase e estreptoquinase
Qual a conduta subsequente obrigatória?
Cateterismo em até 24 horas
- estratégia farmacoinvasiva
Quais os critérios de reperfusão? AMBOS:
1. Melhora da dor
2. Redução do Supra em 50%
E se não houver?
Angioplastia de resgate de urgência
73
SCA com SST:
TROMBÓLISE:
Quais as principais contraindicações absolutas? (7)
Contraindicações absolutas:
1. Sangramento ativo grave / diátese hemorrágica
2. Dissecção aórtica
3. Tumor craniano
4. Malformação arteriovenosa de SNC
5. AVE hemorrágico prévio
6. AVE isquêmico < 3 meses
7. TCE < 3 meses
74
IAMCSST:
Aguardo resultado das troponinas para conduta?
Não, é um achado adicional que corrobora para o diagnóstico.
Mas diagnóstico e conduta NÃO DEPENDEM do valor das troponinas.
75
Como fazer diagnóstico diferencial CLÍNICO em prova:
Quadro de DISPNEIA em emergência:
Tromboembolismo pulmonar vs. Equivalente anginoso?
Tromboembolismo pulmonar:
Dispneia SÚBITA, dor pleurítica e hipoxemia.
Equivalente anginoso:
Quadro mais arrastado, dispneia progressiva (horas-dias), desconforto retroesternal.
Atenção em pacientes DIABÉTICOS INSULINODEPENDENTES.
76
Por que não posso utilizar Nifedipino em paciente com ANGINA?
Está contraindicado, pois gera TAQUICARDIA REFLEXA e pode aumentar demanda miocárdica por oxigênio e piorar quadro de isquemia.
Está, inclusive, associado a um aumento da mortalidade nesses pacientes.
77
SCA com SST:
TROMBÓLISE:
Qual o tempo máximo para sua realização após o início dos sintomas?
Qual o tempo máximo para sua realização após a chegada?
Qual o tempo máximo para sua realização após o início dos sintomas?
12 horas
Qual o tempo máximo para sua realização após a chegada?
Tempo porta-agulha: de até 30 minutos
78
Dupla antiagregação plaquetária:
Quais os fármacos?
- qual o seu mecanismo de ação?
1. AAS (inibidor da Cox-1 / Ciclo-oxigenase 1):
- impede a ação de Tromboxano A2
- age na segunda fase da hemostasia primária (fase de ativação)
2. Inibidores do receptor P2Y12 de ADP:
Ticagrelor / Plasugrel / Clopidogrel
79
IAM em derivações DII, DIII e aVF:
Qual a parede acometida?
Qual a artéria ocluída?
Qual a conduta obrigatória?
Qual a parede acometida?
Parede INFERIOR.
Qual a artéria ocluída?
Artéria Coronária Direita.
Qual a conduta obrigatória?
Solicitar avaliação de V3R e V4R e V1
- associação com infarto de VD em cerca de 10% dos casos
80
Síndrome Coronariana Aguda:
Posso considerar a Morfina uma medida inicial?
Usar Morfina de rotina?
Uso da Morfina pode estar associada a maior mortalidade?
Posso considerar a Morfina uma medida inicial?
Sim, por exemplo: se paciente cursar com dispneia e estertores pulmonares pode sim, ajuda na sensação de dispneia / reduz retorno venoso. PROVAS MAIS ANTIGAS COBRAVAM MUITO.
Usar Morfina de rotina?
Cada vez menos, cada vez mais se recomenda morfina para REFRATÁRIOS as outras medicações.
Uso da Morfina pode estar associada a maior mortalidade?
Sim, em alguns estudos isso pode aparecer.
Isso porque a Morfina pode diminuir a absorção de inibidores de P2Y12 de ADP como Clopidogrel (UFCSPA 2023 cobrou).
81
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA):
Definição
Como geralmente está a Frequência Cardíaca?
Fisiopatologia
Qual o prognóstico?
Definição:
Clássica arritmia de REPERFUSÃO, ou seja, arritmia que surge após terapia de reperfusão miocárdica.
Como geralmente está a Frequência Cardíaca?
Geralmente, entre 60-100 bpm.
Fisiopatologia:
Um foco ventricular acelerado que gera um impulso mais rápido do que o nodo sinusal e, portanto, assume o controle.
Qual o prognóstico?
Geralmente é assintomática e transitória; raramente necessita de intervenção.
NÃO ESTÁ ASSOCIADA A ARRITMIAS GRAVES.
82
Ocorrência de Fibrilação Ventricular pós IAM:
Quando tende a ocorrer?
Qual o risco a longo prazo?
Qual a conduta imediata?
Quando tende a ocorrer?
A maioria dos episódios de FV ocorre nas primeiras 48 a 72 horas após o início do IAM.
Qual o risco a longo prazo?
Bastante pequeno (cerca de 3%).
Qual a conduta imediata?
Desfibrilação, uma vez que FV é um ritmo de parada cardiorrespiratória (PCR).
83
Fisiologia cardíaca:
Qual o caminho do estímulo para despolarização cardíaca?
Quem determina a frequência cardíaca?
Qual o caminho do estímulo para despolarização cardíaca?
Nodo sinusal > Nodo AV (atrioventricular) > Feixe de His > Ramos Direito e Esquerdo > Fibras de Purkinje (despolarização e controle ventricular)
Quem determina a frequência cardíaca?
O Nodo Sinusal, pois se despolariza mais rapidamente.
84
ECG normal:
Qual o significado da Onda P, Complexo QRS e onda T?
Como avaliar se há Ritmo Sinusal no ECG?
Quais os intervalos importantes no ECG? (2)
Como fazer o cálculo da frequência cardíaca?
Qual o significado da Onda P, Complexo QRS e onda T?
P = despolarização do átrio
QRS = despolarização ventricular
T = repolarização ventricular
Como avaliar se há Ritmo Sinusal?
Onda P em D2 antes de cada QRS
Quais os intervalos importantes?
- Intervalo PR: 120-200 ms (3-5 quadradinhos - 40ms)
- entre despolarização atrial e ventricular
- Intervalo QT: <= 440 ms
- entre despolarização e final da repolarização ventricular
Como fazer o cálculo da frequência cardíaca?
1500 / quadradinhos entre RR
- Taquicardia = RR < 3 quadradões (FC > 100 bpm)
- Bradicardia = RR > 5 quadradões (FC < 60 bpm)
85
Taquiarritmias:
Algoritmo diagnóstico:
Quais as 5 perguntas a serem realizadas para diagnóstico?
1. Existe taquicardia?
Ou seja, FC > 100 bpm
2. Existe onda P em DII marcando Ritmo Sinusal?
- sim: Taquicardia Sinusal ou Atrial
- não: terceira pergunta:
3. Existe onda F do Flutter?
- sim: Flutter Atrial
- não: quarta pergunta:
4. QRS estreito ou alargado?
- alargado: Taquicardia Ventricular
- estreito: quinta pergunta:
5. RR regular ou irregular?
- irregular: Fibrilação Atrial
- regular: Taquicardia Supraventricular
86
Qual o diagnóstico?
Quais os parâmetros? (2)
Taquicardia sinusal:
- aumento da despolarização pelo Nodo Sinusal
Parâmetros:
FC > 100 bpm
Onda P em DII marcando Ritmo Sinusal
- positiva e de morfologia normal
87
Taquicardia Atrial Unifocal:
Quando ocorre?
Quais os parâmetros? (2)
Por que não é uma taquicardia sinusal?
Quando ocorre?
Geralmente é benigna, semelhante a taquicardia sinusal: estresse, esforço físico, etc.
Quais os parâmetros?
FC > 100 bpm
Onda P em D2 de mesma morfologia, mas NEGATIVA
Por que não é uma taquicardia sinusal?
Porque o estímulo pode até vir do átrio, e por isso a onda P em DII, mas ele não vem do Nodo Sinusal especificamente.
88
Taquicardia Atrial Multifocal:
Quando ocorre?
Quais os parâmetros? (2)
Qual a grande causa?
DPOC - CLÁSSICO DE PROVA
Quais os parâmetros?
FC > 100 bpm
Onda P com morfologias variadas
(vários focos no átrio gerando estímulo e despolarização ventricular)
89
Qual o diagnóstico?
Como também pode ser chamado?
Quais os parâmetros? (3)
Qual o diagnóstico?
Flutter atrial
Como também pode ser chamado?
Arritmia matemática, pois geralmente se apresenta em 2:1, mantendo uma frequência cardíaca de 150 bpm
Quais os parâmetros?
FC > 100 bpm
Ausência de Onda P
Presença de Onda F (serrilhada)
90
Flutter atrial:
Fisiopatologia
Tratamento
- quais as opções? (2)
É necessário anticoagular quando tratamento?
Fisiopatologia: mecanismo de MACRORRENTRADA
obs: isso torna a cardioversão mais fácil que na FA, pois não são múltiplos circuitos de microrrentrada
Tratamento:
- arritmia que melhor responde a cardioversão elétrica
SEMPRE REVERTER, mesmo se estável:
1. CVE 50-100 J: preferencial
2. Ibutilda: primeira opção farmacológica para reversão
É necessário anticoagular quando tratamento?
Sim, fazer anticoagulação como na FA, pois pode haver estase sanguínea e formação de trombos
91
Taquicardia Ventricular:
Quais os parâmetros? (4)
Padrão Morfológico (2)
Sustentada vs. Não sustentada
Qual o maior risco da TV não sustentada?
Conduta quando TV não sustentada:
- sem e com cardiopatia associada
Parâmetros:
Pergunta 1: FC > 100 bpm
Pergunta 2: Ausência de Onda P em DII, ou seja, não tem ritmo sinusal
Pergunta 3: Ausência de Onda F de Flutter
Pergunta 4: QRS ALARGADO (>120 ms)
Padrão morfológico:
Monomórfica ou Polimórfica
Sustentada vs. Não sustentada
- Sustentada: >= 30s ou instabilidade hemodinâmica:
a. Hipotensão
b. Síncope
c. Dor torácica
d. Congestão pulmonar
- Não sustentada
Qual o maior risco da TV não sustentada?
Se ocorrer em paciente com doença de base cardíaca, pois há maior chance de se modificar
Conduta quando TV não sustentada:
1. Sem cardiopatia:
- observação
- betabloqueador se muitos sintomas
2. Com cardiopatia:
- Holter de 24 horas
- Estudo eletrofisiológico
92
Taquicardia Ventricular Sustentada:
Monomórfica:
Preferência de tratamento
Alternativa para pacientes estáveis (3)
Quais as indicações de Cardiodesfibrilador implantável? (2)
Preferência: Cardioversão de 100J
- para estáveis ou instáveis
Alternativa para pacientes estáveis (não cai tanto):
1. Procainamida
2. Amiodarona
3. Sotalol
Cardiodesfibrilador implantável (CDI):
- prevenção primária de morte súbita
1. IC com FE < 40%
2. Paciente com episódio de instabilidade hemodinâmica
93
Qual o diagnóstico?
Taquicardia Ventricular Polimórfica
94
Qual o diagnóstico?
Taquicardia Ventricular Polimórfica
95
Qual o diagnóstico?
Taquicardia Ventricular Monomórfica
96
Qual o diagnóstico?
Taquicardia Ventricular Monomórfica
97
Torsades de Pointes:
Definição
Quando ocorre?
Quais os fármacos relacionados? (7)
Quais as situações clínicas relacionadas? (6)
Qual o principal risco?
Tratamento (2)
- e se hipocalemia?
Definição:
Tipo de Taquicardia Ventricular Polimórfica Especial
Quando ocorre?
Quando há alargamento de Intervalo QT (> 440 ms)
Quais os fármacos que podem alargar QT?
1. Antiarrítmicos
2. Azitromicina ou macrolídeos
3. Cloroquina
4. Loratadina
5. Ondasetrona
6. ADT
7. Antipsicóticos (Haldol)
Quais as situações clínicas relacionadas?
Situações clínicas que podem alargar o intervalo QT
1. Síndrome do QT longo congênita
2. BAVT
3. Hipocalemia
4. Hipocalcemia
5. Hipomagnesemia
6. Intoxicação por organofosforados (agrotóxicos)
Qual o principal risco?
PCR e morte súbita
Tratamento:
Sulfato de Magnésio 1-2 g EV
- se instabilidade: DESFIBRILAÇÃO
obs: não consigo fazer cardioversão elétrica, cuidado!
- e se hipocalemia?
correção de K é indicada, mas não é medida inicial salvadora
98
Fibrilação Ventricular:
Definição
Qual a gravidade?
Qual a conduta quando identificada?
Definição:
Anarquia completa de complexo QRS e ritmo cardíaco
Qual a gravidade?
Ritmo mais associado a Parada Cardiorrespiratória
Qual a conduta quando identificada?
Desfibrilação
(não precisa checar pulso, isso é na TV)
99
Qual o diagnóstico?
Quais os parâmetros? (5)
Qual o diagnóstico?
Fibrilação atrial
Quais os parâmetros?
Pergunta 1:FC > 100 bpm
Pergunta 2: Ausência de Onda P em DII
Pergunta 3: Ausência de Onda F de Flutter
Pergunta 4: QRS não alargado - não é ventricular
Pergunta 5: Irregularidade entre RR
100
Fibrilação Atrial:
Fisiopatologia
Etiologias - estruturais (2) | reversíveis (3)
Classificação temporal (4)
O que ocorre com o Débito Cardíaco?
Quais as consequências tromboembólicas?
Fisiopatologia: microcircuitos de reentrada controlam despolarização e a frequência cardíaca.
Etiologias:
- Idiopática
- Estruturais:
1. HAS
2. Estenose mitral
- Reversíveis / Metabólicas:
1. Tireotoxicose
2. Pós-operatório
3. Abuso de Álcool, e por isso também é chamada de Holliday heart syndrome
Classificação:
1. Paroxística (< 7 dias)
2. Persistente (> 7 dias)
3. Longa duração (> 1 ano)
4. Permanente
O que ocorre com o Débito Cardíaco?
Há aumento da FC + Queda da Contração Atrial:
QUEDA DO DÉBITO CARDÍACO (DC)
Obs: por isso a importância de controle da FC para melhora dos sintomas e melhora hemodinâmica do paciente
Quais as consequências tromboembólicas?
- Estase atrial: formação de coágulos
- Oclusão de vasos:
a. AVEi
b. Embolia arterial periférica
c. Embolia e isquemia mesentérica aguda
101
Fibrilação Atrial:
Quais os 3 pilares do tratamento?
Anticoagulação - quando está indicada? (2)
Quais os 3 pilares do tratamento?
A = Anticoagulação
B = Baixar a FC / controle dos sintomas
C = Controlar fatores de risco
Anticoagulação:
ALTO RISCO - sempre:
1. FA valvar
Ou seja, paciente com FA e estenose valvar moderada-grave ou prótese valvar
2. Pontuação em Escore CHA2DS2VASC
>= 2 em homens
>= 3 em mulheres
102
Fibrilação Atrial:
Escore de CHA2DS2VASC:
Quais os parâmetros avaliados?
Quando anticoagular?
Como anticoagular - primeira escolha?
Quais as contraindicações a primeira escolha? (2)
Qual a droga de escolha quando contraindicação?
C = Coração: IC ou disfunção de VE (1 ponto)
H = HAS (1 ponto)
A = Age >= 75 anos (2 pontos)
A = Age entre 65-74 anos (1 ponto)
D = DM (1 ponto)
S = Stroke (2 pontos)
- AVE, AIT ou tromboembolismo prévio
S = Sexo feminino (1 ponto)
VASc = Doença Vascular (1 ponto)
- IAM, doença arterial e placa aórtica
Quando anticoagular?
>= 2 em homens
>= 3 em mulheres
Considerar: 1 (H) e 2 (M)
Como anticoagular - primeira escolha?
Primeira escolha: DOAC / NOAC
Quais as contraindicações a primeira escolha?
1. ClCr < 15
2. FA valvar (estenose, prótese valvar)
- pois há carência de estudos com NOAC
Qual a droga de escolha quando contraindicação?
Warfarin
103
Fibrilação Atrial:
Baixar a Frequência cardíaca:
Se INSTABILIDADE:
Qual a conduta?
Cardioversão elétrica (CVE)
Sincronizado: 100-200 J
- doses mais altas que outras arritmias, pois são múltiplos mecanismos de microrrentrada
104
Fibrilação Atrial:
Se ESTABILIDADE hemodinâmica:
Controle da Frequência Cardíaca:
Quando está indicado?
Quais as drogas de primeira linha?
Qual a droga de segunda linha?
Controle da Frequência Cardíaca:
Quando está indicado? SEMPRE.
Inibidores do nodo AV:
- para controle da Frequência Cardíaca
PRIMEIRA LINHA:
a. BETABLOQUEADOR: de escolha
b. Bloqueador de canais de cálcio (Verapamil ou Diltiazem)
SEGUNDA LINHA:
Digoxina: segunda linha
- em associação ou se IC descompensada
105
Fibrilação Atrial:
Se ESTABILIDADE hemodinâmica:
Controle do Ritmo:
Quando está indicado? (3)
Como fazer? (3)
Como reduzir risco cardioembólico quando reversão (PRÉ)?
- se FA > 48 horas de duração ou indeterminada
E pós reversão, por quanto tempo anticoagular?
Controle do Ritmo:
Quando está indicado?
Não é obrigatório, não há diferença significativa de mortalidade
- Quando considerar?
a. Primeiros episódios de fibrilação atrial
b. Sintomas refratários ao controle da frequência cardíaca
c. Pacientes mais jovens
Como fazer?
a. Choque (120/150-200J)
b. Amiodarona
c. Propafenona
Como reduzir risco cardioembólico quando reversão?
- FA > 48h ou indeterminado:
a. Anticoagulação pré-reversão: 3-4 semanas
b. Ecocardiograma TE negativo
E pós reversão, por quanto tempo anticoagular?
4 semanas para todos ou indefinitivamente se indicação
106
Fibrilação Atrial:
3 pilares do tratamento
Controle de fatores de risco de descompensação (4)
A = Anticoagulação
B = Baixar a FC / controle dos sintomas
C = Controlar fatores de risco
Controle de fatores de risco:
- Ecocardiograma para avaliar comprometimento
- TSH para avaliar se não há hipertireoidismo
- Álcool
- Drogas ilícitas
107
Qual o diagnóstico?
Quais os parâmetros? (5)
Taquicardia Supraventricular Paroxística
Quais os parâmetros?
Pergunta 1: FC > 100 bpm
Pergunta 2: Ausência de Onda P em DII
Pergunta 3: Ausência de Onda F
Pergunta 4: QRS não alargado - não é ventricular
Pergunta 5: Regularidade entre RR
108
Taquicardia Supraventricular Paroxística:
Quais os mecanismos fisiopatológicos? (2)
Qual o paciente típico de cada um?
Quais os mecanismos fisiopatológicos?
1. Reentrada nodal (70% dos casos)
- clássico em prova: MULHER JOVEM
2. Via Acessória (30% dos casos)
- clássico em prova: PEDIATRIA
109
Cardiologia pediátrica:
VIA ACESSÓRIA:
Qual a importância?
Como saber que a via acessória existe? (2)
Via acessória sempre causa arritmia?
Como chamamos quando há arritmia associada?
Qual a importância?
Responsável por 30% dos casos de Taquicardia Supraventricular, principalmente em CRIANÇAS.
Como saber que a via acessória existe?
1. Intervalo PR curto (< 120 ms)
2. Onda Delta
- estímulo não passa pelo nodo AV, vai de miócito-miócito e QRS fica alargado no seu início
Via acessória sempre causa arritmia?
Não, a presença da via acessória indica que há:
Síndrome de pré-excitação ventricular
Como chamamos quando há arritmia associada?
Via acessória + taquiarritmia:
SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE
110
Taquicardia Supraventricular Paroxística:
Qual a conduta se:
Paciente estável hemodinamicamente
Paciente instável hemodinamicamente
ESTÁVEL (CAI MUITO):
1. Manobra Vagal
- Valsalva / Compressão carotídea
2. ADENOSINA 6 mg EV EM BOULUS
- repetir 12 mg se não reverter
INSTÁVEL (CUIDADO COM PACIENTE HIPOTENSO):
Cardioversão elétrica: 50-100 J
Adenosina / Manobra Vagal: podem ser feitas durante o preparo
111
Uso de digitálicos:
Qual o protótipo?
Mecanismo de ação
Contraindicação principal
Qual o grande risco?
Quais os efeitos adversos principais? (3)
Qual o protótipo? Digoxina
Mecanismo de ação:
Inotrópico, aumento da contratilidade cardíaca
Contraindicação principal:
Amiloidose
Qual o grande risco?
É estreita faixa entre a dose terapêutica e a tóxica.
Quais os efeitos adversos principais?
1. Toxicidade cardíaca
- pode levar a arritmias cardíacas
- K e Mg baixos
2. Xantopsia
- objetos com coloração amarela
3. Náuseas
112
Bradiarritmias:
Definição
Causas principais (4)
Definição: FC < 60 bpm (algumas referências < 50 bpm)
Causas principais:
1. Bradicardia sinusal
2. Pausa sinusal
3. Ritmos de escape
4. Bloqueio atrioventricular
113
Bradicardia Sinusal:
Como identificar? (3)
Causas principais (2)
Qual o prognóstico?
Sempre tratar?
Como identificar?
1. Onda P positiva em DII e seguida de QRS, ou seja, RITMO SINUSAL
2. Intervalo PR entre 120-200 ms, ou seja, não há atraso na passagem do estímulo em nodo atrioventricular
3. Ritmo REGULAR
Quais as principais causas?
1. Vagotonia
2. Uso de drogas bradicardizantes
- betabloqueador
Qual o prognóstico?
Bom, o comportamento é benigno e os pacientes assintomáticos, no geral
Sempre tratar?
Não, se paciente assintomático não exige tratamento
114
Bradicardia Sinusal:
Tratamento
Qual a droga para alívio sintomático mais utilizada?
Qual o paciente que não responde bem à primeira linha?
Quais os tratamentos possíveis quando refratários? (3)
Qual o ponto de corte no coração para determinar onde há ou não inervação PARASSIMÁTICA?
Qual a droga para alívio sintomático mais utilizada?
ATROPINA 1 mg (máximo de 3 mg)
Qual o paciente que não responde bem à primeira linha?
Aquele que tem origem em porções mais baixas do coração (abaixo do Feixe de His), onde não há inervação parassimpática considerável.
A Atropina é um antagonista dos receptores parassimpáticos e só será efetiva se bradicardia decorrer desse estímulo.
Quais os tratamentos possíveis quando refratários?
Adrenalina, dopamina e MARCAPASSO
Qual o ponto de corte no coração para determinar onde há ou não inervação PARASSIMÁTICA?
Feixe de His
- suprahissiano: responde à atropina = benigno
- infra: não responde = maligno
115
Qual o diagnóstico?
Quais as causas? (3)
Benigno vs. Maligno
Como gosta de aparecer em prova?
- qual a conduta em quadros malignos?
Qual o diagnóstico?
PAUSA SINUSAL
Causas:
1. Vagotonia
2. Drogas
3. Doença do nodo sinusal
Benigno vs. Maligno:
< 3 segundos: benigno
> 3-4 segundos: maligno (ocorre quando FIBROSE do miocárdio)
Como gosta de aparecer em prova?
Paciente com síncopes de repetição. Se há síncope chamamos de maligno, pois a pausa tem duração >3-4 segundos.
- tendência ao MARCA-PASSO
116
Ritmos de escape:
Quando ocorrem?
Quais os 3 tipos?
- Idioatrial Idiojuncional | Idioventricular
Como identificar cada um?
Qual o prognóstico e tratamento?
Quando ocorre?
Quando nodo sinusal não está funcionante. Outro local assume ritmo e a frequência cardíaca.
Quais os 3 tipos?
1. Idioatrial: BENIGNO, raramente causa sintomas e responde a Atropina
- Onda P de morfologia diferente da sinusal, pois outro local do átrio assume a despolarização
- QRS estreito, pois a despolarização ventricular é normal
- FC 40-60 bpm
2. Idiojuncional: BENIGNO, raramente causa sintomas e responde a Atropina
- átrios e ventrículos despolarizam ao mesmo tempo
- não vejo onda P em ECG, pois esta está "dentro" do complexo QRS
- QRS estreito, pois a despolarização ventricular é normal
- FC 40-60 bpm
3. Idioventricular: MALIGNO, indica colocação de marca-passo
- Ventrículo assume o ritmo e o estímulo é propagado de miócito a miócito
- QRS alargado e aberrante
- FC entre 8-40 bpm
117
Ritmo de escape idioatrial:
Como identificar?
Qual o prognóstico?
Idioatrial:
BENIGNO, raramente causa sintomas e responde a Atropina
- Onda P de morfologia diferente da sinusal, pois outro local do átrio assume a despolarização
- QRS estreito, pois a despolarização ventricular é normal
- FC 40-60 bpm
118
Ritmo de escape idiojuncional:
Como identificar?
Qual o prognóstico?
Idiojuncional:
BENIGNO, raramente causa sintomas e responde a Atropina
- átrios e ventrículos despolarizam ao mesmo tempo
- não vejo onda P em ECG, pois esta está "dentro" do complexo QRS
- QRS estreito, pois a despolarização ventricular é normal
- FC 40-60 bpm
119
Ritmo de escape idioventricular:
Como identificar?
Qual o prognóstico?
MALIGNO, indica colocação de marca-passo
- Ventrículo assume o ritmo e o estímulo é propagado de miócito a miócito
- QRS alargado e aberrante
- FC entre 8-40 bpm
120
Bloqueio Atrioventricular:
Quais são os possíveis achados de ECG? (2)
Qual a relação entre localização e resposta à atropina?
Quais são os possíveis achados de ECG?
1. Intervalo PR > 200 ms
- quando bloqueio não é completo, há apenas atraso na passagem do estímulo entre átrio e ventrículo
2. Onda P não seguida de QRS
- quando o bloqueio é completo e o estímulo não passa
Qual a relação entre localização e resposta à atropina?
1. Supra-Hissiano: onde há receptores parassimpáticos, há estímulo do parassimpático e o paciente RESPONDE À ATROPINA
2. Infra-Hissiano: não responde à anticolinérgico, pois não há receptores de parassimpático de forma considerável
121
Bloqueio Atrioventricular:
Características e tratamento:
BAV de Primeiro Grau
BAV de Segundo Grau - Mobitz I e Mobitz II
BAV de Terceiro Grau (BAVT)
1. BAV DE PRIMEIRO GRAU:
- NÃO HÁ BLOQUEIO COMPLETO, HÁ ATRASO
- intervalo PR > 200 ms
- no geral, assintomático e nem necessita tratamento
2. BAV DE SEGUNDO GRAU:
- BLOQUEIA ÀS VEZES
a. MOBITZ I: alargamento progressivo do intervalo PR até bloquear = Fenômeno de Wenckebach
- ainda benigno | não há indicação de marca-passo
b. MOBITZ II: bloqueio do nada, sem aviso
- maligno | provavelmente não responde à Atropina, há necessidade de marca-passo
3. BAV DE TERCEIRO GRAU (BAVT):
- BLOQUEIA SEMPRE
- DISSOCIAÇÃO entre despolarização ventricular e atrial
- onda P sempre bloqueada
- maligno: maior parte tem indicação à marca-passo
122
Qual o diagnóstico?
Qual o fenômeno observado?
Qual o prognóstico e tratamento?
BAV DE SEGUNDO GRAU:
- bloqueia às vezes
Tipo MOBITZ I: alargamento progressivo do intervalo PR até bloquear = Fenômeno de Wenckebach
Qual o prognóstico e tratamento?
Benigno, bom prognóstico.
Não há indicação de marca-passo
123
Qual o diagnóstico?
Qual o prognóstico?
BAV DE TERCEIRO GRAU (BAVT):
- BLOQUEIA SEMPRE
- DISSOCIAÇÃO entre despolarização ventricular e atrial
- onda P sempre bloqueada
Qual o prognóstico?
Maligno: maior parte tem indicação à marca-passo
124
Parada Cardiorrespiratória:
Suporte básico de vida (BLS):
Definição de PCR
- quais os parâmetros avaliados? (3)
Quanto tempo para avaliação do paciente pelo profissional da saúde?
Qual o primeiro passo em adultos quando PCR?
Qual o segundo passo?
- por quanto tempo?
Definição de Parada Cardiorrespiratória:
Cessação súbita da circulação.
1. IRRESPONSIVIDADE
2. APNEIA / RESPIRAÇÃO AGÔNICA
3. AUSÊNCIA DE PULSO
Quanto tempo para avaliação do paciente pelo profissional da saúde?
Até 10 segundos de palpação de pulso carotídeo e avaliação da ventilação do paciente.
Qual o primeiro passo em adultos quando PCR?
Chamar Ajuda e providenciar um Desfibrilador (DEA)
Qual o segundo passo?
Iniciar manobras de reanimação:
Compressões Torácicas
- com 5-6 cm de profundidade
- com velocidade: 100-120/min
- com o peso do corpo sobre o paciente
Por quanto tempo?
30 compressões (1 ciclo) e após abordar a via aérea.
125
Parada Cardiorrespiratória:
Suporte básico de vida (BLS):
Após 30 compressões, como abordar a via aérea?
Como serão os ciclos de RCP?
Quando utilizar o DEA?
- Quantos joules?
O que fazer imediatamente após o choque?
Após 30 compressões, como abordar a via aérea?
A - Airway
Extensão cervical + elevação do queixo para anteriorização da língua e liberação da via aérea.
B - Breathing
2 ventilações
Como serão os ciclos de RCP?
30 Compressões : 2 Ventilações = 1 ciclo de RCP
- Se dois socorristas: alternar a cada 2 minutos / 5 ciclos
Quando utilizar o DEA?
- ASSIM QUE DISPONÍVEL: avaliar rismo
Se ritmo chocável, ou seja, TAQUICARDIA VENTRICULAR ou FIBRILAÇÃO VENTRICULAR = choque
Quantos joules?
Aparelho monofásico: 360J
Aparelho bifásico: 200J
O que fazer imediatamente após o choque?
Após o choque: mesmo que o coração volte a bater, essas primeiras contrações não são efetivas:
Após o choque: 5 CICLOS DE RCP IMEDIATAMENTE, só após:
checar RITMO
- se ritmo organizado: checar pulso
- se ainda em PCR: iniciar ATLS
126
Parada Cardiorrespiratória:
Suporte avançado de vida (ALS):
Via aérea definitiva: sempre? qual a frequência ventilatória?
Acesso: qual? para que serve?
Qual a principal razão do uso de adrenalina na PCR?
Via aérea avançada:
- ideal: IOT
- alternativas: máscara laríngea ou combitube
Sempre indicada? Não, mas se estabelecida, é o fim do 30:2, não havendo necessidade da suspensão das compressões.
Qual a frequência ventilatória?
Ventilar 10/min
Acesso:
- ideal: acesso venoso periférico
- se não for possível: intraósseo
Para que serve?
Para administrar Adrenalina e Antiarrítmicos, quando indicados.
Qual a principal razão do uso de adrenalina na PCR?
Adrenalina gera vasoconstrição periférica e assegura sangue para os órgãos nobres.
127
Parada Cardiorrespiratória:
Suporte avançado de vida (ALS):
SE RITMO CHOCÁVEL (FV ou TV):
Quais as condutas no manejo da PCR? (7)
- quais as medicações utilizadas? e suas doses?
1. SEGUNDA Desfibrilação
- primeira ocorreu ainda no BLS (Suporte Básico)
2. Adrenalina 1 mg (3-5 minutos)
- iniciada após o segundo choque
- pode ser repetida a cada 3-5 minutos
3. Retornar RCP imediatamente após o choque
- 2 minutos
4. Checar ritmo:
- organizado? checar pulso
- não organizado e CHOCÁVEL? continuar fluxograma:
5. TERCEIRA Desfibrilação
6. Antiarrítmico:
- após o terceiro choque
- podem ser repetidos apenas uma vez
- escolher um:
a. Amiodarona: 300mg > 150mg
b. Lidocaína: 1,5 mg/kg > 0,5-0,75 mg/Kg
7. Retornar RCP imediatamente após o choque
- 2 minutos
Checar ritmo:
- organizado? checar pulso
- não organizado e CHOCÁVEL ? continuar fluxograma e administrar a quarta desfibrilação
128
Parada Cardiorrespiratória:
Suporte avançado de vida (ALS):
SE RITMO NÃO CHOCÁVEL (AESP ou assistolia):
Se assistolia: qual o cuidado?
Condutas (4)
Qual a droga a ser utilizada?
Se assistolia: cuidado! antes do fluxograma:
Protocolo da linha reta:
Checar cabos, ganhos e derivações
Condutas:
1. Adrenalina 1mg
- Administrada o mais rápido possível (ASAP)
- Pode ser repetida a cada 3-5 minutos
2. Retorno da RCP por 2 minutos
3. Checar ritmo a cada 2 minutos:
- organizado? checar pulso
- não organizado?
a. chocável? choque e fluzograma da PCR chocável
b. não chocável? adrenalina e RCP, sucessivamente
4. Considerar as causas reversíveis de PCR, principalmente em ritmos não chocáveis
129
Parada Cardiorrespiratória:
Quais as causas reversíveis de PCR no adulto?
5H's:
H+ (acidose)
Hiper ou Hipocalemia
Hipovolemia
Hipotermia
Hipóxia
5T's
TEP
Tamponamento
Toxinas
Trombose coronariana
Tension pneumotórax
130
Parada Cardiorrespiratória:
Cuidados pós parada (tem caído cada vez mais):
Saturação
Perfusão
Temperatura
Saturação :
Manter SpO2 satisfatória:
Alvo de saturação:
92-98% com a menor FiO2 possível
Perfusão:
Manter perfusão periférica adequada:
Alvo pressórico:
PAS > 90 mmHg / PAM > 65 mmHg
Temperatura:
Controle direcionado de temperatura:
Se paciente voltou comatoso:
HIPOTERMIA: 32-36°C por >= 24 horas
Por que? Para redução de metabolismo neuronal e aumento das chances de recuperação
131
Bloqueio de Ramo:
Quando suspeitar?
Etiologias | Clínica | Faixa etária | Tratamento
Bloqueio de ramo direito vs. esquerdo
Quando suspeitar?
1. QRS alargado (>=120ms) e precedido de onda P
2. Alterações inespecíficas da repolarização ventricular
- inversão de Onda T
Etiologias (mais comum em idosos):
- Doenças estruturais cardíacas: clínica relacionada
- bloqueio de ramo piora prognóstico da doença de base
- a princípio o bloqueio em si é assintomático
- pode indicar uso de marca-passo se sintomático
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO:
- despolarização de VE normal
- despolarização de VD lenta (miócito à miócito)
BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDO:
- despolarização de VD normal
- despolarização de VE lenta (miócito à miócito)
132
Marca-passo:
Qual a sua função?
O que precisamos ajustar?
Quais os tipos de provisório?
Qual a sua função?
Dispositivo que assume o controle sobre a FC e controle das correntes elétricas cardíacas.
O que precisamos ajustar?
1. FC
2. Output:
- ajuste da corrente elétrica necessário para melhora da bradicardia
Quais os tipos de provisório?
Transcutâneo: mais rápido
Transvenoso: de escolha
133
Quais os parâmetros utilizados para avaliar a qualidade da RCP em um paciente pós PCR?
Quais os valores que esperamos encontrar?
Se parâmetros abaixo do indicado, qual a conduta?
Quais os parâmetros utilizados para avaliar a qualidade da RCP em um paciente pós PCR?
ETCO2
PA diastólica
Quais os valores que esperamos encontrar?
ETCO2 (final da expiração): > 10 mmHg
PA diastólica: > 20 mmHg
Se parâmetros abaixo do indicado, qual a conduta?
Indicada melhora na qualidade das compressões
134
Prótese valvar cardíaca:
Qual a opção farmacológica para realização de anticoagulação?
Por que?
Qual a opção farmacológica para realização de anticoagulação?
Warfarin
Por que?
Os NOACs são contraindicados em pacientes com doença ou prótese valvar. Não há estudos suficientes que determinem eficácia e segurança do seu uso nesses pacientes.
135
Qual a principal causa de PCR em ambiente extra-hospitalar?
Qual o ritmo de parada mais associado?
Qual a principal causa de PCR em ambiente extrahospitalar?
Aterosclerose e Doença Coronariana
Qual o ritmo de parada mais associado?
Fibrilação ventricular
136
A presença de marca-passo muda conduta na PCR?
Não!
Seguimos exatamente o mesmo fluxograma!
137
Qual a arritmia mais comum na infância?
Taquicardia supraventricular
(Lembrando: na pediatria o mecanismo fisiopatológico mais comum é a presença de via acessória)
138
Qual a "arritmia do clínico" e por que é assim chamada?
Fibrilação atrial, por ser a arritmia SUSTENTADA mais comum:
1-2% na população geral
3-6% nos > 65 anos
139
Ausculta Cardíaca:
Quais são os focos de ausculta cardíaca? (4)
Quais são e o que representam as bulhas cardíacas?
- B1/B2/B3/B4
O que ocorre com B4 na Fibrilação Atrial?
Quais são os focos de ausculta cardíaca?
1. Mitral:
5° espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular
2. Tricúspide:
Borda esternal esquerda baixa
3. Pulmonar:
2° espaço intercostal esquerdo
4. Aórtica:
2° espaço intercostal direito
- acessório aórtico: 3° EIC na borda esternal esquerda
Quais são e o que representam as bulhas cardíacas?
B1 = fechamento de vávulas mitral e tricúspide = SÍSTOLE
B2 = fechamento da aórtica e pulmonar = DIÁSTOLE
B3 = início da diástole, após B2
- sobrecarga de volume = ICFER
B4 = final da diástole, antes da B1
- sobrecarga de pressão = ICFEP
- depende da contração atrial
O que ocorre com B4 na Fibrilação Atrial?
Desaparece, B4 é uma bolha que depende da contração atrial, na FA não há contração atrial adequada e ela desaparece.
140
Valvopatias:
Desdobramento de B2:
Por que ocorre?
Pode ser fisiológico?
Quando considero paradoxal? (2)
Quando considero fixo? (2)
Por que ocorre?
Desdobramento de B2 ocorre quando o fechamento de válvulas aórtica e pulmonar ocorre em momentos diferentes.
Pode ser fisiológico?
Sim, durante uma inspiração profunda ocorre o atraso do componente de B2 da válvula pulmonar, por aumento do retorno venoso.
Quando considero paradoxal?
- quando existe desdobramento de B2, mas este some à inspiração profunda, pois se atraso o componente pulmonar junto com o aórtico, o desdobramento some.
1. Estenose aórtica
- atraso de componente aórtico
2. Bloqueio de ramo esquerdo
- atraso de componente aórtico
Quando considero fixo?
- quando existe desdobramento de B2, e este não some à inspiração profunda, pois o componente pulmonar é o atrasado.
1. Comunicação interatrial
2. Bloqueio de Ramo Direito
141
Estenose Mitral:
Características (3)
Qual a grande etiologia no Brasil?
Qual a grande etiologia nos EUA?
Características:
1. Sopro / Ruflar diastólico
2. Estalido de abertura
3. Reforço pré-sistólico (B4)
Qual a grande etiologia no Brasil?
Sequela de Febre Reumática
Qual a grande etiologia nos EUA?
Alteração degenerativa da válvula
142
Estenose aórtica:
Características (4)
- Desdobramento é do tipo ...
Pode haver angina?
Qual a tríade clássica após evolução da doença?
Características:
1. Sopro mesossistólico (EM DIAMANTE)
2. Bulha acessória (B4) se hipertrofia ventricular
3. Pulso parvus e tardus
4. Desdobramento de B2
Desdobramento de B2 é do tipo PARADOXAL.
- desaparece na inspiração, pois atrasa o componente pulmonar e junta com o aórtico atrasado.
Pode haver angina?
Sim, por sobrecarga de VE > hipertrofia > IC e IAM.
Qual a tríade clássica após evolução da doença?
1. Angina
2. Síncope
3. Dispneia
143
Insuficiência Mitral:
Características (2)
Qual a principal causa?
Características:
1. Sopro holossistólico (em barra)
2. Bulha acessória (B3)
- sobrecarga de volume
Qual a principal causa?
Lesão aguda na Febre Reumática.
144
Insuficiência Aórtica:
Características (2)
O que é o Sopro de Austin-Flint?
Clínica (4)
Características:
1. Sopro PROTODIASTÓLICO
2. Bulha acessória (B3)
O que é o Sopro de Austin-Flint?
A lesão orgânica da válvula aórtica pode gerar insuficiência mitral funcional e sopro sistólico em foco mitral. É um sopro a mais, o definidor da doença é o protodiastólico em foco aórtico.
Clínica:
- Tudo pulsa e cai rapidamente:
1. Pulso de Corrigan
2. Sinal de Quincke (leito ungueal)
3. Sinal de Muller (úvula)
4. Sinal de Musset (cabeça concordando)
145
Qual o efeito que hiperfluxo pulmonar pode gerar na B2?
Pode aumentar B2
146
Pulso parvus e tardus:
Qual a condição associada?
Estenose Aórtica
147
Pulso em martelo d'água:
Qual a condição associada?
Insuficiência aórtica
148
Se esofagografia baritada com desvio do esôfago e aumento de área cardíaca, o que devemos pensar?
Qual a valvopatia mais associada?
Se esofagografia baritada com desvio do esôfago e aumento de área cardíaca, o que devemos pensar?
Aumento de ÁTRIO ESQUERDO, pois é a câmara cardíaca em contato direto com o esôfago.
Qual a valvopatia mais associada?
Estenose mitral
149
Tamponamento cardíaco:
Qual a alteração semiológica característica de pulso?
O que representa?
Qual a alteração semiológica característica de pulso?
Pulso paradoxal:
Queda da PA > 10 mmHg após inspiração profunda
O que representa?
Quando inspiramos profundamente, ocorre uma queda da PA, mas no tamponamento cardíaco há EXACERBAÇÃO desse comportamento fisiológico.
150
Cardiomiopatia hipertrófica:
Por que pode ocorrer sopro?
Qual o paciente típico?
Qual o sopro característico?
O que pode aumentar o sopro característico?
Qual o tratamento se sintomas?
- primeira linha
- mais eficaz
Por que pode ocorrer sopro?
1. Hipertrofia do septo interventricular
2. Obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo
Qual o paciente típico?
Jovem com dor torácica por mecanismo isquêmico (alta demanda).
Qual o sopro característico?
Sopro sistólico em crescendo-decrescendo, que /inicia logo após a primeira bulha (B1)
- Melhor audível no ápice ou na borda paraesternal esquerda inferior.
O que pode aumentar o sopro característico?
MANOBRA DE VALSALVA.
Qual o tratamento de primeira linha? Betabloqueadores
Qual o tratamento mais eficaz? Verapamil, mas apresenta mais efeitos adversos e é segunda escolha
151
Estenose aórtica:
Como determinar gravidade de forma fácil?
Formas graves tem área valvar < 1 cm²
Geralmente os sintomas se dão em pacientes que apresentam área valvar < 1cm², então se paciente em prova muito sintomático, muito provavelmente consideramos já seu caso grave.
152
Por que não podemos utilizar HIDRALAZINA em pacientes com angina?
Pois hidralazina é um potente vasodilatador periférico que pode estar associada à TAQUICARDIA REFLEXA.
153
Caiu em prova:
Diminuição progressiva da primeira bulha em ausculta cardíaca
No que devemos pensar?
Fenômeno de Wenckebach descrito clinicamente
- BAV 2° grau Mobitz 1
- alargamento progressivo de intervalo PR, até bloqueio completo do estímulo entre átrio e ventrículo
154
Angina estável:
Paciente com diagnóstico clínico e alta probabilidade pré-teste:
Indico cineangiocoronariografia?
Por si só não, independentemente dos fatores de risco.
Solicitamos teste não invasivo e se alteração sugestiva de quadro mais grave indicamos cineangiocoronariografia.
155
Quando está contraindicado o uso de iSGLT2 em DRC?
Quando ClCr < 45
156
Link com a Gastroenterologia:
Paciente com:
Sopro sistólico em arco aórtico + hemorragia digestiva baixa
Qual a principal hipótese diagnóstica?
Angiodisplasia
Lembrar sempre que a angiodisplasia, também chamada de ectasia valvar, cursa com hemorragia digestiva baixa (hematoquezia) ou de intestino delgado (sangramento oculto) e tem ASSOCIAÇÃO com ESTENOSE AÓRTICA.
