INFECTOLOGIA Flashcards
Endocardite Infecciosa:
Definição
Diagnóstico rotina vs. padrão-ouro
Critérios maiores (2) e menores (5) + exemplos
D: Infecção do endotélio miocárdico.
Dx padrão-ouro: biópsia
Dx rotina: Critérios de Duke
2 maiores ou 1 maior + 3 menores ou 5 menores
Maiores:
1. Hemocultura positiva:
a. microorganismos típicos em 2 amostras
b. Coxiella burnetti (hmc ou sorologia +)
c. persistentemente positivas
2. Evidência de lesão endocárdica:
a. ecografia: vegetação, abcesso, deiscência de prótese
b. NOVA regurgitação valvar (ausculta, eco)
Menores (5Fs)
1. Fator de risco: predisposição ou usuário de drogas EV
2. Febre >= 38°C
3. Fenômenos vasculares:
a. embolia arterial
b. infartos pulmonares sépticos
c. aneurismas micóticos
d. hemorragias craniana / conjuntivais
e. manchas de Janeway
4. Fenômenos IMUNOLÓGICOS:
a. glomerulonefrite (GNDA)
b. nódulos de Osler (mãos e pés)
c. MANCHAS DE ROTH (retina)
d. fator reumatoide +
5. Faltou uma hemocultura (não preenche critério >)
Endocardite Infecciosa:
Eco Transtorácico (S 75%) x Transesofágico (S 90%):
Indicações do Eco TE (7)
Indicações após TT:
1. negativo/inconclusivo e suspeita ALTA
2. inicial positivo +
a. abcesso paravalvar
b. regurgitação valvar importante
Indicação já antes do TT:
1. EI prévia
2. Prótese
3. Janela ruim (deformidade torácica, VM, obesidade)
4. Hemocultura + para S aureus (controverso)
Endocardite Infecciosa:
Quais as etiologias principais? (4) (3)
Quais os tratamentos farmacológicos para cada grupo? Válvula nativa (3 esquemas) vs. artificial (4)
Etiologias principais:
NATIVA:
- Subagudo:
1. S. viridans (manipulação dentária)
2. Enterococcus faecalis (manipulação de TGI)
3. S. bovis/gallolyticus (colonoscopia)
- Agudo:
4. S aureus (usuários de drogas EV)
Válvula tricúspide | 80% sem sopro | MRSA
ARTIFICIAL (60 dias):
1. S aureus
2. S epidermidis
3. Gram-
Tratamento válvula nativa: 4-6 semanas
Subagudo:
1. Aguardar cultura
2. Vancomicina + Ceftriaxone EV
Agudo / Drogas EV
1. Vancomicina + Cefepime / Gentamicina
Tratamento válvula artificial: 6-8 semanas
Válvula > 1 ano (tardia) = nativa
Válvula <= 1 ano
1. Vancomicina +
2. Cefepime +
3. Gentamicina +-
Se S. aureus + em hemocultura:
4. Rifampicina 3 dias após o início do ATB
- facilita descolonização de S. aureus na válvula
Endocardite Infecciosa:
Indicações de tratamento cirúrgico (9)
À esquerda / válvula artificial:
1. IC por disfunção valvar
2. abcesso paravalvar
3. fístula (risco de tamponamento)
4. vegetação > 10-15 mm (controverso)
À direita:
1. embolia pulmonar recorrente
2. vegetação >= 20 mm
Independentemente de lado:
1. sem melhora após 5-7 dias de ATB
2. agente resistente
3. fungo
Endocardite Infecciosa:
Profilaxia:
Indicações - procedimentos (3) e pacientes (4)
Quais as cardiopatias congênitas cianóticas? (4)
Esquema principal e opções (3)
Procedimento dentário de ALTO risco em paciente de ALTO risco:
- Procedimento de alto risco:
a. extração dentária
b. perfuração de mucosas oral / respiratória
c. manipulação gengival - Paciente de alto risco:
a. válvulas artificiais
b. endocardite prévia
c. cardiopatia cianótica não reparada - tetralgia de Fallot
- atresia pulmonar
- atresia tricúspide
- transposição de grandes artérias
d. transplante cardíaco com valvulopatia
Esquema:
Amoxicilina 2g 1 hora antes do procedimento
Opções: Cefalexina, Azitromicina / Claritromicina
Pneumonia (PAC):
Agentes bacterianos principais TÍPICOS (6)
E suas particularidades
Típicos:
a. Respondem aos beta-lactâmicos (parede celular)
b. Corado pelo Gram (+ roxo, - rosa)
- Pneumococo (mais comum)
Diplococo Gram + / antígeno urinário (S 70%) - Haemophilus influenzae
Cocobacilo Gram - / principal agente em DPOC / Idosos - Klebsiella
Bastonete Gram - / etilista ou diabético / grave
Pneumonia do lobo pesado, necrosante - S. aureus
Gram +
Quadro grave em: lactentes, drogas EV, fibrose cística, bronquiectasias e pós-influenza
Pneumatocele, Pneumonia necrosantes (< 2cm) e abcesso (>= 2 cm) - Pseudomonas:
Bacilo Gram -
Quadro grave em: FC, DPOC - Anaeróbios:
Dentes em mau estado, alcoólatras, distúrbios da deglutição, queda do nível de consciência e microaspiração
Mais comum à direita
Cavitações, pneumatocele, ABCESSO
Evolução lenta e etiologia polimicrobiana
Pneumonia (PAC):
Agentes bacterianos principais ATÍPICOS (3)
E suas particularidades
Atípicos:
1. Não respondem a beta lactêmicos
2. Não há parede celular (não colore por Gram)
- Micoplasma (segundo mais comum)
Intracelular
Síndrome gripal +
a. Miringite bolhosa
b. Anemia hemolítica (icterícia)
c. Raynaud
d. Guillain-Barré
e. Steven Johnson - Chlamidia pneumoniae (terceiro mais comum)
Intracelular Gram - / iVAS + tosse e febre - Legionella
Grave / ar-condicionado - inalação / bacilo Gram -
Quadro GRAVE (diarreia, dor abdominal, sinal de Faget) com Hiponatremia e Elevação de Transaminases
Diagnóstico com antígeno urinário (S 70%)
Pneumonia (PAC):
Diagnóstico (2)
Exames para avaliação de prognóstico (2)
Critérios de internação
D: Clínica + Exame de imagem (raio X, USG e TC)
- Raio X: lobar (hepatização) / broncopneumonia / pneumonia intersticial (atípica, vírus)
P: Procalcitonia e PCR
Critérios de internação:
C = confusão mental
U = ureia >= 43 / >= 50 mg/dl
R = FR >= 30 irpm
B = Baixa PAS <= 90 ou PAD <= 60
65 = idade >= 65 anos
0-1 pontos: tratamento ambulatorial
2 pontos: internação hospitalar em enfermaria
3-5 pontos: internação em UTI
Pneumonia (PAC):
Tratamento ambulatorial:
Paciente hígido (3)
Outras situações (2)
Se alergia às medicações de primeira linha (3)
Paciente hígido:
1. Beta-lactâmico (amoxicilina, amoxi-clav) 7 d
- indicado se pneumonia típica (clínica e RaioX)
2. Macrolídeo (azitro 3-5 d, claritro 7 d)
3. Doxiciclina
- pneumococo brasileiro é resistente a tetraciclina
Comorbidade / ATB < 90 d / grave / pneumo resistente:
Beta-lactâmico + Macrolídeo (5-7 dias)
- Amoxi-clav quando pensar em H. influenzae
Alérgicos a todos (fluoroquinolona respiratória):
1. Moxifloxacino 5-7 dias
2. Levofloxacino 5-7 dias
3. Gemifloxacino
Pneumonia (PAC):
Tratamento em internados:
Em enfermaria
E se pneumatocele?
7 dias
- Padrão - associação:
Beta-lactâmico (Ceftriaxone ou Ampi-Suba)
+
Macrolídeo - Monoterapia (segunda linha):
Quinolona respiratória (Moxi, Levo)
E se pneumatocele?
Pensando em S. aureus
Vancomicina ou Clindamicina EV
Pneumonia (PAC):
Tratamento em internados:
Em UTI
Esquema base (4)
Se risco aumentado de Pseudomonas (2)
Quais os agentes que mais levam a isso? (4)
- Beta lactâmico (Ceftriaxone / Ampi-Suba) +
- Macrolídeo (Azitromicina)
ou - Quinolona respiratória
+- - Vancomicina ou Linezolida se risco de MRSA
Se risco de pseudomonas:
1. Pipetazo ou Cefepime ou Imipenem ou Meropenem +
2. Quinolona respiratória
7 dias
- Se graves / VMI/ PCR alta considerar corticoide
Agentes:
1. Pneumococo
2. Gram -
3. Legionella
4. S. aureus
Pneumonia (PAC):
Vírus influenza:
Qual o tratamento?
Quais suas indicações? (7)
Oseltamivir
Até 48 horas da exposição por 5-10 dias
Redução do curso e risco de complicações
Eficácia ruim
Para SRAG ou alto risco:
1. < 5 anos
2. >= 60 anos
3. Imunodeprimidos
4. Comorbidades
5. Indígena fora da civilização
6. IMC >= 40
7. Gestante / puérpera
Pneumonia hospitalar:
Definição
Fator de risco
Diagnóstico (5)
Agentes etiológicos principais (3)
D: início dos sintomas >= 48 horas de internação
FR: VMI
Diagnóstico:
1. Infiltrado pulmonar novo ou progressivo
+ >= 2 sinais de infecção:
a. T < 36°C ou > 38°C
b. Leucócitos < 4000 ou > 12000
c. Secreção purulenta
d. Piora da oxigenação ou da relação P/F
Agentes (sempre procurar):
1. P. aeruginosa
2. S. aureus (MRSA)
3. Gram negativos (MDR)
Pneumonia hospitalar:
Tratamento e controle clínico
3 grupos (8 drogas)
Quando indico o uso de todos? (5)
Controle clínico em 48-72h
Cefepime (cefalosporina de quarta)
ou
Pipetazo
ou
Carbapenêmico (Imipenem, Meropenem)
+
Se risco de MDR (ex. FC, bronquiectasias)
Aminoglicosídeo (Amicacina, Gentamicina)
ou
Cipro/Levofloxacino
ou
Aztreonam
+
Se risco de MRSA (> 20% de MRSA na unidade ou desconhecida)
Vancomicina
ou
Linezolida
Indicações de todos:
Se VMI +
1. ATB EV < 90 dias
2. Diálise
3. Choque séptico
4. SDRA
5. >= 5 dias de internação
Derrame pleural parapneumônico:
Avaliação (2)
Critérios de Light (3)
Simples vs. Complicado (5)
Tratamento fases complicado (3)
A: Raio X de tórax + Toracocentese diagnóstica se perfil > 5cm ou Laurell > 1cm
C. Light: EXSUDATO (>= 1):
1. Ptn LP / sérica > 0,5
2. LDH LP / sérica > 0,6
3. LDH líquido pleural > 2/3 LSN sérico (> 200)
- Simples: líquido inflamatório
Tratamento: seguir ATB - Complicado: presença bacteriana associada (>= 1):
1. pH < 7,2
2. Glicose < 40-60
3. LDH > 1000
4. Bactéria em gram ou cultura
5. Empiema
Tratamento: seguir ATB que cubra inclusive anaeróbios (amox-clav)
+
1. Fase exsudativa: drenagem em selo d’água
2. Fase fibrinopurulanta:
a. fibrinolíticos: tPA, DNAse + drenagem
b. VATS com pleuroscopia
3. Fase de organização:
a. decorticação pulmonar (VATS ou aberta)
b. pleurostomia
Meningite:
Fisiopatologia
Quais os agentes etiológicos bacterianos mais comuns e quais suas particularidades? (4)
Manifestações clínicas (7) e natremia
Qual o principal sinal em lactentes?
E quando meningoencefalite? (2)
Quando houver infecções de repetição por Neisseria sempre pensar em deficiência …
Fisiopatologia:
Colonização da via aérea
Disseminação hematogênica
Passagem por BHE
- Neisseria menigiditis:
Mais comum / Diplococo gram -
Hemocultura + em 90%
Erupções petequiais - pior prognóstico (plaquetopenia e CIVD) - Pneumococo:
Diplococo + - H. influenzae:
Bacilo gram - - Listeria:
Bacilo gram +
Extremos de idade
AMPICILINA
Clínica:
Febre + Cefaleia + RIGIDEZ DE NUCA
Sinal de Kernig
Sinal de Brudzinski
Petéquias / púrpura / rash (meningococo)
- vasculite
Sinais de HIC
Hiponatremia (SIADH)
Qual o principal sinal de meningite em lactentes?
Abaulamento de fontanelas
E quando meningoencefalite?
1. Convulsões
2. Confusão mental
Quando houver infecções de repetição por Neisseria sempre pensar em deficiência de Sistema Complemento (C5-C9)
Meningite:
Diagnóstico (2)
Indicações de imagem pré-punção (6)
Alterações de LCR conforme etiologia:
Bacteriana (5)
Caxumba / TB e Fungos / Viral
- celularidade e glicorraquia
Diagnóstico: NÃO pode atrasar o tto
1. Punção L3-L4 ou L4-L5
2. Exame de imagem pré:
a. convulsão
b. papiledema
c. déficit focal
d. imunossupressão | câncer
e. queda grave da consciência
f. História de TCE recente
(apesar de que 80% dos 15% que apresentam herniação pós punção tem TC normal)
(se sinais de HIC iniciar ATB + corticoide)
Alterações do LCR:
- Pressão de abertura > 18 cm H20
BACTERIANA
a. Celularidade > 500 (polimorfonucleares)
b. Glicose < 40 ou relação glicose sérica/LCR < 0,4
c. Proteína > 45
d. Bacterioscopia: positiva em > 60%
- Diplococo Gram negativo: meningococo
- Diplococo Gram positivo: pneumococo
- Bacilo Gram positivo: Listeria
e. Cultura: positiva em > 80%
CAXUMBA
a. aumento de polimorfonucleares
b. glicose normal
TB e FUNGOS
a. aumento de linfomononucleares
b. glicose < 40 ou RG S/LCR < 0,4
(se glicose normal - pesquisar ADA)
VÍRUS (Coxsackie e Echovírus - principais)
a. aumento de linfomononucleares
b. glicose normal
Meningite:
Tratamento conforme faixa etária:
4 semanas - 2/3 meses
3 meses - 55 anos
> 55-60 anos, gestantes, imunossupressos
E o corticoide? E a duração?
E o isolamento respiratório?
Meningococo: 7 dias
Pneumococo: 10 dias
PEDIATRIA: meningococo 5-7 dias
15-30 minutos antes da primeira dose: corticoide - manter se pneumococo ou H. influenzae (?)
- corticoide tem benefício se meningite COMUNITÁRIA
- 4 semanas - 2/3 meses:
AMPICILINA + CEFTRIAXONE (cefotaxima - RN) - 3 meses - 55 anos:
CEFTRIAXONE 2g BID 7 DIAS +- Vancomicina
Se Diplococo Gram - (neisseria): PENICILINA - > 55-60 anos, gestantes, imunossupressos:
CEFTRIAXONE + AMPICILINA
E o isolamento respiratório?
Por 24 horas após o início do ATB
Benefício para meningococo e haemophilus
Meningite:
Neonatologia:
Germes mais comuns (3)
Tratamento
Agentes:
1. S. agalactiae
2. E. coli
3. Listeria
Tratamento:
Ampicilina + Cefotaxima
(não fazer ceftriaxone - encefalopatia bilirrubínica)
Meningite:
Profilaxias:
Quais os germes que demandam? (2)
Para quem fazemos?
Qual a posologia pelo Ministério da Saúde?
Profilaxia para o próprio paciente
MENINGOCOCO:
- profilaxia por gotículas: 24 horas
- até 14 dias de exposição do caso índice
1. Todos os contatos próximos
2. Profissionais da saúde - procedimentos invasivos sem EPI
RIFAMPICINA por 2 dias:
- 600 mg BID
- pediatria: 10 mg/kg BID
CEFTRIAXONE IM DU 250mg para gestante
Alternativas: Ceftriaxone e Ciprofloxacino
H. INFLUENZAE:
1. Se contato domiciliar < 4 anos sem vacinação completa ou imunocomprometidos = fazer para contactantes próximos
2. >= 2 casos em escola em até 60 dias
RIFAMPICINA 4 dias 1x ao dia:
- 600mg
- pediatria: 20 mg/kg
Profilaxia para o próprio paciente:
Se tratado com Penicilina o meningococo
Ceftriaxone para erradicação de orofaringe
Meningite:
Complicações (3)
Quais os germes mais associados a cada?
Clinica e tratamento
- Síndrome de Waterhouse-Friederichsen:
Destruição hemorrágica das adrenais.
Meningococo ou outros Gram -.
Dor abdominal > Choque refratário (séptico + adrenal). - Abcesso:
Pediatria. Pneumococo.
Suspeitar quando cefaleia e febre apesar do ATB e nova punção do LCR normal.
Neuroimagem = dx.
Tratamento cirúrgico, na maioria. - Abcesso por:
a. Anaeróbio: Metronidazol associado
b. Listeria: Ampicilina associada
HIV:
Etiologia e 2 principais consequências
Características virais (4)
Infecção aguda (5) / Fase de latência
Exames diagnósticos (2) e Set point
Etiologia: retrovírus de RNA tipo 1 (mundo) e tipo 2 (África) > queda de linfócitos CD4 e ativação imune crônica
Características:
1. RNA fita simples
2. Envelope lipoproteico (entrada nas células)
3. Enzimas replicativas:
- Transcriptase reversa
- Integrase
- Protease
4. Alvo: LINFÓCITOS CD4
Infecção aguda em 70%: Síndrome Mono-like
1. Febre
2. Rash
3. Linfadenopatia
4. Mialgia
5. Faringite
Fase de latência:
1. Linfonodomegalia generalizada persistente (DD com linfoma)
2. Replicação viral e queda de CD4 (50/ano)
Diagnóstico:
1. Carga viral: 10 dias (fase eclipse)
2. Sorológico: 15-30 dias
Set point:
Carga viral no momento da soroconversão
Quanto maior, pior o prognóstico
HIV:
Início dos sintomas (4)
Fase AIDS - definição (2)
Doenças definidoras de AIDS (11)
Início dos sintomas: CD4 < 350
- sintomas consumptivos
- infecções com maior frequência
candidíase oral
zóster
TB pulmonar
AIDS: CD4 < 200 ou doenças clássicas:
Fungos:
1. Candidíase esofágica ou de via aérea
2. PNEUMOCISTOSE pulmonar
3. Histoplasmose disseminada
Bactéria:
4. TB extrapulmonar
Vírus:
5. CMV que não em linfonodo, baço ou fígado
6. Leucoencefalopatia multifocal progressiva (vírus JC)
Neoplasias:
7. CA cervical invasivo
8. Sarcoma de Kaposi (vascular)
9. Linfoma NH
Parasitos:
10. Neurotoxoplasmose
11. Chagas aguda
HIV:
Diagnóstico:
Em < 18 meses
Em >= 18 meses - 2 fluxogramas
Lei brasileira: 2 testes compatíveis
< 18 meses: 2 Cargas virais / PCR RNA HIV
> = 18 meses:
- Fluxograma do teste rápido:
a. Teste rápido:
+ : novo teste rápido (outro fabricante)
- : diagnóstico afastado
(se suspeita alta repetir em 30 dias)
b. Segundo Teste rápido:
+ : diagnóstico de HIV
- : fluxograma sorologia - Fluxograma sorologia / imunoensaio / ELISA:
a. Imunoensaio:
+ : solicitar carga viral
- : diagnóstico afastado
(se suspeita alta repetir em 30 dias)
b. Carga viral:
>= 5000: diagnóstico de HIV
< 5000: solicitar exame mais específico:
- WESTERN
- IMUNOBLOT
HIV:
Tratamento:
Quando? Qual o objetivo?
Padrão no Brasil
Tipos de drogas e exemplos
Efeitos adversos de TDF, DTG, EFV
Mínimo de 3 drogas
O mais precoce possível: evitar transmissão
Objetivo: manter CV indetectável
Brasil:
1. Tenofovir (TDF)
2. Lamivudina (3TC)
3. Dolutegravir (DTG)
Tipos:
1. Inibidores de Transcriptase Reversa:
a. Tenofovir
b. Lamivudina
c. Efavirenz (resistência)
d. Zidovudina (RNs)
2.Inibidores da integrase:
a. Dolutegravir (mais potente e boa penetração em SNC)
b. Raltegravir (RN alto risco >= 37 semanas)
3. Inibidores da protease:
Atazanavir + ritonavir (ATV/r)
Efeitos adversos:
TDF: nefrotoxicidade e osteopenia/osteoporose
DTG: interação com anticonvulsivantes e cefaleia
EFV (efavironha): neuropsiquiátricos e rash cutâneo
HIV:
Profilaxia pós-exposição:
Quando?
Indicação
Como?
Quando? < 72 horas (ideal <= 2 horas)
Indicação:
TR fonte: + ou alto risco de janela ou desconhecida
TR exposto: -
Como? 28 dias
1. Tenofovir (TDF)
2. Lamivudina (3TC)
3. Dolutegravir (DTG)
HIV:
Profilaxia pré-exposição:
Indicações (3)
Grupos prioritários (4)
Esquema
Proteção em … dias
Eficácia
> = 1 indicação:
1. Relação anal/vaginal sem preservativo regular < 6 meses
2. Episódios de ISTs prévios
3. Uso repetido de PEP
Grupos prioritários:
1. Homem que transa com homem
2. Parceiros sorodiscordantes
3. Transexuais
4. Profissionais do sexo
Esquema:
Tenofovir (TDF) + Entricitabina (FTC)
Proteção:
Reto em 7 dias
Vagina em 10-14 dias (20 dias)
Eficácia: 96%
HIV:
PrEP sob demanda:
Indicações (2)
Quem não pode usar? (2)
Qual o esquema?
Indicações:
< 2 relações / semana
Ato sexual planejado
Não podem utilizar:
1. Mulheres cis
2. Mulheres trans em uso de terapia estrogênica
- estradiol atrapalha ascensão dos níveis séricos
Esquema:
Tenofovir (TDF) + Entricitabina (FTC)
Primeira dose: 2 comprimidos 2-24 horas antes do ato
Segunda dose: 1 comprimido 24 horas após primeiro
Terceira dose: 1 comprimido 24 horas após segundo
Complicações do HIV:
Pneumocistose Pulmonar (PCP):
Agente
Clínica (5) /Laboratório (2)
Exame obrigatório e achados (2)
Alterações radiológicas
Isolamento fúngico (2)
Agente: Pneumocystis jirovecii (fungo)
Clínica / Laboratório:
1.DISPNEIA PROGRESSIVA AOS ESFORÇOS
2. Tosse seca
3. Febre
4. CD4 < 200
5. Associação com candidíase oral / esofágica
6. Associação com sintomas consumptivos
7. LDH > 500
Exame obrigatório:
Gasometria arterial:
1. Alcalose respiratória
2. Hipoxemia: PaO2 < 70 = corticoterapia
Raio x:
1. Infiltrado intersticial bilateral hilo para baixo
2. Poupa ápices
3. AUSÊNCIA de:
a. derrame pleural (afasta dx)
b. adenopatia hilar
Diagnóstico:
1. Escarro: coloração por prata
2. PCR:
- não diferencia colonização de doença ativa
Complicações do HIV:
Pneumocistose Pulmonar:
Tratamento (2)
Se diagnóstico simultâneo
Profilaxia primária (3)
Tratamento ao diagnóstico:
1. Bactrim em altas doses por 21 dias
VO se leve / EV se grave
2. Corticoide em dose anti-inflamatória
se PaO2 < 70
Se diagnóstico simultâneo:
Não é consenso, mas ideal aguardar 2 semanas para TARV.
Profilaxia primária (>=1): Bactrim VO doses baixas
1. CD4 < 200
2. Candidíase oral
3. Febre > 2 semanas sem dx em PVHIV
Complicações do HIV:
Tuberculose:
Manifestações conforme níveis de CD4
Quais os exames para dx? (2)
Como organizar o tratamento?
Qual a interação que pode ocorrer?
Níveis de CD4:
>=350: TB pulmonar com cavitação apical
< 350: TB pulmonar padrão miliar
< 200: TB extrapulmonar
Exames mais utilizados no diagnóstico:
1. TRM-TB
2. BAAR
Tratamento quando simultâneo o dx:
RIPE 6 meses
TARV:
- após 2 semanas do RIPE
- após 8 semanas do RIPE se acometimento de SNC
Rifampicina e Dolutegravir interagem:
2x dose de DTG enquanto Rifampicina até 15 dias após
Complicações do HIV:
Neurocriptococose:
Agente
Clínica (4)
Diagnóstico (4) e alterações LCR (4)
Tratamento (2)
Agente: C. neoformans (CD4 < 100)
Clínica:
1. Hipertensão intracraniana >
cefaleia
confusão mental
rebaixamento do sensório]
2. Febre
3. Raros sinais meníngeos
4. Paralisia de sexto par craniano (óculo motor externo)
Diagnóstico:
1. Análise do LCR:
a. pressão elevada
b. aumento da celularidade (mononucleares)
c. aumento de proteínas
d. queda da glicose
2. TINTA NANQUIM +
3. Cultura de sangue ou LCR
4.Antígeno criptocócico
Tratamento:
1. ANFOTERICINA B + FLUCITOSINA
2. Se PLCR > 25 e cefaleia: punções lombares de alívio
Complicações do HIV:
Neurotoxoplasmose:
Epidemiologia e agente
Como é a clínica?
Diagnóstico (2) e alterações compatíveis (3)
Tratamento (5) e resposta clínica esperada
Profilaxia primária (2)
E se diagnóstico simultâneo?
Epidemiologia: principal causa de lesão focal na AIDS
Agente: Toxoplasma gondii (CD4 < 100)
Clínica:
Arrastada - compressão nervosa e lesão focal
DD com AVE: temporalidade e febre
Hemiparesia / convulsão / cefaleia
Diagnóstico: clínica + TC ou RNM de crânio
1. Múltiplas lesões hipodensas
2. Edema perilesional
3. Realce ANELAR pelo contraste
Tratamento (>= 6 semanas):
1. Sulfadiazina
2.Pirimetamina
3. Ácido folínico
ou
Bactrim
- resposta clínica em 15 dias, se não: LINFOMA
+-
Corticoide para redução de edema cerebral se queda do sensório
Profilaxia primária com Bactrim 1x semana:
1. CD4 < 100
E
2. IgG + para toxo (reativa)
- descontinuar quando CD4 > 200 por >= 3 meses
SE DIAGNÓSTICO SIMULTÂNEO: TARV SIMULTÂNEA
Complicações do HIV:
Linfoma primário:
Agente etiológico
Clínica
Exames compatíveis (3)
Diagnóstico
Tratamento e sobrevida
Agente: Vírus Epstein-Barr
Clínica e imagem semelhante à neurotoxoplasmose
Indicação de tratamento para toxo
Não melhora clínica em 15 dias = investigar linfoma
São compatíveis:
1. CD4 < 50
2. PCR + para EBV no LCR (99%)
3. RNM com lesão única hipodensa com realce anelar ao contraste
Diagnóstico: histopatológico
Tratamento: RDT paliativa e sobrevida de semanas
Complicações do HIV:
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP):
Agente
Clínica
Diagnóstico
Tratamento
Agente: vírus JC (substância branca)
Clínica: múltiplos déficits focais / motores surgindo ao longo do tempo:
mais comum: alterações visuais
segunda: déficit motor
Diagnóstico: clínica +
RNM com HIPERINTENSIDADE DE substância branca em T2
Tratamento: TARV para evitar progressão + reabilitação de déficit irreversíveis
Complicações do HIV:
Histoplasmose pulmonar:
Quadro clássico
Laboratório (2)
Diagnóstico
Tratamento (2)
Pneumonia arrastada com infiltrado nodular em paciente com CD4 < 150.
Laboratório:
1. LDH aumentado
2. Pancitopenia
Diagnóstico:
Pesquisa direta / cultura fúngica
Tratamento:
1. Anfotericina B 2 semanas
2. Itraconazol 12 meses
Complicações do HIV:
Esofagite:
Etiologias (3)
Características das lesões e tratamento
- Candidíase:
Placas esbranquiçadas / amareladas na mucosa
Tto: …azol - Herpes:
Vesículas > úlceras múltiplas e pequenas com bordos elevados e exsudato amarelado ao fundo
Tto: Aciclovir, Fanciclovir e Valaciclovir - CMV:
Úlceras longitudinais / serpiginosas em terço médio-distal do esôfago
Tto: Ganciclovir
Abcesso Hepático Piogênico:
Definição | Localização
Agentes | Principal causa
Qual a exceção?
Qual a clínica?
Diagnóstico
Tratamento
Definição: coleção purulenta no fígado causado por bactérias (DD com Amebiano).
Localização: 75% em lobo direito.
Agentes:
Polimicrobiana: gram - e anaeróbios
- E. coli
- Klebsiella pneumoniae
Principal causa: doenças das vias biliares
Exceção: S. aureus quando disseminação hematogênica.
Clínica: Tríade de Charcot
1. Febre
2. Icterícia
3. Dor em QSD
Maioria = febre de origem obscura
Diagnóstico: TC e RNM (padrão-ouro)
Tratamento: Drenagem percutânea + ATB
- anaeróbios | Gram - | estreptococo
Osteomielite:
Agentes principais (3)
Vias de disseminação
Localização principal
Diagnóstico
Posso solicitar Raio X?
Conduta obrigatória (2)
Como avaliar material ósseo? (2)
Agentes:
S. aureus
S. epidermidis (coagulase negativo)
Pseudomonas (lesão penetrante em pé)
Via de disseminação:
Hematogênica = 20%
Contiguidade = 80%
- dx mais tardio
Localização principal:
Crianças: ossos longos (hematogênica)
Adultos: coluna lombar
Diagnóstico:
Clínica (febre é incomum) + RNM
- dor local
- AUMENTO DE VHS e PCR (98%)
Posso fazer Raio X? Não, alterações surgem com 10-14 dias
Conduta obrigatória:
- Cultura de Material Ósseo
1. Desbridamento cirúrgico (padrão-ouro)
2. Punção percutânea guiada por imagem
- Hemocultura
Osteomielite:
Tratamento (2)
Duração
Quais os grupos para pensar em antibioticoterapia? (5)
Doença crônica é caracterizada por …
Desbridamento cirúrgico
Antibioticoterapia
Duração: >= 4-6 semanas
(pode chegar a 6 meses)
Início: parenteral (pelo menos 21 dias)
- Baixo risco de MRSA:
- Oxacilina EV
- Cefazolina EV - Alto risco de MRSA:
- Vancomicina EV - Cobrir Gram -:
- Cefalo de terceira
- Aminoglicosídeo
- Quinolona - Se pé diabético / úlcera de decúbito:
- cobrir anaeróbios - Se lesão penetrante no pé:
- cobrir pseudomonas
Doença crônica é caracterizada por SEQUESTRO ÓSSEO
Impetigo:
Epidemiologia
Forma crostosa (agentes, fisiopatologia, clínica)
Forma bolhosa (agente e clínica)
Tratamento (3)
Epidemiologia: infecção de pele mais comum na infância.
Forma crostosa:
Agentes: S. aureus | S. pyogenes (Harrison)
Fisiopatologia: abrasão da pele > lesões 10-14 d
Clínica: crostas melicéricas (em favo de mel)
Fator de risco para GNPE
Forma bolhosa:
Agente: S. aureus (fagotipo II)
Clínica: bolhas flácidas, independentemente de trauma prévio
Tratamento:
1. Limpeza | remoção de crostas
2. Leve: Mupirocina 2% ácido fusídico
3. Difuso | sintomas sistêmicos: Cefalexina VO
- Penicilina a princípio não é utilizada, pois só cobriria pyogenes
Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica (Ritter):
Definição
Clínica (7)
Tratamento (3)
Prognóstico
Definição: Infecção sistêmica por S. aureus fagotipo II na corrente sanguínea
Clínica:
Rash difuso
Bolhas flácidas (líquido estéril)
Descamação de mãos e pés
Hiperemia conjuntival
Língua avermelhada
Náusea e vômitos
Hipotensão arterial
Tratamento:
1. Internação
2. ATB endovenoso
3. Cuidado para não gerar infecção de pele secundária
Potencialmente fatal, importante fazer o tratamento adequado.
Erisipela:
Definição, agente e fisiopatologia
Clínica (2)
Tratamento (2)
Profilaxia
Definição: infecção da derme com envolvimento linfático.
Há porta de entrada > entrada de S. pyogenes.
Comum haver fator de risco para envolvimento linfático.
Clínica:
1. Febre alta e calafrios
2. Lesão cutânea BEM delimitada com sinais flogísticos
Tratamento:
1. Penicilina cristalina | cefazolina se grave
2. Penicilina oral | amoxicilina se leve ou moderado
Profilaxia se de repetição:
Penicilina benzatina 4/4 semanas
erisiPela - Pyogenes - Penicilina
Celulite:
Definição e agentes (2)
Clínica (2)
Tratamento (2)
Definição: infecção da derme profunda e subcutâneo
Agente: S pyogenes e S aureus (mais comum)
Clínica:
1. Lesão cutânea com margens indefinidas e sinais flogísticos (rósea)
2. Toxemia: febre e mal-estar
Tratamento:
1. Graves: oxacilina | cefazolina |
2. Leves moderados: cefalexina, etc
Infecção de Trato Urinário:
Diagnóstico:
Bacteriúria assintomática x Cistite
Indicações de tratamento bacteriúria assintomática
Tratamento x tratamento no homem
Cistite recorrente e profilaxia
Bacteriúria assintomática:
>= 10 UFC/ml em jato médio
>=100 UFC/ml em cateter
Tratamento:
1. Gestante
2. Procedimento urológico
Considerar: neutropênicos e transplante renal
Cistite: diagnóstico clínico com sintomas irritativos
Não obrigatório:
EQU: piúria, estearase leucocitária (alta S) e nitrito (alta E)
Urocultura
Tratamento:
1. Fosfomicina 3g DU
2. Nitrofurantoína 100mg 6/6h 5-7 dias
- Betalactâmicos, Bactrim
- Segunda linha: quinolonas
Tratamento homem:
Quinolona 7-14 dias por possível prostatite associada
Cistite recorrente:
>= 2 em 6 meses ou >= 3 em 12 meses
Profilaxia diária com Nitrofurantoína ou Bactrim
Profilaxia pós-coito
Pielonefrite:
Clínica (3)
Exames obrigatórios (4)
Exame de imagem - indicações (5)
Quem considero complicado? (4)
Clínica:
1. FEBRE e calafrios
2. Sinal de Giordano +
3. +- Sintomas irritativos
Obrigatório: EQU e urocultura
Internados: Hemograma e PCR
Exame de imagem: TC com contraste
1. Dúvida
2. Doença persistente
3. Anormalidades anatômicas em TGU
4. Suspeita de obstrução
5. Suspeita de abcesso
Quadros complicados:
1. Anormalidades de TGU
2. Obstrução | abcesso | enfisematosa | xanto
3. Imunosupressão
4. Homens | crianças | gestantes | hospitalizados
Pielonefrite:
Tratamento:
Não complicado (2) vs. Complicado (3)
Indicações de internação (5)
Contraindicações ao uso de quinolonas (2)
Tratamento:
- Não complicada: Quinolona ou Ceftriaxone
- Complicada: Pipetazo ou Cefepime ou Imipenem
Indicações de internação hospitalar:
1. Abcesso (indicação cirúrgica se > 5cm)
2. Obstrução de via urinária
3. Sepse
4. Gestante
5. Nefrolitíase (indicação cirúrgica)
- NÃO usar quinolona em gestante / < 12-18 anos
Pielonefrite:
Complicações:
Xantogranulomatosa vs. Enfisematosa vs. Abcesso
Identificação, diagnóstico e tratamento
Xantogranulomatosa:
Mulheres de meia idade com pielo de repetição e quadro grave. Agentes: E. coli e Proteus
TCcc: cálculo coraliforme + destruição maciça renal.
Tratamento: ATB e nefrectomia
Enfisematosa:
Diabéticos hiperglicêmicos com quadro grave.
Agentes: E. coli e Klebsiella
TCcc: gás em parênquima renal.
Tratamento: ATB +- drenagem se não melhora
Abcesso renal:
Febre após 4-5 dias de ATB
Pode haver piúria estéril
Conduta: ATB +- Drenagem (> 5cm)
Dengue:
Agente | Incubação
Caso suspeito (7)
Qual a conduta inicial? (2)
Hemograma característico (2)
Agente: flavivírus de RNA
Sorotipos 1-4
Transmissor: Aedes aegypti
PI: 3-15 dias
Caso suspeito (<=7 dias):
Febre > 38°C de início súbito + >= 2:
1. MIALGIA e artralgia leve
2. Cefaleia e DOR RETRO-ORBITÁRIA
3. Rash (início entre 3°-6° dia)
4. Petéquias ou prova do laço +
5. Náusea e vômitos
6. Leucopenia com linfocitose relativa
Qual a conduta?
1. Notificar o caso
2. Prova do laço (fragilidade capilar)
- Média da PA (PAS + PAD / 2)
- Manter manguito insuflado nesse valor de P por 3 minutos (crianças) / 5 minutos (adulto)
- Aparecimento de petéquias: fragilidade capilar
a. Desenhar um quadrado com 2,5cm de cada lado
b. Positiva:
- Crianças: >= 10 petéquias
- Adultos: >= 20 petéquias
Hemograma:
1. Leucopenia com linfocitose relativa
2. Hematócrito aumentado (alarme)
3. Plaquetopenia
Dengue:
Quando solicitar exame para confirmar diagnóstico?
Grupos A
Conduta
Solicitar:
- epidemia: C e D
- sem epidemia todos
a. <= 5 dias: NS1ou isolamento viral
b. >= 6 dias: Elisa IgM
Grupo A: ambulatorial
- Analgesia: dipirona e paracetamol
Não fazer: AAS ou AINES
- Hidratação: 60 ml/kg/dia Via Oral (1/3 SRO + 2/3 líquidos) até 48 horas afebril
- Se sinais de alarme: reavaliação
Dengue:
Grupo B:
Quem são? (5)
Qual a conduta?
- < 2 anos ou > 65 anos
- Sangramento de pele (espontâneo ou induzido)
- Gestante
- Comorbidade crônica
- Risco social
LEITO DE OBSERVAÇÃO:
1. Solicitar hemograma para reclassificação
2. Hidratação: 60 ml/kg/dia VO enquanto isso (1/3 SRO e 2/3 líquidos)
- Hematócrito:
a. normal = grupo A e ambulatorial
b. aumentado = grupo C e internação
Dengue:
Quais os sinais de alarme?
Qual a fisiopatologia? (3)
Qual a conduta?
- Perda de líquido para terceiro espaço e hemoconcentração
- Má perfusão tecidual
- Plaquetopenia
A = aumento do hematócrito
L = lipotímia | letargia | líquido (derrames pleural, pericárdico e ascite)
A = abdômen (dor)
R = rauuul (vômitos persistentes)
ME = megalia (hepato > 2 cm RCD)
S = sangramento mucoso
Obs:
Plaquetopenia e Prova do laço + ou petéquias não são sinais de alarme em si
Sinal de alarme = INTERNAÇÃO
Grupo C = enfermaria
Hidratação EV 20 ml/kg em 2h (3x) - se refratário: Grupo D
Dengue GRAVE:
Quem são? (3)
Qual a principal causa de morte?
Qual a conduta?
- Choque hipovolêmico (PPP):
a. Pressão baixa ou CONVERGENTE (redução de PP)
b. Pulsos finos / filiformes / rápido
c. Má perfusão (TEC < 2s; ex frias) - Falência orgânica grave:
a. Encefalite
b. Miocardite
c. Hepatite - Sangramento grave:
a. Sangramento em TGI
b. Sangramento em SNC
c. Metrorragia volumosa
Principal causa de morte:
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Conduta:
Internação em UTI
Hidratação EV 20 ml/kg em 20 minutos (3x) - se refratário:
a. Noradrenalina
b. Coloide
Chikungunya:
Agente | Incubação
Clínica (3) e Fases (3)
Diagnóstico e hemograma
Agente: Togavírus
Vetor: Aedes aegypti
PI: 3-15 dias
Clínica:
- Forma aguda (3-10 dias)
- Forma subaguda (10d-3meses)
- Forma crônica (>= 3 meses)
1. Febre alta
2. POLIARTRITE simétrica de extremidades (DD com AR)
3. Exantema (2-5° dias)
Hemograma:
Leucopenia com LINFOPENIA
Diagnóstico:
<= 5 dias: isolamento viral
>= 6 dias: Elisa IgM
Subaguda / crônica: IgG
Chikungunya:
Tratamento:
Agudo (5)
Subagudo
Crônico (2)
Pode matar?
AGUDO:
1. Repouso
2. Analgésicos simples + gelo (crioterapia)
3. NÃO fazer AINES ou AAS pelo risco de ser dengue
4. Opioides para refratários (TRAMADOL)
5. Fisioterapia
SUBAGUDA:
Prednisona 40 mg/dia
CRÔNICA:
1. Hidroxicloroquina
2. Metrotexate
Pode matar?
Até pode: meningoencefalite
É a mais DEFORMANTE das arboviroses
Zika:
Agente | Transmissão | Incubação
Clínica (3)
Complicações (2)
Diagnóstico
Agente: Flavivírus de RNA
Vetor: Aedes | TRANSMISSÃO SEXUAL
PI: 3-15 dias
Clínica:
1. Febre BAIXA
2. RASH PRURIGINOSO (1-2° dia)
3. CONJUNTIVITE não purulenta
Complicações:
1. Síndrome congênita
- microcefalia | alterações neurológicas
- mesmo se PC normal acompanhar, risco de desenvolvimento de lesões nos primeiros meses de vida
2. Guillan-Barré
Diagnóstico:
<= 5 dias: isolamento viral
>= 6 dias: Elisa IgM
Febre Amarela:
Agente | Incubação | Ciclos e vetores
Clínica leve (2)
Clínica grave (3)
Laboratório (4)
Tratamento e prognóstico
Agente: Flavivírus (hepatotrópico)
Incubação: 3-6 dias
Ciclos:
1. Urbano: Aedes (1942)
2. Silvestre: Hemagogus e Sabethes (macacos sentinelas)
ECOTURISMO
Clínica casos leves (90%):
1. Síndrome febril
2. Sinal de Faget
Clínica casos graves (10%):
Síndrome HEPATORRENAL:
1. Icterícia (BD)
2. Hematêmese (queda de fatores de coagulação)
3. Oligúria (LRA)
Laboratório | Diagnóstico:
1. Elevação de transaminases (TGO»_space; TGP)
2. Leucopenia com linfocitose relativa
3. <= 5 dias: isolamento viral
4. >= 6 dias: ELISA IgM
Tratamento:
Suporte (evitar Paracetamol)
Forma grave tem 50% de letalidade
Leptospirose:
Agente / fatores de risco
Clínica anictérica (3)
Clínica forma grave (3)
Laboratório (5)
Qual a principal causa de morte?
Agente: Leptospira interrogans
(espiroqueta)
Rim de ratos e camundongos
Enchentes | esgoto | construção
Clínica - ANICTÉRICA (90%):
1. Febre
2. SUFUSÕES CONJUNTIVAIS
3. MIALGIA EM PANTURRILHAS
Clínica - ICTERO-HEMORRÁGICA (10%):
DOENÇA DE WEIL:
1. Icterícia RUBÍNICA
2. Síndrome pulmão-rim
a. hemorragia alveolar (morte)
b. LRA com HIPOPOTASSEMIA
- túbulo contorcido proximal
Laboratório:
1. Leucocitose (neutrofílica)
2. Plaquetopenia
3. Aumento de CPK
4. Aumento de BD
5. CANALICULARES
Qual a principal causa de morte?
Hemorragias alveolares por ruptura de capilares
Leptospirose:
Por que ocorre LRA com Hipopotassemia?
Quais os diagnósticos diferenciais?
Por que ocorre LRA com Hipopotassemia?
Lesão de túbulo contorcido PROXIMAL aumenta fração excretada de sódio e, consequentemente, de potássio.
Quais os diagnósticos diferenciais?
1. Anfotericina B
2. Aminoglicosídeos
3. Cloroquina
- aumento de intervalo QT: torsade de pointes
Leptospirose:
Diagnóstico
Tratamento leve (2)
Tratamento grave (2)
Dx: Sorológico: MICROAGLUTINAÇÃO (>= 7d)
Tratamento:
- leve
1. DOXICICLINA 5-7 dias
2. Amoxicilina
- grave
1. PENICILINA CRISTALINA 7 dias
2. Ceftriaxoneh
Síndrome de Weil:
Definição
Clínica (3)
Qual a principal causa de morte?
Quadro complicado de LEPTOSPIROSE, ocorrendo em até 10% dos casos.
- Icterícia rubínica (canaliculares e BD)
- LRA com Hipocalemia
- túbulo contorcido proximal - Diátese hemorrágica
Qual a principal causa de morte?
Hemorragias alveolares por ruptura de capilares
Reação de Jerisch-Herxheimer:
Definição
Quando?
Clínica (6)
Tratamento
Definição: Complicação da leptospirose ou outras treponematoses.
Quando?
Algumas horas após o início da antibioticoterapia.
Clínica: febre, calafrios, cefaleia, mialgia, exacerbação de exantemas e choque.
Tratamento: suporte
Calazar:
Agente | vetor e reservatórios (2)| incubação
Patogenicidade | paciente típico
Clínica clássica (4)
Laboratório (5)
Diagnóstico padrão (3)
Testes sorológicos (2)
Intradérmico
Agente: Leishmania chagasi (protozoário)
Forma amastigota intracelular obrigatória (Macrófagos e Monócitos)
Vetor: Flebotomínio
PI: 2-6 meses
Reservatórios: cães, marsupiais e raposas
Patogenicidade: BAIXA
- < 10 anos
- imunossupressos
distúrbio em imunidade CELULAR
Clínica crônica clássica:
1. Febre há semanas/meses
2. Perda ponderal/caquexia
3. HepatoESPLENOmegalia de grande monta
4. Pele de coloração pardacenta / cera vermelha
Laboratório: PANCITOPENIA
1. IC = anemia
2. Infecções = neutropenia / leucopenia
3. Sangramentos = plaquetopenia
4.HIPERGAMAGLOBULINEMIA POLIclonal
5. Inversão de relação albumina/globulina
Diagnóstico padrão:
- Visualização de amastigotas intracelulares
a. ASPIRADO DE MO (S 70%)
b. Aspirado esplênico (S 90%)
c. Esfregaço de sangue periférico (S 30%)
Testes sorológicos?
- Imunofluorescência
- rK39
E o intradérmico de MONTENEGRO?
Apenas após cura ou infecção assintomática
Calazar:
Tratamento:
Primeira e segunda escolha
Indicações de melhor droga pelo MS (6)
Primeira escolha MS:
ANTIMONIAL PENTAVALENTE (Glucantime) 20-30 dias
EA: alargamento de QT e Torsade
Melhor droga:
ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL
1. Grave
2. Gestante
3. Imunossupresso
4. Idade < 1 ano e > 50 anos
5. Insuficiências (cardíaca, renal e hepática)
6. Intolerantes / refratários
Malária:
Agente / vetor / incubação
Notificação compulsória?
Quadro clássico (2)
Diagnóstico (3)
Agente: Protozoário Plasmodium
- Vivax: mais comum no BR
- Falciparum: mais grave
PI: 8-30 dias
Vetor: Anopheles / Transmissão Parenteral
Notificação compulsória:
- imediata
- semanal: endêmica
Quadro clássico:
1. Febre
2. Anemia hemolítica (BI)
Diagnóstico:
1. GOTA ESPESSA - hemácias parasitadas
2. Esfregaço de sangue periférico
3. Imunotestes / moleculares
Meningoencefalite herpética:
Etiologia
Clínica (3) - meningite (3)
Diagnóstico (2) - características do LCR (3)
Tratamento
Etiologia: herpes simples tipo 1
Clínica:
1. Meningite
- Cefaleia
- Febre
- Rigidez de nuca
2. Alteração de comportamento
3. Sinal focal
Diagnóstico:
1. LCR - padrão viral
- aumento de LINFOMONOnucleares
- glicose normal
- proteinorraquia aumentada
2. Imagem: alteração em lobo TEMPORAL
Tratamento: Aciclovir EV 14-21 dias
Qual o diagnóstico?
Qual a tríade clínica clássica?
Diagnóstico: abcesso cerebral
Tríade clínica:
1. Febre
2. Cefaleia
3. Sinais neurológicos focais
Sinusite Bacteriana:
Complicações:
Tromboflebite séptica de Seio CAVERNOSO
Clínica (3) - sinais oculares: por que ocorrem? (2)
Diagnóstico
Clínica:
1. Cefaleia (tipicamente retro-ocular)
2. Múltiplos sinais oculares ipsilaterais:
- Bloqueio a drenagem venosa:
injeção conjuntival, proptose, edema periorbital
- Lesão nervosa (oculomotor):
oftalmoplegia, diplopia
3. Febre (pode não aparecer inicialmente)
Diagnóstico: trombo no seio cavernoso em exame de imagem
- RNM ou
- TC de alta resolução
Febre Maculosa:
Agente etiológico e transmissão
Clínica - inicial e progressão
Diagnóstico (3)
Qual o padrão-ouro? Quantas amostras?
Tratamento (2)
E a notificação?
Agente: Rickettsia rickettsii (bactéria Gram - intracelular obrigatória)
Transmissão: picada de carrapatos (estrela)
Clínica: doença multissistêmica de início abrupto
1. Fase inicial: febre, cefaleia, mialgia intensa, N/V
2. Exantema máculo-papular (2-5° dia)
- evolução centrípeta
- membros inferiores
- região palmar e plantar
3. Casos mais graves (letalidade alta):
- exantema petequial > hemorrágico (equimoses / sufusões)
- pode haver evolução para necrose
Diagnóstico: cultura / imunofluorescência / imunohistoquímica
Padrão-ouro: imunofluorescência indireta (Rifi) a partir de 7 dias de doença
- coletar primeira amostra imediatamente
- coletar segunda amostra em 14-21 dias da primeira
Tratamento: o mais precoce possível!
- mantido até 3 dias do final da febre
1. Doxiciclina VO
2. Clorafenicol VO ou EV
- graves
- gestantes e < 9 anos
E a notificação? obrigatória e imediata
Esplenectomia:
Achado obrigatório
Quando fazer profilaxia para germes encapsulados quando decidido pela cirurgia?
E se não feita vacinação prévia?
E se esplenectomia de emergência?
Achado obrigatório: Corpúsculos de Howell Jolly
Quando fazer profilaxia para germes encapsulados quando decidido pela cirurgia?
Pelo menos 14 dias antes da cirurgia com as vacinações
Processo inicia idealmente 10-12 semanas antes da cirurgia
E se não feita vacinação prévia?
Podemos vacinar > 14 dias da cirurgia
E se esplenectomia de emergência?
Podemos vacinar > 14 dias da cirurgia
Toxoplasmose:
Como age em imunocompetentes?
Como age em imunossupressos?
Quando pode haver desenvolvimento de coriorretinite / uveíte posterior?
Notificação compulsória ao SINAN
Como age em imunocompetentes?
Quadro benigno e autolimitado
Raramente necessita tratamento
Forma mais comum: GANGLIONAR (4-6 semanas)
- indolor | não supurada | cervical e occipital | bilateral
Como age em imunossupressos?
Déficit focais - DD com AVE
CD4 < 200 em HIV
Quando pode haver desenvolvimento de coriorretinite?
Causa mais comum no mundo
Congênita ou adquirida
Ocorre tanto em infecção aguda, quanto em reativação por imunosspuressão
Notificação compulsória ao SINAN semanal se caso em gestante ou congênito
Cavitações e fístulas broncopulmonares descritas em raio X de paciente com pneumonia:
O que pensar?
Germes mais comumente associados (2)
Cavitações = penumonia necrotizante
Fístulas broncopulmonares = complicação menos comum
Germes mais comumente associados:
1. S. aureus (HCPA 2019)
2. S. pneumoniae
Meningite:
Exame de LCR em lactentes:
Quais as particularidades? (2)
Os valores normais de Proteinorraquia e Pressão de Abertura são mais elevados:
Proteinorraquia: 20-45
Pressão de Abertura: 50-80
Sífilis:
Quando considero falha ao tratamento? (4)
Por que pode haver falha ao tratamento com P. Benzatina?
- qual a conduta?
Quando considero falha ao tratamento?
- ausência de redução das titulações em 6 meses
- ausência de redução das titulações em 12 meses (tardia)
- aumento das titulações em >= 2 diluições
- persistência ou recorrência de sinais e sintomas
Por que pode haver falha ao tratamento com P. Benzatina?
Por quadro de Neurossífilis.
- qual a conduta? Coleta de LCR e Penicilina Cristalina EV
Quais os fungos causadores de doença mais comuns em pacientes transplantados? (2)
Candida
Aspergillus
Drogas com ação antipseudomonas (7)
Pipetazo
Cefepime
Meropenem
Imipenem
Aminoglicosídeos (Amicacina e Gentamicina)
Aztreonam
Ciprofloxacino e Levofloxacino
Principal causa de pneumonia por S. aureus
Disseminação hematogênica
Erisipela:
Quando pensar em S. aureus?
Erisipela a princípio pensamos em cobrir PYOGENES com PENICILINA VO.
No entanto, pacientes mais graves com necessidade de internação hospitalar pode-se pensar em S. aureus e prescrever OXACILINA EV, por exemplo.
Qual a principal causa de Diarreia Aguda no mundo?
Infecciosa
Infecção viral
Rotavírus
Níveis glicêmicos em um quadro de sepse
Devemos evitar tanto hipo, quanto hiperglicemia.
Quando glicemia > 180 é recomendado pela sociedade brasileira de diabetes o início da insulinoterapia.
Alvo: 140-180
Toxocaríase:
Pode causar …… em gamaglobulinas
Eosinofilia pode ser persistente?
Tratamento não inclui Albendazol por resistência alta. V ou F?
Pode causar …… em gamaglobulinas:
Aumento, com hipergamaglobulinemia policlonal
Eosinofilia pode ser persistente?
Sim
Tratamento não inclui Albendazol por resistência alta. V ou F?
Falso, tratamento é com Albendazol +- Corticoide
Infecção de Trato Urinário:
Quando está indicada profilaxia para infecções recorrentes?
Qual o tratamento da pielonefrite?
Quinolona é primeira linha? Qual a principal?
Cistite recorrente:
>= 2 em 6 meses ou >= 3 em 12 meses
Profilaxia diária com Nitrofurantoína ou Bactrim
Profilaxia pós-coito
Tratamento de Pielonefrite:
- Não complicada: Quinolona ou Ceftriaxone
- Complicada: Pipetazo ou Cefepime ou Imipenem
Quinolona é primeira linha? Qual a principal?
Sim, Ciprofloxacino
Meningite bacteriana:
Por que associar Vancomicina ao Ceftriaxone?
Para cobertura de Pneumococo (Diplococo Gram +) resistente
Aminoglicosídeos e Metronidazol são antibióticos que não apresentam cobertura para …
Germes Gram +
Ensaios de quarta geração para diagnóstico de HIV:
Janela costuma ser de …
15-20 dias
Posso utilizar Vancomicina em paciente alérgico a beta-lactâmicos?
Sim, vancomicina é do grupo dos glicopeptídeos (que são comumente utilizados para Gram +)
Beta-lactâmicos:
Quais são as classes que engloba? (4)
- Carbapenêmicos
- Penicilinas
- Amoxicilina - Monobactâmicos
- Cefalosporinas
- primeira: Cefazolina, Cefalotina, Cefalexina
- segunda: Cefoxitina, Cefuroxima
- terceira: Ceftriaxone, Cefotaxima e Ceftazidima
- quarta: Cefepime
- quinta: Ceftaroline
Qual a principal causa de morte relacionada a Leptospirose atualmente?
Hemorragia alveolar
Síndrome de Weil:
1. Pulmão: hemorragias alveolares
2. Rim: lesão em túbulo contorcido proximal
- oligúria
- HIPOCALEMIA
Paciente alérgico à Cefepime:
Necessita de droga com ação antipseudomonas:
Qual a opção?
Por que não posso utilizar as outras?
Qual a opção?
Aztreonam
Por que não posso utilizar as outras?
- Cefepime é uma cefalosporina de quarta geração, então não posso usar outros betalactâmicos
1. Carbapenêmicos
2. Pipetazo
3. Ceftazidima ou outras cefalosporinas
Fases da doença de Febre Amarela:
Quando ocorre o pico da viremia?
O que ocorre quando casos graves? (3)
- Infecção:
- pico da viremia - Intoxicação:
- resposta imune do organismo gera clínica mais dramática em resposta à infecção
Clínica casos graves (10%):
Síndrome HEPATORRENAL: - Icterícia (BD)
- Hematêmese (queda de fatores de coagulação)
- Oligúria (LRA)
- Remissão
Febre Amarela:
Qual o laboratório característico? (2)
Como fazer o diagnóstico?
Laboratório:
1. Elevação de transaminases (TGO»_space; TGP)
2. Leucopenia com linfocitose relativa
Diagnóstico:
<= 5 dias: isolamento viral
>= 6 dias: ELISA IgM
- Flavivírus hepatotrópico
Tratamento empírico da Endocardite Infecciosa
Válvula nativa:
- subagudo
- agudo
Válvula artificial
Tratamento válvula nativa: 4-6 semanas
Subagudo:
1. Aguardar cultura
2. Vancomicina + Ceftriaxone EV
Agudo / Drogas EV
1. Vancomicina + Cefepime / Gentamicina
Tratamento válvula artificial: 6-8 semanas
Válvula > 1 ano (tardia) = nativa
Válvula <= 1 ano
1. Vancomicina +
2. Cefepime +
3. Gentamicina +-
Se S. aureus + em hemocultura:
4. Rifampicina 3 dias após o início do ATB
- facilita descolonização de S. aureus na válvula
Tratamento de Endocardite Infecciosa:
Esquema comumente eficaz para erradicar S. viridans
E se antibiograma citar outras drogas para qual seja sensível?
Penicilina G Cristalina +
1 dos abaixo:
1. Ceftriaxone
2. Gentamicina
3. Amicacina
E se antibiograma citar outras drogas para qual seja sensível?
Não marcar, por exemplo Bactrim, manter com as drogas preconizadas
Quando faço profilaxia para Mycobacterium avium em HIV positivo?
CD4 < 50
ATB com ação contra MRSA:
Qual cefalosporina pode ser prescrita?
E as de quarta geração?
Qual cefalosporina pode ser prescrita?
CEFTAROLINA = quinta geração
E as de quarta geração?
Não tem ação, apenas ao sensível à oxacilina
(cefepime)
Nitrofurantoína está contraindicada quando ClCr < ….
30
Lesão renal aguda por Leptospirose:
É obrigatoriamente oligúrica?
Não, frequentemente não é oligúrica.
Ocorre principalmente por lesão de túbulo proximal e aumento da excreção de sódio e potássio.
Tuberculose Latente:
Definição:
Como tratar?
Alteração radiográfica benigna:
Se uso de infliximabe:
Definição:
Exposição à doença com contato próximo, com teste tuberculínico positivo SEM alterações clínicas ou radiológicas.
Tratar com Isoniazida por 6 meses
Se apenas calcificação no Raio-X, considerar infecção prévia, considerar latente (como se fosse rx normal)
Se for iniciar uso de infliximabe e contato com TB nos últimos 12 (doze) anos, iniciar tratamento por 6 meses com Isoniazida.
Tuberculose:
Qual vitamina está relacionada a neuropatia periférica associada ao uso de isoniazida?
Vit B6
