Peristaltik och ENS Flashcards
Vilka substanser använder sig parasympatiska och sympatiska nervsystemet sig av pre- och postganglionärt?
Parasympatiska - ACh hela vägen
Sympatiska - ACh preganglionärt, NA postganglionärt
Vilka plexa finns i magtarmkanalen och vart ligger dom?
Auerbachs plexa - ligger mellan det cirkulära och longitudinella muskellagret
Meissners plexa - ligger i submukosan
Vad är intrinsiska och extrinsiska neuron i magtarmkanalen?
- Dom intrinsiska neuronen är dom som ligger i magtarmkanalens vägg
o Detta är auerbachs och meissners plexa - Dom extrinsiska neuronen är dom som har sin nervcellskropp som sitter utanför magtarmkanalens vägg
o Detta är parasympaticus och sympaticus nervcellskroppar, det är ju bara axonerna som kommer in och påverkar
Kommer tarmen helt sluta fungera om man hugger av förbindelsen med CNS?
Nej, hugger man av förbindelserna mellan magtarmkanalens vägg och CNS så kan man ändå få en bit tarm att fungera som kan kontrahera och röra på sig. Väldigt mycket styrs av reflexmekanismer i GI.
Vid finns det för intrisniska typer av neuroner i GI och vad har dom för funktion?
- Sekretomotor/vasomotorneuron, dessa påverkar kärl och epitelceller och deras utsöndring av mukus
- Interneuron, Ligger mellan och kopplar ihop olika neuron i tex auerbach’s eller meissner’s
- Excitoriska motorneuron och inhibitoriska motorneuron, dessa sammarbetar för att den vågformiga peristaltiken ska ske
- Intrinsiska primärafferentneuron, den känner av vad som händer i lumen och ger information både till Meissner’s och Auerbach’s
- Viscerofugala neuron, kontaktar och återkopplar information tillbaka till den sympatiska gränssträngen för att ge en rapportering om muskelstatus
Vad finns det för återkoppling till CNS från tarmen?
Hormoner, cytokiner, neteroendokrina celler, afferenta neuroner
Vilka två typer av sensoriska intrinsiska primärafferenter har vi GI?
Vi har olika typer av primärafferenter:
- Två typer av IPANS(interna) som har lite olika funktioner
o En typs cellkärna ligger i Auerbach’s och en annan i Meissners
o Deras axonändsnervslut ligger nära enteroendokrina celler vilket gör att dom kan svara snabbt när dom enteroendokrina cellerna frisätter sina hormoner
- Två typer av EPANS(externa)
o En typ som förmedlas från lumen och sen via dorsalrotsgangliet in till ryggmärgen och den grå substansen där den kopplas om
Där kan den gå delvis upp till hjärnan eller till sympatiska gränssträngen
Den kommer också ha afferenter in i dom olika plexusen som ger information
o Man ska också ha koll på dom intestinofugala neuronen som skickar signaler från tarmen upp till sympatiska gränssträngen, detta är en sorts återkoppling för hur läget är i muskellagrena (kontraktion osv) HON SA INTE VILKEN TYP DEN HÄR RÄKNADES SOM
o Den sista externa går via vagus och har sin kärna i ett ganglie som ligger väldigt nära hjärnstammen
Vad har sympaticus respektive parasympaticus för effekt på GI?
Sympaticus - fight or flight, hämmar tarmrörelser
Parasympaticus - rest and digest - stimulatorisk påverkan på tarmrörelser
Hur svarar IPANs på distension av tarmlumen?
Området oralt om distensionen kommer att kontraheras genom att stimulatoriska substanser frisätts åt detta hållet
Området analt om distensionen kommer att relaxera genom att inhibitoriska substanser frisätts åt detta hållet
Vilka substanser är kopplat till kontraktion respektive relaxation i GI?
- Kontraktion är kopplat till ACh och substans P
- Inhibitoriska neuron är kopplade mer till NO/VIP/NPY och ATP
Kontraherar alla musklelager samtidigt när maten ska föras framåt i GI?
Viktig att ha med sig är att enligt förra bilden ser det ut som både det cirkulära och longitudinella muskellagret så kontraherar båda samtidigt och relaxerar nedanför samtidigt men så är det ej.
- Dom kontraherar lite vartannat om varandra, tror detta gör att maten mer effektivt går ner
Vad är brain-gut axis?
Brain gut axis – En DUBBELRIKTAD länk mellan CNS och ENS. Den involverar direkta och indirekta vägar mellan kognitiva och emotionella center i hjärnan och perifera intestinala funktioner.
Vad är HPA-axelns påverkan på GI?
- Förändrad digestion
- Ökad tarmpermeabilitet
- Ökade blodsockernivåer
- Ändringar i mikrobiomet
- Leder till sensitisering av nociceptorer i GI
Vad är dysbios?
Dysbiosis (dysbakteriosis) – Term för mikrobiell obalans eller maladaptation i eller utanför kroppen, så som en dysfunktionell mikrobiota
Hur presenteras visceral smärta?
Visceral smärta jobbar mycket med referred pain. Inte så att man har en särskilt tydligt fokus på var smärtan sitter utan den är mer diffus, tänk vid appendicit tex.
Hur går det till när vi för maten i oral till anal riktning?
Hur går det till då? När vi har tarminnehåll aktiveras dom sensoriska cellerna via mechanoreceptorer genom att elektrolyter strömmar in via jonkanaler. Då aktiveras dom sensoriska cellerna och vi får en depolarisation som sprider sig till interneuroner både oralt och kaudalt. Vi får olika respons beroende på vilken motorcell det är.
1. Excitatoriska nervceller aktiverar muskler via ACh (oral riktning)
2. Inhibitoriska nervceller relaxerar muskelceller via NO eller VIP (kaudal riktning)
Dessa är dom viktigaste men man ska också känna igen att andra saker sker såsom:
3. Vasodilaterande/sekretoriska nerver
4. Nerver till entero-endokrina celler
Vad är cajalska celler?
- Är inte neuroner
- Interstitiella ganglier
- Har en egen pacemakerfunktion: cyklisk, spontan, rytmisk depolarisation. Periodisk frisättning av kalcium från endoplasmatisk retikel
- Skapar långsamma vågor genom att sprida signalen till muskelceller
Hur kan man dela in den elektriska aktiviteten i magtarmkanalen?
Vi kan dela in den elektriska aktiviteten i slow waves och spikes.
Slow waves är endast elektrisk aktivitet. Spikes är elektrisk aktivitet som leder till kontraktion i muskelceller.
Slow waves
- Rytmisk elektrisk aktivitet
- Slow waves kan förstärkas av ENS och leda till spikes
- Sker snabbare i ventrikeln och tjocktarmen än i tunntarmen
Spikes
- Stimuleras av
o Reflexer
Kemoreceptorer
Sträckreceptorer (tex från bolus i tarmen)
o Parasympatisk signal
ACh
- Leder till kontraktioner, som antingen är
o Fasiska – kortvariga
o Toniska – ihållande
Hur ser det autonoma nervsystemets påverkan ut på peristaltiken?
Sympatiska - Th5-L2, paravertebrala och prevertebrala ganglier - NA – noradrenalin o B2-receptor – minskar peristaltiken o Alfa-receptor – ökar tonus i sfinktrar Parasympatiska - Vagusnerven - Splankniska nerver S2-S4 - Ach – acetylkolin o Muskarinreceptor i organen o Ökar peristaltiken o Relaxation i sfinktrar
Hur ser den endokrina regleringen av peristaltiken ut, vilka substsanser påverkar motiliteten hur?
Sänker motilitet gör:
- CCK, Sekretin, GIP, GLP-1, Somatostatin
Höjer motilitet gör:
- Gastrin, Ghrelin, Motilin
Vad är peristaltik?
Peristaltik – cirkulära kontraktioner som rör sig genom magtarmkanalen
Hur ser magsäckens motorik ut?
- Reservoarfunktion, tar emot födan och blandar den med magsyra och bryter ner den mekanisk och kemiskt
o Receptiv relaxation – När vi tuggar eller sväljer mat och via vagusnerven så relaxerar övre halvan av magsäcken
o Gastro – gastrisk ackommodationsreflex (gör att vi får kan ta emot en större mängd mat i magsäcken) - Peristaltik sker därefter
o Styrs delvis av ICC och oberoende av externa input
o Drivs av slow waves 3/min
o Corpus – antrum, denna riktningen - Enterogastrisk reflex
o Inhibitorisk reflex – fördröjer tömningen ifall vi får för mycket in i duodenum, pylorussfinktern kontraherar
o Initieras av följande i duodenum
Lågt pH, fetter och proteiner, distension av tarmväggen, hög osmolalitet i chymus
Finns bättre bild på detta
Hur ser tunntarmens motorik ut? Vilka två olika typer talar man om?
Kan delas upp i två olika typer om man är i fasta eller postprandiellt (efter måltid)
- MMC (migrating motor complex) i fasta
o Under fasta har tunntarmen tre olika faser
Fas 1 är muskeln i vila och man ser inga rörelser i tunntarmen
Fas 2 börjar man ana lite motorik men oregelbundet
Fas 3 regelbunden motorisk kontraktion som leder innehållet i aboral riktning
o Meningen med detta när man inte äter någon mat är att den ”rensar” bort allt annat, tex slemhinna och slem ut till tjocktarmen.
o Motoriken vid MMC är oberoende av externa input
o Orsakas kanske av motilin?
- Postprandiellt
o Oregelbunden aktivitet som bryter ner kymus, blandar med gallsyror och pankreasenzymer, underlättar absorption
o Transittid 2–4 timmar genom tunntarmen (3-5cm/min)
Hur ser tjocktarmens motorik ut?
- Motoriken liknar tunntarmens motorik, dock ingen MMC
o Korta sammandragningar (haustreringar)
Funktionen är att försöka samla och forma innehållet och trycka ut all vätska från innehållet så att det kan absorberas
o ”Mass movement”
Sker oftast på morgonen när man behöver tömma tarmen
o Gastrokolisk reflex
Detta är efter intag av mat och ökat innehåll i ventrikeln som via ENS och parasympatiska nervsystemet för vidare signaler till kolon och meddelar att den kan tömma det som finns där då vi har mat ”på ingång”
Vilka två typer kan magsäckstömningsdysmotilitet delas upp i?
- Fördröjd magsäckstömning – Gastropares
- Snabb magsäckstömning – Dumpinsyndrom
Vad finns det för symptom vid gastropares?
- Ospecifika symptom
- Gastroparesis Cardinal Symptom Index
o Illamående
o Kväljningar
o Kräkningar
o Fyllnadskänsla i magen
o Tidig mättnadskänsla
o Oförmåga att äta normalstora portioner
o Aptitlöshet
o Uppblåsthet
Vad är golden standard för att se om det föreligger en gastropares?
- Ventrikelscintigrafi
o Golden standard – överväg vid refraktär sjukdom
o Man äter en omelett innehållande radioaktiv markör, man får inte ta några motilitetsfrämjande mediciner och sen gör man en scintigrafisk undersökning och mäter kvarvarande volym i ventrikeln.
o Man gör inte detta särskilt ofta då man testar att behandla först, först vid refraktär sjukdom gör man en undersökning.
Kan också använda sig av:
- Smart pill
o Man sväljer en kapsel som mäter tryck, pH och temperatur.
o Väldigt dyr undersökning
Vad finns det för farmakologisk behandling vid gastropares?
Farmakologisk behandling
- Kost – mindre portioner, fibrer och fett. Näringstillskott (vid svåra symptom). Dietistkontakt
- Optimering av diabetesbehandling (eller optimera behandling för annan systemisk sjukdom som kan påverka motilitet) – minskar hypoglykemin efter måltid. Insulinpump?
- Prokinetiska läkemedel – Metoklopramid (motilitetsfrämjande), Erytromycin (antibiotika som verkar genom motilinreceptorn, är en motilinagonist)
vad finns det för icke-farmakologisk behandling vid gastropares?
- Botox injektion
o Botulinumtoxin, hämmar exocytos av vesiklar med neurotransmittorn acetylkolin (som gör att musklerna i pylorussfinktern drar ihop sig). Hämmar vi ACh får vi en avslappning i sfinktern.
o Injiceras endoskopiskt i pylorus - Pyloromyotomi
o Laparoscopic Heineke-Mikulicz pyloroplasty - Pacemaker
o Elektroder inplanteras i antrumväggen. Elektrostimulering transkutant under en testperiod. OM resultatet är positivt inopereras pacemakern.
Vad är dumpingsyndrom?
- För snabb ventrikeltömning in i tunntarmen
vad finns det för symptom vid dumpingsyndrom?
- Symptom
o Tidiga symptom (inom 30 min)
Domineras av serotonin, noradrenalin och VIP
Volymskift från systemisk till GI-cirkulation – uppkördhet, kramper, illamående, diarré
• Man får en stort osmotiskt gradient in till tunntarmen eftersom det är så mycket mat här vilket gör att vatten rör dig hit
Vasomotor relaterade – flushing, yrsel, hjärtklappningar, svettningar, huvudvärk, konfusion
o Sena symptom (1–3 tim)
Hypoglykemi orsakad av GLP-1 och GIP-sekretion – Hunger, svettningar, nedsatt koncentrationsförmåga och medvetandeförlust
Hur diagnosticerar man dumpingsyndrom?
Diagnostik
- Symptom
- Ventrikelskintigrafi
o <50% efter 1 timme. <20 % efter 2 timmar
- Oral glukosbelastningstest
o 10 timmar fasta ger 50g glukos per os kontroll av blodtryck och puls efter 2 h. Ser man en ökad hjärtfrekvens på 10 eller mer talar det starkt för en sympaticusaktivering och dympingsyndrom.
hur behandlar man dumpingsyndrom?
- Livsstilsändringar o Ändrad kost. Mindre kolhydrater. Mer fibrer så att det blir trögare i ventrikeln. - Förtjockningsmedel o Guargummi o Pektin - Peroralt antidiabetikum o Akarbos (glucobay) Påverkar upptaget av sackarider i tunntarmen vilket gör att man minskar risken för hypoglykemin eftersom man inte får den snabba absorptionen av sackarider ingen snabb produktion av insulin - Antikolinergika – Hyoscyamin o Långsammare ventrikeltömning och tunntarmmotorik o Ges 1 timme före måltid - Somatostatinanalog - Oktreotid o Vid svåra fall o Subcutant före måltid - Kirurgi o Rekonstruktionskirurgi o Vagotomi
Vad är intestinal pseudoobstruktion?
- Innebär att det finns inget fysiskt hinder som stoppar passagen men kliniskt ter det sig så
Vad innebär akut IPO?
- Akut paralys i tarmen, omfattar ofta tjocktarmen
Vad är kronisk intestinal pseudoobstruktion?
Samma som akut IPO fast man har det under längre period, söker ofta för ileus
Vad är tunntarmsmanometri?
- Mäter lumenockluderande motorik (peristaltik) i proximala tunntarm
- Katetern förs via näsan till proximala jejunum. Katetern har mätpunkter på >6 nivåer. Ambulatorisk och ger möjlighet till ett helt dygns mätning i hemmet. Man går alltså hem och mäter i ett dygn och kommer tillbaka dagen efter.
vad är skillnaden mellan myopatisk och neuropatisk dysmotilitet?
Myopatisk
- Ser låga amplituder men relativt regelbundet, muskeln orkar inte helt enkelt
Neuropatisk
- Höga amplituder men oregelbundna kontraktioner då musklerna inte jobbar tillsammans pga neuropatin
Hur behandlas kronisk pseudoobstruktion?
- Nutritionsbehandling
- Psykiskt stöd och behandling
o 8 års överlevnad 65–70% - Behandla komplikationer
- Kirurgisk palliation och behandling
o Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)
o Jejunostomi. Jejunumsond
o Kolonkirurgi
o Tunntarmsplantation
Vad är hirschsprungs sjukdom och vad händer?
- Genetisk medfödd ovanlig sjukdom. Aganglionos (inga ganglier), kongenital megakolon
- Enteriska neuronala stamceller migrerar inte hela vägen längs embryots urtarm vilket orsakar defekt i innervationen av aborala tarmen
- Det drabbade tarmsnittet kontraherar utan peristaltik, medan oralt normalt innerverad tarm dilaterar. Detta gör att vi skapar en förstoppning proximalt om det kontraherade avsnittet (det sjuka avsnittet utan ganglier)
Vad är en anorektal manometri?
Anorektal manometri
- Ska göras av personal med vana
- För in kateter rektalt och mäter flera olika mätpunkter
o Man mäter trycket
- Man fyller upp katetern mad vatten. Hos en normal individ ska det ske en relaxation distalt om detta, som en reflex för att tömma innehållet. Vid en patologisk reflex som hos Hiirschprung finns inte detta, avsaknad av RAIR
Vilken drog kan leda till förstoppning?
Opioder, hämmar excitatoriska kolinerga motorneuroner, och minskar vätskesekretion i lumen
- Minskar och försvagar muskelsammandragningar
Vad är alarmerande symptom när det gäller GI?
- Alarmerande symptom! Snabb utredning, uteslut mekaniskt hinder
o Symptomdebut
o Blödning
o Melena (mörkfärgat blod i urinen)
o Mekaniskt hinder, skulle det kunna röra sig om malignitet?
o Anemi
o Positiv FHB (om det finns blod i avföringen)
o Viktnedgång
o Dysfagi (svårigheter med att tugga och svälja)
Vad är LES?
Lower esofageal sfinkter
Vad är bråck?
Bråck/hernia - detta är ett inre organ som befinner sig på fel stället
Vilka olika typer av hitausbråck finns?
• Nr 1 är vanligast (glidbråck)
o Magsäcken glider upp och ner beroende på tryck i bukhålan och hur mycket man fyller magsäcken
• Nr 2 är ett paraesofagealt bråck
o LES ligger kvar men en bit av magsäcken har glidit upp och trycker åt matstrupen vilket gör att den inte kan tömma sig ordentligt
• Nr 3 är ett mixed hernia, blandning av 1 och 2
• Nr 4 så har det gått långt, hela magsäcken har åkt upp i magsäcken och kan dra med sig andra organ
o Dessa patienter får ofta problem med hjärta och lungor för att deras hjärta och lungor inte har tillräckligt med plats
Varför uppstår hiatusbråck från första början?
- Crus betyder skänkel och är muskler som normalt ska hålla ner LES och magsäcken nedanför diafragma. När man blir äldre så blir denna muskel slappare och håller inte ner lika bra.
Detta är en anledning
hur ser trycket ut ovan och under LES?
negativt tryck i thorax
positivt tryck i bukhålan
Vad är achalasi och vad leder det till?
Av okänd anledning blir Auerbach’s plexus påverkat och inhibitoriska neuron dysfunktionella, vilket leder till aperistaltik i den nedre tredjedelen av esofagus och LES förlorar sin förmåga till relaxation.
- Slussporten får ingen signal för att öppna sig och öppnar sig inte förrän man har väldigt mycket mat i matstrupen
- Finns ingen direkt neddrivningskraft
Hur diagnosticeras achalasi?
- Sjukhistoria
- Gastroskopi
- Röntgen
- Esofagusmanometri (tryckmätning)
