Funktionella magtarmsjukdomar

Question 1

Funktionella magtarmsjukdomar kan man dela in i olika kategorier utifrån symptomkonstellation och diagnos baseras också från symptomkriterier, vilka grupper delas dom in i?

Answer 1

• Tarmsjukdomar
• Gastroduodenala sjukdomar
• Esofageala sjukdomar
• Anorektala sjukdomar

Question 2

Vilka är Rom 4 - kriterierna för IBS?

Answer 2

Återkommande buksmärta i genomsnitt minst 1 dag per vecka de senaste 3 månaderna, symptomdebut av buksmärta för minst 6 mån sedan med minst 2 av följande karakteristika (på buksmärtan):

• Lindras eller förvärras av tarmtömning
• Associerad med förändrad tarmtömningsfrekvens
• Associerad med förändrad avföringskonsistens eller form

Question 3

Hur klassificerar man IBS i olika subgrupper?

Answer 3

IBS-constipated
IBS - mixed
IBS - diarrhea
IBS - uclassifiable

Question 4

Hur ser bristols avföringsskala ut och vilken grad räknas som normal konsistens?

Answer 4

Typ 3-5 räknas som normal konsistens

kolla bild i funktionella magtarmsjukdomar

Question 5

Vad är typiska symtpom vid IBS?

Answer 5

• Växlande avföringskonsistens
• Onormal avföringsfrekvens
• Bråttom till toaletten
• Känsla av ofullständig tömning
• Krysta vid tarmtömning
• Slem i avföringen
• Svullen/uppkörd buk

Question 6

Är IBS vanligast hos män eller kvinnor?

Answer 6

kvinnor

Question 7

Nämn några predisponerande och utlösande faktorer för IBS?

Answer 7

• Genetisk predisposition
• Kvinnligt kön
• Gastroenterit, man talar om post-infektiös IBS
• Psykologiskt trauma
• Ångest/depression
• Stress

Question 8

Hur är Brain-gut axis kopplad till IBS?

Answer 8

Dessa olika faktorer kan påverka på olika nivåer i Brain-gut axis. Tex stress och ångest & depression påverkar mer på CNS-nivå medan gastroenteriter påverkar mer direkt på tarmen. Oavsett så blir homeostasen i brain-gut axis rubbad och man får en förändrad sekretion och motilitet samt att man kan få en visceral hypersensitivitet samt smärtproblematik. Vad det är som händer patofysiologiskt ser man längst till höger

Question 9

Vad är postinfektiös IBS?

Answer 9

• 10 % av IBS-patienterna rapporterar akut debut av symptomen med gastroenterit
• 3–36 % av enteriska infektioner leder till persisterande symptom (beroende på agens)

Question 10

Vad är visceral hypersensitivitet, hur mäter man det och varför uppstår det hos IBS-patienter?

Answer 10

Runt 50–60 % upplever en rektal hypersensitivitet när man mäter med en ballong i tarmen. Man mäter mha en rektalballong, en sk barostat. När man blåser upp ballongen får patienten skatta på en skala hur ont det gör, man får också då en skattning på hur eftergivlig rektum är. Hos IBS-patienter gör detta mer ont än normalt, man tror att det beror på att det kan bero både på sensitivisering i dom perifera receptorerna i tarmväggen och/eller dom spinala afferenta neuronerna men också påverkan i kortikala och subkortikala processer för viscerala signaler

Bilden visar uppåtgående och nedåtgående neuroner mellan hjärnan och tarmen. PAG och RVM tar emot signaler från tex amygdala och beroende på signalernas innehåll kan signaler från tarmen förstärkas eller försvagas på ryggmärgsnivå. Det här descenderande systemet tros spela en signifikant roll i uppkomsten av smärtor vid funktionell magtarmsjukdom och kan förklara den viscerala hypersensitiviteten. I själva hjärnan finns också möjlighet för förstärkning från signaler från tarmen och där finns olika mekanismer (tex stress) som kan förstärka patientens smärtupplevelse. Andra centrala mekanismer som är viktiga är inlärning (som är viktiga för smärthantering) som kan avgöra hur man i barndomen har lärt sig hantera sina symptom och smärta, har man lärt sig att vara rädd för smärt eller inte? Detta kan förändra perceptionen från GI-kanalen

Question 11

Vad finns det för alarmsymptom när det gäller GI?

Answer 11

• Oförklarad viktförlust (>10% under 3 månader)
• Blod i avföringen som inte orsakas av (eller som inte kan bekräftas bero på) hemorrojder eller analfissur
• Symptom som väcker patienten på natten
• Feber
• Hereditet för colorectal cancer (polypos), IBD eller celiaki

Question 12

Hur ser den diagnostiska strategin ut vid IBS?

Answer 12

Kolla bild på sida 5 i funktionella magtarmsjukdomar

Question 13

Hur behandlar man IBS?

Answer 13

Kolla bild på sida 6 i funktionella magtarmsjukdomar

Question 14

Vad är generella kostråd vid IBS?

Answer 14

• Ät små frekventa måltider
• Ät i lugn och ro
• Drick tillräckligt (gärna vatten)
• Minska mängden olösliga fibrer – lösliga fibrer tolereras bättre, tex havre, linfrö
• Minska mängden fett
• Minska mängden kolsyrad dryck och alkohol
• Drick max 3 koppar kaffe/te per dag
• Ät max 3 färska frukter per dag
• Undvik sorbitol vid diarré
• Prova probiotika under minst 4 veckor

Question 15

Nämn några funktioner som bäckenbottenmuskulaturen har

Answer 15

Att vi har ställt oss på två ben och inte fyra ställer väldigt motstridiga krav på oss.
- Stödjer organ i lilla bäckenet
o Ska erbjuda som stabilitet och hållfasthet för att hålla inne dessa organ under tyngdkraftens inverkan
- Passiv och aktiv kontinens
o Ska kunna hålla inne innehållet trots tyngdkraftens påverkan
- Miktion och defekation
o Samtidigt ska den tillåta att man kan bajsa och kissa
- Förlossningskanal
- Medverkar till intra-abdominella trycket och ländryggsstabilitet
o Viktigt för stabilitet vid rörelse och belastning
- Sexualfunktion

Question 16

Hur ser vilotonusen ut i bäckenbotten och vad påverkar den?

Answer 16

Vilotonusen i bäckenbotten skiljer sig lite beroende bland annat på andningen. Om man tänker att det är som en cylinder från diafragma ner till bäckenbotten så när diafragma kontraherar så trycker den ner dom inre organen vilket gör att bäckenbottenmuskulaturen måste relaxera lite mer för att allt ska få plats. Bäckenmuskulaturen kontraherar strax innan man ska röra bålen eller lyfta något för att ge stabilitet till bålen.

Question 17

Vad är RAIR?

Answer 17

• Rektoanal inhibitionsreflex (RAIR): vid ett visst tryck i rektum relaxerar inre slutmuskeln. Detta kallas ibland samplingsreflex

Question 18

Vad kan ge besvär från bäckenbotten och organsystem i lilla bäckenet? (riskfaktorer)

Answer 18

• Graviditet och förlossning
• Övergrepp (fysiska eller psykiska, behöver inte heller vara sexuella övergrepp)
• Kirurgi
• Respiratoriska sjukdomar
• Neurologiska sjukdomar/skador
• Skador/sjukdomar i rygg
• Beteende…
  o Neuropsykiatrisk diagnos, är en särskild riskgrupp
• Sjukdomar från mag- och tarmsystemet
• Immobilisering
• Tumörer
• Diabetes
• Ålder
• Demens

Question 19

Vad är skillnad i strukturell vs funktionell bäckenbottendysfunktion? Vad kan dessa bero på?

Answer 19

Anatomisk förändring (strukturell)
- Förlossningsbristning (ex ruptur av analsfinkter eller perinealkropp)
- Uttänjning av stödjevävnad som ger tex rektocele eller prolaps vaginalt eller rektalt
- Strålskadad vävnad med minskad elasticitet
- Långvarig hosta eller extensivt krystande: nervskada och sänktbäckenbotten
Neuromuskulär dysfunktion (funktionell)
- Hyperton bäckenbotten
- Dyskoordination av defekation och/eller miktion
- Nedsatt styrka och uthållighet

Question 20

Vad krävs för att något ska räknas som opstipation?

Answer 20

Under en längre period ska man ha minst två av följande:

• 3 tömningar/vecka eller mindre
• Hård avföring ¼ av tiden
• Känsla av ofullständig tömning
• Behöva krysta mycket
• Behov av att manuellt underlätta tömning

Question 21

Hur delar man in funktionell förstoppning?

Answer 21

Man brukar dela in funktionell förstoppning i två typer:
1. Slow transit obstipation
2. Tömningssvårigheter (outlet obstruction)
Finns en tredje typ av förstoppning som egentligen hör till IBS. Har man betydande buksmärta kan man få diagnosen förstoppningsdominerad IBS
3. IBS-C

Question 22

Vad är paradoxal krystning/dyssynergisk defekation?

Answer 22

Innebär att ändtarmens slutmuskel (gul pil) eller bäckenbotten (blå pil) kontraheras felaktigt. Dvs att dom kontraherar när dom inte ska kontrahera vilket gör att det blir svårt med tömning.

Question 23

Vad kan förstoppning/tarmtömningssvårigheter bero på?

Answer 23

Brukar antingen definieras som funktionella eller strukturella

• Nedsatt rektoanal sensibilitet
• Dyssynergi av bäckenbottenmuskler: paradoxal krystning
• Puborektalis- eller sfinkterspasm, levator ani syndrom
• Smärta: levator ani syndrom, anala fissurer, hemorrojder, buksmärta
• Mekaniska/strukturella orsaker: rektocele, rektal invagination, rektal prolaps, analstriktur, megarektum

Question 24

Vad är rektocele och vad kan hjälpa mot det?

Answer 24

Förekommer hos majoritet av kvinnor i någon grad. Kan vara asymptomatiskt eller ge ofullständig tömning av rektum. ”Tumtricket” kan hjälpa där man stöttar den bakre slidväggen vid defekation genom att föra in ett finger i slidan. Kan i vissa fall opereras. Operation är kontrindicerat vid nedsatt sfinkterfunktion.

Vidgning av rektum, finns bra bild på sida 13 i funktionella magtarmsjukdomar

Question 25

Vad är den anorektala vinkeln och den anorektala reflexen?

Answer 25

• Puborektalis upprätthåller den anorektala vinkeln
• Anorektal reflex: När puborektalis slappnar av kontraherar rektum och vi har en ”utjämning av vinkel så att det blir mer rakt  tarmtömning startar
• Hyperton bäckenbotten kan ge retrograd peristaltik
• Viktigt att bäckenbotten relaxerar vid tömning, annars får man en obstruerad tömning
• Man vill helst också att buktrycket ökar också

FINNS bra bild

Question 26

vad kan man använda sig av för diagnostiska metoder för att utreda förstoppning?

Answer 26

• Patienter har i förväg fyllt i enkäter och frågeformulär, bland annat en magdagbok
  o Där har patienter fyllt i när man äter, vilka buksymptom man har, tarmtömning och utseende på tömningen, symptom vid tömning
  o Rektalpalpation och bukpalpation
  o Analt ultraljud för att titta på analsfinktrarnas utseende
  o Högupplöst anorektal manometri
   Ger kunskap om rektal känsel för fyllnad
   Om man har en RAIR
   Analkanalens vilotryck
   Kniptryck
   Vägledning om patientens krystteknik
  o Vid behöv kan man också göra en
   Kryststolsundersökning
   Defekografi
   Transittidbestämning

Question 27

(Hur gör man en rektumpalpation?)

Answer 27

• Börjar med att inspektera det perianala området, är det retat bland annat?
• Man palpera försiktigt i analkanalen, då kan man värdera vilotonus
• Sedan ber man patienten att knipa, patienten ska knipa så hårt som möjligt
  o Ett starkt kniptryck ska hållas kvar i runt 6–10 sek
  o Om man inte håller med sin normala kraft ska man kunna hålla i 30–60 sekunder
  o Man kan också värdera om knipet är cirkulärt eller om det finns någon tunnare del
• Därefter för man fingret längre in så att det kan runda bäckenbottenkanten och då är fingret inne i rektum
  o När man har fingret i detta läget kan man värdera bäckenbottens tonus genom att trycka lite på den och då ska den ge efter lite elastiskt men det ska inte vara ömt
  o Man ska även palpera slemhinnan så att den är slät och inte har några ojämnheter
  o Man ska också be patienten att knipa jämnt och då ska fingret dras uppåt och inåt och lite framåt
  o Därefter ber man patienten att krysta som på toaletten (vanligt med felkällor, att patienten tycker att det är obehagligt)
  o Då ska man känna att fingret trycks neråt och att bäckenbotten relaxerar, dvs sjunker bakåt och nedåt

Question 28

Vad kan man använda sig av för att få en optimal tarmtömning?

Answer 28

• Sittposition med syftet att öka relaxationen i bäckenbottenmusklerna
• Fotpall
• Parasympatisk aktivitet – bukandning, tidsperspektiv
• Krystinstruktioner – öppen mun. Låt magen puta ut!
• Tömma ev rectocele – ”tumtricket”

Question 29

Vad är biofeedback?

Answer 29

• Biofeedback är ett inlärningsmoment där information om en fysiologisk process förvandlas till en enkel signal som sedan kan hjälpa patienten att korrigera en rubbad funktion. Biofeedback handlar om att bli medveten om sina kroppsfunktioner och att lära sig styra dem.
• Ofta inkluderar termen ”biofeedbackbehandling” ett helt åtgärdspaket som tex utbildning, dietråd eller livsstilsrekommendationer, även i behandlingsstudier
  o Tyvärr är det därför lite svårt att utvärdera i studier

Kan vara så att man för in en prob i slidan eller i rektum som ger information om vad trycket är här och sedan kan man själv påverka detta och ex försöka testa olika tekniker för att sänka eller öka trycket.

Alltid väldigt viktigt att patienten förstår varför det är viktigt och är utbildad och har samma mål som en själv.

Question 30

Vad är funktionell dyspepsi?

Answer 30

Med funktionell dyspepsi menas smärta eller obehag centrerat i bukens övre del där besvären, efter adekvat utredning, inte har någon påvisbar anatomisk eller biokemisk orsak

Question 31

Vilka två typer av funktionell dyspepsi finns?

Answer 31

Man talar idag om två olika typer av funktionell dyspepsi:

• Den ulcusliknande dyspepsin karaktäriseras av smärta i epigastriet som vid ulcussjukdom och lindras ofta av födointag
• Dysmotilitetsliknande dyspepsi karaktäriseras framförallt av besvär efter måltid med obehag eller uppkördhet i bukens övre del, illamående och ibland kräkningar. Smärta kan föreligga men är i regel inte stark.

Question 32

Hur ser patofysiologin ut vid funktionell dyspepsi?

Answer 32

Flera mekanismer finns:

• Ökad visceral känslighet i ventrikel och duodenum bidrar till symptomen. Ökad känslighet för kemisk irritation, tex för saltsyra, är vanlig trots att patienterna in har ulcussjukdom.
• En subgrupp har nedsatt reservoarkapacitet i magsäcken. Patienterna får i allmänhet obehag redan vid lätt eller måttlig distension av ventrikeln.
• En andel av dyspepsipatienterna har förlångsammad ventrikeltömning. Helicobacter pylori har INGEN eller RINGA betydelse för uppkomst av funktionell dyspepsi.

Question 33

Hur ställs diagnosen funktionell dyspepsi?

Answer 33

Diagnosen ställs främst med ledning av det ulcus- eller dysmotilitetsliknande symptom som nämnts ovan. Differentiering får göras mot organiska magsäckssjukdomar som ulcus och cancer, lever- och gallsäckssjukdomar, tex pankreascancer. Vid nytillkomna besvär hos patient över 40 år skall malignitet uteslutas.

Question 34

Vilka metoder använder man sig av för att utreda funktionell dyspepsi?

Answer 34

Vilka metoder använder man sig av?

• Utöver vanliga rutinblodprover(bland annat Hb och leverstatus) görs i första hand gastroskopi
• Vid misstanke om gallstenssjukdom görs ultraljud
• Ofta är CT aktuell för ytterligare bedömning av lever och pankreas
• Funktionsundersökning med magsäckstömningstest samt test av ventrikeln reservoarkapacitet och smärttrösklar med ballongteknik (barostat) görs i svårare fall vid välutrustade laboratorier

Question 35

Hur behandlas funktionell dyspepsi?

Answer 35

Det allmänna omhändertagandet och informationen till patienter följer samma riktlinjer som vid IBS.
- En relativt vanlig princip är att man prövar prokinetiskt medel (metoklopramid) vid dysmotilitetsliknande dyspepsi särskilt om patienten har illamående.
- Vid ulcusliknande dyspepsi kan syrahämmande medel, tex protonpumpshämmare, övervägas.
Farmakologisk behandling i perioder om 2-4 veckor är vanlig. Preparat som ökar magsäckens reservoarkapacitet, tex nitropreparat, är under utvärdering. Psykotropas medel för att reducera smärtkänslighet är inte särskilt väl studerat men mianserin har prövats i enstaka studier med gynnsam effekt.