Metabola syndromet och T2D

Question 1

Vad gör insulin?

Answer 1

Vill minska nivåerna av glukos i blodet. Insulin verkar på insulinreceptorer på cellytan hos en cell. Detta leder till en uppreglering av glukosreceptorer på cellen genom fusering av intracellulära vesiklar som har glukostransportörer i sitt membran med plasmacellmembranet så att det tas in fler glukosmolekyler intracellulärt. Utsöndras av beta-celler som ligger centralt vid Langerhans öar i pankreas. Det verkar också genom att hämma glukoneogenesen i levern

Question 2

Insulin frisätts pulsatilt, varför?

Answer 2

Eftersom insulinreceptorn internaliseras i cellen då det bundit till insulin, är en attraktiv hypotes att pulsatil insulinsekretion har som ändamål att säkerställa adekvat insulinreceptorförekomst. Annorlunda uttrycket: pulsatil insulinsekretion garanterar att insulinreceptorerna uppregleras vid låga insulinnivåer, en mekanism som således kan tjäna till att förhindra uppkomst av insulinresistens.

Question 3

Hur bildas insulin?

Answer 3

• Insulingenen kodar för preproinsulin-mRNA
• Genom ribosomal proteinsyntes bildar vi preproinsulin
• Preproinsulin klipps till och vi får proinsulin
• Proinsulin transporteras genom vesikulär transport till Golgiapparaten där det förpackas i sekretgranulae
• I sekretgranulae kommer proinsulinet att processas till aktivt insulin genom att den så kallade C-peptiden klipps av
• Pga surt pH i sekretgranulae kommer insulinet att förpackas i kristallin form.
• Vid stimulering av betacellen (av tex glukos) kommer transporten av sekretgranulae att accelereras.
• Dessa släpps ut via exocytos i blodbanan där insulinet övergår till löslig form

Question 4

Vad har C-peptid för funktion och hur används det?

Answer 4

Samtidigt som insulin släpps ut kommer också C-peptid att släppas ut i blodbanan (då det också lagras i sekretgranulae)
o Detta används kliniskt för att uppskatta graden av endogen insulinproduktion då C-peptid inte metaboliseras i levern

Question 5

Hur frisätts insulin från betacellen då?

Answer 5

• Betaceller har speciella GLUT2-receptorer som tar upp glukos från blodet, det som är speciellt med dessa är att dom inte har något maxtak utan fortsätter att ta upp beroende på hur mycket glukos vi har i blodet
• Efter detta metaboliseras glukos av hexokin och glukokinas till glukos-6fosfat
  o Fungerar inte dessa enzym, särskilt glukokinas får man MODY
• Genom glykolysen och krebcykeln bildas stora mängder ATP
• Ökade mängder ATP stimulerar stängningen av atp-beroende spänningskänsliga Kaliumkanaler –> depolarisation
• Detta gör att spänningskänsliga calciumkanaler öppnas och strömmar in i cellen
• Detta stimulerar exocytos av vesiklarna innehållande insulin

Question 6

Vad har nervsystemet för påverkan på insulinsekretionen?

Answer 6

• Sympatisk nervstimulering hämmar insulin- och somatostatinfrisättningen medan glukagonfrisättningen stimuleras
  o Detta leder till en ökad nivå av glukos i blodet
• Parasympatisk nervstimulering stimulerar utsöndringen av både insulin och glukagon medan effekten på somatostatin är variabel

Question 7

Vad innebär inkretineffekten och vad är inkretinsystemet?

Answer 7

Man vet att insulinfrisättningen blir större om glukos ges peroralt istället för intravenöst trots att samma blodsockerstegring sker. Detta beror på inkretineffekten. Varför?

• Man vet att det i tunntarmen finns enteroendokrina celler, sk L-celler, som producerar inkretinhormoner (GLP-1 och GIP)
• Denna sekretionen stimuleras av födointag. Sekretionen har som effekt att öka insulinproduktion samtidigt som den sänker glukagonfrisättningen

Question 8

Vad har glukagon för effekt?

Answer 8

Har en motsatt effekt från insulin, vill höja nivåerna av glukos i blodet. Verkar genom att stimulera levern till att bryta ner glukagon samt att öka glukoneogenesen. Utsöndras från alfa-celler som ligger perifert vid langerhans öar i pankreas.

Question 9

Förklara T2D patogenes

Answer 9

Kroppen kan göra insulin men man utvecklar en insulinresistens och svara inte särskilt bra på det. Av någon anledning så transporteras inte vesiklarna med glukostransportörer upp till cellytan när insulin fäster på insulinreceptorn. Detta leder till att kroppen ökar produktionen av insulin för att man behöver en högre nivå för att transportera in glukos in i cellen än tidigare. Patienter får då en betacellshyperplasi. Detta fungerar ett tag.

Dock utsöndrar betaceller amylin (anses hämma insulinsekretionen i en autokrin feedbackloop) tillsammans med insulin. Desto mer insulin som utsöndras desto mer amylin utsöndras. Detta leder till att vi över tid så får amyloiddepositioner i langerhans öar. Beta-cellerna blir då dysfunktionella efter ett tag och tappar cellmassa. Detta leder till en mindre frisättning av insulin och blodglukosnivåerna ökar  hyperglycemi.

Question 10

Vad är HHS?

Answer 10

Hyperosmolär hyperglycemisk stadie (HHS)
Innebär en ökad plasmaosmolaritet till följd av uttorkning. Eftersom vi har så höga nivåer av glukos i blodet kommer vatten gå från celler till blodet vilket gör att vi får skrumpna celler och en total kroppslig uttorkning

Question 11

Nämn två former av T2D

Answer 11

Graviditetsdiabetes och äkemedelsinducerad diabetes

Question 12

Nämn tre symptom vid diabetes och förklara symptomen

Answer 12

• Polyfagi, att man blir väldigt hungrig
  o Beror på att kroppen inte kan ta upp glukos från blodet och bryter istället ner fett- samt muskelvävnad. Detta kataboliska stadiet leder till att vi får en viktminskning och att man blir väldigt hungrig
• Polyuri, att man urinerar större mängder än normalt
  o Eftersom glukos har en osmotisk effekt så innebär ökade mängder glukos i urinen ökade vattenmängder –> polyuri
• Polydipsi, att man blir väldigt törstig
  o Pga att man urinerar så pass mycket så blir diabetiker till slut lite uttorkade, detta leder till att man blir törstig

Question 13

Hur ställs diagnosen diabetes mellitus. Beskriv vilka
diagnoskriterier som finns och vilka patofysiologiska mekanismer de
grundas på? (4p)

Answer 13

Diagnoskriterier för diabetes
fP-glukos ≥7,0 mmol/L (konfirmerande prov vid annat tillfälle fordras)
eller
Vid OGTT (oral glukostoleranstest) tvåtimmars-P-glukos ≥12,2 (kapillärt) alternativt 11,1 (venöst)
mmol/L
(konfirmerande prov vid annat tillfälle krävs) eller
Slumpmässigt P-glukos ≥12,2 (kapillärt) eller 11,1 (venöst) mmol/L vid samtidiga
hyperglykemiska symtom
eller
HbA1c ≥ 48 mmol/mol vid två tillfällen eller i kombination med förhöjt p-glukos enligt ovan
OBS! HbA1c ska inte användas för diagnostik vid misstanke om diabetes med kort duration, hos
personer <20 år, vid graviditet, njursvikt, leversvikt eller vid misstanke om läkemedelsutlöst
diabetes.

Question 14

Nämn tre mikro och makrovaskulära komplikationer vid diabetes

Answer 14

Mikrovaskulära förändringar
Till de mikrovaskulära komplikationerna räknas:
- Retinopati
- Nefropati
o Afferenta och efferenta arteriolen samt glomerulus själv i njuren kan ta skada och leda till nefrotiskt syndrom
- Neuropati
o Nerverna kan också påverkas vilket leder till mindre känsel i tårna och fingrarna
o Autonoma nervsystemet kan också påverkas negativt

Makrovaskulära förändringar
Till de makrovaskulära komplikationerna räknas:
- Kranskärls-sjukdom (t ex angina pectoris och hjärtinfarkt)
- Cerebrovaskulär sjukdom (t ex TIA och stroke)
- Perifer artärsjukdom som framförallt brukar drabba benen och som kan ge upphov till claudicatio intermittens eller kritisk ischemi.
- Erektil dysfunktion

Question 15

Hur verkar metformin (biguanider)?

Answer 15

Det har antihyperglykemiska effekter som den förmedlar genom att minska glukosnybildningen i levern och aktivering av AMP-aktiverat proteinkinas i muskulaturen vilket ger en minskad insulinresistens i muskulaturen. Metoformin stimulerar inte insulinutsöndring och kan därför inte ge hypoglykokemi. Ger en viss viktinedgång samt att den ökar GLP-1. Kontraindikationer är lever- och njurinsufficiens, alkoholism, malnutrition samt svår hjärt-kärlsjukdom med risk för hypoxemi. Eftersom Metformin utsöndras via njurarna är njurfunktionsnedsättning en kontraindikation. Därför bör njurfunktion kontrolleras vid behandlingsstart (eGFR, s-Krea). Vid njurinsufficiens finns också en risk för laktatacidos eftersom metformin ökar b-laktat. Biverkningar är GI-relaterade med anorexi, illamående, kräkningar, mm.

Question 16

Hur verkar sulfonureider?

Answer 16

Insulinsekretagoger som stimulerar receptorer på betacellerna och ger frisättning av endogent insulin. Detta gör dom genom att stänga kaliumkanalerna på betacellerna –> depolarisation –> frisättning av insulin. Kan vara 1: ahandsmedel vid typ 2 utan övervikt, men är normalt ett tillägg till metformin. Har en b-glukossänkande effekt i ca 24 h. Kontraindikation är graviditet samt överkänslighet mot sulfonamider. Vanligaste biverkningarna är illamående och kräkningar. Kan ge hypoglykemi vi för hög dosering.

Question 17

Hur verkar tiazidoliner (glitazoner)?

Answer 17

Peroxisomproliferatoraktiverande receptoragonister (PPAR-agonister) som i första hand binder till den nukleära PPAR-gammareceptorn som finns i fettväv, lever och muskulatur. PPAR-gamma styr uttrycket hos en rad gener för olika enzym i fettsyremetabolism och cellulärt upptag av fettsyror glukos och starkast uttryckt i fettväv. Det reglerar bland annat tillväxt och differentiering. Bl a ses en minskad trankription/uttryck av TNF-alfa och leptin medan adiponektin ökas. Lipolys minskar, liksom FFA. Pioglitazon förbättrar insulinkänsligheten, och behandling med dessa läkemedel sänker plasmaglukos och påverkar dyslipidemin i gynnsam riktning. Dessutom kan blodtrycket sänkas lite. Ofta kombinationsbehandling tillsammans med metformin eller SU eller så kan det ges enskilt. Biverkningar kan vara en ökad risk för hjärtsvikt, vätskeretention och viktuppgång

Question 18

Hur verkar inkretiner?

Answer 18

GLP-1 bryts ner mycket snabbt, har en halveringstid på 1-2 min, av enzymet DPP-4. Lm är antingen en DPP-4-resistent GLP-1-analog eller en DPP-4 hämmare som gör att effekten av endogent GLP-1 förlängs. Utöver ökad insulinutsöndring hämmar GLP-1 glukagonfrisättningen, ökar mättnadskänslan och bromsar ventrikeltömningen. Den sistnämnda ger en flackare glukoskurva efter måltid men ger också biverkningar såsom illamående och kräkning, ffa av GLP-1 analoger

Question 19

Hur verkar alfaglukosidashämmare?

Answer 19

Akarbos inhiberar tunntarmsmukosans alfaglukosidaser som katalyserar som katalyserar nedbrytningen av sammansatta sockerarter till absorberbara monosackarider. Med intag av AGI fås ett långsammare och mindre upptag av glukos och lägre hyperglykemi efter måltid. Ökar mängden icke-absorberbara kolhydrater i kolon, vilket ger ökad gasbildning då bakterier hydrolyserar dessa. Tarmbesvär är vanligaste biverkningen

Question 20

Hur verkar orlistat?

Answer 20

(intestinal lipasinhibitor)
Behandling på indikation om obesitas finns bara Orlistat. Den har goda diabetespreventiva effekter och god effekt när det gäller att sänka HbA1C. Selektiv inhibitor av gastriska och pankreatiska lipaser; inhiberar genom dessa hydrolysering av dietärt fett till absorberbara FFS och monoglycerider. Ger markant reduktion av fettabsorbationen, vilket ger minskat energiintag och viktminskning. Många biverkningar.

Question 21

Hur verkar SGLT2-hämmare?

Answer 21

Man hämmar återresorptionen av glukos i proximala tubuli. Detta gör att vi får en sötare urin då vi kissar ut glukos –> minskar hyperglykemin.

Question 22

Vad finns det för Livsstilförändringar man kan göra vid T2D?

Answer 22

-	Minskat kaloriintag
o	Traditionell diabeteskost
o	Måttlig lågkolhydratskost
o	Medelhavskost
o	Traditionell diabeteskost med lågt GI
-	Ökad fysisk aktivitet
o	Cellernas insulinkänslighet och syreupptagning ökar, liksom HDL
o	LDL och TG minskar
o	P-glukos minskar, ffa då en överviktig minskar i vikt
-	RÖKSTOPP

Question 23

Vilka olika typer av koster finns det att rekommendera vid T2D?

Answer 23

o Traditionell diabeteskost
o Måttlig lågkolhydratskost
o Medelhavskost
o Traditionell diabeteskost med lågt GI

Question 24

vad är det metabola syndromet?

Answer 24

En samling riskfaktorer som ofta uppträder samtidigt och där kopplingar mellan föreligger

Question 25

Definiera det metabola syndromet

Answer 25

Kriterier för metabolt syndrom (3 av 5 enligt IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS och IASO).
Central obesitas, d v s central fetma, är obligat och därmed viktigast. Det finns en tydlig
koppling till insulinresistens - ju mer bukfetma, desto mer insulinresistens.
Central obesitas hos kvinnor är midjemått > 80 cm, hos män > 94 cm.
Triglycerider > 1,7 mmol/l
HDL < 1,29 mmol/l för kvinnor, < 1,03 mmol/l för män
Blodtryck ≥ 130 mm Hg systolisk eller ≥ 85 mm Hg dyastolisk eller antihypertensiv
behandling
Faste-P-glukos ≥ 5,6 mmol/l (≥6,1, WHO ), eller IGT eller diabetes mellitus typ 2

Question 26

Vad är det i bukfetman som är så skadlig vid tex metabola syndromet?

Answer 26

Fettet runtom resten av kroppen sitter mer subkutant medans runt buken ligger det visceralt (runt organen). Detta är endokrint aktivt och är starkt kopplat till insulinresistens, det är det som är farligt. Visceralt fett är genetiskt kopplat där bland annat asiater har en annan kroppssammansättning än vad européer har

Question 27

Hur räknas BMI ut och vad står det för?

Answer 27

Body mass index

vikt / längd^2

Question 28

Vad är den gemensamma orsaken till det metabola syndromet?

Answer 28

Man vet inte riktigt men man tror att det skulle kunna bero på någonting av dessa fyra orsaker:
- Bukfetma
- Insulinresistens/hyperinsulinemi
- Kronisk inflammation
- Ektopisk fettinlagring
Enligt Fredrik Nyströms bok anser man dock att det förmodligen är insulinresistens som är den gemensamma orsaken. Dock kommer detta från att vi har för mycket energi (fett)

Question 29

hur leder för mycket fett till insulinresistens?

Answer 29

Insulinresistens börjar i fettvävnaden, har man mer fett så kan mer av detta fettet bidra till lipolysen. Nedbrytningsprodukterna från lipolysen är glycerol och fria fettsyror (FFA). Stor mängd av detta kommer till levern vilket leder till:
- En ökad glukosproduktion genom glukoneogenesen (pga glycerol), alltså inte inlagring utan en ökad mängd i blodet
- En ökad produktion av VLDL som ger lägre nivåer av HDL och högre nivå av TG och LDL
Fria fettsyror kommer också till skelettmuskulaturen där dom leder till en ökad insulinresistens. (Jag förklarar detta nedanför)
Insulinresistens samt en ökad glukosfrisättning från levern ger en hyperglykemi.
Hyperglykemin stimulerar insulinproduktionen i pankreas.
Hyperinsulinemin orsakar förhöjt blodtryck genom sympaticustonus samt Na-resorption

Question 30

hur kan expansion av fettinlagring ske? Vart sker dom olika sorterna och vad leder det till?

Answer 30

• Expansion av fettvävnaden kan ske genom ett ökat antal adipocyter (hyperplasi) eller en större mängd triglycerider (TG) i varje fettcell (hypertrofi)
• När fettvävnaden expanderar med hypertrofi leder detta till metabola störningar i form av:
  o Ökat antal monocyter/makrofager i fettvävnaden
  o Ökad produktion av proinflammatoriska cytokiner (man kan säga att det blir mer inflammation)
  o Minskat blodflöde med hypoxi och fibros
  o Minskad insulinkänslighet
• DETTA SKER INTE VID HYPERPLASI
• Till viss del är detta genetiskt betingat hur stor sannolikhet det är att man får en proliferativ eller hypertrof effekt

Question 31

Vad leder en kronisk inflammation till då vid metS?

Answer 31

• Proinflammatoriska cytokiner tex TNF-alfa och IL-6 påverkar metabolismen i lever och skelettmuskel och ger ökad insulinresistens
• Il-6 kan även påverka kärlväggen med ökad ateroskleros
• Ökad produktion av PAI-1 i fettvävnad leder också till en ökad trombosrisk vilket avspeglas i ökad risk för venös och arteriell tromboembolism vid fetma
  Finns bra bild på detta

Question 32

vad är ektopisk fettinlagring?

Answer 32

= inlagring av fett på andra ställen än i fettvävnad

Question 33

vad finns det för grundorsaker till ektopisk fettinlagring?

Answer 33

Finns tre grundorsaker till detta:

1. Vi har en positiv energibalans pga ett för stort kaloriintag (intag > förbrukning)
2. Minskad förmåga att lagra TG i fettvävnaden. Kan vara genetiskt betingat
3. Minskad förmåga att oxidera fett i lever och skelettmuskel pga störningar i mitokondriefunktion eller antal mitokondrier (man förbränner inte lika mycket fettsyror utan dom lagras i organen istället)

Question 34

Ektopisk fettinlagring i muskel –> leder till minskat insulinstimulerat glukosupptag genom GLUT4. HUR?

Answer 34

• Normalt sett så går det till så att man äter en måltid och får en ökad nivå av glukos i blodet –> detta leder till att insulin utsöndras –> insulin verkar på insulinreceptorn som är en tyrosinkinasreceptor –> den fosforylerar IRS-1 som då aktiverar PI3K –> PI3K gör då så att man transporterar vesiklar till cellytan med GLUT4 –> man tar upp glukos från blodet
• När vi har ett ökat upptag av FFA samt en minskad fettoxidation i mitokondrien –> leder detta till en ökad nivå av DAG
• DAG –> aktiverar PKC-teta som fosforylerar serin på IRS-1. Detta hämmar fosforyleringen av tyrosin på IRS-1 som normalt sker av tyrosinreceptorn. DETTA PGA ATT DET ÄR OLIKA FOSFORYLERINGSSITER, FOSFORYLERING KAN ALLTSÅ HA BÅDE EN HÄMMANDE OCH STIMULERANDE FUNKTION BEROENDE PÅ VART DET ÄR.
• När IRS-1 inte aktiveras av insulinreceptorn hämmas dess bindning och aktivering av PI3K vilket i sin tur leder till minskad translokation av GLUT4 till cellmembranet

Finns bra bild

Question 35

Ektopisk fettinlagring i levern leder till minskad glykogensyntes och ökad glukoneogenes –> ökad hepatisk glukosfrisättning, HUR?

Answer 35

• Insulin har vanligtvis som effekt på levern att den stänger av glukoneogenesen samt att den ökar glykogensyntesen. Detta genom att insulinreceptorn genom fosforylering stimulerar GSK3 samt hämmar FOXO.
• Vi får en ansamling av DAG som beror på ökat inflöde av FFA samt en minskad fettoxidation i mitokondrie. Detta leder till Long-chain-CoA och sedan formering av DAG.
• DAG aktiverar då PKC-epsilon som binder till och hämmar insulinreceptorn vilket resulterar i:
  o En minskad fosforylering av GK3 vilket hämmar glykogen syntas –> mindre glykogen
  o Det leder också till en minskad fosforylering av FOXO (hämning)
• FOXO kan då translokeras i ökad grad till nucleus och stimulera bildning av PEP-CK och G6P som leder till en ökad glukoneogenes

Question 36

Det finns ett tillstånd som gör kopplingen mellan ektopisk fettinlagring i levern och insulinresistens lite omdebatterad, vilka är denna och varför är det så?

Answer 36

Denna mekanism är lite omdebatterad dock då patienter med familjär hypobetaprotinemi inte är kopplade till insulinresistens

• Vid familjär hypobetaproteinemi har man låga nivåer av ApoB  man kan inte bilda VLDL i stor utsträckning.
• Detta leder till en ansamling av triglycerider i levern vilket ger kraftig steatos (fettlever)
• Går man efter inlagringsmekanism ovan borde dessa ha en insulinresistens vilket dom inte har (i högre grad än resterande befolkningen)

Question 37

Vilka lipidrubbningar finns vid mets?

Answer 37

högt VLDL, vid det metabola syndromet
- Tre mekanismer som förklarar ökade VLDL-nivåer vid insulinresistens:
o Ökat inflöde av FFA pga insulinresistent fettväv
o Minskad aktivitet i LPL –> mer triglycerider och kolesterol kvar i VLDL-remnants
–> Detta gör att man får tillbaka dom TAG som man redan har skickat ut
o Ökad de-novo lipogenes i levern
- Hur ser man högt VLDL kliniskt, man mäter ju ej den?
o På det höga TAG-värdet, VLDL innehåller mycket mer TAG än vad resterande lipoproteiner gör. Högt TAG –> Högt VLDL
- Hur ser lipidrubbningarna ut vid insulinresistens?

höga tirglycerider, låga HDL, höga apoB, normala eller höga LDL och Tc

Question 38

Varför får vi ett lågt HDL vid det metabola syndromet?

Answer 38

Man tror att det beror på att vid insulinresistens får man väldigt mycket VLDL. Kontinuerligt sker det ett utbyte i lipider mellan HDL- och LDL-partiklar. Detta sker genom CETP. När man är insulinkänslig får man en ökad aktivering av detta enzymet (vet inte varför) vilket gör att HDL-partiklar ger ifrån si CE och tar upp väldigt mycket TAG. När HDL-partiklarna tar upp TAG blir dom mycket lättare då TAG inte är lika tungt (kom ihåg HIGH-density-lipoprotein). Dessa HDL partiklar kan då metaboliseras av HL vilket gör att man får väldigt små lipidfattiga HDL-partiklar som kan utsöndras lättare via njuren  då sjunker HDL-partiklar i blodet.

Question 39

vad finns det för nackdelar med bariatrisk kirurgi?

Answer 39

• Ej reversibelt
• Livslång supplementering med B12, folat, kalk och D-vitamin
• Risk för dumping vid GBP (gastric bypass)
• Förhöjd risk för suicid och självskada i två olika kohorter som genomgått bariatrisk kirurgi. Den absoluta risken är dock låg.

Question 40

vad är bariatrisk kirurgi?

Answer 40

– (viktreducerande kirurgi, obesitaskirurgi) är ingrepp i magtarmkanalen som utförs med syfte att reducera kroppsvikten hos patienter med sjuklig fetma. Ex är gastric bypass.

Question 41

Vilka råd ger du då till din patient med metabola syndromet?

Answer 41

1. Undvik viktuppgång då du relativt snabbt kan utveckla ett metabolt syndrom
2. Försök gå ner 5–10 % i vikt, detta kan ha snabb effekt på flertalet av de metabola störningar som finns vid MetS. Samt att det kan förebygga uppkomsten av T2D (typ 2 diabetes)
3. Om man ska välja en specifik diet att följa så är det endast medelhavskost som visat sig minska CVD-insjuknande samt T2D.
4. När man väl har utvecklat T2D verkar livsstilsförändring ha begränsad effekt på risken att insjukna i CVD – då är det sannolikt läkemedel som krävs.
5. För en patient som är kraftigt överviktig (BMI > 35-40) med flertalet riskfaktorer kan bariatrisk kirurgi vara en tänkbar metod för att minska risken för både död, CVD och T2D

Question 42

hur definieras ett syndrom?

Answer 42

Definition av ett syndrom: Ett syndrom är ett tillstånd där det föreligger avvikelser och skador i flera av kroppens organ och som har en gemensam orsak.
- Kontroversiell definition, tex metabola syndromet kallas för ett syndrom men man har inte nödvändigtvis hittat en gemensam nämnare utan flera.

Question 43

vad innebär hårda utfallsmått vid en studie?

Answer 43

Hårda utfallsmått – Exempel är typ död, hjärtsjukdom, morbiditet. Alltså inte mjuka värden (hypertoni, ateroskleros tex) som man se kanske leder hjärtkärlsjukdom utan faktiska händelser.