HPV + PCOS + Cervixcancer + Blödningsrubbningar + STI Flashcards
Hur ser papillomavirus ut strukturellt?
Papillomavirus är små nakna, ikosaedrala kapsidvirus med dubbelsträngat cirkulärt DNA eller ssDNA
Hur ser HPVs replikationscykel ut?
HPVs replikationscykel är länkad till keratinocytens och epitelcellens livscykel i huden och mukosan. Viruset får tillgång till det basala cellagret genom olika sprickor i huden. Detta måste ske annars kommer inte HPV ner till basalcellerna som dom börjar att infektera. HPVs L1-protein är det virala adhesionsproteinet och initierar replikation genom att binda till heparin-proteoglykaner och integrin alfa-6 och andra receptorer på cellytan.
Virusets tidiga proteiner stimulerar celltillväxten, detta görs genom att virusets genom replikeras när cellen också replikerar sitt eget DNA för celldelningen. Den virusinducerade ökningen i cellantal orsakar det basala cellagret och ”prickle” cellagret (stratum spinosum) att tjockna (vårta, kondylom, eller papillom). I takt med att det basala cellagret differentierar kommer dom specifika nukleära faktorerna som uttrycks i dom olika lagrena och dom olika typerna av hud samt mukosa att promota transkription av olika virala gener. Alltså, uttrycket av virala gener korrelerar med uttrycket av specifika keratiner. Dom sena generna som kodar för dom strukturella proteiner uttrycks bara i det terminalt differentierade övre lagret, och här assemblas viruset i kärnan.
När dom infekterade hudcellerna mognar och jobbar sig ”upp mot ytan”, mognar viruset och sprids med dom döda cellerna i det övre lagret.
FINNS VÄLDIGT BRA BILD PÅ DETTA
Hur ser HPVs patogenes ut?
Papilloma virus infekterar och replikerar sig i hudens skivepitel (då får man vårtor) och mukösa membran (genital, oral och konjunktiva papillom) där dom inducerar epitelproliferation. Dom olika HPV-typerna är väldigt vävnadsspecifika och orsakar olika sjukdomspresentationer.
Kan leda til carcinom och vårtor beroende på vart infektionen är.
Hur nedreglerar HPV immunförsvaret?
o E7 reglerar transkriptionen av MHC1 och TAP1/LMP2 –> minskad antigenpresentation –> cytotoxiska T-celler aktiveras ej
o Minskning av uttryck av adhesionsmolekyler (E-cadherin): ger minskning av antal DC i eptielet
o E7 och E6 inhiberar transkriptionsfaktorer som reglerar produktionen av interferon
o E7 och E6 hindrar ven aktivering av NFKB –> minskar produktion av cytokiner
o Vi får ett byte från Th1-svar till Th2-svar
Varför får vi ingen inflammation eller antikroppsbildning (eller lite iaf) vid HPV-infektion?
- Viruset sprids cell-cell och inte via blodet, detta gör också att väldigt lite virus exponeras för immunförsvaret.
- Virusfrisläppning utan lys sker vilket gör att ingen produktion av inflammatoriska faktorer så ingen aktivering av dendritiska celler och ingen migration av immunceller till platsen
- L1 och L2 är immunogena HPV-proteiner men det produceras bara i de celler som snart fälls från kroppen.
Vilka av HPVs proteiner är onkogena och hur verkar dom?
E5-proteinet förstärker celltillväxt genom att stabilisera EGF-receptorn, vilket gör cellen mer känslig för tillväxtsignaler, medan E6 och E7-proteinerna binder och förhindrar funktionen av p53 och p105 som är en RB-produkt. E6 binder till p53-proteinet och gör så att det degraderas medans E7 binder och inaktiverar p105.
Hur botar kroppen en HPV infektion?
Innata och cellmedierad immunitet är viktiga för kontroll och resolution av HPV-infektioner.
Hur smittas man av HPV?
- Direkt kontakt genom små sprickor i huden eller mukosan
- Under samlag
- När en nyfödd passerar genom födeskanalen
Vilka HPV virus ger non-genitala vårtor?
1-4, 7 och 10
Vilka HPV är högrisk för cancer?
16 och 18
Vilka typer av HPV ger anogenitala vårtor?
6 och 11
Hur behandlas HPV(främst cancerogena)?
Immunisering genom olika HPV-vaccin rekommenderas för killar och tjejer vid 11års ålder (innan sexuell aktivitet) för att förhindra spridningen av cervikal cancer och penila samt anogenitala vårtor. Vaccinet består av L1s huvudsakliga kapsidprotein assemblat till viruslika partiklar. Vaccinerade kvinnor är inte skyddande mot alla HPV-typer och HPV vaccinet är inte en anledning till att inte göra en Pap-smear. Bästa sättet att skydda sig från transmission är att undvika direkt kontakt med infekterad vävnad (handskar, kondom).
Nämn tre olika typer av klamydiabakterier och vilka organ dom drabbar
- Chlamydia trachomatis
o STI, trakom- granulär konjunktivit, luftvägar - Chlamydia pneumoniae
o TWAR (taiwan acute respiratory disease), luftvägar - Chlamydia psittaci
o Luftvägar, fågelsmitta
(Nämn dom olika serotyperna av chlamydia trachomatis och vad dom ger för kliniska symptom)
Serotyp Ab, B, Ba eller C orsakar trakom (granulär konjunktivit) –> globalt den ledande orsaken till blindhet.
Serotyp D-K är en STI. Orsakar cervicit, uretrit och bäckeninflammation.
Serotyp L1, L2 och L3 ger lymfogranuloma venereum (LGV)
Detta är den vanligaste könssjukdomen i Sverige.
Typas efter sina ytstrukturer (proteiner) in i dom olika serotyperna.
Vad är klamydia för bakterie, hur verkar den och vilka celler infekterar den?
- Gramnegativ kockoidbakterie som är liten
- Saknar egen ATP, den behöver komma in i en annan levande cell och parasitera på dennes biosyntesvägar
- Infekterar ffa kolumnära epitelceller i våra slemhinnor
o Detta gör den via heparinsulfat syndecan
o Kan också infektera våra immunceller
Hur ser klamydiainfektionen ut?
Klamydia tar sig in och utför sin replikativa cykel i epitelcellen. Epitelcellen känner av via TLR att det är en främmande bakterie och utsöndrar olika cytokiner (IL-1beta, IL-18, IFN-beta). Detta rekryterar immunsystemet som tar sig till regionen. När klamydiaorganism lämnar den infekterade cellen kommer den dendritiska cellen att ta upp den och aktivera cytotoxiska T-celler. Det som avgör om man lyckas läka ut infektionen är om man utvecklar ett starkt Th1-svar eller ej. Dessa är cytotoxiska CD8+-celler som är bra på att rensa ut bakterien.
Alla klarar dock inte att utveckla den cytotoxiska T-cellsreaktionen utan kan bli en långvarig infektion. Höga nivåer av antikroppar mot hsp-60 är en indikation på att infektionen inte är clearad.
Vad kan man ha för symtom vid klamydia?
Män
- Dom flesta har inga symptom eller så är de så lindriga att man inte söker
- Flytningar, oftast mukösa, från urinröret
- Miktionssveda
- Diffus obehagskänsla i urinröret
- Symptomen kan vara kontinuerliga eller intermittenta
- Bitestikelinflammation (oftast ensidig)
Män som har sex med män (MSM)
- Som ovan. Rektal- och svalgklamydia ger sällan besvär
- Lymfogranuloma venereum, LGV
Kvinnor
- De flesta har inga symptom eller så är dom så lindriga att man inte söker
- Flytningar ofta illaluktande pga samtidig bakteriell vaginos (<50 %har detta)
- Mellan- eller samlagsblödningar
- Miktionssveda
- Diffus lätt nedre bukvärk
Hur länge kan man bära på klamydia?
Finns individer som har burit det på 7–10 år. Vanligare är att det läker ut men man kan bära på det länge.
Hur påverkar immunitet risk för ny klamydiainfektion?
Finns en viss immunitet som ge ett skydd men man kan få det ändå.
Kan man bli smittad med klamydia hur många gånger som helst?
Nej, troligen inte, åtminstone partiell immunitet. Bakteriell load troligen lägre vid varje återkommande infektion.
Hur diagnosticerar man klamydia?
Man använder sig av PCR för att diagnosticera.
Män
- FCU (first catch urin) 10 ml max. Det vill säga att det är viktigt att man tar den första urinen och inte för mycket. Blåsinkubationstiden, hur länge man har hållt sig, är mindre viktig.
Kvinnor
- Självtaget slidprov (eller endocervixprov) fungerar bra
Hur behandlar man klamydia?
Man ger antibiotikabehandling för att bli av med denna bakterien. Man blockerar transkriptionen av bakterieproteiner från bakteriens mRNA. Detta kan göras genom två olika preparat:
- Azitromycin, binder till 50s och förhindrar att mRNA kan översättas inhiberar proteinsyntes
- Doxycyklin, binder till 30s och förhindrar att aminoacyl tRNA binder in inhiberar proteinsyntes. Är ljuskänslig så kan inte ges på sommaren. Då ges lymecyklin, alt azitromycin
Vad kan Salpingit/PID leda till?
- Kan vara potentiellt farliga för fertilitet
- Sena följder kan bli
o Barnlöshet
o Utomkvedshavandeskap, att ett befruktat ägg fastnar i äggledaren
Hur förebygger man klamydia?
Kondom
Alla erbjuds testning
Smittspåra
Enligt smittskyddslagen, vad gller vid en klamydiainfektion för läkaren vs patienten?
Läkare har skyldighet att: - Erbjuda behandling - Anmäla till smittskyddsläkare - Att smittspåra Patienten har: - Skyldighet att delta i smittspårning - Skyldighet att inte föra smittan vidare - Rätt till kostnadsfri behandling
Vad är kondylom?
Är en genital papillomavirusinfektion, det är alltså ett HPV-virus som inducerar vårtor. Oftast är det HPV-6
vad finns det för symptom vid kondylom?
- Klåda
- Brännande känsla
- Sprickbildningar
- Samlagssmärta (dyspareuni)
- Sveda
- Smärta
Vad är viktigt att tänka på för att undvika kondylom?
Viktigt att man ska sluta raka sig och sluta röka!
Nämn några riskfaktorer för cervixcancer
Tidig coitusdebut, ej använt kondom, många partners/partners med många partners/nedsatt immunförsvar (på grund av: hereditet/immunosuppression/rökning) kronisk inflammation/samtida STI/långvarig-p-pillerbruk/många barnafödslar/ej deltagit i screening/har tidigare haft cellförändringar.
Vad står CIN för?
Cervical intraepitelial neoplasia
Beskriv CIN1-3
CIN1: mild dysplasi. Koilocytologiska förändringar ffa i de översta epitellagren. Kallas också SIL low grade.
CIN2: medeldysplasi. Kraftigare dysplasi med maturation av keratinocyter först i mitten/första tredjedelen av epitelet. Variation i cell- och kärnstorlek. Mitoser ovanför basallagret.
CIN3: svår dysplasi och carcinoma in situ. Ännu mer skillnad i storlek och kromatinheterogenecitet. Oorganiserade celler och mitoser i alla lager i epitelet
Vilka typer av cancrar är cervixcancer vanligtvis?
80 % är skivepitelcancer, 15–20 % är adenocarcinom och adenoskivcarcinom, färre än 5 % är småcellig neuroendokrina carcinom
Vilka två typer av HPV-infektioner kan leda till carvixcancer och vart i cervix infekterar dom?
- Bottom-up infektion
o Detta är en infektion där HPV får tillgång till basalcellslagret via en mekanisk skada på skivepitelet och på sås ätt kan replikera - Top-bottom infektion
o Detta är en infektion där HPV direkt sprider sig dom cylindriska körtelcellerna längre in i cervix och infekterar ovanifrån.
Vilka ör dom vanligaste spridningsmöstrena vid cervixcancer?
- Per continuitatem (spridning till direkt omkringliggande organ)
- Regionala lymfkörtlar
- Fjärrmetastasering
Hur diagnostiseras cervixcancer?
- Alltid BIOPSI från tumörmisstänkt område (biopsitång)
- Histologi krävs för diagnostik. Cytologi räcker inte
Vad finns det för preventiva åtgärder man kan göra för att undvika att drabbas av cervixcancer?
Delta i screeningprogrammet, vaccinera sig mot HPV
Hur diagnosticerar man PCOS, vad är kriterierna?
Det man använder som diagnoskriterier kallas för Rotterdamkriterierna. Två av tre kriterier krävs för diagnos. Kriterierna är:
1. Oligo- eller anovulation
2. Klinisk och/eller biokemisk hyperandrogenism
3. Polycystiska ovarier påvisade med ultraljud, minst ett ovarium med >12 folliklar 2–9 mm
Differentialdiagnoser ska uteslutas. Det gäller Mb Cushings, icke-klassisk kongenital adrenal hyperplasi (NCAH) och androgenproducerande tumör
Hur ser patogenesen ut för PCOS?
Den primära orsaken är inte klarlagd, men både insulinresistens och hyperandrogenism är nyckelfaktorer. Insulinresistens leder till hyperinsulinemi:
- Insulin påverkar ovarier och binjurar till ökad androgenproduktion och levern till minskad produktion av könshormonbildande globulin (SHBG).
- Hyperandrogenism kan i sin tur ge insulinresistens
FINNS TVÅ JÄTTEBRA BILDER I MINA ANTECKNINGAR PÅ DET HÄR
Vad finns det för symptom vid PCOS?
Kliniska symptom på oligo- eller anovulation är oligo-/amenorré och infertilitet pga uteblivna eller få ovulationer.
Förklara kopplingen mellan insulinresistens och utvecklingen av polycystiskt ovariesyndrom (3p).
De förhöjda insulinnivåerna i kombination med insulinresistens kan var för sig eller
tillsammans leda till hyperandrogenism och de rubbningar som ses i gonadotropiner hos
PCOS genom flera olika mekanismer. Höga insulinnivåer minskar bildning av SHBG från
levern, vilket leder till en ökad androgenicitet (mer biotillgängligt testosteron i blodet).
Insulin fungerar också som en co-factor i stimuleringen av androgensyntes i såväl ovarier
(thekaceller) som i binujrebarken. Den androgena miljön i ovariet leder till att
aromatiseringen i granulosaceller av androgener till öströgener hämmas, istället omvandlas
överskott av androgener via 5-alfareduktas till dihydrotestosteron som hämmar aromatas.
Follikeltillväxt avstannar då.
Vad är skillnaden mellan PCOS och polycystiska ovarier?
PCOS är ett syndrom där man msåte fylla i kriterier varav polycystiska ovarier kan vara ett av dom.
Vad kollar man efter vid utredning av PCOS?
- FAI, fritt androgenindex
o Kvoten totalt testosteron/SHBG >0,05–0,1 definieras som biokemisk hyperandrogenism och stödjer PCOS-diagnosen - Vid oligo/amenorré
o FSH,TSH, prolaktin. Ägglossningstickor eller S-progesteron. - Överväg
o 17-alfa-hydroxiprogesteron i serum (NCAH)
o Dygnsmätning av kortisol i urin (Mb Cushing)
o Oral glukosbelastning
hur bedöms äggstockarnas utseende vid PCOS?
Ultraljud
Hur behandlas PCOS?
Livsstilsförändring rekommenderas till överviktiga PCOS-patienter då den förbättrar både hälsan på lång sikt och symtomen hirsutism och anovulation på kort sikt.
Kombinerade p-piller är den mest använda behandlingen och har god effekt på oligo/amenorré liksom på akne och hirsutism.
Man kan ge antiandrogener men detta är ett senare alternativ. Metoformin kan också ges för att behandla insulinresistens.
Vad är follikelns tvåcellsteori och förklara vad som händer
- Det gäller att rätt stimulans kommer i rätt tid
o Från början av follikelfasen finns nästan bara FSH-receptorer, detta pga att vi vill ha en massa östradiol
o Granulosacellerna producerar aktivin –> detta leder till att vi får fler och känsligare receptorer på ytan av follikeln
Aktivin ser också till att LH-receptorer uppregleras och så att vi producerar androgener
o Detta gör att vi får mer östradiol - Granulosaceller kan bilda inhibin och aktivin
o Inhibin förstärker effekten av LH (genom att hämma FSH) –> på så sätt får vi mer androgener som kan gå in igranulosacellen - Inhibin och aktivin är antagonister till varandra
Varför får man mens, varför kommer cykeln igång?
- Förprogrammerad
- Man behöver en viss fettmängd för att menscykeln ska dra igång
o Detta tror man pga fettvävens påverkan på kisspeptin (KP). Leptin som utsöndras från fettvävens stimulerar frisättningen av KP. KP påverkar sedan GnRH att frisättas
När östradiol stiger tillräckligt mycket får man en positiv verkan, varför?
- Under follikelfasen är feedbackloopen negativ, då går östradiol den arcuata vägen
- Men när det når en viss nivå under en viss tid tar den en annan nervbana vilket istället leder till en positiv stimulans på GnRH vilket gör att LH-toppen bildas
Vad är en preantral follikel?
Primärfollikel
Gå igenom menscykeln
Finns bild
Hur ser en normal menscykel ut, i tid och mängd
- Cykliskt återkommande blödning, 3-8 dagar i sträck
- Regelbundna intervall
o Mensen varierar inte mer än 3-4 dagar
o Föregås av ägglossning - Cykelns längd: 21-35 dagar
o Vanligen 26-30 dagar - Man räknar från första blödningsdag till första blödningsdag nästa gång (det räknas som en menscykel)
- Total blödningsmängd <80 ml
Hur ser menstruationscykeln ut under livet, från marchen till menopaus?
- Menarche – första menstruationen (11-14 års ålder)
o Följs ofta upp av oregelbundna cykler och dom är ofta anovulatoriska - Menscykeln förkortas vanligen runt 40 års ålder och blir sedan längre några år före menopaus
o Detta beror på en lägre ovarialreserv (färre folliklar) och minskad progesteronbildning efter ovulation
o Anovulation kan ske vilket beror på att man inte har tillräckligt med östradiol för at uttlösa LH-toppen (mindre och sämre fungerande folliklar) - Menopaus = sista menstruationen
o Medelåldern ligger på 51 år i Sverige
o Dom flesta kvinnor drabbas av blödningsrubbningar runt menopaus
o Bara 10-20 % av alla kvinnor slutar blöda tvärt vid menopaus
Vad är anovulation? och Anvulatorisk blödning?
Anovulation = ingen ovulation
Anovulatorisk blödning = blödning som har uppkommit efter att man inte har haft ovulation
Vad är metrorragi?
onormal livmoderblödning som inte är förknippad med mens
Vad kan metrorragi bero på?
- Säger ingenting om blödningsmängd
- Blödning ”mellan menstruationerna”
- Ovulationsblödning (detta är normalt men tillhör metrorragi)
- Sviktande corpus luteum
o Detta kan ge spottings (små blödningar) innan mens - Behandlar det mest preventivmetoder
o Oftast gestagena men kan också vara kombinerade - Kan också vara symptom på annan sjukdom
o STI, atypier, endokrina sjukdomar eller polyper
Vad är menorragi och vad kan det bero på?
Ovanligt kraftig blödning i samband med menstruationen
- Kan bero på:
o Myom/polyp, kopparspiral, läkemedel (ASA), antikoagulantia, idiopatisk anledning, koagulationsrubbning
Vad är amenorre? Vad är skillnader på primär och sekundär?
att inte blöda
Primär amenorré – menstruationen har inte kommit även om man har puberterat normalt eller om man inte har pubertat
Sekundär amenorré – Utebliven mens >6 mån hos kvinna med tidigare regelbunden mens
Vad kan orsaka amenorré på hypofys/hypothalamusnivå?
- FSH (och LH)
o Höga nivåer kan tyda på att:
Negativ feedback saknas, det finns en ovariell insufficiens
o Låga nivåer kan tyda på att:
Hämning, störning eller tumör i hypofys eller hypothalamus - Prolaktin (hämmar GnRH-utsöndring men hämmas av dopamin)
o Förhöjt orsakas av adenom, kan vara idiopatiskt eller en thyroideinsufficiens - TSH
o Har vi en för stor TRH-utsöndring kommer TSH att produceras i stort antal, detta gör att TSH hämamr dopaminutsöndringen. Då kommer prolaktin att öka vilket hämmar GnRH-utsöndringen.
FINNS BRA BILD PÅ DET HÄR
VARFÖR KAN ÖVERVIKT LEDA TILL ANOVULATION?
- Ökad perifer omvandling av androgener till östrogener, man kan då inte pressa ner nivåerna så att en ny follikelfas kan börja
- Minskade mängder SHBG
- Man har också förhöjda insulinnivåer som minskar bildning av SHBG
Vad har östrogen och progesteron för effekt på endometriet?
Stimulerar tillväxt av endometret vilket kan leda till cancer (som all proliferation)
Progesteron motverkar tillväxt och ökning av östrogenreceptorer
Vad kan anovulation bero på? vilka nivåer?
- För ovulation krävs koordination på alla nivåer, dvs:
o Hypofys/hypothalamus, feedbacksystemen, lokalt svar i ovariet
Vad kan, på hypothalamus och hypofysnivå, leda till anovulation?
Hypotalamus/hypofysen
- Oförmögen att svara (tumör)
- GnRH pulsar i en viss nivå krävs för att ovulation ska ske. Om detta hämmas (beroende på hur stark hämningen är) kommer menscykeln att påverkas
- Anovulatoriska kvinnor m
Vad kan, på feedbacksystemnivå, leda till anovulation?
- 2 viktiga signaler krävs för ovulation, dessa kan fallera och då inträffar inte ovulation
o Östrogennivåerna sjunker inte tillräckligt i lutealfas för att ge nödvändig FSH-svar som krävs för follikelväxt inför nästa fas FÖRSTÅR EJ DETTA, står förklarat nedan
o De producerade östrogennivåerna i follikelfas är inte tillräckliga för att inducera LH-toppen - Vad kan vara fel?
o Kvarvarande östrogenproduktion (graviditet)
o Onormal östrogenmetabolism (thyroideasjukdom)
o Östrogenproduktion utanför ovariet (fet)
o Ökad produktion av androgener från binjuren
Vad kan, på ovarialnivå, leda till anovulation?
- Lokala autokrina/parakrina faktorer påverkar funktionen
- Aktivin, hjälper till att stimulera FSH
- Inhibin, hämmar FSH (underlättar valet till den dominanta follikeln) och produktion av progesteron från thekacellen
- IGF, förhöjer thekacellens funktion
o Det är här Insulin verkar på
Vad är oligomenorré?
förlängd menstruationstid, över 35 dagar
Vad är menometrorragi?
kraftiga blödningar som inte kommer under mensen
Vad kan postmenopausala blödningar bero på och vilket är viktigt att utesluta?
- Blödning hos kvinna med menopaus >12 mån sedan
- Blödning hos icke-hormonbehandlad kvinna
- Rekommenderas kontakta sjukvård för gynekologisk undersökning
- Endometriecancer(viktigt att utesluta) till dess att motsatsen är bevisad
