Parcialito 15 - Esófago y Estómago Flashcards
Que es el esófago?
Es un tubo muscular hueco y muy distensible que se extiende desde la epiglotis en la faringe hasta la unión gastroesofágica
Que tamaño tiene el esófago?
25 cm longitud y 2 cm de diámetro
Cuales son las funciones del esófago?
Conducir la comida y liquidos desde la faringe al estomago y evitar la regurgitación.
Esófago
Histologia
- Ep. pavimentoso estratificado
- El corion/ lamina propia
- Muscular de la mucosa
- Mucosas con sus glándulas
- Submucosa
- Capa muscular circular y longitudinal
Esófago
Que es Atresia esofágica?
Es una malformación congénita en que el esófago no se desarrolla correctamente, y existe una obstrucción o cierre anormal en alguna parte de su longitud. Esto puede resultar en una incapacidad para que los alimentos y líquidos pasen desde la boca hasta el estómago.
Porciones superior e inferior ciegas del esófago con un delgado cordón de tejido conjuntivo que une los dos segmentos.
Como y cuando se manifesta la atresia esofágica?
Aparece después del nascimiento y se manifiesta con ingurgitación. Si no son corregidas son incompatibles con la vida.
Que es una fístula esofágica?
Una fístula esofágica es una conexión anormal o un conducto anómalo que se forma entre el esófago y otra estructura cercana, como la tráquea (fístula traqueoesofágica) o los pulmones. Esta condición puede estar presente al nacer (congénita) o puede desarrollarse como resultado de una lesión o una cirugía previa en el área.
Una fístula esofágica puede producir que problemas?
Aspiración, ahogamiento, neumonías y pueden se asociar con otras malformaciones de diferentes órganos.
B. Segmento superior ciego con fistula entre el segmento inferior y la tráquea. C. Fístula (sin atresia) entre el esófago permeable y la tráquea. La anomalía del desarrollo que se muestra en (B) es la más frecuente.
Que es la estenosis esofágica?
La estenosis es una forma incompleta de atresia en la que el calibre de la luz se encuentra notablemente reducido como consecuencia del engrosamiento fibroso de la pared.
Estenosis adquirida: cicatriz inflamatoria, reflujo gástrico esofágico
Cual es la más frecuente?
o Atresia esofágica (A) – 5% a 7% - puede estar ligada con segmento fibroso
o Atresia esofágica con fistula proximal (B) – 1%
o Atresia esofágica con fistula distal (C) – 85%
o Fistula traqueoesofagica (E) – 5%
Los tejidos ectópicos (restos de desarrollo) son frecuentes en el TD (tubo digestivo). El sitio más frecuente de mucosa gástrica ectópica es el tercio superior del esófago, donde se denomina …….. esofágico.
Los tejidos ectópicos (restos de desarrollo) son frecuentes en el TD (tubo digestivo). El sitio más frecuente de mucosa gástrica ectópica es el tercio superior del esófago, donde se denomina parche esofágico.
Aunque por lo general es asintomático, el ácido liberado por la mucosa gástrica dentro del esófago puede provocar disfagia, esofagitis, esófago de Barrett o, raras veces, adenocarcinoma.
PATOLOGÍAS ADQUIRIDAS
Que es un divertículo?
Un divertículo verdadero es una evaginación ciega del tubo digestivo que se comunica con la luz e incorpora las tres capas de la pared intestinal.
Son producidos por una distención en los musculos, pueden producir obstrucción, incluso esofágica
Figura 17.2 Divertículo de Meckel. La bolsa ciega se encuentra en la vertiente antimesentérica del intestino delgado.
El divertículo verdadero más frecuente y la anomalía congénita más habitual del TD es el divertículo de …….., que aparece en el ……...
El divertículo verdadero más frecuente y la anomalía congénita más habitual del TD es el divertículo de Meckel, que aparece en el íleon.
Cuales son los divertículos congénitos más frecuentes?
- Congénito: Meckel
- Adquiridos: Zenker y epifrenico
- Los adquiridos se producen por tracción (carecen por completo de la muscular o bien presentan una muscular propia atenuada.)
Donde está el divertículo de Zenker?
Se produce por encima del esfincter esofágico superior. Se produce por la relajación reducida y el espasmo del musculo cricofaringeo, que después de deglutir va a provocar un aumento de mucosa y submucosa.
Donde está el divertículo Epifrénico?
supradiafragmatico, se produce por encima del esfínter esofágico inferior.
Cuales son los nombres de estos divertículos?
ANILLOS DE SCHATZKI
Que son?
Los anillos de Schatzki, también conocidos como anillos esofágicos o anillos de esófago, son estructuras anatómicas anómalas que se encuentran en el esófago inferior, cerca de la unión con el estómago. Estos anillos son generalmente bandas estrechas de tejido fibroso o muscular que pueden causar estrechamiento en la luz del esófago, lo que puede dificultar el paso de alimentos y líquidos desde el esófago hacia el estómago.
ANILLOS DE SCHATZKI
Que tipos hay y donde se ubican?
- Anillo A: se producen en esófago distal, por encima de la unión gastroesofágica.
- Anillo B: esófago inferior
Que síntomas puede producir la presencia de los ANILLOS DE SCHATZKI?
disfagia, alimento pasa mal masticado.
- Hipertonía del esfínter esofágico inferior
- Primaria o idiopática
- Secundaria o adquirida en la enfermedad
de Chagas.
De que hablamos?
ACALASIA
La ………. se caracteriza por la tríada de relajación incompleta del esfínter esofágico inferior, aumento del tono del esfínter esofágico inferior y ………. del esófago
La acalasia se caracteriza por la tríada de relajación incompleta del esfínter esofágico inferior, aumento del tono del esfínter esofágico inferior y aperistaltismo del esófago
Cuales son los síntomas de la Acalasia?
- disfagia,
- dificultad para eructar (arrotar!)
- dolor torácico.
Como clasificamos las Acalasias?
- Primaria (idiopática): degeneración de células ganglionares en el esófago distal - menos comun
- Secundária: puede aparecer en la enfermedad de Chagas, en la que la infección por Trypanosoma cruzi produce destrucción del plexo mientérico, fallo del peristaltismo y dilatación esofágica (megaesófago)
Como surgen las varices esofágicas? Donde podemos ver?
Se producen por hipertensión portal, por cirrosis y esquistosomiasis.
Se ve los plexos venosos y áreas mas polipoides en el esófago distal y estomago proximal
Si las varices se rompen, es una urgencia y produce una hemorragia en la luz o en la pared del órgano.
puede asociarse a úlceras y necrosis de la mucosa.
Donde vemos los vasos dilatados de las varices esofágicas en la micro?
por bajo de la mucosa
Figura 17.7 Varices esofágicas.
A. Aunque ya no se utiliza como método diagnóstico, esta angiografía muestra varias varices esofágicas tortuosas.
B. En esta muestra de autopsia se encuentran varices colapsadas correspondientes a la angiografía mostrada en (A). Las áreas polipoideas representan sitios previos de hemorragia varicosa que se han ligado con bandas.
C. Varices dilatadas debajo de la mucosa escamosa sana.
Que son los desgarros de Mallory-Weiss?
Son desgarros o laceraciones que ocurren en la unión entre el esófago y el estómago (union gastroesofagica), específicamente en la mucosa del esófago inferior o en la parte superior del estómago. Estos desgarros pueden ser causados por vómitos intensos, tos persistente, esfuerzo excesivo durante la defecación o cualquier actividad que ejerza una presión brusca sobre la región.
Puede provocar Hematemesis: sangre en el vomito
vomitos por intoxicación aguda por alcohol.
Tabla 17.1 Causas esofágicas de hematemesis
Cueles son las diferentes etiologias de las esofagitis?
o Química
o Iatrógena
o En enfermedades cutáneas
o En Enfermedad de Crohn
o Infecciosas
o Esofagitis eosinofílica
Signos y Síntomas de la esofagitis:
- dolor al tragar (adinofagia),
- hemorragia,
- estenosis,
- perforación
Que causa la esofagitis química? Que tipo es más frecuente en niños y adultos?
La mucosa escamosa estratificada del esófago puede ser dafiada por una serie de irritantes, como alcohol, ácidos o álcalis corrosivos, líquidos excesivamente calientes y tabaquismo intenso.
produce necrosis de la pared
- Niños: lavandina
- Adultos: suicidio
Causas de esofagitis iatrogenica
Consumo de fármacos que se quedan en el esófago y se disuelven ahí. Produce ulceras con necrosis superficial, t. de granulación y puede producir fibrosis.
Causado también por QT o RT (quimio y radioterapia)
El esófago también puede verse afectado por las dermatosis descamativas, como el penfigoide ampolloso, la epidermólisis ampollosa y, en raras ocasiones, la enfermedad de ……….
El esófago también puede verse afectado por las dermatosis descamativas, como el penfigoide ampolloso, la epidermólisis ampollosa y, en raras ocasiones, la enfermedad de Crohn.
Las infecciones esofágicas en personas sanas se deben con mayor frecuencia al virus del…
Herpes simple
Las infecciones esofágicas son más habituales en pacientes debilitados o …….. y pueden ser producidas por el virus del herpes simple, el ……… o microorganismos fúngicos. Entre los hongos, la candidiasis es más frecuente, aunque también aparecen mucormicosis y aspergilosis.
Las infecciones esofágicas son más habituales en pacientes debilitados o inmunodeprimidos y pueden ser producidas por el virus del herpes simple, el citomegalovirus o microorganismos fúngicos. Entre los hongos, la candidiasis es más frecuente, aunque también aparecen mucormicosis y aspergilosis.
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: se produce cuando en un campo hay mas de …… eosinofilos intraepiteliales.
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: se produce cuando en un campo hay mas de 15 eosinofilos intraepiteliales.
Síntomas de la esofagitis eosinofilica:
- Adulto: disfagia
- Niños: intolerancia
Figura 17.4 Esofagitis vírica.
A Muestra de autopsia con múltiples úlceras herpéticas superpuestas en la porción distal del esófago.
B. Células escamosas multinucleadas que contienen inclusiones nucleares de virus del herpes.
C. Células endoteliales infectadas por citomegalovirus
con inclusiones nucleares y citoplásmicas.
Figura 17.4 Esofagitis vírica.
A Muestra de autopsia con múltiples úlceras herpéticas superpuestas en la porción distal del esófago.
Figura 17.4 Esofagitis vírica.
B. Células escamosas multinucleadas que contienen inclusiones nucleares de virus del herpes.
Figura 17.4 Esofagitis vírica.
C. Células endoteliales infectadas por citomegalovirus
con inclusiones nucleares y citoplásmicas.
Con que otra entidade se debe hacer diagnostico diferencial de esofagitis EOSINOFÍLICA?
Con enf. por reflujo gástroesofagico porque en el RGE, hay eosinófilos, pero no como en la esofagitis eosinofilica, que hay más de 15 X campo
Cual es la causa más comun de esofagitis?
El reflujo del contenido gástrico hacia la parte inferior del esófago es la causa más frecuente de esofagitis y el diagnóstico digestivo ambulatorio más habitual en EE. UU. La enfermedad clínica asociada, denominada enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), se produce porque el epitelio esofágico es sensible al ácido a pesar de ser resistente a la lesión abrasiva.
Porque puede haber reflujo GE?
El esófago secreta sustancias para mantener el Ph alcanilo y su esfínter inferior se contrae para impedir la entrada de jugo gástrico. Cuando estos mecanismos fallan hay RGE con esofagitis.
Se cree que la relajación pasajera del esfinter esofágico inferior es una de las principales causas de la ERGE.
Figura 17.S Esofagitis.
A Imagen endoscópica de la esofagitis por reflujo con múltiples erosiones dentro del esófago con revestimiento escamoso, una zona metaplásica (esófago de Barret) y porción distal de la mucosa gástrica. Obsérvense los islotes de epitelio metaplásico de color marrón dentro de la mucosa escamosa blanca.
B. El aspecto endoscópico «felino» o «anillado» del esófago es típico de la esofagitis eosinófila.
Esófago de Barret
Esofagitis eosinofílica
ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Cual es la clínica?
- disfagia,
- pirosis (ardor o quemazón en el área del pecho - AZIA)
- sabor amargo en la boca,
- dolor torácico - raro - puede confundir com cardiopatia isquémica
ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
En que población es más prevalente?
- Adultos > 40 anos,
- lactantes
- niños
ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Posibles complicaciones:
- ulceras,
- hematemesis,
- melena (heces de color negro)
- estenosis
- esófago de Barret.
ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Que se ve en la micro?
acantosis (↑espesor del epitelio), papilomatosis, congestion capilar, exocitos de eosinofilos y neutrófilos (suben desde la submucosa).
Figura 17.6 Esofagitis.
A. Esofagitis por reflujo con eosinófilos intraepiteliales dispersos y ligera expansión de la zona basal.
B. La esofagitis eosinófila se caracteriza por numerosos eosinófilos intraepiteliales.
Las varices gastroesofágicas afectan a un 30% de los pacientes con ……. compensada y un 60% de los que padecen una …….. descompensada.
Las varices gastroesofágicas afectan a un 30% de los pacientes con cirrosis compensada y un 60% de los que padecen una cirrosis descompensada.
Varices esofagicas
Varices esofágicas
Que es el Esófago de Barret?
El esófago de Barrett es una complicación de la ERGE (Enfermedad por Reflujo Gastro Esofágico) crónica que se caracteriza por una metaplasia intestinal (mucosa cilíndrica de color pardo) dentro de la mucosa escamosa esofágica y se asocia a un mayor riesgo de cáncer.
El esófago de Barret es más prevalente en que poblacion?
Hombres blancos con 40 – 60 anos
Hay un riesgo del esófago de Barret progresar a que tipo de neoplasia?
Adenocarcinoma
Esófago de Barret
Macro:
Mucosa roja, aterociopelada por arriba de la unión gastroesofágica.
Figura 17.8 Esófago de Barrett.
A. Unión gastroesofágica normal.
B. Esófago de Barrett. Obsérvense los pequeños islotes de mucosa escamosa pálida residual dentro de la mucosa de Barrett.
C. Aspecto histológico de la unión gastroesofágica en el esófago de Barrett. Obsérvese la transición entre la mucosa escamosa esofágica (izquierda) y la metaplasia de Barrett, con abundantes células caliciformes metaplásicas (derecha).
Para que sea Barrett hay que tener células ……….
Caliciformes
A nivel microscópico, la metaplasia de tipo intestinal se ve como la sustitución del epitelio esofágico escamoso por células caliciformes. Las células caliciformes son diagnósticas del esófago de Barrett
Tinción de las caliciformes con Alcian Blue
Esófago de Barret
Si no se corta el RGE y las lesiones, hay ……., que lleva a un adenocarcinoma.
Si no se corta el RGE y las lesiones, hay displasia, que lleva a un adenocarcinoma.
Figura 17.9 Displasia en un esófago de Barrett.
A. Transición brusca de metaplasia a displasia leve (flecha). Obsérvense la estratificación y el hipercromatismo nucleares.
B. Irregularidades arquitecturales, como los perfiles de glándulas adosadas o cribiformes en la displasia grave (rodeada por un círculo).
Esófago de Barret
Cual es el camino que lleva a un adenocarcinoma?
Reflujo gastroesofágico ➡️ metaplasia ➡️ displasia de bajo grado ➡️ displasia de alto grado ➡️ adenocarcinoma
Cual es la diferencia de la displasia de bajo grado y de alto grado?
Displasia de bajo grado: mas ordenado, alteración morfológica y en la maduración.
Displasia de alto grado: adentro del epitelio empieza a producirse luces (cribas), se aumenta las alteraciones morfológicas y mayor alteración nuclear.
El esófago de Barrett solo puede ser detectado mediante una endoscopia y una ……., que suelen justificarse por síntomas de …….
El esófago de Barrett solo puede ser detectado mediante una endoscopia y una biopsia, que suelen justificarse por síntomas de RGE.
Casi todos los cánceres esofágicos son adenocarcinomas o carcinomas ………..
epidermoides
En que parte del esófago encontramos más los adenocarcinomas? Y los carcinomas epidermoides?
Adenocarcinoma: mas distal, en la unión gastroesofágica.
Carcinoma epidermoide: tercio medio y superior
Sin RGE ➡️ sin Barrett ➡️ sin adenocarcinoma
Porque Helicobacter pylori genera menos chance de que haya un adenocarcinoma esofágico?
Porque produce atrofia gástrica.
o Surge sobre la base de un esófago de Barrett y una ERGE de larga evolución.
o Ocurre en terreno de displasia de alto grado y aumenta aún mas con el consumo de tabaco, obesidad y radioterapia
o Mas frecuente en los varones
Adenocarcinoma
Si el adenocarcinoma está sobre la unión gastroesofágica, para saber que es de esófago y no de estomago hay que buscar el…
esófago de barret
Adenocarcinoma esofágico
Macro
- 1/3 distal e invade cardias
- Planos, elevados o grandes masas.
- Infiltra difusamente y ulcerase.
Adenocarcinoma Esofágico
Micro:
- Forman glándulas y producen mucina de tipo intestinal.
- Rara vez en cel. anillo de sello
- Algunas veces cel. pequeñas mal diferenciadas
Adenocarcinoma Esofágico
Cual es la clínica?
- Generales: perdida de peso, sme consuntivo, anemia
- Locales: dolor, dificultad para tragar, hematemesis, vomitos.
Sme. consuntivo: estado de consumo corporal acelerado.
o Afecta a hombres mayores de 45 años
o Factores de riesgo: alcohol, tabaco, lesiones por cáusticos, acalasia, consumo de bebidas muy calientes.
o La radioterapia previa.
o Patogenia: pérdida de genes supresores tumorales (p53)
CARCINOMA EPIDERMOIDE
CARCINOMA EPIDERMOIDE de esófago
Macro:
- 1/3 medio y superior
- Comienza como placa: engrosamiento de color blanco
- Polipoides o exofíticos: crece hacia la luz
- Lesiones infiltrantes difusas y úlceras
- Engrosamiento difuso de la pared, rigidez y obstrucción de la luz.
- Invaden órganos y estructuras mediastinales
CARCINOMA EPIDERMOIDE
Micro:
- Carcinomas epidermoides modificados y bien diferenciados.
- Comienzan como lesiones in situ
- Otras variantes de carc. escamoso: verrugoso, de cel. fusiformes y el basaloide.
- Mitosis a ganglios según localización: cervicales, mediastínicos y peri gástricos.
CARCINOMA EPIDERMOIDE
Cual es la clínica?
- disfagia,
- odinofagia - sensación de dolor o malestar al tragar alimentos, líquidos o incluso la saliva.
- intolerencia a solidos,
- perdida de peso,
- debilitamiento,
- hemorragia y sepsis,
- fistula traqueoesofagica.
Figura 17. 1O Cáncer esofágico.
A. El adenocarcinoma suele aparecer en la porción distal y, como en este caso, a menudo afecta al cardias gástrico.
B. El carcinoma epidermoide se encuentra con mayor frecuencia en la porción media del esófago. donde habitualmente provoca estenosis.
Figura 17.11 Cáncer esofágico.
A. Adenocarcinoma esofágico organizado
en glándulas adosadas.
B. Carcinoma epidermoide compuesto por nidos de células malignas que recuerdan parcialmente a la organización del epitelio escamoso.
El carcinoma epidermoide comienza como una lesión in situ denominada ……… escamosa
El carcinoma epidermoide comienza como una lesión in situ denominada displasia escamosa
Las alteraciones de la motilidad esofágica comprenden el esófago en …….. y el espasmo esofágico difuso.
Las alteraciones de la motilidad esofágica comprenden el esófago en cascanueces y el espasmo esofágico difuso.
Los desgarros de Mallory-Weiss de la mucosa en la unión gastroesofágica se forman como consecuencia de arcadas o ……… intensos.
Los desgarros de Mallory-Weiss de la mucosa en la unión gastroesofágica se forman como consecuencia de arcadas o vómitos intensos.
La esofagitis ……… está claramente asociada a las alergias alimentarias, la rinitis alérgica o el asma. Es una causa frecuente de síntomas similares a los de la ……… en niños que viven en países de ingresos altos.
La esofagitis eosinófila está claramente asociada a las alergias alimentarias, la rinitis alérgica o el asma. Es una causa frecuente de síntomas similares a los de la ERGE en niños que viven en países de ingresos altos.
Las varices gastroesofágicas son consecuencia de la hipertensión ……. y aparecen en la mitad de los pacientes con ……….
Las varices gastroesofágicas son consecuencia de la hipertensión portal y aparecen en la mitad de los pacientes con cirrosis.
El esófago de Barrett se desarrolla en pacientes con ERGE crónica y representa la metaplasia ……… de la mucosa escamosa esofágica.
El esófago de Barrett se desarrolla en pacientes con ERGE crónica y representa la metaplasia cilíndrica de la mucosa escamosa esofágica.
El ……… ……… esofágico se asocia al consumo de alcohol y tabaco, la pobreza, la lesión cáustica del esófago, la acalasia, la tilosis y el síndrome de Plummer-Vinson.
El carcinoma epidermoide esofágico se asocia al consumo de alcohol y tabaco, la pobreza, la lesión cáustica del esófago, la acalasia, la tilosis y el síndrome de Plummer-Vinson.
El estómago se divide en cuatro regiones anatómicas principales:
cardias, fondo, cuerpo y antro.
Cuel es epitelio del estómago?
Epitelio cilíndrico simple
Cuales son algunas malformaciones congénitas del estómago?
- Estenosis pilórica
- Hernia de hiato
Que es la estenosis pilórica?
Estenosis hipertrófica congénita del píloro: se debe a hiperplasia de la muscular propia del píloro, con edema e inflamación de la mucosa que agravan el estrechamiento.
Vómitos en la 3ra sem de vida
En adultos, porque puede haber una estenosis pilórica?
- por gastritis antral,
- ulcera péptica,
- cáncer en la parte distal del estomago,
- cancer de pancreas.
Que es la hernia de hiato?
Se produce por la separación de los pilares diafragmáticos y eso va hacer que el estomago protuya a través del diafragma. Produce incompetencia del esfínter esofágico inferior.
Cuales son los síntomas de la hernia de hiato?
pirosis (azia), ingurgitación
Aparece cuando el intestino extraembrionario no regresa a la cavidad abdominal y el cierre de la musculatura abdominal es incompleto.
Onfalocele
Aparece cuando la formación incompleta del diafragma permite que las vísceras abdominales se hernien a la cavidad torácica, con mayor frecuencia en el lado izquierdo.
Hernia diafragmática
Es parecida al onfalocele, pero afecta a todas las capas de la pared abdominal, desde el peritoneo hasta la piel, suele limitarse al intestino y aparece como una lesión aislada sin otras anomalías.
gastrosquisis
Esófago
Es una forma incompleta de atresia en la que el calibre de la luz se encuentra notablemente reducido como consecuencia del engrosamiento fibroso de la pared.
Estenosis
Como se llama la inflamación de la mucosa gástrica?
Gastritis
Que es una gastropatia?
Cuando no hay inflamación
Cuales son los signos y síntomas de la gastritis?
- dolor epigástrico,
- nauseas,
- vomitos,
- ulceras,
- hemorragias,
- hematemesis,
- melena.
Etiologia de las gastritis:
- AINES,
- alcohol,
- estrés,
- ulceras,
- h. pylori,
- ingestión de productos agresivos,
- cigarrillos,
- RT y QT.
Cuales son algunos factores lesivos de la mucosa gástrica NORMAL?
✅ Acidez gástrica
✅ Enzimas pépticas
Que agentes lesionan la pared gástrica?
- Infección por H. pylori
- AINES
- Tabaco
- Alcohol
- Hiperacidez gástrica
- Reflujo duodenogástrico
- Isquemia
- Shock
Cuales son los factores protectores de la mucosa gástrica?
- Barrera epitelial
- Secreción de la superficie mucosa
- Secreción de bicarbonato
- Flujo sanguíneo de la mucosa
- Elaboración de PG
Que es esto? Cuales son sus capas?
ULCERA
- Restos necróticos
- Inflamación aguda inespecífica
- Tejido de granulación
- Fibrosis
La inflamación de la mucosa gástrica aparece en muchos trastornos y se denomina gastritis aguda cuando existen ………. y gastropatía cuando las células inflamatorias son infrecuentes o no se encuentran
La inflamación de la mucosa gástrica aparece en muchos trastornos y se denomina gastritis aguda cuando existen neutrófilos y gastropatía cuando las células inflamatorias son infrecuentes o no se encuentran
Los irritantes, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), el alcohol y la ……., son las causas más habituales de gastropatía.
Los irritantes, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), el alcohol y la bilis, son las causas más habituales de gastropatía.
Tanto la gastropatía como la gastritis pueden ser ………. o asociarse con dolor epigástrico, náuseas y vómitos.
Tanto la gastropatía como la gastritis pueden ser asintomáticas o asociarse con dolor epigástrico, náuseas y vómitos.
La luz gástrica tiene un pH cercano a ……, más de un …….. de veces más ácido que la sangre. Este ambiente hostil contribuye a la digestión, pero también puede producir daños.
La luz gástrica tiene un pH cercano a 1, más de un millón de veces más ácido que la sangre. Este ambiente hostil contribuye a la digestión, pero también puede producir daños.
Cuando ocurre una gastritis aguda?
Cuando se pierde el equilibrio entre factores defensores y factores agresores.
GASTRITIS AGUDA
Micro
- edema
- congestión
- infiltrado de neutrófilos.
Gastritis aguda
Macro:
- erosión del epitelio de superficie
- hemorragia
Cuales son las causas de una gastritis aguda?
- Aines
- H pylori
- Alcohol
- Radio y quimioterapia
Normal
Evolución de la gastritis aguda o crónica
Figura 17.12 Mecanismos de lesión y protección gástrica. Este diagrama ilustra la evolución de formas más leves de lesión a úlceras que puede aparecer con gastritis aguda o crónica. Las úlceras incluyen capas de necrosis (N), inflamación (I) y tejido de granulación (G), pero una cicatriz fibrótica (F), que tarda en formarse, está presente solo en las lesiones crónicas.
AINE = antinflamatorio no esteroideo.
Gastritis aguda
La erosión y la hemorragia coincidentes se denominan gastritis …….. ……… ………
hemorrágica erosiva aguda
Enfermedad de la mucosa que aparece en pacientes con traumatismos graves, quemaduras extensas, enfermedad intracraneal, cirugía mayor, enfermedad grave y otras formas de sobrecarga fisiológica intensa.
ENFERMEDAD DE LA MUCOSA
RELACIONADA CON EL ESTRÉS
Ulceras agudas o ulceras de estrés
ENFERMEDAD DE LA MUCOSA RELACIONADA CON EL ESTRÉS
Son úlceras gástricas, duodenales y esofágicas que afectan a personas con enfermedad intracraneal. Presentan un riesgo elevado de perforación.
úlceras de Cushing
ENFERMEDAD DE LA MUCOSA RELACIONADA CON EL ESTRÉS
Aparecen en la porción proximal del duodeno en el contexto de quemaduras o traumatismos graves.
úlceras de Curling
ENFERMEDAD DE LA MUCOSA RELACIONADA CON EL ESTRÉS
Son más frecuentes en situaciones de shock, septicemia o traumatismos graves.
úlceras gastroduodenales agudas
ENFERMEDAD DE LA MUCOSA RELACIONADA CON EL ESTRÉS
La patogenia de la lesión de la mucosa gástrica relacionada con las agresiones suele estar relacionada con la ……… local.
La patogenia de la lesión de la mucosa gástrica relacionada con las agresiones suele estar relacionada con la isquemia local.
Esto puede deberse a hipotensión general o reducción del flujo sanguíneo producido por vasoconstricción visceral provocada por sobrecarga
Son redondas, pequeñas y múltiples. Están bien delimitadas y la mucosa adyacente está sana. No tiene cicatrización. Se reepitelizan.
ENFERMEDAD DE LA MUCOSA RELACIONADA CON EL ESTRÉS
ulceras de estrés o agudas
Cuales son los síntomas de la gastritis crónica?
náuseas y dolor associado a vômitos.
La gastritis crónica está producida con mayor frecuencia por una infección por ….. ……
Helicobacter pylori, comúnmente abreviado como H. pylori, es una bacteria que infecta el revestimiento del estómago humano. Esta bacteria es un factor importante en el desarrollo de enfermedades relacionadas con el estómago, como la gastritis (inflamación del revestimiento del estómago) y las úlceras pépticas (heridas en el estómago o el duodeno).
Cuales son los tipos de gastritis cronica NO infecciosa?
- Autoinmune: gastritis atrófica difusa
- Eosinofílica: antro y piloro com reacciones alérgicas
- Linfocítica: em mujeres, por todo el estomago, causa inmunitaria
- Granulomatosa: granulomas bien formados. Enf. De Crohn y algunas infecciones.
- lesión por radiación;
- reflujo biliar crónico;
- lesión mecánica (p. ej., una sonda nasogástrica permanente),
- afectación por enfermedades sistémicas, como:
✅ Crohn
✅ amiloidosis
✅ enfermedad del injerto contra el huésped.
En relación con la gastritis aguda, los síntomas asociados a la gastritis crónica suelen ser …….. graves, pero ……. persistentes. Las náuseas y el dolor de la parte alta del abdomen son típicos, a veces con vómitos, pero la ……… es poco frecuente.
En relación con la gastritis aguda, los síntomas asociados a la gastritis crónica suelen ser menos graves, pero más persistentes. Las náuseas y el dolor de la parte alta del abdomen son típicos, a veces con vómitos, pero la hematemesis es poco frecuente.
H. pylori son bacilos en forma …….. o curva presentes en las muestras de biopsia gástrica de casi todos los pacientes con úlceras duodenales, así como en la mayoría de las personas con úlceras gástricas o gastritis ……..
H. pylori son bacilos en forma helicoidal o curva presentes en las muestras de biopsia gástrica de casi todos los pacientes con úlceras duodenales, así como en la mayoría de las personas con úlceras gástricas o gastritis crónica.
La infección por H. pylori se suele manifestar como una gastritis predominantemente …….. con producción normal o aumentada de ácido
La infección por H. pylori se suele manifestar como una gastritis predominantemente antral con producción normal o aumentada de ácido
Los microorganismos de H. pylori se han adaptado al nicho ecológico proporcionado por el moco gástrico. Su virulencia está vinculada a que factores:
- Flagelos
- Ureasa
- Adhesinas
- Toxinas
Por lo general, las muestras de biopsia gástrica demuestran la presencia de H. pylori en individuos infectados. El microorganismo se concentra dentro del ……. superficial que recubre las células epiteliales en las regiones de la superficie y el cuello.
MOCO
Con frecuencia, existen agregados linfocíticos, algunos con centros germinales, y representan un tejido ……. asociado a mucosas (MALT) con riesgo de transformarse en un ……..
Por tanto, la gastritis crónica por H. pylori se asocia a un mayor riesgo de adenocarcinoma y …….. gástricos.
Con frecuencia, existen agregados linfocíticos, algunos con centros germinales, y representan un tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) con riesgo de transformarse en un linfoma.
Por tanto, la gastritis crónica por H. pylori se asocia a un mayor riesgo de adenocarcinoma y linfoma gástricos.
Genera gastritis atrófica multifocal
Helicobacter Pylori
Cuales son las secuelas de gastritis cronica por causa infecciosa?
- ulcera péptica,
- cáncer gástrico - adenocarcinoma
- linfoma gástrico -
Cuales son algunas complicaciones de la gastritis crónica infecciosa?
- ulcera péptica crónica
afecta estomago, antro, esófago, duodeno.
Como se ve la gastritis crónica en la macro?
- Defecto en sacabocados, el borde puede sobresalir pero por lo general está a mismo nivel
- Hemorragia y perforación.
- Mas frecuentes en duodeno, en la cara anterior.
- Son solitarias
Como se ve la gastritis crónica en la micro?
- Restos fibrinoides
- Infiltrado inflamatorio de neutrófilos
- Tejido de granulación activo
- Cicatriz fibrosa en la base
Que se ve? Cual es la tinción?
Figura 17.13 Gastritis por Helicobacter pylori.
A. En esta tinción de plata de Warthin-Starry se destacan H. pylori en forma de espiral. Los microorganismos abundan en la mucosidad superficial.
Figura 17.13 Gastritis por Helicobacter pylori.
B. Los neutrófilos intraepiteliales y de la lámina propia son prominentes.
Figura 17.13 Gastritis por Helicobacter pylori.
C. Los agregados linfáticos con centros germinales y abundantes células plasmáticas subepiteliales dentro de la lámina propia superficial son característicos de la gastritis por H. pylori.
A diferencia de la gastritis asociada a H. pylori, la gastritis atrófica ……… normalmente respeta el antro y suele acompañarse de una acusada hipergastrinemia
A diferencia de la gastritis asociada a H. pylori, la gastritis atrófica autoinmunitaria normalmente respeta el antro y suele acompañarse de una acusada hipergastrinemia
Tabla 17.2 Características de la gastritis asociada a Helicobacter pylori y la gastritis autoinmunitaria
La gastritis atrófica autoinrnunitaria se caracteriza por:
- Anticuerpos contra células parietales y factor intrínseco que pueden ser detectados en secreciones séricas y gástricas.
- Disminución de la concentración sérica de pepsinógeno I.
- Hiperplasia de células endocrinas.
- Deficiencia de vitamina B12
- Secreción defectuosa de ácido gástrico (aclorhidria).
La gastritis atrófica autoinmunitaria se asocia a la pérdida de células …….., responsables de la secreción de ácido gástrico y factor intrínseco
La gastritis atrófica autoinmunitaria se asocia a la pérdida de células parietales, responsables de la secreción de ácido gástrico y factor intrínseco
Los linfocitos …….+ dirigidos contra los componentes de las células parietales se consideran las principales células responsables de las lesiones en la gastritis atrófica autoinmunitaria.
Los linfocitos T CD4+ dirigidos contra los componentes de las células parietales se consideran las principales células responsables de las lesiones en la gastritis atrófica autoinmunitaria.
La gastritis atrófica autoinmunitaria se caracteriza por un daño difuso de la mucosa oxíntica (productora de ……..) dentro del cuerpo y el fondo.
ácido
gastritis atrófica autoinmunitaria
Morfologia
- Atrofia difusa de glándulas.
- Metaplasia intestinal
Cuales pueden ser las secuelas de la gastritis atrófica autoinmunitaria?
En el cuerpo del estomago, puede tener
como secuela:
* atrofia,
* anemia,
* adenocarcinoma/carcinoide
gastritis atrófica autoinmunitaria
Es más prevalente en que personas?
Mujeres > 60 anos
gastritis atrófica autoinmunitaria
Cual es la clínica?
- anemia megaloblástica por falta de Vit. B12
- glositis atrófica - lengua suave y roja carnosa
- diarrea - por malabsorción
- neuropatía periférica.
Figura 17.14 Gastritis autoinmunitaria.
A. Imagen de pequeño aumento del cuerpo gástrico que muestra infiltrados inflamatorios profundos, fundamentalmente compuestos por linfocitos, y atrofia glandular.
B. Metaplasia intestinal, reconocible como la presencia de células caliciformes dentro del epitelio foveolar gástrico.
gastritis atrófica autoinmunitaria
Los anticuerpos contra las células parietales y el factor intrínseco aparecen 2-3 ……… antes de la aparición de la atrofia gástrica y otras complicaciones como la anemia perniciosa; por tanto, la evolución a una enfermedad clínicamente evidente es lenta.
DÉCADAS
Que otros tipos de gastritis bien menos frecuentes puede haber?
- Eosinófila
- Linfocítica
- Granulomatosa
GASTROPATÍAS HIPERTRÓFICAS
- hiperplasia de células foveolares.
- Sin inflamación
- Niños: autolimitada
- Adultos: puede generar carcinoma
Enfermedad de Mènétrier
GASTROPATÍAS HIPERTRÓFICAS
- Gastrinoma: tumores secretores de gastrina
- Hiperplasia de células parietales (hiperclorhidria)
- Ulceras pépticas
Síndrome de Zollinger Ellison
Son crecientes que protuyen de la mucosa hacia la luz del órgano
* Hiperplásicos e inflamación
* De glándulas fúndicas
* Adenoma gástrico
PÓLIPOS
Los de adenoma son los conocidos pólipos neoplásicos. Son los únicos con …...
Los de adenoma son los conocidos pólipos neoplásicos. Son los únicos con displasia.
Causado por inflamación crónica (ej. Gastritis)
* 50/60 anos
* < 1 cm
* Multiples
Micro: glándulas irregulares con dilatación quística y elongación. Células sin atipia.
Pólipos hiperplásicos
- Suele aparecer en pacientes con una poliposis adenomatosa familiar.
- Por el aumento de consumo de inhibidores de la bomba de protones (omeprazol).
- Glándulas: irregulares, dilatadas, revestidas por células parietales y principales aplanadas
- Generalmente en cuerpo y fundus, puede ser único o multiples.
Pólipos de glándulas fúndicas
< 2 cm, en antro
Hombres 50-60 anos
También se da en sujetos con poliposis adenomatosa familiar
Pólipo
Adenoma gástrico
La enfermedad ulcerosa ……. (EUP) se refiere a la úlcera crónica de la mucosa que afecta al duodeno o al estómago y casi siempre se asocia a la infección por H. pylori, los ……. o el tabaquismo.
La enfermedad ulcerosa péptica (EUP) se refiere a la úlcera crónica de la mucosa que afecta al duodeno o al estómago y casi siempre se asocia a la infección por H. pylori, los AINES o el tabaquismo.
La forma más frecuente de EUP (enfermedad ulcerosa peptica) aparece en el …….. gástrico o en el …….. como consecuencia de la gastritis crónica antral provocada por H. pylori, que se acompaña de una mayor secreción de ácido gástrico y una disminución de la secreción duodenal de …….
La forma más frecuente de EUP (enfermedad ulcerosa peptica) aparece en el antro gástrico o en el duodeno como consecuencia de la gastritis crónica antral provocada por H. pylori, que se acompaña de una mayor secreción de ácido gástrico y una disminución de la secreción duodenal de bicarbonato.
La EUP (Enfermedad Ulcerosa Péptica) generalmente aparece en un contexto de gastritis …….
crónica
Tabla 17.3 Factores de riesgo de enfermedad ulcerosa péptica
Las úlceras pépticas son solitarias en más del …..% de los pacientes y forman una lesión de redondeada a ovalada, claramente en …….
Las úlceras pépticas son solitarias en más del 80% de los pacientes y forman una lesión de redondeada a ovalada, claramente en sacabocados
Figura 17.1S Perforación gástrica aguda en un paciente que acude por aire libre debajo del diafragma.
A Defecto mucoso con bordes limpios.
Figura 17.1S Perforación gástrica aguda en un paciente que acude por aire libre debajo del diafragma.
B. La base de la úlcera necrótica está compuesta por tejido de granulación.
Normalmente, los casos de úlceras pépticas acuden a consulta clínica por ardor o dolor …….. Otros pacientes presentan anemia ferropénica, hemorragia o perforación
epigástrico
Otras complicaciones de la gastritis crónica:
Atrofia mucosa y metaplasia intestinal
Complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica (3)
- Hemorrágia
- Perforación
- Obstrucción
Figura 17.16 Enfermedad de Ménétrier.
A. Acusada hipertrofia de las rugosidades.
B. Hiperplasia foveolar con glándulas alargadas y focalmente dilatadas
Síndrome producido por tumores
neuroendocrinos secretores de gastrina
Síndrome de Zollinger-Ellison
Hasta el …..% de todos los pólipos gástricos son pólipos inflamatorios o hiperplásicos. Su incidencia se correlaciona con la prevalencia regional de la infección por H. pylori.
75%
Figura 17. 17 Pólipos gástricos. A. Pólipo hiperplásico que contiene glándulas foveolares en forma de sacacorchos.
B. Pólipo hiperplásico con úlcera extensa
C. Pólipo de glándulas fúndicas compuesto de glándulas dilatadas de forma quística revestidas por células parietales, principales y foveolares.
D. Adenoma gástrico con hipercromatismo y seudoestratificación nuclear epitelial.
Que tumores podemos encontrar en el estómago?
- Adenocarcinoma
- Linfoma
- Tumor neuroendocrino bien diferenciado
- GIST
- Proceso maligno mas frecuente de todos los canceres gástricos - 90%
- Síntomas iniciales parecen los de una gastritis crónica: dispepsia, disfagia y náuseas.
- Síntomas tardíos: perdida de peso, anemia anorexia.
Adenocarcinoma
La mayoría de los …….. gástricos aparecen en un contexto de gastritis crónica con atrofia y metaplasia intestinal, con la excepción de los asociados a mutaciones en línea germinal de APC o MUTYH.
adenomas
Un adenoma es un tipo de tumor que se origina en las células epiteliales glandulares o en las células que recubren las glándulas del cuerpo
Adenocarcinoma
Epidemiologia
- Alta incidencia en Japón
- Programas de screeening: identifican cáncer temprano.
- En EEUU disminuyó
- Menor consumo de carcinógenos en la dieta, reducción de la sal y ahumados
- Ingestión de verduras verdes y cítricos
- Es mas frecuente en grupos socioeconómicos bajos y en sujetos con atrofia mucosa y metaplasia intestinal
- La EUP no aumenta el riesgo excepto en pacientes con hemigastrectomia
- Aumento del cáncer de cardias y de esófago distal.
Adenocarcinoma
Patogenia
- La mayoría no son hereditarios: hay mutaciones germinales que predisponen al cáncer familiar (variante difuso)
- Mayor riesgo de cáncer tipo intestinal en personas con PAF (Poliposis Adenomatosa Familiar)
Los tumores gástricos con morfología intestinal forman tumores voluminosos y se componen de estructuras …….., mientras que los cánceres con un patrón de crecimiento infiltrante difuso se componen normalmente de células en …… ……. …..
Los tumores gástricos con morfología intestinal forman tumores voluminosos y se componen de estructuras glandulares, mientras que los cánceres con un patrón de crecimiento infiltrante difuso se componen normalmente de células en anillo de sello
Figura 17.18 Adenocarcinoma gástrico.
A. Adenocarcinoma de tipo intestinal que adopta la forma de una masa elevada con bordes apilados
y úlcera central.
B. Cáncer gástrico de tipo infiltrante (linitis plástica). La pared gástrica está notablemente engrosada y los pliegues rugosos están parcialmente perdidos, pero no existe una masa dominante.
comparación de adenocarcinoma y úlcera péptica
adenocarcinoma
ulcera peptica
Figura 17. 19 Adenocarcinoma gástrico.
A Adenocarcinoma de tipo intestinal compuesto por células cilíndricas y formadoras de glándulas que infiltran a través del estroma desmoplásico.
Figura 17. 19 Adenocarcinoma gástrico.
B. En los tumores infiltrantes. las células en anillo de sello pueden ser reconocidas por sus grandes vacuolas de mucina citoplásmica y sus núcleos delgados falciformes. desplazados hacia la P.eriferia. Obsérvese la ausencia de formación de glándulas.
Cuales son los los indicadores pronósticos más potentes en el cáncer gástrico?
La profundidad de la invasión y la extensión de las metástasis ganglionares y a distancia
Adenocarcinoma tipo intestinal: Morfologia
- Masas tumorales que forman glándulas
- Crecen formando una lesión exofítica o úlcera
- Afectan predominantemente el antro sobre todo en curvatura menor.
Adenocarcinoma tipo difuso: Morfologia
Crecimiento difuso con células individuales productoras de moco en ANILLO DE SELLO
Marcada desmoplasia que hace rígida la pared gástrica con aplanamiento de los pliegues: LINITIS PLÁSTICA
El descenso de la incidencia del cáncer gástrico se refiere únicamente al tipo ……….
intestinal
Aunque los Iinfomas extraganglionares pueden aparecer en prácticamente cualquier tejido, lo hacen con mayor frecuencia en el TD, especialmente en el ……..
estómago
Linfomas
La mayoría son linfomas de linfocitos ….. provenientes de la zona marginal y surgen del tejido linfoide asociado a las mucosas, que son los …….
La mayoría son linfomas de linfocitos B provenientes de la zona marginal y surgen del tejido linfoide asociado a las mucosas, que son los MALTomas
Como ocurre con otros linfomas de bajo grado, los …….. pueden transformarse en tumores de alto grado, que, desde el punto de vista histológico, son idénticos a los linfomas B difusos de células grandes
MALTomas
Linfomas - Morfologia
Desde el punto de vista histológico, el MALToma gástrico adopta la forma de un denso infiltrado linfocítico en la lámina propia. Los linfocitos neoplásicos infiltran las glándulas gástricas causando las lesiones ………… diagnósticas
linfoepiteliales
Los linfomas expresan que marcadores?
- CD19,
- CD20,
- CD43
- Es un carcinoma neuroendocrino bien diferenciado.
- Son mas frecuentes en intestino delgado.
- Ocurren también en el árbol traqueo bronquial y los pulmones
TUMOR CARCINOIDE
Cual es el factor pronóstico mas importante del tumor carcinóide?
Su localización
- Estomago y duodeno proximal: No hay metastasis y se curan con resección
- Yeyuno e íleon: son múltiples y tienden a ser agresivos
- Apéndice y zona colon rectal: se descubren accidentalmente y son benignos. Los de recto son muy raros
Los tumores que antes se llamaban ……… ahora se denominan de forma más exacta tumores ………. bien diferenciados, aunque el término ………. sigue utilizándose de manera informal en el TD y de manera formal en otros sitios.
Los tumores que antes se llamaban carcinoides ahora se denominan de forma más exacta tumores neuroendocrinos bien diferenciados, aunque el término carcinoide sigue utilizándose de manera informal en el TD y de manera formal en otros sitios.
Figura 17.20 Linfoma.
A. Linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa
gástrica (MALToma) que sustituye gran parte del epitelio gástrico. El recuadro muestra lesiones linfoepiteliales con linfocitos neoplásicos que rodean e infiltran las glándulas gástricas.
B. Linfoma diseminado dentro del intestino delgado con numerosos pequeños nódulos serosos.
C. Linfoma B de células grandes que infiltra la pared del intestino delgado y produce un engrosamiento difuso.
Figura 17.21 Tumor neuroendocrino (tumor carcinoide).
A. Corte transversal macroscópico de un nódulo tumoral submucoso
Figura 17.21 Tumor neuroendocrino (tumor carcinoide).
B. A nivel microscópico, el nódulo está compuesto por células tumorales en el seno de un tejido fibroso denso.
Figura 17.21 Tumor neuroendocrino (tumor carcinoide).
C. En otras áreas, el tumor se ha diseminado ampliamente por los vasos linfáticos de la mucosa.
Figura 17.21 Tumor neuroendocrino (tumor carcinoide).
D. Con mayor aumento, se observa una citología característicamente anodina. La textura de la cromatina, con grumos finos y gruesos, se describe con frecuencia como un patrón de «sal y pimienta». A pesar de su aspecto inocuo, estos tumores pueden ser clínicamente invasivos.
Figura 17.21 Tumor neuroendocrino (tumor carcinoide).
E. La microscopia electrónica muestra gránulos citoplásmicos neurosecretores de núcleo denso.
Es el tumor mesenquimatoso más frecuente del abdomen
Tumor del estroma gastrointestinal (GIST)
Más de la mitad de estos tumores aparecen en el estómago
Incidencia anual entre 11 y 20 por millón de personas
Aproximadamente el 75% de todos los GIST presentan mutaciones oncógenas con ……. de función en el receptor de la tirosina ……. KIT.
Aproximadamente el 75% de todos los GIST presentan mutaciones oncógenas con ganancia de función en el receptor de la tirosina cinasa KIT.
Los GIST gástricos primarios pueden alcanzar los …… cm de diámetro. Suelen formar una masa carnosa, solitaria y bien delimitada.
30 cm
Figura 17.22 Tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
A. Desde el punto de vista histológico, los típicos tumores del estroma gastrointestinal
de células fusiformes se componen de haces o fascículos de células tumorales fusiformes.
Figura 17.22 Tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
B. Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) de células epitelioides se componen de células rechonchas de aspecto epitelial sin fascículos bien
definidos. Estos tumores pueden simular un adenocarcinoma metastásico.
Los síntomas de los GIST en el momento de la presentación suelen estar relacionados con sus efectos ………. (son grandes). La úlcera de la mucosa puede ocasionar una hemorrágia, y aproximadamente la mitad de las personas con GIST presentan ……… o síntomas relacionados.
Los síntomas de los GIST en el momento de la presentación suelen estar relacionados con sus efectos compresivos (son grandes). La úlcera de la mucosa puede ocasionar una hemorragia, y aproximadamente la mitad de las personas con GIST presentan anemia o síntomas relacionados.
GIST es el tumor mesenquimatoso más frecuente del abdomen, aparece más a menudo en el estómago y se origina en las células de …….. (marcapasos)
Cajal
En el carcinoma gástrico ¿qué patrón de crecimiento produce la lesión en bota de cuero?
Linitis plástica
