Parcialito 05 - Trastornos del Metabolismo 2 (Gota, Amiloidosis, hemocromatosis, Enf. Wilson, Icterícia y Colestasis Flashcards
Amiloidosis
Definición
Deposito extracelular de proteínas fibrilares que son resbonsables por daño tisular y de la afectación funcional. Origen hereditarias e inflamatorias.
Amiloide: que es y como se ve en la microscopia optica?
Sustancia de origen proteica que se deposita entre las células de varios tejidos y órganos.
Microscopia óptica: sustancia extracelular amorfa, eosinofilica e hialina, que al acumularse produce atrofia por presión de células adyacentes.
Con que tipo de tinción se ve el amiloide?
rojo congo
AMILOIDOSIS
Con la tinción rojo congo, utilizase un polarizador de luz. Que color queda?
verde manzana
Amiloidosis: Química
AL
Derivada de cel. plasmáticas
Contiene cadenas livianas o ligeras de Ig
*predominio de cadenas delta
Asociada a proliferación monoclonal de linfocitos B
Amiloidosis
AA (proteína amiloide-asociada)
Deriva de proteína SAA
Proteína no Ig, sintetizada en hígado
Puede tener un aumento de este precursor en una inflamación
Puede generar amiloidosis inflamatoria crónica.
Amiloidosis
Aβ (proteína beta-amiloide)
Deriva de APP (proteína precursora de amiloide)
Se encuentra en lesion cerebral de Alzheimer
*núcleo de placas cerebrales y deposito amiloide em paredes de vasos cerebrales
Amiloidosis
Transtiretina:
proteína serica que liga y transporta tiroxina y retinol
*ej: polineuropatias amiloidoticas familiares (mutante); amiloidosis sistêmica senil (normal)
Amiloidosis
Beta2-microglubulina:
Amiloidosis em pacientes hemodializados crónicos (inmuno)
Amiloidosis
Patogenia y clasificación
La amiloidosis se debe al plegamiento anómalo de proteínas, que se hacen insolubles, se agregan y depositan en forma de fibrillas en los tejidos extracelulares.
Las proteínas que forman el amiloide se dividen en dos:
- Proteínas normales
- Proteínas mutantes
Ictericia
Porque ocurre?
El exceso de bilirruniba por encima de 2 a 2,5mg/dL (producto final de la degradación del hemo) ocasiona ictericia. Las causas mas frecuentes son una hiperproduccion de bilirrubina, la hepatitis y la obstrucción del flujo de salida de la bilis
La bilis cumple 2 funciones importantes:
Emulsificacion de la grasa de la dieta (mejor absorción)
Via para eliminación de productos de desecho que no se pueden excretar por la orina (exceso de colesterol, hidrófobos)
Colestasis:
retención de bilirrubina y demás solutos eliminados por la bilis.
Ictericia:
coloración amarillenta de piel y mucosas (*+esclera), retención de bilirrubina pigmentada.
Bilirrubina
No conjugada: características
insoluble, toxica, íntimamente unida a albumina está en la sangre, no puede eliminarse por orina.
Bilirrubina
Conjugada: características
hidrosoluble, no toxica, laxamente unida a albumina, se excreta con facilidad por orina.
Prehepatica: que pasa con la bilirrubina, la orina y heces?
Intrahepatica: que pasa con la bilirrubina, la orina y heces?
Poshepatica: que pasa con la bilirrubina, la orina y heces?
Hemocromatosis
Es un trastorno autosómico ………….
recesivo
Uno de los más comunes
Hemocromatosis es acúmulo de hierro en las células …………
parenquimatosas
Que es la hemocromatosis primária y secundária?
La primaria es genética y la secundária es por otras razones, como por ejemplo en problemas en la hematopoyesis
Cual es la triada clásica de la hemocromatosis?
- Cirrosis hepática
- Diabetes mellitus
- Bronceado de la piel
Que es la Hemsiderosis?
Acúmulo de hierro en el sistema mononuclear fagocítico
(???)
es una afección adquirida que se produce cuando hay una acumulación de hierro en el cuerpo debido a transfusiones de sangre repetidas o enfermedades crónicas como la talasemia, la anemia falciforme y la enfermedad renal crónica.
Talasemia: La talasemia es una enfermedad genética de la sangre que se caracteriza por una producción anormal de hemoglobina
Hemocromatosis vs Hemosiderosis
Diagnóstico diferencial
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Amiloidosis Primaria
Caracteristicas
Discrasia de celulas plasmaticas (mieloma multiple)
- Tipo AL
- Forma mas frecuente
- Distribución sistémica
- Pacientes tienen alguna forma de discrasia (alteración de células plasmáticas).
*5-15% de pacientes con mieloma multiple (MM), casi todos tienen proteína de bence-jones - Gran mayoría de los pacientes no tienen MM u otra neoplasia de linfocitos B, clínicamente evidente
Que es Discrasia?
Discrasia sanguínea es un término utilizado para describir cualquier trastorno de la sangre o de los componentes de la sangre, como los glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
Que tienen los pacientes con amiloidosis primaria?
Todos tienen Igs monoclonales o cadenas libres y aumento de plasmocitos en MO. *Igs anormales
Amiloidosis Secundaria
Caracteristicas
Otro nombre: sistémica radioatica
- Tipo AA
- Distribución sistémica
- Asociada a condiciones inflamatorias, con destrucción prolongada de células *liberación de IL (citocinas)
Amiloidosis Secundaria
En que enfermedades podemos encontrar?
- Artritis reumatoide (mas frecuente) *3% de pacientes
- Otras enfermedades de tejido conectivo *espondilitis anquilosante
- Enf. inflamatoria intestinal
- TBC, bronquiectasias, osteomielitis crónica
- Drogadictos, por via subcutánea
- Tumores no derivados de inmunocitos. *carcinoma de cel. renales, enfermedad de hodgkin.
no solo producción de citocinas, los precursores pueden estar incompletos.
Cual es el organo mas comun donde podemos encontrar amiloidosis sistemica?
Riñon
Amiloidosis asociada a Hemodiálisis
Porque pacientes con inflamación renal crónica, en diálisis crónica, desarrollan amiloidosis?
Debido a deposito de beta2-microglobulina, que no se puede ser degradada.
La beta2-microglobulina es una proteína presente en la superficie de las células y se encuentra en la sangre. Se produce en células del sistema inmunológico y en células del tejido del sistema nervioso central.
Que porcentage de pacientes dializados tienen depósitos amiloides?
60-80%
*en sinoviales, articulaciones y vainas tendinosas
Amiloidosis Heredofamiliares
Cuales son? Cual es la más frecuente y estudiada?
Polineuropatias amiloidóticas familiares
Fiebre meditarrenea familiar > más frecuente
Fiebre meditarrenea familiar
Características
- La mas frecuente y mejor estudiada
- Autosómica recesiva
- Trastorno febril de causa desconocida
Ataques de fiebre acompañados de inflamación de superficies serosas (peritoneo, pleura, sinovial)
Compromiso tisular diseminado
Amiloide AA
Mutación del producto genético pyrin (regulador de la inflamación aguda) - En individuos de origen armenio, árabe o judío sefaradí.
Polineuropatias amiloidóticas familiares
Características
- Autosómicas dominantes
- Deposita amiloide en nervios periféricos y autonómicos
- En diferentes partes del mundo
Cuales son las amiloidosis sistemicas?
- Primaria
- Secundaria
- Asociada a Hemodialisis
Que requiere para el diagnostico de las amiloidosis sistemicas?
Biopsia de tejido
Lo más comun es tejido adiposo y del recto
Amiloidosis localizada
Caracteristicas
- Limitada a un órgano o tejido
- Depósitos producen masas nodulares macroscópicas o son evidentes solo a la microscopia.
*micro: tinción rojo congo
*macro: poco visible - Depósitos nodulares (tumorales): pulmón, laringe, piel, vejiga urinaria, lengua, región adyacente al ojo.
- Infiltrados linfoplasmocitarios en la periferia de estas masas
- En algunos casos, amiloide es AL
Amiloidosis Endocrina
Que son? Donde se depositan?
- Depósitos microscópicos en ciertos tumores endocrinos.
- Carcinoma medular de tiroides
- Tumores de islotes pancreáticos
- Feocromocitomas
- Carcinomas indiferenciados de estomago - Depósitos en islotes de Langerhans
- DBT tipo 2
Amiloidosis del Envejecimiento
Características
- Predominante en ancianos (80/90 años)
- Afectación cardiaca predominante (amiloidosis cardiaca senil).
*miocardiopatía restrictiva con arritmias - Depósitos de transtiretina normal
Otra forma
- Afecta sobre todo el corazón
- Deposito de transtiretina mutante
Órganos dañados por amiloidosis sistemica deben ser…
Trasplantados. Amiloide no puede ser removido!
Amiloidosis primaria
Que órganos afecta?
- corazón,
- riñones,
- aparato gastrointestinal,
- n. periféricos,
- lengua.
Amiloidosis secundaria
Que órganos afecta?
- riñones,
- hígado,
- bazo,
- ganglios,
- suprarrenales,
- tiroides.
Amiloidosis
Como se ve en la MACRO?
- Órganos aumentados de tamaño (algunos no, como el riñon): consistencia dura, aspecto céreo
- Depósitos grandes, al pintar superficie con yodo se vuelve amarillenta.
*pero puede ser que no se identifique amiloide
Amiloidosis
Como se ve la MICRO?
- Depósitos de sustancia hialina extracelular (H-E)
- Com rojo congo toman color rosado a rojo, con luz polarizada, muestran birrefringência verde.
- Microscópio electronico confirma el diagnostico.
Amiloidosis en el riñon
- Afectación orgánica mas frecuente y mas grave *principal cauda de muerte
- Depósitos en glomérulos, arterias, arteriolas e intersticio peritubular
- Engrosamiento mesangial
- Ampliación irregular de membranas basales
- Estrechamiento capilar y eventual obliteración
- Glomerulos ocupados por masas o cintas de amiloide
Amiloidosis en el riñon
- Afectación orgânica mas frecuente y mas grave *principal cauda de muerte
- Depósitos en glomérulos, arterias, arteriolas e intersticio peritubular
- Engrosamiento mesangial
- Ampliación irregular de membranas basales
- Estrechamiento capilar y eventual obliteración
- Glomerulos ocupados por masas o cintas de amiloide
Que se ve?
Amiloidosis renal. La arquitectura glomerular está casi completamente obliterada por la acumulación masiva de amiloide.
Amiloidosis en el Bazo
- Inaparente, o esplenomegalia (800g)
- 2 patrones
a. Bazo em sagú: depósitos em folículos esplénicos (granos)
b. Bazo lardaceo: depósitos en paredes de senos esplênicos y t. conectivo de pulpa roja.
Amiloidosis en el hígado
Inaparente o hepatomegalia
Depósitos empiezan en espacio de Disse
- Van aprisionando hepatocitos adyacentes y sinusoides
- Hepatocitos se atrofian y desaparecen
- También hay afectación vascular y de células de Kupffer
El corazón es más afectado en que tipos de amiloidosis?
Primária y senil
Amiloidosis en el corazón
✔︎ Mas afectado en amiloidosis primaria y senil
✔︎ Cardiomegalia y consistencia dura
✔︎ Acumulaciones subendocardicas focales y entre fibras musculares
- Separados y ampliamente distribuidos
- La atrofia comprime las fibras del miocardio
- Los subendocardicos pueden alterar sistema de conducción
Que otros órganos pueden ser afectados en casos de amiloidosis sistemica?
- Suprarrenales: reemplazamiento del parenquima
- Tiroides: idem
- Hipofisis: idem
- Aparato gastrointestinal: de boca al anus
- Lengua: macroglosia (amiloidosis tumoral)
- Aparato respiratório: lesión en laringe y bronquiolos
- Encéfalo: en vasos
- Nervios: neuropatias amiloidoticas familiares
- Dializados: articulaciones y sindrome del túnel carpiano (nervio mediano en el ligamento del carpo)
Amiloidosis
Clinica
✔︎ Asintomática o puede provocar la muerte
✔︎ Los síntomas dependen de la magnitud de depósitos y la localización u órganos afectados.
✔︎ Al principio, manifestaciones inespecíficas: debilidad, perdida de peso, mareos, sincopes.
✔︎ Despues, queda mas especifico al órganos.
✔︎ Si afecta la circulación puede generar hemorragia, en la digestiva diarrea
Amiloidosis en riñon
Clínica
✔︎ Proteinuria, síndrome nefrótico
✔︎ Insuficiencia renal y uremia
Amiloidosis en el corazón
Clínica
✔︎ Insuficiencia cardiaca congestiva insidiosa
✔︎ Trastornos de conducción y arritmias
✔︎ Miocardiopatía restrictiva *simula pericarditis constrictiva crónica
Amiloidosis gastrointestinal
Clínica
✔︎ Lingual: macroglosia y perdida de elasticidad *dificuldad en lenguaje y deglución
✔︎ Estomago e intestino: malabsorción, diarrea y trastornos de la digestión
GOTA
Se caracteriza por crisis transitorias de …….. aguda causada por la ………. de urato monosodico dentro y alrededor de las articulaciones.
Se caracteriza por crisis transitorias de artritis aguda causada por la cristalización de urato monosodico dentro y alrededor de las articulaciones.
Gota
Es más frecuente en…
hombres > 30 años
Gota
Cual es la patogenia?
✔︎ La hiperuricemia (> 6,8 mg/dl) *no es la única condición
✔︎ Causas:
- Aumento de la producción de acido urico ☠️
- Disminución de la excreción ❌
Los cristales de urato son fagocitados por los macrófagos y estimulan la producción de diversos mediadores inflamatorios que provocan la inflamación característica de la gota.
Los neutrofilos fagocitan los cristales pero como no pueden digerirlos, ocurre la lisis. Esto hace con que tanto los cristales de urato como enzimas lisosomales sean liberadas, lo que enpeora la situación
GOTA
Que es el ácido úrico?
AU es el resultado del metabolismo de las purinas que se excreta en la urina
Gota Primária
Caracteristicas
Gota secundaria
Características
HGPRT: Hipoxantina Guanina Fosforribosil Transferasa
Que es este sindrome y es causado por el deficit de que sustancia?
Sindrome de Lesh-Nyhan
Deficit completo de HGPRT
(Hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa)
GOTA
Mecanismo (7 pasos)
- Aumento de AU (cristales de AU tienen una forma alargada)
- Activación del complemento IL-4, IL-1
- Macrófagos fagocitan los cristales
- Liberación del complemento que atrae los neutrófilos que fagotictan los cristales
- Lisis de los neutrófilos llenos de cristales
- Genera una inflamación de la articulación por el rompimiento de neutrófilos
- Genera daños a nivel del cartílago
Gota
ARTRITIS AGUDA: morfologia
- Denso** infiltrado de neutrófilos** que penetra en la sinovial (se ve mas hiperplasica) y liq. sinovial.
- Los cristales de urato mosodico (UMS) son largos, finos con forma de aguja, presentan luz birrefringencia negativa. Cuando el periodo de cristalización cede y los cristales se disuelven, cede la crisis.
GOTA
ARTRITIS TOFÁCEA CRÓNICA: morfologia
- Se produce por precipitación continua de cristales de urato durante las crisis agudas.
- El UMS se incrusta en la superficie articular y forma depósitos a nivel de la sinovial. Se forma un paño que destruye el cartílago y causa erosiones oseas.
*tofos (paños): pueden ser de consistencia firme, en la articulación interfalangea de la mano, vemos los nódulos.
Gota
Morfologia: Los patrones distintivos de la gota son (4)
1) artritis aguda;
2) artritis tofácea crónica;
3) acumulación de tofos en sitios extraarticulares,
4) nefropatía por urato (gotosa).
Cual es el sello patognomónico de la Gota?
Los tofos son el sello patognomónico de la gota. Están formados por grandes agregaciones de cristales de uratos rodeados por una intensa reacción inflamatoria de células gigantes de cuerpo extraño
Que es la parte blanca en los neutrófilos?
Gota.
Aspirado articular de la artritis gotosa aguda que muestra cristales de urato en forma de aguja polarizables en los neutrófilos.
Tofo gotoso: agregado de cristales de urato disuelto que está rodeado por fibroblastos reactivos, células inflamatorias mononucleares y células gigantes.
Cristales de urato en forma de aguja que se identifican fácilmente con luz polarizada.
GOTA
Nefropatia Gotosa
Es frecuente en pacientes que hacen quimioterapia, porque al destruir las células tumorales hay una liberación mayor de purinas.
La nefropatía por urato se refiere a las complicaciones renales causadas por cristales de uratos o tofos en el intersticio o los túbulos medulares renales.
Entre las complicaciones están la nefrolitiasis por ácido úrico y la pielonefritis, particularmente cuando se desarrolla una obstrucción urinaria
Nefropatia gotosa aguda es por…
Acido urico
- Precipitación de cristales en los tubulos renales
- Obstrucción de nefronas
- Insuficiencia renal aguda
Nefropatia gotosa crónica es por…
Uratos
- Hiperuricemia prolongada
- Los cristales se depositan en tubulos distales y conductos colectores
- Se produce atrofia y cicatrizacion cortical
Que es la Nefrolitiasis?
Formación de cálculos de ácido úrico
GOTA
Clínica
- Hiperuricemia assintomática
- Artritis aguda
- Período intercritico asintomatico
- Gota tofacea crônica
GOTA
Dx diferencial
- Monoarticular (normalmente, pero puede ser biarticular también),
- generalmente en el 1º metatarsiano
Enf. por Deposito de Cristales de Pirofosfato Cálcico
Como es también conocida esta enfermedad?
Seudogota o Condrocalcinosis
Seudogota
En que población es más frecuente? Es hereditária?
- > 50 años, ambos sexos
- Puede ser: esporádica, hereditaria o secundaria**
Seudogota
Morfologia
- Los cristales aparecen primero en matriz articular, meniscos y discos intervertebrales.
- Al aumentar, los depósitos se rompen y los cristales se esparcen por articulación.
- Inflamación** rica en neutrófilos**
- Crónica con aparición de macrófagos y fibrosis
- Forman depósitos calcáreos, blancos y friables
- No forman tofos
- Son romboidales con birrefringencia positiva
- No se colore
- Suele ser asintomática o puede producir artritis aguda, subaguda y crónica
- Días o semanas
- Afectación mono o poliarticular: rodillas, muñecas, codos, hombros y tobillos.
SEUDOGOTA
Depósitos en el cartílago que constan de material basófilo amorfo.
SEUDOGOTA
Preparación de frotis de cristales de pirofosfato de calcio.
Gota secundaria se ve con que otras enfermedades?
- Leucemia
- Lesch-Nyhan
- Enf. Renal crónica
Porque la insuficiencia renal puede causar gota?
por una disminución renal de la excreción de acido urico
Que es podagra?
Artritis muy dolorosa del 1er metatarsiano
Que alimentos y sustancias pueden empeorar el GOTA?
Alcohol y carne
Hemocromatosis
Que causa esta enfermedad? Cuales son los órganos más afectados?
Es causada por la absorción excesiva de hierro, que se deposita en órganos tales como hígado, pancreas y corazón principalmente, y otros como articulaciones y órganos endocrinos.
Hemocromatosis
En la hemocromatosis ……….., la absorción de Fe de la dieta es anómala y permite acumulación neta de Fe de ……. a ……g anual.
Se manifiesta cuando acumula >……g de Fe.
En la hemocromatosis hereditaria, la absorción de Fe de la dieta es anómala y permite acumulación neta de Fe de 0,5 a 1g anual.
Se manifiesta cuando acumula >20g de Fe.
Hemocromatosis
Patogenia
Hay una absorción anómala de la sustancia y empieza a ser toxica para los tejidos:
1. La proteína es secretada en el hígado
2. Se liga a los canales de ferropotina
3. La internalización del hierro hace que se libere más hierro hacia el extracelular
4. Asi no hay mucho Fe plasmático
5. La lesión es en la proteína que libera el hierro, haciendo que ocurra un acumuo en la celula.
Hemocromatosis
Hepcidina:
La hepcidina es una hormona producida por el hígado que regula el metabolismo del hierro en el cuerpo.
Disminuye la concentración plasmática de hierro
Hemocromatosis
La deficiencia de hepcidina produce una ……………. de hierro.
sobrecarga
Hemocromatosis
La Hepcidina consigue su máximo efecto gracias al control de la expresión de la …………, un canal de salida de hierro en el epitelio intestinal y los macrófagos.
ferroportina
*puede ser en la misma proteína o en las moléculas HFE (principal mutacion), HJV, TFR2 que cambian la concentración de hepcidina.
Hemocromatosis
En el hígado, granulos de hemosiderina en citoplasma de hepatocitos periportales, se tiñen con ……….. …… …………
azul de Prusia
Luego se extienden al resto del lobulillo, epitelio de conductos biliares y células de kupffer.
Que indica la flecha? Cual es la enfermedad?
Deposito de Fe
Hemocromatosis
Metabolismo normal y alterado del hierro en la hemocromatosis hereditaria
ESQUEMA
B. En la hemocromatosis hereditaria, las mutaciones de los genes HFE, HJV o TFR2 reducen la síntesis de hepcidina, disminuyendo las concentraciones
de hepcidina circulante. Debido a la disminución de la interacción hepcidina-ferroportina, aumenta la actividad de la ferroportina y la salida de hierro de los enterocitos, dando lugar a una sobrecarga sistémica de hierro.
Wilson
Morfologia: Hígado
Afectación minina hasta masiva
✅ Esteatosis (cambio graso) ligera hasta moderada:
- nucleos vacuolados (glucógeno o agua)
- necrosis focal de hepatocitos
✅ Hepatitis aguda, similar a viral
✅ Hepatitis crónica, similar a viral, por fármacos o alcohol
- Esteatosis, núcleos vacuolados, cuerpos de Mallory
- Evoluciona a cirrosis
✅ Cu puede demostrarse con coloraciones especiales
- Rodanina para Cu, orceina para proteína asociada
El signo patognomónico de la enfermedad de Wilson es el…
anillo de Kayser-Fleischer, que consiste en una línea marrón-verdosa alrededor de la córnea del ojo.
Deficit de alfa1-antitripsina
Deficiencia de alfa1-antitripsina. A. Tinción de ácido
periódico-Schiff (PAS) después de la digestión con diastasa del hígado; destacan los característicos gránulos citoplásmicos magenta
Deficit de alfa1-antitripsina
Microfotografia electrónica que muestra el retículo endoplásmico dilatado por agregados de proteína mal plegada.
Metabolismo de la Bilirrubina
ESQUEMA
Tabla 18.8 Causas de ictericia
Obstrucción aguda de grandes conductos. Hay un edema marcado del estroma del espacio porta (espacios blancos) y una reacción ductulillar con neutrófilos mezclados en la interfase entre el espacio porta y el parénquima hepatocelular.
Colestasis. A. Características morfológicas de la colestasis (derecha) y comparación con el hígado normal (izquierda). Los hepatocitos colestásicos (1) están agrandados con espacios canaliculares dilatados (2). Pueden verse células apoptósicas (3), y las células de Kupffer ( 4) contienen con frecuencia pigmentos biliares regurgitados.
Colestasis intracelular que muestra los pigmentos biliares en el citoplasma.
C. Tapón biliar (flecha) que muestra la dilatación del canalículo biliar por la bilis
La coloración verdosa en la pieza macroscópica podria corresponder a:
Seleccione una:
a. Enfermedad de Wilson
b. Inflamación aguda purulenta
c. Colestasis
c. Colestasis
La coloración verdosa del hígado se conoce como “hígado verde” y puede ser causada por la acumulación de bilis en los tejidos hepáticos, lo que se conoce como colestasis. La colestasis puede ser causada por diferentes enfermedades hepáticas, como hepatitis, cirrosis, obstrucción de las vías biliares, entre otras.
La patogenia del depósito que se muestra en la imagen, se relaciona con:
Seleccione una:
a. Ausencia de proteasas específicas para estas proteínas
b. Alteración renal que no permite la eliminación de proteínas
c. Acumulación de proteínas mal plegadas
c. Acumulación de proteínas mal plegadas
Que es?
COLESTASIS
HEMOCROMATOSIS
El de abajo es el patológico con hepatomegalia y color más oscura
HEMOCROMATOSIS
El corazón a la derecha es el patologico
HEMOCROMATOSIS
HEMOCROMATOSIS
DEFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA
ENFERMEDAD DE WILSON
ENFERMEDAD DE WILSON
Gota y Seudogota: Dx diferencial
