Pancreatite Aguda Flashcards
O que procurar na história clínica de um paciente com suspeita de pancreatite?
Quais exames laboratoriais solicitar na suspeita de pancreatite?
- Hemograma
- PCR
- VHS
- TGO, TGP, GGT, FA, BTF
- Amilase, Lipase
- Ur, Cr
- PTF
- Triglicerides
- Ca:
- solicitar após semanas do quadro, pois no início pode ficar baixo
Qual tempo de elevação da amilase?
2-12h do início da inflamação
Por quanto tempo a amilase permanece elevada?
3-5 dias
Quais as causas mais importantes de hiperamilasemia, além da pancreatite?
1) Obstrução/ lesão intestinal 2) Cálculo biliár 3) Insuficiência renal 4) Doença tubulovariana 5) Macroamasemia 6) Parotidite
Qual a concentração da amilase sérica na pancreatite aguda?
> 3-5 vezes o limite superior da normalidade
Em quais condições a amilase pode ser normal ou minimamente elevada?
1) Pancreatite fulminante 2) Pancreatite leve 3) Pancreatite superimposta a pancreatite crônica 4) Fase de convalescença de um episódio agudo
Por quanto tempo a lipase se mantém elevada na pancreatite aguda?
7-10 dias
Qual o principal papel da USG na pancreatite aguda?
Identificar litíase biliar
Qual o exame de imagem de escolha para as afeções pancreáticas?
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Quais as características da pancreatite aguda leve/edematosa?
1) 80%-90% dos casos 2) Edema pancreático 3) Sem áreas extensas de necrose 4) Sem complicações locais ou sistêmicas 5) Curso autolimitado em 3-7 dias 6) Letalidade de 1%
Quais as características da pancreatite aguda grave/necrosante/nefro-hemorrágica?
1) 10%-20% dos casos 2) Extensa necrose parenquimatosa 3) Hemorragia retroperitonial 4) Quadro sistêmico grave (SIRS) 5) Evolução de 3-6 semanas 6) Letalidade de 30-60%
Quais são as principais causas de pancreatite aguda?
1) BILIAR 2) ALCOÓLICA 3) HIPERTRIGLICERIDEMIA 4) HIPERCALCEMIA 5) PÓS-OPERATÓRIO 6) INDUZIDA POR FÁRMACO 7) IDIOPÁTICA: microlitiase (lama biliar); disfunção do esfíncter de Oddi
Quais as duas causas mais comuns de pancreatite aguda?
BILIAR ALCOÓLICA
Manifestações clínicas da pancreatite aguda?
-
Dor abdominal contínua
- Andar superior
- Mesogastrio
- Quadrante superior direito
- Difusa
- Raramente a esquerda
- Náuseas
- Vômitos
- Febre
- Taquicardia
- Desidratação
- Derrame pleural a esquerda
- Distensão abdominal: íleo paralítico
Quais são os sinais cutâneos que podem aparecer na pancreatite aguda?
- Sinal de Grey-Turner
- Equimose em flancos
- Sinal de Cullen
- Equimose periumbilical
- Paniculite
- Necrose gordurosa subcutânea
- Sinal de Fox
- Equimose na base do pênis
Qual a estimativa de perda volêmica para o retroperitônio ou para o peritônio na pancreatite aguda grave?
6-10 litros
Quais as causas de insuficiência renal na pancreatite aguda?
- Pré-renal
- Reação inflamatória sistêmica
- Isquemia prolongada
Laboratório da pancreatite aguda
- Leucocitose
- ↑ PCR
- Hiperglicemia
- SIRS: no incio do quadro
- Destruição maciça das ilhotas de Langerhans: na pancreatite necrosante extensa
- Hipocalcemia
- Saponificação do Ca circulante pela gordura peripancreática necrosada. Quanto mais necrose mais hipocalcemia
- ↑ Cr e Ur
- Alargamento do TAP e TTPa
- ↑ TGO e TGP
- ↑ FA
- ↑ Bilirrubinas
Diagnóstico diferencial
- Doença peptica/Ulcera perfurada
- Colelitíase, Coledocolitíase, Colecistite aguda
- Isquemia mesentérica
- Obstrução intestinal aguda
- IAM inferior
- Dissecção de aorta abdominal
- Gravidez ectópica
- Hepatites
Quando está indicada uma LE na pancreatite aguda?
Quando os critérios clínicos e laboratoriais nao são capazes de diferenciar com certeza a pancreatite aguda de seus diagnósticos diferenciais
Como se dá a confirmação diagnóstica de pancreatite aguda?
Amilase e Lipase > 3x o LSN
Quais as indicações de TC na pancreatite aguda?
- Diagnóstico clínico duvidoso
- Presença de critérios de gravidade
- Ranson ≥ 3 ou APACHE II ≥ 8
- Pacientes apresentando deterioração clínica a despeito de tratamento conservador inicial por 72 horas
- Deterioração aguda após melhora clínica inicial
Quando e porque indicar USG na pancreatite aguda?
- Sempre indicar
- Para diagnosrticar litíase biliar e orientar a conduta posteriormente
Rx na pancreatite aguda?
- Solicitar para diferenciar um abdome agudo cirurgico de um não cirúrgico
No caso de uma pancreatite grave, qual exame de imagem é mandatório realizar?
TC com contraste venoso apos 72h do inicio do quadro.
OBS: No intuito de detectar a presença ou não de necrose bem como outras complicações locorregionais
Quais sao os escores utilizados para avaliar o prognóstico na pancreatite aguda?
- Ranson
- APACHE-II
- BISAP
- Atlanta: mais usado na prática atualmente.
Como se dá o critério de Ranson?
Como se dá o critério de APACHE-II?
Pode ser calculado por app
APACHE-II ≥ 8 indica pancreatite grave
Como se da o critério de Atlanta?
Quais as características da pancreatite leve?
- Ranson < 3 e APACHE II < 8.
- Ausência de complicações orgânicas sistêmicas.
Quais as características da pancreatite grave?
- Escore de Ranson ≥ 3.
- APACHE ≥ 8.
- Presença de complicações orgânicas sistêmicas.
- Presença de complicações locais como necrose, abscesso e pseudocisto.
Como abordar inicialmente um quadro de pancreatite aguda?
- Reposição volêmica, analgesia e dieta zero.
- Definir se é a forma leve ou a forma grave de doença (só é possível após 48 horas).
- Na forma grave, orientar a conduta posterior pelo resultado da TC contrastada (observar se existe necrose > 30% do pâncreas).
- Observar o surgimento de complicações tardias.
- Recomeçar a dieta enteral no momento adequado.
Tratamento da forma leve de pancreatite?
- Internamento em uma unidade intermediária
-
Dieta zero até a melhora do quadro clínico
- Melhora da dor abdominal,
- Retorno da peristalse,
- Ausência de vômitos,
- Paciente manifestar desejo de alimentar-se.
-
Analgesia:
- Meperidina ou outros opiáceos.
- Evitar o uso de morfina: poder aumentar o tônus do esfíncter de Oddi…, mas, se necessário, PODEMOS usar morfina no paciente!
- Hidratação venosa
- Controle eletrolítico e ácido-básico.
Tratamento da forma grave da pancreatite aguda
-
Analgesia:
- Meperidina ou outros opiáceos.
- Evitar o uso de morfina: poder aumentar o tônus do esfíncter de Oddi…, mas, se necessário, PODEMOS usar morfina no paciente!
-
Hidratação Venosa:
- A medida mais importante!!!
- Reposição volêmica vigorosa
- Pelo menos 6 litros de cristaloide (SF ou SRL) nas primeiras 24h.
- Preferencia pelo SRL.
-
Suporte Nutricional
- Dieta oral zero por períodos prolongados (superiores a quatro semanas)
- Nutrição enteral jejunal (mais indicada) deve ser iniciado de preferência nas primeiras 48h, devido ao estado hipercatabólico da pancreatite grave.
- A dieta deve ser rica em proteínas e pobre em lipídeos.
- A Nutrição Parenteral Total (NPT) é indicada nos poucos pacientes que não toleram a dieta enteral ou naqueles em que as necessidades calóricas não são atingidas após o segundo ao quarto dia de dieta.
-
Cateter Nasogástrico em Sifonagem
- Nos casos de vômitos incoercíveis e distensão abdominal (íleo paralítico).
- NÃO INDICAR ATB PROFILÁTICO EM CASOS DE NECROSE PANCREÁTICA ESTÉRIL (isto é, só se deve fazer ATB se a necrose estiver comprovadamente infectada).
Quando pensar numa necrose pancreática infectada?
- Piora clínica após uma melhora inicial
- Quadro novo de febre, leucocitose ou qualquer outro sinal de sepse
- Geralmente a infecção ocorre após 10 dias do início da pancreatite…
Como é feito o diagnóstico da necrose pancreática infectada?
- TC mostrar gás no pâncreas ou tecido peripancreático (sinal da bolha de sabão), isso é bastante indicativo de infecção.
- Caso contrário, o diagnóstico é feito pela punção do tecido necrótico guiada por TC
Quais os germes mais comuns na necrose pancreática infectada?
- Gram-negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella sp,…)
- Staphylococcus aureus, anaeróbios e Candida sp.
- As bactérias chegam até o pâncreas por translocação pela quebra da integridade da barreira intestinal
Toda pancreatite com necrose infectada deve indicar…?
NECROSECTOMIA
Quando indicar CPRE e Papilotomia na pancreatite aguda?
Nas primeiras 72h da pancreatite aguda biliar, na presença de colangite e/ ou icterícia progressiva moderada a grave (ex.: bilirrubina total > 5 mg/dl)
Colecistectomia na pancreatite aguda?
- Todos os pacientes com pancreatite aguda biliar devem ser submetidos à colecistectomia laparoscópica antes da alta hospitalar, porém, somente após a resolução do quadro clínico agudo.
- Deve ser complementada pela CPRE pós-operatória com papilotomia, caso existam cálculos no colédoco ou pela colangiografia e exploração do colédoco peroperatória.
Qual a definição de pseudocisto de pâncreas?
- Coleção líquida intra ou peripancreática não infectada, envolvida por uma cápsula de fibrose e tecido de granulação, que se manteve ou se instalou após 4 semanas do início do quadro.
- Se o pseudocisto evoluir para infecção de sua cavidade, passa a ser chamado de abscesso pancreático.
Quando suspeitar de pseudocisto?
- Na recorrência de uma dor epigástrica moderada e/ou uma massa palpável no epigástrio, podendo ser responsável por um novo aumento da amilase e lipase (ou quando essas enzimas não normalizam seus níveis séricos)
Qual o melhor exame para o diagnóstico de pseudocisto pancreático?
TC contrastada
Quais as possíveis complicações do pseudocisto pancreático?
- Obstrução gastroduodenal
- Obstrução biliar
- Hemorragia e Pseudoaneurisma
- Rotura aguda para a cavidade peritoneal
- Fistula pancreática: Ascite pancreática e Derrame pleural pancreático
- Infecção do pseudocisto
Qual a conduta diante de um pseudocisto pancreático?
- Esperar completar 6 semanas de evolução
- Indicações de intervenção:
- Expansão do pseudocisto;
- Presença de sintomas (ex.: dor, vômitos);
- Presença de complicações (pseudocisto complicado)
Quais os três tipos de intervenção para drenagem do pseudocisto pancreático?
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Cirúrgico
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Drenagem cirurgica interna (de escolha)
- Cistogastrostomia
- Cistoduodenostomia
- Cistojejunostomia
- Pancreatectomia distal: nos pseudocistos da cauda do pancreas
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Drenagem cirurgica interna (de escolha)
- Punção guiada pela TC ou US
- Descompressão endoscópica ou por CPRE:
- Pseudocistos que abaulam a parede gastrica ou duodenal
- O pseudoaneurisma deve ser abordado por angiografia intervencionista, seguida do tratamento cirúrgico do pseudocisto.
Qual a definição de um abscesso pancreático?
- É uma coleção líquida infectada, geralmente se desenvolvendo mais de 4 semanas após o início do quadro clínico.
- Em outras palavras, é um pseudocisto infectado.
Quando pensar num abscesso pancreático?
- Manutenção da febre diária de um paciente que já melhorou do quadro clínico geral.
Qual o tratamento do abscesso pancreático?
- Antibioticoterapia E
- Drenagem.
- Pode ser realizada pela punção guiada pela TC, de forma a estabilizar o paciente para uma cirurgia mais definitiva de drenagem.
