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Cirurgia Geral > Pancreatite Aguda > Flashcards

Pancreatite Aguda Flashcards

1
Q

O que procurar na história clínica de um paciente com suspeita de pancreatite?

A
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Q

Quais exames laboratoriais solicitar na suspeita de pancreatite?

A
  • Hemograma
  • PCR
  • VHS
  • TGO, TGP, GGT, FA, BTF
  • Amilase, Lipase
  • Ur, Cr
  • PTF
  • Triglicerides
  • Ca:
    • solicitar após semanas do quadro, pois no início pode ficar baixo
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3
Q

Qual tempo de elevação da amilase?

A

2-12h do início da inflamação

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4
Q

Por quanto tempo a amilase permanece elevada?

A

3-5 dias

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5
Q

Quais as causas mais importantes de hiperamilasemia, além da pancreatite?

A

1) Obstrução/ lesão intestinal 2) Cálculo biliár 3) Insuficiência renal 4) Doença tubulovariana 5) Macroamasemia 6) Parotidite

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6
Q

Qual a concentração da amilase sérica na pancreatite aguda?

A

> 3-5 vezes o limite superior da normalidade

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7
Q

Em quais condições a amilase pode ser normal ou minimamente elevada?

A

1) Pancreatite fulminante 2) Pancreatite leve 3) Pancreatite superimposta a pancreatite crônica 4) Fase de convalescença de um episódio agudo

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8
Q

Por quanto tempo a lipase se mantém elevada na pancreatite aguda?

A

7-10 dias

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9
Q

Qual o principal papel da USG na pancreatite aguda?

A

Identificar litíase biliar

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10
Q

Qual o exame de imagem de escolha para as afeções pancreáticas?

A

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

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11
Q

Quais as características da pancreatite aguda leve/edematosa?

A

1) 80%-90% dos casos 2) Edema pancreático 3) Sem áreas extensas de necrose 4) Sem complicações locais ou sistêmicas 5) Curso autolimitado em 3-7 dias 6) Letalidade de 1%

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12
Q

Quais as características da pancreatite aguda grave/necrosante/nefro-hemorrágica?

A

1) 10%-20% dos casos 2) Extensa necrose parenquimatosa 3) Hemorragia retroperitonial 4) Quadro sistêmico grave (SIRS) 5) Evolução de 3-6 semanas 6) Letalidade de 30-60%

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13
Q

Quais são as principais causas de pancreatite aguda?

A

1) BILIAR 2) ALCOÓLICA 3) HIPERTRIGLICERIDEMIA 4) HIPERCALCEMIA 5) PÓS-OPERATÓRIO 6) INDUZIDA POR FÁRMACO 7) IDIOPÁTICA: microlitiase (lama biliar); disfunção do esfíncter de Oddi

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14
Q

Quais as duas causas mais comuns de pancreatite aguda?

A

BILIAR ALCOÓLICA

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15
Q

Manifestações clínicas da pancreatite aguda?

A
  1. Dor abdominal contínua
    • Andar superior
    • Mesogastrio
    • Quadrante superior direito
    • Difusa
    • Raramente a esquerda
  2. Náuseas
  3. Vômitos
  4. Febre
  5. Taquicardia
  6. Desidratação
  7. Derrame pleural a esquerda
  8. Distensão abdominal: íleo paralítico
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16
Q

Quais são os sinais cutâneos que podem aparecer na pancreatite aguda?

A
  • Sinal de Grey-Turner
    • Equimose em flancos
  • Sinal de Cullen
    • Equimose periumbilical
  • Paniculite
    • Necrose gordurosa subcutânea
  • Sinal de Fox
    • Equimose na base do pênis
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17
Q

Qual a estimativa de perda volêmica para o retroperitônio ou para o peritônio na pancreatite aguda grave?

A

6-10 litros

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18
Q

Quais as causas de insuficiência renal na pancreatite aguda?

A
  • Pré-renal
  • Reação inflamatória sistêmica
  • Isquemia prolongada
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19
Q

Laboratório da pancreatite aguda

A
  • Leucocitose
  • ↑ PCR
  • Hiperglicemia
    • SIRS: no incio do quadro
    • Destruição maciça das ilhotas de Langerhans: na pancreatite necrosante extensa
  • Hipocalcemia
    • Saponificação do Ca circulante pela gordura peripancreática necrosada. Quanto mais necrose mais hipocalcemia
  • ↑ Cr e Ur
  • Alargamento do TAP e TTPa
  • ↑ TGO e TGP
  • ↑ FA
  • ↑ Bilirrubinas
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20
Q

Diagnóstico diferencial

A
  • Doença peptica/Ulcera perfurada
  • Colelitíase, Coledocolitíase, Colecistite aguda
  • Isquemia mesentérica
  • Obstrução intestinal aguda
  • IAM inferior
  • Dissecção de aorta abdominal
  • Gravidez ectópica
  • Hepatites
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21
Q

Quando está indicada uma LE na pancreatite aguda?

A

Quando os critérios clínicos e laboratoriais nao são capazes de diferenciar com certeza a pancreatite aguda de seus diagnósticos diferenciais

22
Q

Como se dá a confirmação diagnóstica de pancreatite aguda?

A

Amilase e Lipase > 3x o LSN

23
Q

Quais as indicações de TC na pancreatite aguda?

A
  • Diagnóstico clínico duvidoso
  • Presença de critérios de gravidade
  • Ranson ≥ 3 ou APACHE II ≥ 8
  • Pacientes apresentando deterioração clínica a despeito de tratamento conservador inicial por 72 horas
  • Deterioração aguda após melhora clínica inicial
24
Q

Quando e porque indicar USG na pancreatite aguda?

A
  • Sempre indicar
  • Para diagnosrticar litíase biliar e orientar a conduta posteriormente
25
Q

Rx na pancreatite aguda?

A
  • Solicitar para diferenciar um abdome agudo cirurgico de um não cirúrgico
26
Q

No caso de uma pancreatite grave, qual exame de imagem é mandatório realizar?

A

TC com contraste venoso apos 72h do inicio do quadro.

OBS: No intuito de detectar a presença ou não de necrose bem como outras complicações locorregionais

27
Q

Quais sao os escores utilizados para avaliar o prognóstico na pancreatite aguda?

A
  • Ranson
  • APACHE-II
  • BISAP
  • Atlanta: mais usado na prática atualmente.
28
Q

Como se dá o critério de Ranson?

A
29
Q

Como se dá o critério de APACHE-II?

A

Pode ser calculado por app

APACHE-II ≥ 8 indica pancreatite grave

30
Q

Como se da o critério de Atlanta?

A
31
Q

Quais as características da pancreatite leve?

A
  • Ranson < 3 e APACHE II < 8.
  • Ausência de complicações orgânicas sistêmicas.
32
Q

Quais as características da pancreatite grave?

A
  • Escore de Ranson ≥ 3.
  • APACHE ≥ 8.
  • Presença de complicações orgânicas sistêmicas.
  • Presença de complicações locais como necrose, abscesso e pseudocisto.
33
Q

Como abordar inicialmente um quadro de pancreatite aguda?

A
  • Reposição volêmica, analgesia e dieta zero.
  • Definir se é a forma leve ou a forma grave de doença (só é possível após 48 horas).
  • Na forma grave, orientar a conduta posterior pelo resultado da TC contrastada (observar se existe necrose > 30% do pâncreas).
  • Observar o surgimento de complicações tardias.
  • Recomeçar a dieta enteral no momento adequado.
34
Q

Tratamento da forma leve de pancreatite?

A
  • Internamento em uma unidade intermediária
  • Dieta zero até a melhora do quadro clínico
    • Melhora da dor abdominal,
    • Retorno da peristalse,
    • Ausência de vômitos,
    • Paciente manifestar desejo de alimentar-se.
  • Analgesia:
    • ​Meperidina ou outros opiáceos.
    • Evitar o uso de morfina: poder aumentar o tônus do esfíncter de Oddi…, mas, se necessário, PODEMOS usar morfina no paciente!
  • Hidratação venosa
  • Controle eletrolítico e ácido-básico.
35
Q

Tratamento da forma grave da pancreatite aguda

A
  • Analgesia:
    • ​Meperidina ou outros opiáceos.
    • Evitar o uso de morfina: poder aumentar o tônus do esfíncter de Oddi…, mas, se necessário, PODEMOS usar morfina no paciente!
  • Hidratação Venosa:
    • A medida mais importante!!!
    • Reposição volêmica vigorosa
    • Pelo menos 6 litros de cristaloide (SF ou SRL) nas primeiras 24h.
    • Preferencia pelo SRL.
  • Suporte Nutricional
    • Dieta oral zero por períodos prolongados (superiores a quatro semanas)
    • Nutrição enteral jejunal (mais indicada) deve ser iniciado de preferência nas primeiras 48h, devido ao estado hipercatabólico da pancreatite grave.
    • A dieta deve ser rica em proteínas e pobre em lipídeos.
    • A Nutrição Parenteral Total (NPT) é indicada nos poucos pacientes que não toleram a dieta enteral ou naqueles em que as necessidades calóricas não são atingidas após o segundo ao quarto dia de dieta.
  • Cateter Nasogástrico em Sifonagem
    • Nos casos de vômitos incoercíveis e distensão abdominal (íleo paralítico).
  • NÃO INDICAR ATB PROFILÁTICO EM CASOS DE NECROSE PANCREÁTICA ESTÉRIL (isto é, só se deve fazer ATB se a necrose estiver comprovadamente infectada).
36
Q

Quando pensar numa necrose pancreática infectada?

A
  • Piora clínica após uma melhora inicial
  • Quadro novo de febre, leucocitose ou qualquer outro sinal de sepse
  • Geralmente a infecção ocorre após 10 dias do início da pancreatite…
37
Q

Como é feito o diagnóstico da necrose pancreática infectada?

A
  • TC mostrar gás no pâncreas ou tecido peripancreático (sinal da bolha de sabão), isso é bastante indicativo de infecção.
  • Caso contrário, o diagnóstico é feito pela punção do tecido necrótico guiada por TC
38
Q

Quais os germes mais comuns na necrose pancreática infectada?

A
  • Gram-negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella sp,…)
  • Staphylococcus aureus, anaeróbios e Candida sp.
  • As bactérias chegam até o pâncreas por translocação pela quebra da integridade da barreira intestinal
39
Q

Toda pancreatite com necrose infectada deve indicar…?

A

NECROSECTOMIA

40
Q

Quando indicar CPRE e Papilotomia na pancreatite aguda?

A

Nas primeiras 72h da pancreatite aguda biliar, na presença de colangite e/ ou icterícia progressiva moderada a grave (ex.: bilirrubina total > 5 mg/dl)

41
Q

Colecistectomia na pancreatite aguda?

A
  • Todos os pacientes com pancreatite aguda biliar devem ser submetidos à colecistectomia laparoscópica antes da alta hospitalar, porém, somente após a resolução do quadro clínico agudo.
  • Deve ser complementada pela CPRE pós-operatória com papilotomia, caso existam cálculos no colédoco ou pela colangiografia e exploração do colédoco peroperatória.
42
Q

Qual a definição de pseudocisto de pâncreas?

A
  • Coleção líquida intra ou peripancreática não infectada, envolvida por uma cápsula de fibrose e tecido de granulação, que se manteve ou se instalou após 4 semanas do início do quadro.
  • Se o pseudocisto evoluir para infecção de sua cavidade, passa a ser chamado de abscesso pancreático.
43
Q

Quando suspeitar de pseudocisto?

A
  • Na recorrência de uma dor epigástrica moderada e/ou uma massa palpável no epigástrio, podendo ser responsável por um novo aumento da amilase e lipase (ou quando essas enzimas não normalizam seus níveis séricos)
44
Q

Qual o melhor exame para o diagnóstico de pseudocisto pancreático?

A

TC contrastada

45
Q

Quais as possíveis complicações do pseudocisto pancreático?

A
  • Obstrução gastroduodenal
  • Obstrução biliar
  • Hemorragia e Pseudoaneurisma
  • Rotura aguda para a cavidade peritoneal
  • Fistula pancreática: Ascite pancreática e Derrame pleural pancreático
  • Infecção do pseudocisto
46
Q

Qual a conduta diante de um pseudocisto pancreático?

A
  • Esperar completar 6 semanas de evolução
  • Indicações de intervenção:
    • Expansão do pseudocisto;
    • Presença de sintomas (ex.: dor, vômitos);
    • Presença de complicações (pseudocisto complicado)
47
Q

Quais os três tipos de intervenção para drenagem do pseudocisto pancreático?

A
  • Cirúrgico
    • ​Drenagem cirurgica interna (de escolha)
      • Cistogastrostomia
      • Cistoduodenostomia
      • Cistojejunostomia
    • Pancreatectomia distal: nos pseudocistos da cauda do pancreas
  • Punção guiada pela TC ou US
  • Descompressão endoscópica ou por CPRE:
    • Pseudocistos que abaulam a parede gastrica ou duodenal
  • O pseudoaneurisma deve ser abordado por angiografia intervencionista, seguida do tratamento cirúrgico do pseudocisto.
48
Q

Qual a definição de um abscesso pancreático?

A
  • É uma coleção líquida infectada, geralmente se desenvolvendo mais de 4 semanas após o início do quadro clínico.
  • Em outras palavras, é um pseudocisto infectado.
49
Q

Quando pensar num abscesso pancreático?

A
  • Manutenção da febre diária de um paciente que já melhorou do quadro clínico geral.
50
Q

Qual o tratamento do abscesso pancreático?

A
  • Antibioticoterapia E
  • Drenagem.
    • Pode ser realizada pela punção guiada pela TC, de forma a estabilizar o paciente para uma cirurgia mais definitiva de drenagem.

Cirurgia Geral (32 decks)

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