Cir. Torácica Flashcards
1
Q
Qual a composição do esqueleto torácico?
A
- 12 pares de costelas
- 12 vértebras torácicas
- Esterno
- 11 espaços intercostais
2
Q
Quais sao as costelas verdadeiras?
A
I - VII
OBS: se fixam ao esterno pelas suas próprias cartilagens
3
Q
Quais sao as costelas falsas (espúrias)?
A
VIII - XII
OBS: se fixam aos esterno pela cartilagem da 7ª costela
4
Q
Quais são as costelas flutuantes?
A
XI - XII
OBS: nao se fixam ao esterno
5
Q
O osso Esterno é dividido em quais partes?
A
- Manubrio
- Corpo
- Processo xifoide
6
Q
A junção manubrioesternal é conhecida como?
A
Ângulo esternal (de Louis)
7
Q
O ângulo esternal (de Louis) coincide com a localização de qual costela?
A
2ª costela
8
Q
Quais são os músculos exclusivos da caixa torácica e suas respectivas funções?
A
- Músculo serrátil posterior superior : eleva as costelas ;
- Músculo serrátil posterior inferior : deprime as costelas ;
. Músculo levantador da costela : eleva as costelas ;
- Músculo intercostal externo : eleva as costelas na inspiração forçada ;
- Músculo intercostal interno : eleva e deprime a costela , dependendo de sua porção . Utilizado durante a inspiração forçada ;
- Músculo intercostal intimo : eleva e deprime a costela , dependendo de sua porção . Utilizado durante a inspiração forçada ;
- Músculo subcostal : eleva e deprime a costela , dependendo de sua porção . Utilizado durante a inspiração forçada ;
- Músculo transverso do tórax : deprime levemente as costelas
9
Q
Quais sao as artérias que irrigam a parede torácica?
A
- Artérias intercostais posteriores: origem na aorta;
- Artérias intercostais anteriores: origem na torácica interna ipsilateral
- Artéria torácica interna: origem na subclávia
- Artéria subcostal: origem na aorta
10
Q
Como ocorre a drenagem venosa do tórax?
A
Resumidamente, existem 11 veias intercostais posteriores e uma veia subcostal, que se anastomosam com as veias intercostais anteriores, que sao tributarias das veias torácicas internas.
11
Q
Qual o mecanismo fisiopatológico do derrame pleural (DP) por transudato?
A
Aumento da pressão hidrostática dos capilares da pleura em relação a coloidosmótica do plasma
12
Q
Qual o mecanismo fisiopatológico do derrame pleural (DP) por exsudato?
A
- Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais
- Bloqueio a drenagem linfática da pleura
- Empiema: infecção no espaço pleural
- Hemotórax: hemorragia no espaço pleural
- Quilotórax: vazamento de quilo (linfa rica em quilomicrons) no espaço pleural
13
Q
Quais são as causas de transudato?
A
- ICC
- Cirrose hepática
- Sindrome nefrótica
- Diálise peritoneal
- Hipotireoidismo
- Síndrome das veia cava superior
- Pericardite constritiva
- Atelectasia (aguda)
- Embolia pulmonar (20% dos casos)
14
Q
Quais as causas de DP por exsudato?
A
- Derrame parapneumonico
- Infecções pleurais: bacterianas, micobacterianas, virais, fúngicas, parasitárias e rickettiose
- Câncer
- Embolia pulmonar (80% dos casos)
- Colagenoses
- Asbestose
- Doenças pancreáticas
- Síndrome de Meigs
- Uremia
- Atelectasia (cronica)
- Quilotorax
- Sarcoidose
- Drogas
- Síndrome pós injuria miocárdica (IAM, cirurgia cardíaca e etc.)
15
Q
Qual a principal causa de DP?
A
ICC
16
Q
Quais as principais etiologias de DP por exsudato?
A
- Parapneumônico
- Câncer
- Pulmão
- Mama
- Linfoma
17
Q
A partir do quantos ml da pra ver um DP num RX de tórax na incidência em PA?
A
A partir de 175 ml
18
Q
A partir do quantos ml da pra ver um DP num RX de tórax na incidência em perfil?
A
A partir de 75 ml
19
Q
Na incidência de Laurel, qual o tamanho do DP que podemos realizar a toracocentese com segurança?
A
A partir de 1 cm que indica um DP de pelo menos 300 ml
20
Q
Qual é o exame mais importante para esclarecer a etiologia de um DP?
A
Toracocentese diagnóstica
21
Q
Em qual situação, a toracocentese diagnóstica, a principio, nao precisa ser feita?
A
Na ICC como DP bilateral simétrico
OBS: em 75% das vezes o DP na ICC resolve em 48h de diureticoterapia adequada
22
Q
Em quais situações há indicação de toracocentese na ICC?
A
- DP francamente assimétrico
- Febre
- Dor torácica pleuritica
23
Q
Quais são os critérios de LIGHT para diferencia DP por transudato de exsudato?
A
24
Q
Qual o tratamento para os DP por transudato?
A
- Tratar a causa base
- Diureticos na ICC
- Levotiroxina no hipotireoidismo
- etc
- Toracocentese terapêutica na vigência de desconforto respiratório
- Pleurodese raramente é necessária
25
Qual o tratamento para o DP neoplásico?
* Toracocentese terapêutica
* Se houver reacumulo do derrame (o que é comum), deve-se optar entre:
* Toracocentese repetidas
* Pleurodese
* Instalação de dreno tubular permanente
26
Quais são as 3 categorias do DP Parapneumônico?
* Simples
* É estéril, geralmente de pequeno a moderado volume, não requer drenagem, e sua resolução acompanha a resolução da PNM com ATB.
* Complicado
* Existem alterações inflamatórias sugestivas de invasão bacteriana no espaço pleural, porem esta Nai pode ser formalmente demonstrada. É tratado com ATB e drenagem torácica se:
* Glicose \< 40-60
* pH \< 7,2
* pH entre 7,2-7,3 e LDH do liquido pleural \> 1.000
* Empiema
* Representa infecção grosseira do espaço pleural, sendo francamente purulento
* tratamento com ATB e drenagem o mais rápido possível
27
Quais são as três fases do empiema?
* Aguda
* Fibrinopurulenta
* Organização crônica
28
Quais as caracteristicas da fase aguda o empiema e seu tratamento?
* Definida pela presença de exsudato nao complicado, ou seja:
* LDH \< 1.000
* pH normal
* Glicose normal
* Sem bactérias isoladas
* Tratamneto:
* ATB
* Drenagem simples: drenos de pequenos calibres (10 - 14 Fr)
29
Quais as caracteristicas da fase Fibrinopurulenta do empiema e seu tratamento?
* Empiema: definida pela presença de exsudato associado a:
* pH \< 7,2
* Glicose \< 40
* LDH \> 1.000 e/ou
* Infecção confirmada na cultura
* Tratamento:
* ATB
* Drenagem torácica com drenos calibrosos (\> 28 Fr)
* Pode ser necessária outras medidas como sucção do dreno
30
Quais as caracteristicas da fase de Organização Crônica do empiema e seu tratamento?
* Definida pela presença de cavitações e coleções organizadas no exame de imagem
* tratamento:
* ATB
* Drenagem torácica
* Medidas adicionais construam ser necessárias:
* Drenagem guiada por exames de imagem
* Instilação de fibrinolíticos/DNAse
* Colocação de um segundo/terceiro dreno
* VATS (Video-Assisted Thoracic Surgery)
31
Como se faz o diagnóstico do quilotorax?
Toracocentese
32
Qual o tratamento do quilotorax?
* Drenagem torácica em selo d'água
* Complementação terapeutica:
* Dieta oral rica em triglicérides de cadeia média OU
* NPT
* Se falha terapêutica:
* Intervenção cirúrgica para ligadura do ducto torácico entre o 7 - 14 dia
33
Numa drenagem por pneumotórax, quanto tempo deixamos o dreno?
* Geralmente por 72h
* Mas se o parou de borbulhar, pode-se fechar o dreno por 12-24h, faz um Rx e, se estiver reexpandido, retira o dreno.
OBS: esse período que deixa o dreno fechado, é para ver se refaz o pneumotórax. O que mostraria que a lesão não estaria cicatrizada se o pneumotórax estiver refeito.
34
Quais são as indicações cirúrgicas em um pneumotórax?
* Persistência por \> de 72h ou recorrência
* Novo pneumotórax contralateral
* Profissoes de alto risco
* Piloto de avião
* Mergulhadores
35
O mesothelioma esta relacionado a exposição a qual substancia?
ASBESTO
36
Qual achado de Rx mais comum no mesotelioma?
DP unilateral de grande monta, um pouco mais comum no lado direito
37
Como confirmar o diagnóstico de mesotelioma?
Biópsia pleural aberta, guiada por toracotomia ou videotoracoscopia
38
Qual o tratamento clinico para a bronquiectasia?
ATB de longa duração e drenagem postural
39
A intervenção cirúrgica (lobectomia pulmonar) na bronquiectasia está indicada quando?
Doença localizada em apenas um lobo
40
Qual o tratamento padrão para o abscesso pulmonar?
ATB por 3-4 meses
OBS: sintomas persistindo por mais de 3 meses e cavidades maiores do que 4-6 cm costumam responder mal ao tratamento clinico
41
Quando o tratamento cirurgico no abscesso pulmonar esta indicado?
* Cavidade persistente (\> 2cm e parede espessa)
* Sepse persistente após 8 semanas de antibioticoterapia
* Hemoptise; e
* Suspeita de cancer
42
Quais são as indicações de tratamento cirurgico na Tuberculose?
. Cavitação aberta com baciloscopia positiva após três a seis meses de tratamento medicamentoso , especialmente para casos de Mycobacterium resistente ;
* Cavitação aberta com baciloscopia negativa com paredes espessas , baixa resposta ou paciente não confiável ;
* Destruição pulmonar , atelectasias , bronquiectasias ou estenoses brônquicas com indicação cirúrgica ;
* Suspeita de câncer ; e
* Hemoptise recorrente ou persistente com perda de mais do que 600 ml de sangue em até 24 horas
43
Quais são as infecções fúngicas que necessitam de tratamento cirurgico?
* Aspergilose
* Histoplasmose
* Coccidioidomicose
* Criptococcose
* Mucormicose
* Candidíase
* Pneumocistose
* Nocardiose
44
Qual é a causa mais comum de hemoptise?
* Tuberculose (no mundo)
* Bronquite viral ou bacteriana (nos EUA)
45
Quais sao as neoplasias que mais causam hemoptise?
* Os centrais
* Pequenas células
* Carcinoma epidermoide
46
Quais outras condições menos comuns que causam hemoptise?
* Doenças inflamatórias
* Lesão inalatória direta
* Pneumonia
* Corpo estranho
* ICC
* Embolia pulmonar
47
Qual volume de hemoptise já indicaria uma intervenção?
\> 100 - 150 ml
48
Qual a conduta na hemoptise?
* Risco (\> 100 - 150 ml)
* Broncoscopia rígida ou flexível + embolização
* Maciça (≥ 500 - 600 ml)
* IOT + VM
* Broncoscopia rígida
* Embolização é exceção, pelo risco de paraplegia devido a ramos da artéria irrigar a coluna vertebral também
49
Qual a principal causa de cancer de pulmão?
TABAGISMO
OBS: Cerca de 90% dos homens e 80% das mulheres que tem a doença sao (ou foram) tabagistas
50
Qual a carga tabágica considerada de alto risco para o câncer de pulmão?
\> 20 maços/ano
OBS: carga tabagica é o produto da quantidade de maços fumados por dia e o tempo do habito em anos.
51
O tabagismo aumenta em qual proporção o risco de câncer de pulmão em relação a população nao tabagista?
Risco 20 x mais
52
Quais são os canceres relacionados ao tabagismo?
* Pulmão
* Cabeça e pescoço
* Esôfago
* Pâncreas
* Bexiga
53
O tabagismo passivo pode elevar o risco de cancer de pulmão?
SIM (em 1,3x)
54
Quais outras etiologias, alem do tabagismo, para o ca de pulmão?
* DPOC (risco independente)
* Pneumopatias fibrosantes
* Exposição a outros agentes ambientais:
* Randonio
* Asbesto
* Asbesto + tabagismo tem sinergismo ( \> 50x o risco)
55
Quais são as histologias do ca de pulmão?
* Grandes Células (80% dos casos)
* Adenocarcinoma
* Epidermoide
* Grande células
* Pequenas Células (20% dos casos)
* OAT cell
56
Quais são as caracteristicas do adenocarcinoma de pulmão?
* Tipo histológico mais comum nos EUA
* Perfil do paciente:
* Jovem
* Mulheres
* Tabagistas e nao tabagistas
* Mais periférico
* maior chance de derrame pleural
57
Quais são as caracteristicas do carcinoma epidermoide de pulmão?
* Tipo histológico mais comum no Brasil
* Perfil do paciente:
* Idoso
* Tabagismo
* Mais central
* maior chance de cavitações
* Associado a Sind. De Pancoast
58
Quais são as caracteristicas do ca grandes células de pulmão?
* Menos comum
* Mais periférico
59
Quais são as caracteristicas do ca OAT cell de pulmão?
* Mais agressivo
* Mais central
* Associado ao tabagismo
* O que mais cursa com sindrome da veia cava superior
60
Quais são os focos metastáticos no ca de pulmão?
**F**igado (OAT cell)
**O**ssos
**C**erebro
**A**drenal (mais comum - 50% dos casos)
61
Quais as relações entre os tipos histológicos do ca de pulmão e as síndromes paraneoplásicas?
* Adenocarcinoma:
* Osteoartropatia pulmonar hipertrófica
* Epidermoide:
* Hipercalcemia
* OAT cell:
* SIADH
* Cushing
* Eaton Lambert
62
Quem são os pacientes candidatos ao screening para ca de pulmão?
* Os assintomáticos que preencham todas as caracteristicas abaixo:
* Idade entre 55-80 anos
* Carga tabagica \> 30 maços/ano
* Tabagismo atual ou que interrompeu nos últimos 15 anos
* Boa saude geral
63
Como deve ser feito o screening para ca de pulmão?
TC helicoidal com baixas doses de radiação ANUALMENTE
64
O screening para ca de pulmão é preconizado no Brasil?
NÃO
65
Estadiamento do ca de pulmão nao pequenas células?
66
Estadiamento do ca de pulmão pequenas células?
67
Quando uma cirurgia de ressecção pulmonar esta contra-indicada no ca de pulmão?
* IAM nos últimos 3 meses
* IAM nos últimos 6 meses (relativo)
* VEF1 \< 1L
* pCO2 em repouso \> 45 mmHg
* Hipertensão pulmonar grave
68
Qual o tratamento para o carcinoma broncogenico nao pequenas células?
* Ia (Ib?): cirurgia (NPS T1N0M0)
* Ib \> 4cm recomenda-se QT neoadjuvante
* II: cirurgia + QT
* IIIa:
* Se for uma lesão ressecável: Cirurgia + QT
* Se for uma lesão nao ressecável: QT + RT
* IIIb: QT + RT
* IV: QT paliativa
69
Quais são as lesões de ca de pulmão irressecaveis?
T4, N3, M1
70
Quais exames fundamentais além do básico para uma cirurgia pulmonar?
* Gasometria
* Espirometria
71
Quais parâmetros (espirometria e gasometria) ideais para realização de Pneumectomia e Lobectomia?
* Pneumectomia:
* VEF1 \> 2L (ou \> 80% do previsto)
* DLCO \> 50%
* Lobectomia:
* VEF1 \> 1,5L
* DLCO \> 50%
\*VEF1: volume expiratório final no primeiro segundo
\*DLCO: capacidade de difusão do monóxido de carbono
72
Qual a indicação para Pneumectomia?
* Boa reserva funcional
* Tumores envolvendo múltiplos lobos OU
* Tumores muito centrais
OBS: nos demais pacientes a lobectomia é a cirurgia padrão.
73
Quando esta indicada Ressecção em cunha e Segmentectomia?
* Pacientes com baixa reserva pulmonar
* Pequenas lesões periféricas
OBS: o risco de recidiva é maior do que a lobectomia e pneumectomia
74
Metástases pulmonares com padrão micronodular pensamos em quais etiologias?
* Tireoide
* Ovario
75
Metástase pulmonar solitário pensamos em quais etiologias?
* Mama
* Colon
76
O que é um Nódulo Pulmonar Solitário?
* Densidade radiológica circunscrita cercada por parenquima pulmonar aerado normal
* Apresenta diversas formas
* Tamanho varia de 0,8 - 3 cm
OBS: a maioria dos nódulos com diâmetro \> 4 cm sao malignos e então são chamados de "massa pulmonar".
77
Qual a causa mais comum de nódulo pulmonar solitário benigno?
Granuloma pós-infeccioso (tuberculose, histoplasmose)
78
Qual sao os fatores sugestivos de benignidade e malignidade no nódulo pulmonar solitário?
79
Qual é o melhor exame para avaliação inicial de um nódulo pulmonar solitário?
Tomografias Computadorizada de Alta Resolução (TCAR)
80
Quais são os fatores da TCAR para um NPS que sugerem malignidade e benignidade?
81
Quais são os critérios altamente sugestivo de benignidade no NPS?
* Nao crescimento em 2 anos
* Idade \< 35 anos
* Não fumante ativo nem passivo
* Padrões de calcificações característicos
* Densidade muito elevada na TCAR
* Não reforço do contraste na TCAR dinâmica
82
Qual a conduta nos NPS com caracteristicas altamente benignas?
* Acompanhamento:
* Rx ou TCAR a cada 3 meses por 1 ano
* Depois anualmente
* Se qualquer crescimento significativo for notado, um diagnóstico histológico se faz necessário.
83
Quais são as condições para ressecção de metástases pulmonares?
* Ausência de metástases extratorácicas incontroláveis e/ou intratáveis
* Tumor primário controlado
* Boa reserva pulmonar para suportar o tratamento cirurgico; e
* Possibilidade e ressecção completa
84
Qual o principal tumor de mediastino?
TIMOMA
85
Quais são os principais tumores do mediastino ântero-superior?
* **Timoma** (principal)
* Teratoma
* Pedir alfa-fetoproteina e Bhcg
* Linfomas
* Bócio de tireoide
86
Quais são os principais tumores do mediastino medio?
* Cistos benignos (broncogenicos e entéricos)
* Linfomas
* Cistos pericárdicos
87
Quais os tumores principais do mediastino posterior?
* Tumores neurogênicos
* Schwannoma
* Neurofibroma
88
Quais são os sinais e sintomas mais importantes nos pacientes com linfoma de mediastino?
* Sudorese noturna
* Perda de peso
* Fadiga
* Adenopatia extratoracica
* Elevação da PCR
* Leucocitose
89
Quais são os sinais e sintomas mais importantes nos pacientes com Timoma com miastenia gravis?
* Fraqueza flutuante no decorrer do dia
* Fadiga precoce
* ptose
* Diplopia
90
Quais são os sinais e sintomas mais importantes nos pacientes com granuloma mediastinal?
* Dispneia
* Chiado
* Hemoptise
91
Quais são os sinais e sintomas mais importantes nos pacientes com Tumor de células germinativas?
* Massa testicular
* Elevação do Bhcg e Alfa fetoproteina
92
Qual o estadiamento de Masaoka para o Timoma e seu tratamento respectivo?
* Grau I: Cirurgia
* Grau II/III: Cirurgia + QT
* Grau IV: QT neo → Cirurgia → RT
* \> 5cm
* Irressecável
