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Cirurgia Geral > Cirurgia do Aparelho Digestivo I: Esôfago > Flashcards

Cirurgia do Aparelho Digestivo I: Esôfago Flashcards

1
Q

Resumo da anatomia do esôfago

A
  • Comprimento medio de 25 cm
  • Inicia ao nível da cartilagem cricoide (vértebra C6)
  • Atravessa o mediastino posterior entre o coração e a coluna vertebral
  • Percorre 5-8 cm no abdome antes de se unir ao estômago
  • Na parte cervical tem leve inclinação para a esquerda
    • Aqui o acesso cirurgico é a esquerda
  • Na parte torácica ao nível da carina é jogado para a direita, devido ao arco aórtico
    • Aqui o acesso cirurgico é a direita
  • Retorna novamente para a esquerda ao cruzar o diafrágma e se inserir no estômago
  • É separado da faringe pelo EES
  • É separado do estômago pelo EEI
  • Possui outra constricção fisiológica ao nível do seu cruzamento com o arco aórtico
  • Pode ser dividido em tres porções
    • Cervical
    • Toracico
    • Abdominal
  • Sua parede é constituída por: mucosa, submucosa e adventícia (NÃO POSSUI SEROSA)
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2
Q

Como se da a vascularização arterial do esôfago?

A
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3
Q

Como se da a drenagem venosa do esôfago?

A
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4
Q

De onde vem a inervação simpática do esôfago?

A

Troncos simpáticos torácicos (inervação esplâncnica)

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5
Q

De onde vem a inervação parassimpática do esôfago?

A

Nervo Vago

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6
Q

O nervo vago direito e esquerdo ao passarem pelo hiato esofágico tomam qual direção?

A
  • O vago esquerdo da origem ao tronco anterior na altura da JEG
    • Posição anterior no hiato esofágico
  • O vago direito da origem ao tronco posterior na altura da JEG
    • Posição posterior no hiato esofágico
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7
Q

Quais são as tres funções básicas do esôfago?

A
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8
Q

Quais são os tipos de disfagia e suas principais etiologias?

A
  • Disfagia de transferência (Engasga):
    • Etiologias
      • Anatômica
      • Neurológica
      • Muscular
    • Melhor exame para avaliar: videofluoroscopia baritada (videoesofagografia)
  • Disfagia de condução (Entalo):
    • Sólidos e Líquidos
      • Obstrução mecânica muito severa OU
      • Distúrbio motor (mais comum): acalasia, EED, esclerodermia
    • Apenas para sólidos
      • Provavelmente se trata de um distúrbio exclusivamente mecânico
        • Câncer, estenose péptica ou cáustica, compressão exctrinseca e etc.
  • Pseudodisfagia (Bolo na garganta):
    • Está relacionado ao estresse emocional
    • Sensação presente entre as refeições
    • Ao engolir um alimento nao sente seu “entalo”
    • Tratamento: tranquilizar paciente; psicoterapia quando necessário
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9
Q

Epidemiologia e Patogenia da Acalasia?

A
  • Disturbio motor primário mais comum do esôfago
  • Maior freqüência em pacientes de 25 - 60 anos (especialmente antes dos 40)
  • Degeneração de neurônios do plexo de Auerbach
  • Perda de interneuronios inibitórios (secretam NO)
  • Perda de neurônios colinergicos (casos avançados)
  • A disfagia consuma surgir de forma insidiosa
  • Em estágios avançados, os pacientes desenvolvem halitose
  • A perda de peso também ocorre de forma insidiosa
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10
Q

Como se faz o diagnóstico de Acalasia?

A
  • A esofagomanometria: é o padrão ouro
    • Principais achados:
      • Não relaxamento do EEI em resposta a deglutição (principal)
      • Graus variados de hipertonia do EEI
      • Aperistalse (ou ausência de contrações eficazes)
  • EDA:
    • Confirma a dilatação do corpo esofágico
    • Exclui uma possível obstrução como causa da disfagia

OBS: a acalasia deve ser diferenciada do carcinoma estenosante distal (pseudoacalasia) e da estenose peptica. Assim, em todos os pacientes com suspeita de acalasia, deve-se fazer biópsia do esôfago distal e da cárdia.

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11
Q

Quais as etiologias da acalásia?

A
  • Idiopática (forma mais comum)
  • Secundária:
    • Chagásica: principal etiologia secundaria no Brasil
    • Amiloidose
    • Sarcoidose
    • Gastroenterite eosinofílica
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12
Q

Tratamento da Acalasia?

A
  • Básicamente é feita dilatação endoscópica ou Cardiomiotomia a Heller
  • Tratamento medicamentoso: quase nao é usado
    • Pacientes com sintomas leves a moderados
    • Nitratos
    • Nifedipino
    • Toxina botulínica: efeito dura apenas de 3-6 meses
  • A dilatação dilatação é o método de escolha no tratamento nao cirurgico
  • No tratamento cirurgico a abordagem laparoscópica é preferencial
  • Nos casos de megaesôfago avançado (especialmente grau IV), muito autores recomendam a esofagectomia trans-hiatal
  • Nos últimos anos vem sendo empregada, em caráter experimental, a técnica de miotomia endoscópica (POEM - Per Oral Endoscopic Myotomy)
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13
Q

Qual a definição e a clinica do Espasmo Esofagiano Difuso (EED)?

A
  • Disturbio da motilidade esofágica de etiologia neurogenica
  • Intensas contrações não propulsivas fasicas, principalmente nos 2/3 inferiores
  • Maioria no sexo feminino
  • Disturbios psicossomáticos associados
  • CLINICA:
    • Dor retroesternal (cólica esofagiana)
    • Disfagia para líquidos e sólidos
    • As vezes pode ser indistinguível de uma angina pectoris
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14
Q

Diagnóstico do EED?

A
  • Esofagograma baritado:
    • Imagem em “saca rolhas” ou “conta de rosário”
  • Esofagomanometria:
    • Melhor exame para avaliação objetiva
    • Contrações prolongadas (> 2,5 cm)
    • De grande amplitude (> 120 mmHg)
    • Repetitivas
    • Inicia de forma simultânea nos 2/3 distais do órgão
    • É preciso que mais de 10% das contrações esofagianas sejam desse tipo
    • Esses achados não são patognomônicos
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15
Q

Qual o tratamento para o EED?

A
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16
Q

Quais são os outros distúrbios de motilidade do esôfago?

A
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17
Q

Quais são os principais distúrbios obstrutivos extrínsecos do esôfago?

A
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18
Q

Definições, clinica e tratamento dos anéis e membranas?

A
  • São dobras circunferenciais da mucosa que podem causar obstruções
  • As membranas não acometem toda a circunferência do esofago
  • geralmente são mais altas
  • Os anéis cometem toda a circunferência
  • Membrana de Plummer Vinson ou Paterson-Kelly:
    • Localização hipofaringea
    • Está associada a anemia ferropriva
    • Risco de ca escamoso da faringe e do esofago discretamente aumentado
  • Anel de Schatzki:
    • Disfagia intermitente
    • Sindrome do Steak House
    • Abaixo do anel possui mucosa gástrica e acima mucosa esofágica
    • Provavelmente a causa é agressão ácida ao esofago
  • Tratamento da disfagia aguda:
    • Evitar forcar o vomito por risco de ruptura do esofago
    • Glucagon(1mg IV) relaxa agudamente o esofago OU
    • EDA de emergencia para evacuação do conteúdo esofágico
      • paciente precisa ser entubado para nao broncoaspirar o conteúdo
  • Tratamento definitivo para as membranas e anéis:
    • Ruptura mecânica com um dilatador endoscópico
    • Raramento necessário intervenção cirúrgica
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19
Q
A
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20
Q

Quais são os tres tipos de diverticulos?

A
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21
Q

Qual a patogênese dos diverticulos?

A
  • Por tração:
    • Ex. Diverticulos medio-esofagianos
    • Pode ser por repuxamento de linfonodos parabronquicos inflamados OU
    • Por qualquer processo de retração inflamatória do mediastino
    • Diverticulos verdadeiros
  • Por pulsão:
    • Decorre de alguma forma de dismotilidade do esofago
    • Pseudo diverticulos
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22
Q

Diagnóstico dos diverticulos?

A
  • ESOFAGOGRAFIA BARITADA:
    • Melhor exame
    • diagnostica e define tamanho
  • EDA
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23
Q

Qual o tratamento geral dos divertículos?

A
  • Só é necessário quando há sintomatologia importante
  • Opta por tratamento cirurgico
  • Quando for por pulsão
    • Alívio da disfunção motora (miotomia) associada (ou nao) a ressecção do divertículo
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24
Q

Definição clinica e tratamento do divertículo de Zenker?

A
  • Falso divertículo formado pela herniação da mucosa hipofaringea através de uma área frágil da parede posterior da faringe distal (o triângulo de Killian)
  • É o divertículo mais comum do esofago
  • Afeta mais o sexo masculino
  • Patogenia:
    • Pressões intraluminais anormalmente altas durante a fase faringea da deglutição
  • Clínica:
    • Em muitos casos não determinam sintomas
    • Sintomas clássicos:
      • halitose
      • regurgitação de alimentos não digeridos
      • sensação de massa cervical, que esvazia a compressão
    • Mais comum em idosos 7ª década
  • Tratamento:
    • imagem
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25
Q

Características dos diverticulos do médio-esôfago?

A
  • Causados por “tração”
  • Na atualidade, acredita-se que muitos desses pacientes possuam dismotilidade esofagiana e aumento intermitente da pressão intraluminal, justificandoo mecanismo de “pulsão”.
  • Na avaliação diagnóstica deve-se realizar uma TC de tórax na busca de uma doença mediastinal responsável
  • A manometria é obrigatória e serve para identificar distúrbios da motilidade esofagiana
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26
Q

Caracteristicas dos diverticulos epifrenicos.

A
  • Divertículo de pulsão
  • Localizado em esofago distal (próximo ao EEI)
  • Associados a distúrbios motores do esofago
  • Espfagomanometria esta sempre indicada
  • Tratamento:
    • voltado para o transtorno motor de base
    • Pode incluir esofagomiotomia longitudinal
    • diverticulos maiores podem ser ressecados
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27
Q

Tumores benignos do esofago: epidemiologia, clinica, diagnóstico e tratamento?

A
  • São raros
  • Tipo:
    • Leiomioma: mais comum
    • Cistos
    • Pólipos fibrovasculares
  • Idade entre 30-50 anos
  • Predomínio no sexo masculino
28
Q

Qual a patogênese da DRGE?

A
  • Definição: retorno do conteúdo para o esofago que causam alterações clinicas ou endoscópicas.
29
Q

Quais são as manifestações clinicas da DRGE?

A
  • Típicas:
    • Pirose: especifica da DRGE
    • Regurgitação
  • Atipicas:
    • Esofágicas:
      • Dor torácica nao cardiaca
      • Globus (nó na garganta)
    • Pulmonares:
      • Tosse cronica
      • Hemoptise
      • Broncoespasmos
      • Pneumonia de repetição
      • Bronquiectasias
    • Otorrinolaringológicas:
      • Rouquidão
      • Pigarro
      • Laringite cronica
      • sinusite cronica
      • otalgia
    • Orais:
      • Desgaste do esmalte dentário
      • Halitose
      • Hipersalivação
      • aftas
30
Q

Diagnóstico da DRGE?

A
  • Clínico
    • PIROSE + REGURGITAÇÃO
  • Pode ser realizada prova terapêutica com IBP
31
Q

Quando lançamos mao de exames complementares na DRGE?

A

Nos sintomas atípicos e na busca de complicações

32
Q

EDA na DRGE?

A
33
Q

Classificação de Savary-Miller para esofagite de refluxo?

A
34
Q

Classificação endoscópica de Los Angeles para a esofagite de refluxo?

A
35
Q

Phmetria de 24h na DRGE?

A
  • Padrão ouro
  • Indicações (imagem)
  • Ph < 4 em mais de 7% das medidas = DRGE
  • Ponto negativo é nao conseguir detectar os refluxos não ácidos, que também podem gerar sintomas.
36
Q

Quais outros exames podemos solicitar na DRGE?

A
  • Teste de Bernstein:
    • Instilação de solução salina e ácido clorídrico no esofago
    • Nos pacientes sem refluxo, nenhum dos dois causam sintomas
    • Nos portadores de DRGE, o uso de ácido pode produzir os sintomas de refluxo
37
Q

Quais as complicações da DRGE?

A
  • Esofagite de refluxo
    • 40 - 50% dos pacientes com DRGE
  • Estenose peptica
  • Úlcera esofágica
  • Esofago de Barrett
    • substituição do epitélio escamoso estratificado do esofago por epitélio colunar contendo células intestinais (metaplasia intestinal)
    • aspecto endoscópico: mucosa com coloração salmão
    • para o diagnóstico é necessária BIÓPSIA
    • OBS: os casos em que o esofago distal é revestido por epitélio colunar sem metaplasia intestinal (presença de células calicifornes) não são considerados esofago de Barrett, e sim “esofago revestido por epitélio colunar”
    • lesão precursora do adenoca de esofago
      • O desenvolvimento de adenoca a partir do esofago de Barret é precedido por displasia. A sequencia é: metaplasia –> displasia de baixo grau –> displasia de alto grau –> adenoca invasivo
    • incide mais em homens brancos
    • prevalencia aumenta com a idade e tempo de DRGE
    • outro fator de risco importante é a obesidade
    • Fatores tidos como protetores:
      • Consumo moderado de vinho tinto
      • Infecção cronica por H. Pylori
      • Raça negra
  • Sintomas respiratórios
38
Q

Quais são as medidas antirefluxo para o tratamento da DRGE?

A
39
Q

Qual o tratamento farmacológico recomendado na DRGE?

A
  • Antisecretores: bloqueadores H2 e IBP (as grandes drogas)
  • Não impedem o refluxo, mas reduzem as suas consequências
  • Antiácidos e pró-cinéticos vêm perdendo espaço e não são mais indicadas (pela maioria das referências) para o tratamento em longo prazo.
40
Q

Possíveis efeitos adversos e complicações com o uso dos IBPs?

A
41
Q

Quai são as indicações de cirurgia na DRGE?

A
  • Pacientes refratários aos IBPs
  • Pacinetes com sintomas recorrentes
    • Pode tentar IBP sob demanda, contínuo ou indicar a cirurgia
  • Pacientes com complicações
    • Ulceras
    • Estenose peptica
42
Q

Qual a técnica cirúrgica de escolha na DRGE?

A

Fundoplicatura VLP a Nissen (360°)

43
Q

Qual é a complicação mais comum no intra-op de uma fundoplicatura (360°) por VLP?

A

PNEUMOTÓRAX

44
Q

Qual a cirurgia mais indicada num paciente obeso com DRGE?

A

By-pass Gástrico

45
Q

Qual o tratamento para o esofago de Barret?

A
  • TODOS os pacientes devem receber IBP
  • Atualmente, a maioria dos autores defende o tratamento clinico e vigilância endoscópica
  • Algumas referências cirúrgicas ainda afirmam que o melhor tratamento é a cirurgia antirrefluxo.
46
Q

Qual a conduta no esofago de Barret?

A
  • A conduta mais aceita é a do Colégio Americano de Gastroenterologia
47
Q

Deve ser feito tratamento do H. Pylori na DRGE?

A

NÃO

48
Q

Quais são os tipos de Hérnia de Hiato?

A
49
Q

Qual o tratamento da Hérnia de Hiato?

A
  • Cirurgicamente:
    • Para esofágica e mista, quando grande, pelo risco de complicações (estrangulamento)
  • Tipo I so pela hernia nao opera, apenas se o paciente tiver DRGE e indicação cirurgica pela DRGE. Ai aproveita que vai fazer a cirurgia de DRGE e opera a hernia de hiato
50
Q

Qual a epidemiologia do ca esofágico?

A
51
Q

Fatores de risco para o ca escamoso do esôfago?

A
52
Q

Fatores de risco para o adenocarcinoma?

A
53
Q

Qual a clinica do ca de esofago?

A
  • Disfagia para sólidos que evolui para pastosos e líquidos
    • quando isso acontece já temos envolvimento tumoral de mais de 60% da circunferência do órgão
  • Odinofagia
  • Regurgitação
  • Vômitos
  • Perda ponderal importante
54
Q

Diagnóstico do ca de esofago?

A
55
Q

Quais são os exames usados para o estadiamento do ca de esofago?

A
56
Q

Qual o estadiamento TNM do ca de esofago e seu grau histológico?

A
  • T1: engloba mucosa e submucosa
  • T2: muscular
  • T3: adventícia
  • T4: invasão de estruturas adjacentes
57
Q

Como deve ser estadiado os tumores da JEG?

A
58
Q

Qual o prognostico em 5 anos do ca de esofago?

A
59
Q

Qual o tratamento para o ca de esofago estádio T1A (acomete so mucosa)?

A

Mucosectomia endoscópica definitiva OU Terapia fotodinâmica

60
Q

Qual o tratamento para os tumores de esôfago estádios IB a IIIC?

A
  • Químio e rádio neo adjuvante + Esofagectomia com linfadenectomia regional
  • Margens de segurança de pelo menos 8 cm
  • A reconstrução do transito deve ser, sempre que possível, com o estômago
  • Deve ser realizada rotineiramente uma jejunostomia para alimentação enteral no pós-op
  • A terapia adjuvante pode ser realizada nos paciente que não fizeram neoadjuvancia
61
Q

Quais as tres técnicas mais utilizadas para esofagectomia?

A
62
Q

Terapia paliativa no ca de esofago?

A
63
Q

Quais são as principais causas de perfuração de esofago?

A
64
Q

Qual o quadro clinico da perfuração esofágica?

A
65
Q

Diagnóstico de perfuração esofágica?

A
66
Q

Qual o tratamento da perfuração esofágica?

A

Cirurgia Geral (32 decks)

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