Cirurgia do Aparelho Digestivo I: Esôfago Flashcards
1
Q
Resumo da anatomia do esôfago
A
- Comprimento medio de 25 cm
- Inicia ao nível da cartilagem cricoide (vértebra C6)
- Atravessa o mediastino posterior entre o coração e a coluna vertebral
- Percorre 5-8 cm no abdome antes de se unir ao estômago
- Na parte cervical tem leve inclinação para a esquerda
- Aqui o acesso cirurgico é a esquerda
- Na parte torácica ao nível da carina é jogado para a direita, devido ao arco aórtico
- Aqui o acesso cirurgico é a direita
- Retorna novamente para a esquerda ao cruzar o diafrágma e se inserir no estômago
- É separado da faringe pelo EES
- É separado do estômago pelo EEI
- Possui outra constricção fisiológica ao nível do seu cruzamento com o arco aórtico
- Pode ser dividido em tres porções
- Cervical
- Toracico
- Abdominal
- Sua parede é constituída por: mucosa, submucosa e adventícia (NÃO POSSUI SEROSA)
2
Q
Como se da a vascularização arterial do esôfago?
A
3
Q
Como se da a drenagem venosa do esôfago?
A
4
Q
De onde vem a inervação simpática do esôfago?
A
Troncos simpáticos torácicos (inervação esplâncnica)
5
Q
De onde vem a inervação parassimpática do esôfago?
A
Nervo Vago
6
Q
O nervo vago direito e esquerdo ao passarem pelo hiato esofágico tomam qual direção?
A
- O vago esquerdo da origem ao tronco anterior na altura da JEG
- Posição anterior no hiato esofágico
- O vago direito da origem ao tronco posterior na altura da JEG
- Posição posterior no hiato esofágico
7
Q
Quais são as tres funções básicas do esôfago?
A
8
Q
Quais são os tipos de disfagia e suas principais etiologias?
A
-
Disfagia de transferência (Engasga):
- Etiologias
- Anatômica
- Neurológica
- Muscular
- Melhor exame para avaliar: videofluoroscopia baritada (videoesofagografia)
- Etiologias
-
Disfagia de condução (Entalo):
- Sólidos e Líquidos
- Obstrução mecânica muito severa OU
- Distúrbio motor (mais comum): acalasia, EED, esclerodermia
- Apenas para sólidos
- Provavelmente se trata de um distúrbio exclusivamente mecânico
- Câncer, estenose péptica ou cáustica, compressão exctrinseca e etc.
- Provavelmente se trata de um distúrbio exclusivamente mecânico
- Sólidos e Líquidos
-
Pseudodisfagia (Bolo na garganta):
- Está relacionado ao estresse emocional
- Sensação presente entre as refeições
- Ao engolir um alimento nao sente seu “entalo”
- Tratamento: tranquilizar paciente; psicoterapia quando necessário
9
Q
Epidemiologia e Patogenia da Acalasia?
A
- Disturbio motor primário mais comum do esôfago
- Maior freqüência em pacientes de 25 - 60 anos (especialmente antes dos 40)
- Degeneração de neurônios do plexo de Auerbach
- Perda de interneuronios inibitórios (secretam NO)
- Perda de neurônios colinergicos (casos avançados)
- A disfagia consuma surgir de forma insidiosa
- Em estágios avançados, os pacientes desenvolvem halitose
- A perda de peso também ocorre de forma insidiosa
10
Q
Como se faz o diagnóstico de Acalasia?
A
-
A esofagomanometria: é o padrão ouro
- Principais achados:
- Não relaxamento do EEI em resposta a deglutição (principal)
- Graus variados de hipertonia do EEI
- Aperistalse (ou ausência de contrações eficazes)
- Principais achados:
-
EDA:
- Confirma a dilatação do corpo esofágico
- Exclui uma possível obstrução como causa da disfagia
OBS: a acalasia deve ser diferenciada do carcinoma estenosante distal (pseudoacalasia) e da estenose peptica. Assim, em todos os pacientes com suspeita de acalasia, deve-se fazer biópsia do esôfago distal e da cárdia.
11
Q
Quais as etiologias da acalásia?
A
- Idiopática (forma mais comum)
- Secundária:
- Chagásica: principal etiologia secundaria no Brasil
- Amiloidose
- Sarcoidose
- Gastroenterite eosinofílica
12
Q
Tratamento da Acalasia?
A
- Básicamente é feita dilatação endoscópica ou Cardiomiotomia a Heller
- Tratamento medicamentoso: quase nao é usado
- Pacientes com sintomas leves a moderados
- Nitratos
- Nifedipino
- Toxina botulínica: efeito dura apenas de 3-6 meses
- A dilatação dilatação é o método de escolha no tratamento nao cirurgico
- No tratamento cirurgico a abordagem laparoscópica é preferencial
- Nos casos de megaesôfago avançado (especialmente grau IV), muito autores recomendam a esofagectomia trans-hiatal
- Nos últimos anos vem sendo empregada, em caráter experimental, a técnica de miotomia endoscópica (POEM - Per Oral Endoscopic Myotomy)
13
Q
Qual a definição e a clinica do Espasmo Esofagiano Difuso (EED)?
A
- Disturbio da motilidade esofágica de etiologia neurogenica
- Intensas contrações não propulsivas fasicas, principalmente nos 2/3 inferiores
- Maioria no sexo feminino
- Disturbios psicossomáticos associados
-
CLINICA:
- Dor retroesternal (cólica esofagiana)
- Disfagia para líquidos e sólidos
- As vezes pode ser indistinguível de uma angina pectoris
14
Q
Diagnóstico do EED?
A
-
Esofagograma baritado:
- Imagem em “saca rolhas” ou “conta de rosário”
-
Esofagomanometria:
- Melhor exame para avaliação objetiva
- Contrações prolongadas (> 2,5 cm)
- De grande amplitude (> 120 mmHg)
- Repetitivas
- Inicia de forma simultânea nos 2/3 distais do órgão
- É preciso que mais de 10% das contrações esofagianas sejam desse tipo
- Esses achados não são patognomônicos
15
Q
Qual o tratamento para o EED?
A
16
Q
Quais são os outros distúrbios de motilidade do esôfago?
A
17
Q
Quais são os principais distúrbios obstrutivos extrínsecos do esôfago?
A
18
Q
Definições, clinica e tratamento dos anéis e membranas?
A
- São dobras circunferenciais da mucosa que podem causar obstruções
- As membranas não acometem toda a circunferência do esofago
- geralmente são mais altas
- Os anéis cometem toda a circunferência
-
Membrana de Plummer Vinson ou Paterson-Kelly:
- Localização hipofaringea
- Está associada a anemia ferropriva
- Risco de ca escamoso da faringe e do esofago discretamente aumentado
-
Anel de Schatzki:
- Disfagia intermitente
- Sindrome do Steak House
- Abaixo do anel possui mucosa gástrica e acima mucosa esofágica
- Provavelmente a causa é agressão ácida ao esofago
-
Tratamento da disfagia aguda:
- Evitar forcar o vomito por risco de ruptura do esofago
- Glucagon(1mg IV) relaxa agudamente o esofago OU
- EDA de emergencia para evacuação do conteúdo esofágico
- paciente precisa ser entubado para nao broncoaspirar o conteúdo
-
Tratamento definitivo para as membranas e anéis:
- Ruptura mecânica com um dilatador endoscópico
- Raramento necessário intervenção cirúrgica
19
Q
A
20
Q
Quais são os tres tipos de diverticulos?
A
21
Q
Qual a patogênese dos diverticulos?
A
-
Por tração:
- Ex. Diverticulos medio-esofagianos
- Pode ser por repuxamento de linfonodos parabronquicos inflamados OU
- Por qualquer processo de retração inflamatória do mediastino
- Diverticulos verdadeiros
-
Por pulsão:
- Decorre de alguma forma de dismotilidade do esofago
- Pseudo diverticulos
22
Q
Diagnóstico dos diverticulos?
A
- ESOFAGOGRAFIA BARITADA:
- Melhor exame
- diagnostica e define tamanho
- EDA
23
Q
Qual o tratamento geral dos divertículos?
A
- Só é necessário quando há sintomatologia importante
- Opta por tratamento cirurgico
- Quando for por pulsão
- Alívio da disfunção motora (miotomia) associada (ou nao) a ressecção do divertículo
24
Q
Definição clinica e tratamento do divertículo de Zenker?
A
- Falso divertículo formado pela herniação da mucosa hipofaringea através de uma área frágil da parede posterior da faringe distal (o triângulo de Killian)
- É o divertículo mais comum do esofago
- Afeta mais o sexo masculino
- Patogenia:
- Pressões intraluminais anormalmente altas durante a fase faringea da deglutição
- Clínica:
- Em muitos casos não determinam sintomas
- Sintomas clássicos:
- halitose
- regurgitação de alimentos não digeridos
- sensação de massa cervical, que esvazia a compressão
- Mais comum em idosos 7ª década
- Tratamento:
- imagem
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Características dos diverticulos do médio-esôfago?
* Causados por "tração"
* Na atualidade, acredita-se que muitos desses pacientes possuam dismotilidade esofagiana e aumento intermitente da pressão intraluminal, justificandoo mecanismo de "pulsão".
* Na avaliação diagnóstica deve-se realizar uma TC de tórax na busca de uma doença mediastinal responsável
* A manometria é obrigatória e serve para identificar distúrbios da motilidade esofagiana
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Caracteristicas dos diverticulos epifrenicos.
* Divertículo de pulsão
* Localizado em esofago distal (próximo ao EEI)
* Associados a distúrbios motores do esofago
* Espfagomanometria esta sempre indicada
* Tratamento:
* voltado para o transtorno motor de base
* Pode incluir esofagomiotomia longitudinal
* diverticulos maiores podem ser ressecados
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Tumores benignos do esofago: epidemiologia, clinica, diagnóstico e tratamento?
* São raros
* Tipo:
* Leiomioma: mais comum
* Cistos
* Pólipos fibrovasculares
* Idade entre 30-50 anos
* Predomínio no sexo masculino
28
Qual a patogênese da DRGE?
* Definição: retorno do conteúdo para o esofago **que causam** alterações clinicas ou endoscópicas.
29
Quais são as manifestações clinicas da DRGE?
* Típicas:
* Pirose: especifica da DRGE
* Regurgitação
* Atipicas:
* Esofágicas:
* Dor torácica nao cardiaca
* Globus (nó na garganta)
* Pulmonares:
* Tosse cronica
* Hemoptise
* Broncoespasmos
* Pneumonia de repetição
* Bronquiectasias
* Otorrinolaringológicas:
* Rouquidão
* Pigarro
* Laringite cronica
* sinusite cronica
* otalgia
* Orais:
* Desgaste do esmalte dentário
* Halitose
* Hipersalivação
* aftas
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Diagnóstico da DRGE?
* Clínico
* PIROSE + REGURGITAÇÃO
* Pode ser realizada prova terapêutica com IBP
31
Quando lançamos mao de exames complementares na DRGE?
Nos sintomas atípicos e na busca de complicações
32
EDA na DRGE?
33
Classificação de Savary-Miller para esofagite de refluxo?
34
Classificação endoscópica de Los Angeles para a esofagite de refluxo?
35
Phmetria de 24h na DRGE?
* Padrão ouro
* Indicações (imagem)
* Ph \< 4 em mais de 7% das medidas = DRGE
* Ponto negativo é nao conseguir detectar os refluxos não ácidos, que também podem gerar sintomas.
36
Quais outros exames podemos solicitar na DRGE?
* Teste de Bernstein:
* Instilação de solução salina e ácido clorídrico no esofago
* Nos pacientes sem refluxo, nenhum dos dois causam sintomas
* Nos portadores de DRGE, o uso de ácido pode produzir os sintomas de refluxo
37
Quais as complicações da DRGE?
* Esofagite de refluxo
* 40 - 50% dos pacientes com DRGE
* Estenose peptica
* Úlcera esofágica
* Esofago de Barrett
* substituição do epitélio escamoso estratificado do esofago por epitélio colunar contendo células intestinais (metaplasia intestinal)
* aspecto endoscópico: mucosa com coloração salmão
* para o diagnóstico é necessária **BIÓPSIA**
* OBS: os casos em que o esofago distal é revestido por epitélio colunar sem metaplasia intestinal (presença de **células calicifornes**) não são considerados esofago de Barrett, e sim "esofago revestido por epitélio colunar"
* lesão precursora do adenoca de esofago
* O desenvolvimento de adenoca a partir do esofago de Barret é precedido por displasia. A sequencia é: metaplasia --\> displasia de baixo grau --\> displasia de alto grau --\> adenoca invasivo
* incide mais em homens brancos
* prevalencia aumenta com a idade e tempo de DRGE
* outro fator de risco importante é a obesidade
* Fatores tidos como protetores:
* Consumo moderado de vinho tinto
* Infecção cronica por H. Pylori
* Raça negra
* Sintomas respiratórios
38
Quais são as medidas antirefluxo para o tratamento da DRGE?
39
Qual o tratamento farmacológico recomendado na DRGE?
* Antisecretores: bloqueadores H2 e **IBP (as grandes drogas)**
* Não impedem o refluxo, mas reduzem as suas consequências
* Antiácidos e pró-cinéticos vêm perdendo espaço e não são mais indicadas (pela maioria das referências) para o tratamento em longo prazo.
40
Possíveis efeitos adversos e complicações com o uso dos IBPs?
41
Quai são as indicações de cirurgia na DRGE?
* Pacientes refratários aos IBPs
* Pacinetes com sintomas recorrentes
* Pode tentar IBP sob demanda, contínuo ou indicar a cirurgia
* Pacientes com complicações
* Ulceras
* Estenose peptica
42
Qual a técnica cirúrgica de escolha na DRGE?
Fundoplicatura VLP a Nissen (360°)
43
Qual é a complicação mais comum no intra-op de uma fundoplicatura (360°) por VLP?
PNEUMOTÓRAX
44
Qual a cirurgia mais indicada num paciente obeso com DRGE?
By-pass Gástrico
45
Qual o tratamento para o esofago de Barret?
* TODOS os pacientes devem receber IBP
* Atualmente, a maioria dos autores defende o tratamento clinico e vigilância endoscópica
* Algumas referências cirúrgicas ainda afirmam que o melhor tratamento é a cirurgia antirrefluxo.
46
Qual a conduta no esofago de Barret?
* A conduta mais aceita é a do Colégio Americano de Gastroenterologia
47
Deve ser feito tratamento do H. Pylori na DRGE?
**NÃO**
48
Quais são os tipos de Hérnia de Hiato?
49
Qual o tratamento da Hérnia de Hiato?
* Cirurgicamente:
* Para esofágica e mista, quando grande, pelo risco de complicações (estrangulamento)
* Tipo I so pela hernia nao opera, apenas se o paciente tiver DRGE e indicação cirurgica pela DRGE. Ai aproveita que vai fazer a cirurgia de DRGE e opera a hernia de hiato
50
Qual a epidemiologia do ca esofágico?
51
Fatores de risco para o ca escamoso do esôfago?
52
Fatores de risco para o adenocarcinoma?
53
Qual a clinica do ca de esofago?
* **Disfagia** para sólidos que evolui para pastosos e líquidos
* quando isso acontece já temos envolvimento tumoral de mais de 60% da circunferência do órgão
* Odinofagia
* Regurgitação
* Vômitos
* **Perda ponderal** importante
54
Diagnóstico do ca de esofago?
55
Quais são os exames usados para o estadiamento do ca de esofago?
56
Qual o estadiamento TNM do ca de esofago e seu grau histológico?
* T1: engloba mucosa e submucosa
* T2: muscular
* T3: adventícia
* T4: invasão de estruturas adjacentes
57
Como deve ser estadiado os tumores da JEG?
58
Qual o prognostico em 5 anos do ca de esofago?
59
Qual o tratamento para o ca de esofago estádio T1A (acomete so mucosa)?
Mucosectomia endoscópica definitiva OU Terapia fotodinâmica
60
Qual o tratamento para os tumores de esôfago estádios IB a IIIC?
* Químio e rádio neo adjuvante + Esofagectomia com linfadenectomia regional
* Margens de segurança de pelo menos 8 cm
* A reconstrução do transito deve ser, sempre que possível, com o estômago
* Deve ser realizada rotineiramente uma jejunostomia para alimentação enteral no pós-op
* A terapia adjuvante pode ser realizada nos paciente que não fizeram neoadjuvancia
61
Quais as tres técnicas mais utilizadas para esofagectomia?
62
Terapia paliativa no ca de esofago?
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Quais são as principais causas de perfuração de esofago?
64
Qual o quadro clinico da perfuração esofágica?
65
Diagnóstico de perfuração esofágica?
66
Qual o tratamento da perfuração esofágica?
