Nutrição Perioperatória e Prescrição Cirúrgica Flashcards
A avaliação nutricional é realizada através de quais ferramentas?
- Anamnese e exame físico:
- História clínica
- ASG
- Medidas antropométricas: PCI e IMC
- Laboratorial:
- Albumina
- Transferrina
- Pré-albumina
- Proteína ligadora do retinol
- Imagem:
- DEXA
Como é realizada a Avaliação Subjetiva Global (ASG)?
- Classificando o paciente em:
- Bem nutrido
- Moderadamente desnutrido
- Gravemente desnutrido
Quais outros aspectos precisamos destacar na avaliação nutricional?
- Perda não intencional de peso:
- 10-15% nos últimos 6 meses OU
- > 5% em 1 mês
- Músculo e Gordura
- Redução da massa muscular
- Perda de força muscular
- Depleção dos estoques de gordura
- Medidas Antropométricas
- PCI
- Homens: 48Kg para os primeiros 152 cm e 2,7Kg para cada adicional 2,54 cm
- Mulheres: 45Kg para os primeiros 152 cm e 2,3Kg para cada adicional 2,54cm
- IMC:
- <16,5: Gravemente abaixo do peso
- 16,5-18,4: Abaixo do peso
- 18,5-24,9: Peso normal
- 25-29,9: Sobrepeso
- 30-34,9: Obesidade grau I
- 35-39,9: Obesidade grau II
- ≥ 40: Obesidade grau III
- PCI
Quais exames laboratoriais podemos utilizar para avaliar a nutrição?
- Albumina:
- Quando baixa é um fator de mau prognóstico
- Meia vida de 20 dias
- Papel limitado nos quadros agudos
- Transferrina:
- Meia vida de 8 dias
- Pré-albumina:
- Meia vida de 1-2 dias
- Representa as alterações mais agudas
- Proteína ligadora do retinol:
- Meia vida de 12 horas
- Mais sensível
Qual a relação entre os niveis de albunina e a taxa de mortalidade e morbidade?
Quais são os valores normais e alterados das proteínas séricas?
Qual exame de imagem pode ser usado na avaliação nutricional?
- DEXA (Absormetria Radiológica de Dupla Energia):
- Monitora progresso nutricional a longo prazo
- Exame caro
- Mais usado para acompanhamento nutricional de atletas de alto rendimento
Quais são os pacientes que necessitam de suporte nutricional?
- História prévia de desnutrição ou doença crônica
- Perda involuntária > 10-15% dp peso corporal normal em seis meses OU > 5% em um mês (algumas fontes colocam três meses)
- Peso < 20% dp PCI, IMC < 18,5 kg/m2 ou ASG = C
- Expectativa de perda sanguínea durante a cirurgia > 500 ml
- Albumina sérica < 3,0 g/dl ou transferrina < 200 mg/dl na ausência de estado inflamatório, disfunção hepática ou renal
- Para pacientes que antecipadamente sabemos que nao conseguirão suprir as necessidades calóricas basais no período de 7-10 dias do perioperatórios
- Doenças de elevado catabolismo (queimadura ou trauma significativo, sepse e pancreatite grave)
Qual o tempo de suporte nutricional antes de uma cirurgia em pacientes desnutridos para garantir benefícios?
Suporte nutricional com duração de 10-14 dias
Qual o tempo mínimo de suporte nutricional?
7 dias
Qual o tempo ideal de suporte nutricional?
- Doenças benignas:
- 3 semanas ou +
- Ex: Hérnia/ CVL
- Doenças malignas:
- 10-14 dias
- Ex: Câncer
Quais as vantagens da nutrição enteral?
- Previne atrofia da mucosa intestinal
- Menor risco de translocação bacteriana
- Menor incidência de complicações como infecções
- Melhora na resposta imune
- Redução da REMIT
Quais as contraindicações a nutrição enteral?
- Vômitos e/ou diarréia intratáveis e refratários ao controle medicamentoso
- Íleo paralítico
- Fístulas de alto débito
- Obstrução e isquemia intestinal
- Peritonite difusa
- Choque grave ou instabilidade hemodinâmica
- Hemorragia digestiva grave
- Síndrome do intestino curto (< 100 cm de delgado residual)
- Síndrome disarbisortiva grave (falência da terapia enteral)
- Impossibilidade de acesso
- Necessidade de suporte < 7 dias
Quando escolher entre sondas e ostomias na nutrição enteral?
- Sondas:
- Expectativa de < 4 semanas de suporte nutricional
- Ostomias (gastrostomia ou jejunostomia):
- Expectativa de > 4 semanas de suporte nutricional
Quais as principais complicações do suporte nutricional por via enteral?
- Nauseas/ Vômitos:
- Motivo: Gastroparesia/ Inflamação
- Diarréia:
- Motivo: Osmolariadade da formulação
- Fecaloma:
- Motivo: ↑ Fibra e ↓ Água
- PNM:
- Motivo: Fefluxo
- ↑ Na:
- Motivo: Desidratação
- Desidratação:
- Motivo: Diarréia
- ↑ Glicemia:
- Motivo: ↑ carboidrato
- ↓ K:
- Motivo: Diarréia
- ↑ K:
- Motivo: ↑ K na dieta; DRC
- Hipomagnesemia
- Hipo e Hiperfosfatemia
Quais são as opções de sondas entéricas?
-
Nasogástrica:
- Maior custo benefício
- Melhor para prevenir complicações pós-op
- Como evitar refluxo e risco de broncoaspiração:
- Cabeceira elevada a 35º
- Infusão nao ultrapassar 50 ml/h
-
Nasoenteral:
- Mais utilizada
- Pode ser posicionada tanto no duodeno quanto no jejuno
-
Dobbhoff:
- Menor calibre e maior conforto
Quais as complicações das sondas nasoentéricas?
- Pneumotórax
- Sinusite
- Erosões gástricas e esofágicas
- Estenose de esôfago
- Bradiarritmias
- Broncoaspiração
- Erro de posicionamento
Quais as vias e indicações das ostomias para nutrição enteral?
- Gastrostomia:
- Nutrição enteral prolongada (>4 semanas)
- Acesso cirurgico ou Endoscópico (GEP)
- Jejunostomia:
- Nutrição enteral prolongada (>4 semanas)
- Quando nao pode realizar gastrostomia
- Acesso cirurgico ou endoscópico
- Aministração de dieta de forma lenta e contínua
- A formulação deve ser Hipo ou no Máximo Isosmolar
- Dietas Hiperosmolares podem levar a complicações graves como: Pneumatose intestinal, isquemia e perfuração
Quais as indicações de nutrição parenteral?
- Vômitos e/ou diarréia intratáveis e refratários ao controle medicamentoso
- Íleo paralítico
- Fístulas de alto débito
- Obstrução e isquemia intestinal
- Peritonite difusa
- Hemorragia digestiva grave
- Síndrome do intestino curto (< 100 cm de delgado residual)
- Síndrome disarbisortiva grave (falência da terapia enteral)
- Impossibilidade de acesso enteral
- Necessidade de suporte < 7 dias
- Casos em que a nutrição enteral não fornece o aporte nutricional necessário, sendo utilizadas em concomitância, como em casos de síndrome do intestino curto
Qual a via de acesso para nutrição parenteral?
- Acesso central:
- Acesso preferencial
- Mais usado a jugular interna e subclávia
- Acesso Periférico:
- Acesso temporário
- Até duas semanas
- Baixa osmolaridade (< 800-850 mOsm/L)
Qual a contraindicação ao uso de nutrição parenteral?
- Intabilidade Hemodinâmica
- Pelo risco de:
- Complicações relacionadas ao cateter: infecções, olcusão e trombose
- Distúrbios hidroeletrolíticos
- Bacteremia e Sepse
- Pelo risco de:
Como deve ser feito o acompanhamento laboratorial dos distúrbios realcionado a nutrição ENTERAL?
- Hemograma: 1x/semana
- Eletrólitos (Na, K, Cl, P, Mg e Ca): 1x/semana
- Glicemia: 3-4x/dia
- Ur e Cr: 1x/semana
- Débito urinário: 4/4h
- Peso corporal: 1x/semana
Como deve ser feito o acompanhamento laboratorial dos distúrbios realcionado a nutrição PARENTERAL?
- Todos os exames do suporte enteral
- Triglicerídeos: 1x/semana
- Colesterol: 1x/semana
- Ferro sérico e Ferritina: 1x/semana
- AST e ALT: 1x/semana
- FA e GGT: 1x/semana
- BTF: 1x/semana
- PTF: 1x semana
Qual a fisiopatologia da síndrome de realimentação?
Transição do metabolismo de gordura para o de carboidrato ➡ Aumento abrupto de insulina ➡ Transporte de eletrólitos para dentro das células avidas por glicose
Qual a clínica da síndrome de realimentação?
- Hipocalemia refratária
- Hipomagnesemia
- Hipofosfatemia (principalmente)
Quais as consequências dos distúrbios hidroeletrolíticos na síndrome de realimentação?
- IC
- Arritmias
- Insuficiência respiratória
- Distúrbios neurológicos
- Disf. renal e hepática
Quais são os pacientes com risco aumentado de desenvolver a síndrome de realimentação?
- Anorexia nervosa
- Marasmo e Kwashiorkor
- Alcoolismo
- Cirurgia bariátrica
- Jejum prolongado
- Greve de fome
- Caquexia cardíaca e do câncer
Como prevenir a síndrome de realimentação?
- Início moderado da dieta com progressão lenta
- Monitoramento e correção do disturbios hidroeletrolíticos
Quais as necessidades diárias de proteínas de um adulto saudável e na presença de estresse?
- Adulto saudável: 0,8 g/kg/dia
- Presença de estresse:
- Cirúrgico: 10-15% do valor calórico ofertado (1,5-2,0 g/kg/dia)
- Lesões extensas: 3 g/kg/dia
- OBS: cada grama de proteína fornece 4 kcal
Qual a importância de calcular o balanço nitrogenado (BN)?
- Monitorizar regularmente o adequado aporte nutricional
- Um balanço negativo identifica um risco aumentado de catabolismo proteico, sendo associado a maior incidência de infecções e atraso na recuperação
Como calcular o balanço nitrogenado (BN)?
BN = PTN ingerida/6,25 - NU - 2
OBS: NU (nitrogênio urinário)
Qual a necessidade calórica diária de lipídeos?
- 25-35% da oferta calórica total não proteica
- Cada grama de lipídeo fornece aproximadamente 9 kcal
OBS: Quando emulsões lipídicas são utilizadas via parenteral, os valores plasmáticos de triglicérides devem ser monitorizados, com níveis aceitáveis até 400 mg/dl.
Qual a necessidade calórica diária de carboidratos?
40-70% da oferta calórica diária
OBS: 3,1g de glicose fornece aproximadamente 4 kcal de energia
Uma fórmula de nutrição parenteral bem distribuída deve conter…?
15% de proteínas, 35% de lipídeos e 50% de carboidratos
Como saber a oferta calórica diária para nosso paciente?
Através do cálculo do Gasto Energético Basal (GEB)
Como calcular o Gasto Energético Basal (GEB)?
Através da Equação de Harris-Benedict:
GEB (Homem): 66,5 + (13,75 x peso em kg) + (5,003 x altura em cm) - (6,775 x idade em anos)
GEB (Mulher): 66,5 + (9,563 x peso em kg) + (1,850 x altura em cm) - (4,676 x idade em anos)
OBS: O resultado obtido pode ser multiplicado por uma constante que varia de 1,1 (ausência de estresse fisiológico) até por 1, 95 (grande queimado, por exemplo)
OBS: Simplificando, podemos lembra:
- 30-35 kcal/kg/dia geralmente
Qual o consumo de água adequado?
25-35 ml/kg
Para calcularmos a reposição hidrica precisamos considerar as perdas insensíveis, quais são elas?
- Perdas insensíveis: 500-1.000 ml/dia
- Fezes: 50-100 ml/dia
- Febre: para cada grau de elevação na temperatura corporal na faixa febril, aumenta-se a perda de água em 200 ml
Como calcular o balanço hídrico (BH)?
BH = (hidratação + dieta) - (perdas insensíveis + fezes + drenos + urina + febre)
O que são imunonutrientes?
- Nutrientes específicos que modulam a resposta ao trauma, com potenciais melhorias na função imunológica.
- São eles:
- Arginina
- Ac. graxos poli-insaturados
- Ômega 3
- Glutamina
- Nucleotídeos
Por quanto tempo usar imunonutrientes num paciente cirúrgico?
7 dias antes a 7 dias após a cirurgia
Quais são os pacientes que mais se beneficiam da dieta com imunonutrientes?
- Desnutrição grave (albumina sérica < 2,8 g/dl)
- Grandes cirurgias de Cabeça e Pescoço (ex. laringectomia, faringectomia)
- Grandes cirurgias de Aparelho Digestivo (ex.: esôfago, estômago, pâncreas, duodeno, árvore biliar)
- Politrauma com escore de gravidade > 18 ou índice de trauma abdominal > 20
- Sepse leve
- SDRA
Quais são as principais divisões na prescrição médica de um paciente internado?
- Dieta
- Fluidoterapia
- Medicamentos
- Cuidados médicos
- Procedimentos Especiais
Difícil Fazer Mal Cuando Preparados Estamos
Como organizar os medicamentos na prescrição médica?
- Antibiótico
- Analgesia
- Anteriores: já utilizadas em casa
- “Antis”: profilaxias (anticoagulação, omeprazol, profilaxia de nauseas e etc)
- Ajuda: medicamentos SOS
Os 5 A’s
Quais são os tipos de dietas existentes?
- Zero
- Líquida restrita
- Líquida completa
- Semilíquida
- Pastosa
- Branda
- Normal
A analgesia pós operatória pode ser realizada com quais grupos de drogas?
- Analgésico/antitérmico: Dipirona e Paracetamol
- AINE
- Opióide
Quais as desvantagens do uso do opióide para analgesia dos pacientes cirúrgicos?
- Aumenta a incidência de:
- Náuseas
- Vômitos
- Íleo
- Retarda a retirada do cateter vesical
- Impede a realimentação precoce
- Atrasa a alta hospitalar
Os protocolos ERAS e ACERTO defendem a realização da analgesia preferencialmente com?
- Dipirona
- Paracetamol
- AINE
Quais são os grupos que se beneficiam da profilaxia de HDA?
- VM por mais de 48h
- Coagulopatia
- Queimaduras extensas
- TCE
- Politrauma
- Sepse
- Choque
- Insf. renal ou hepática
- Transplantados
- Antecedentes de HDA ou Úlcera péptica
Como prescrever os medicamentos SOS?
- Captopril, 25 mg, VO, se PA > 140 x 90 mmHg
- Glicose 50%, 4 amp, se Dextro < 70 mg/dl
- Insulina regular conforme Dextro:
- Até 140 - nada
- 141-180 - 2UI
- 181 - 220 - 4 UI
- 221 - 260 - 6 UI
- 261 - 300 - 8 UI
- 301 - 350 - 10 UI
- 351 - 400 - 12 UI
- > 400 - 14 UI
- Nauseas e Vômitos:
- Iniciar com metoclopramida, 10 mg, 6/6h
- Se falhar, usar antagonista 5-HT3: Ondasetrona, Dolasetron, Granisetron ou Tropisetron
- Se falhar, adotar terapia tripla com antagonista 5-HT3 + dois outros agentes como a dexametasona, prometazina ou droperidol.
- Dor:
- Tramal se dor refratária a analgesia regular
