Nitrovasodilatatoren

Question 1

Nitrovasodilatatoren allg

Answer 1

Antianginosa:

• organische Nitrate und Molsidomin
• endogenes NO wird nur aus ungeschädigtem Endothel freigesetzt
• lokalwirkendes, endogenes NO wird durch mechanische Stimulation oder Rezeptoraktivierung (ACh, Serotonin, Histamin) freigesetzt.

lokale W des im Endothel freigesetzten NO:

• Vasodilatation va der Venen und großen Koronararterien, Hemmung der Thrombozytenaggregation
• senken Preload
• Keine Kombi mit Ca-Antagonisten -> senken Afterload -> erhöhte Gefahr überschießender RR-Senkung!!!!

Question 2

Nitrate

Answer 2

• Glyceroltrinitrat
• Isosorbiddinitrat (ISDN)
• Isosorbid-5-mononitrat (ISMN)
• PETN
• Molsidomin (Nitrat-ähnliche Substanz)

Question 3

Kardialer O2-Verbrauch und Koronarperfusion

Answer 3

O2-Verbrauch =/= O2-Angebot -> Angina Pectoris

1. Wahl für Akuttherapie der AP:

• organische Nitrate -> Durchblutung steigern
• Koronarien werden während Diastole mit Blut versorgt. Bei Tachykardie verkürzt sich Diastole -> Blutversorgung sinkt

Question 4

Wirkmechanismus von Nitraten

Answer 4

hochpotente Nitrate:

• Glycerolnitrat, PETN
• W: aus den Metaboliten entstandenes NO (ALDH2, Mitos) aktivieren die Guanylatcyclase -> cGMP steigt -> Dilatation der GM (Vasodilatation)

niedrigpotente Nitrate:

• ISDN, ISMN
• W: aus den Metaboliten entstandenes NO (CYP450, ER) aktivieren die Guanylatcyclase -> cGMP steigt -> Dilatation der GM (Vasodilatation)

Molsidomin (po):

• W: über mehrere Schritte entsteht NO (Leber) -> aktivieren die Guanylatcyclase -> cGMP steigt -> Dilatation der GM (Vasodilatation)

Question 5

Relaxation glatter Gefäßmuskulatur

Answer 5

Glyceroltrinitrat -> NO diffundiert durch ZM -> aktiv. Guanylylcyclase -> cGMP steigt -> akt. PKG -> akt Myosinphosphatase -> Myosin dephosph. -> Relaxation

Question 6

Besonderheit der Nitrate: welche Gefäßtypen dilatieren?

Answer 6

Dilatation großer Koronararterien und Kollateralen und Venen

• Blutfluss zum ischämischen Myokard wird wiederhergestellt bzw erhöht
• Dilatation der Venen (-> Preloadsenkung) -> antianginöse Wirkung

Ca-Antagonisten:

• Dilatation kleiner Arteriolen (Wiederstandsgefäße) -> Nachlastsenkung -> RR-Abfall
• hier kommt es zum “Coronary steal” Phänomen: gesteigerter Blutfluss zum gesunden und reduzierter Blutfluss zum ischämischen Myokard

Question 7

Glyceroltrinitrat

Answer 7

Glyceroltrinitrat (GTN):

• Nitrovasodilatator
• W: GTN -> ALDH2 -> NO -> aktiviert Guanylylcylase -> cGMP steigt -> PKG -> Myosinleichtkettenphosphatase -> Relaxation GM
• Gefäße: große Koronarien und Kollateralen; Venen > Arteriolen; Bronchien, MaDa)
• cGMP hemmt Thrombozytenaggregation
• Kinetik: BV sublingual 40%, po 1%, transdermal 65%, HWZ ca 3 min
• Wirkbeginn: nach ca 1 min, max Plasmaspiegel nach 3-4 min
• NW: Hypotonie, Tachykardie, NitratkopfSz, TOLERANZ
• KI: kardiogener Schock, Therapie mit PDE5-Hemmer (Sildenafil) KEINE KOMBI von PDE5-Hemmer und Nitraten!!!

Question 8

Isosorbiddinitrat (ISDN)

Isosorbid-5-mononitrat (ISMN)

Answer 8

Nitrovasodilatatoren: ISDN (Metabolit: ISMN -> protahierte Wirkung)

• W: ISDN -> GM. Enzym (CYP450) -> NO -> akt Guanylylcylase -> cGMP -> PKG -> Myosinleichtkettenphosphatase -> Relaxation GM
• Gefäße: große Koronarien und Kollateralen; Venen > Arteriolen Bronchien, MaDa)
• cGMP hemmt Thrombozytenaggregation
• Kinetik: BV sublingual 45%, po 22%, ISDN: HWZ ca 40 min; ISMN: HWZ 4-5h
• Wirkbeginn: ISDN nach ca 1 min; ISMN nach ca 10-30 min -> nicht zur Akuten Anfallstherapie geeignet
• NW: Hypotonie, Tachykardie, NitratkopfSz, TOLERANZ
• KI: kardiogener Schock, Therapie mit PDE5-Hemmer (Sildenafil) KEINE KOMBI von PDE5-Hemmer und Nitraten!!!

Question 9

organische Nitrate

Answer 9

• Glyceroltrinitrat (GTN)
• Pentaerithrityltetranitrat (PETN)
• ISDN
• ISMN
• Molsidomin

ALLE können eine Toleranz induzieren (GTN >>>>> PETN, Molsidomin)

IND: AP-Bescherden (Schmerz); GTN: hypertensive Krise, Lungenödem

ABER: keine Besserung der Langzeitprognose

Question 10

Pentaerithrityltetranitrat (PETN)

Answer 10

Nitrovasodilatator

• wird in Leber schnell zu PE-Trinitrat, Dinitrat und Mononitrat metabolisiert
• nur oral verfügbar!!
• CAVE: beim Abbau entsteht Nitrit -> bei Intox Gefahr der Methämoglobinbildung (-> Zyanose, Tachypnoe)
• IND: Intervalltherapie der KHK, nicht zur Anfallstherapie geeignet

Question 11

PDE5-Hemmer

Answer 11

Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil

• W: hemmen den Abbau von cGMP -> Relaxation GM
• NW: Farbsehstörungen (PDE6 in der Retina) Sildenafil >> Vardenafil, Tadalafil
• KI: keine gleichzeitige Einnahme von Nitraten (Gefahr der Hypoxie!!!, Reflextachykardie) oder bei kardialen Vorerkrankungen, < 18 Jahre
• IND: Sildenafil: Viagra -> Errektionsstörungen; Revatio -> pulmonale arterielle Hypertonie