Néphrologie Flashcards
Nommer et décrire les types de protéinuries (4)
- Glomérulaire : albuminurie, causée par dommages glomérulaires (Db, GN, orthrostatique)
- Tubulaire = défaut de réabsorption de petites protéines normalement filtrées, causée par dommage tubulaire comme NIA
- Par “overflow” : petites protéines trop nombreuses pour être toutes réabsorbées, causée par MM, rhabdomyolyse
- Post-rénale : infection, lithiase, PNA…
Une albuminurie signifie que la source de la protéinurie est…
GLOMÉRULAIRE
Que permet un bâtonnet urinaire en protéinurie
Mesure SEULEMENT albumine (glomérulaire) de manière QUALITATIVE (présent ou absent)
Quelle est l’unité du résultat du RAC ou RPC?
Résultat avec plusieurs unités différentes selon le laboratoire
- Si en mg/mmol: multiplier par 10 pour estimation des 24h
- Si en g/g: estimation directe des 24h
Ex: RAC de 46,2 mg/mmol = 462 mg/24h
RPC de 2,1g/g = 2,1 g/24h
Quantifier la sévérité de la protéinurie, donner les chiffres
- Normal à albuminurie légère
- Albuminurie modérée (microalbuminurie)
- Albuminurie sévère
- Protéinurie néphrotique
- Normal à albuminurie légère < 20 mg/24h (RAC < 2,0 mg/mmol)
- Albuminurie modérée (microalbuminurie) 20 - 300 mg/24h (RAC 2 - 30 mg/mmol)
- Albuminurie sévère > 300 mg/24h (RAC > 30 mg/mmol)
- Protéinurie néphrotique > 3000 mg/24h (RAC > 300 mg/mmol*)
Comment savoir si hématurie d’origine glomérulaire?
GR dysmorphiques
Définition d’une IRA
Augmentation de la créatinine de ≥ 26,5 μmol/L en ≤ 48 heures OU
Augmentation de la créatinine ≥ 1,5 fois la valeur de base (< 7 jours)
Ne pas oublier de caractériser quoi en IRA?
Important de caractériser si oligoanurique ou non
- Oligurie: < 0,5 ml/kg/h ou < 20 ml/h
- Anurie: < 100 ml/24h ou < 5 ml/h
PEC d’une IRA pré-rénale
- Cesser les Rx néphrotoxiques
- Traitement de la cause sous-jacente
- Réanimation volémique
- Ajustement des posologies des médicaments
- Tx de support
Comment différencier IRA pré-rénale de rénale?
**Osm (urinaire) **
- Pré-rénale : > 500 mmol/kg H2O
- Rénale : < 400 mmol/kg H2O
**Densité urinaire **
- Pré-rénale : > 1,018
- Rénale : < 1,015
**FeNa+ **
- Pré-rénale : < 0,01 (1%)
- Rénale : > 0,02 (2%)
(à corréler avec la clinique)
Causes de NTA (nécrose tub aigue)
NTA ischémique:
● Hypoperfusion prolongée: Sepsis, choc, chirurgie, etc
Sepsis
● Combinaison ischémie + toxicité cytokines
Néphrotoxines qui agissent directement sur les tubules
● Antimicrobiens: vancomycine, amionglycosides, tenofovir…
● Chimiothérapie: cisplatin…
● Pigments (myoglobine, hémoglobines)
● Contraste iodé
● AINS
● …
Caractéristique de la Néphropathie de contraste
- Élévation de la créatinine 24-48h après le contraste iodé
- Diminution de la créatinine 3-7 jours après le contraste iodé
- Le plus souvent, IRA non oligurique
- Anticiper avant procédure à risque (score MEHRAN pour patients post-PCI)
- Prévenir lorsque indiqué (cf. protocole de chaque hôpital)
- Souvent à meilleur pronostic que la NTA ischémique
- Contraste artériel > veineux
Caractéristiques de hématurie par rhabdomyolyse
Hématurie au bâtonnet, mais pas à la microscopie
↑ CK (IRA rare si < 5000-10000)
↑ K+ (souvent disproportionnée par rapport au degré d’IRA)
↑ PO4-
PEC de hématurie par rhabdomyolyse
Hydratation IV (souvent ad. CK < 5000)
Maintenir l’équilibre électrolytique
Dialyse PRN
Définition et causes de Néphrite interstitielle aiguë (NIA)
Inflammation interstitielle le plus souvent 2’ à des médicaments
Les plus classiques (AAA):
- Antibiotiques (PNC, céphalosporines, TMP-SMX)
- Allopurinol
-
AINS
pensez-le comme une réaction allergique
Autres agents:
- IPP (ex: pantoprazole)
- Antinéoplasiques (chimiothérapie, immunothérapie)
Néphrite interstitielle aiguë : sx et dx
Symptômes souvent non spécifiques, voire asymptomatique
Triade « classique » (10%)
- Rash (15%)
- Fièvre (27%)
- Éosinophilie (23%)
Éosinophiles urinaires peu sensibles, rarement retrouvés
Diagnostic définitif: biopsie rénale (souvent, pas nécessaire)
Néphrite interstitielle aiguë : PEC
Cesser l’agent causal
Corticostéroïdes (si NIA 2’ à Rx)
Dialyse PRN
Néphropathie à IgA : caractéristiques clées
Atteinte rénale isolée (Berger) ou systémique (Henoch-Schönlein)
Plusieurs pathologies associées:
● Cirrhose
● Maladie coeliaque, MII, spondylite ankylosante
● Hépatites, VIH
Le classique à retenir:
Hématurie macroscopique lors des IVRS (< 5 jours après début Sx)
Syndromes néphrotique la + fréq chez adulte
Membraneuse
- Primaire (Anticorps anti-PLA2R)
Secondaire (non anti-PLA2R)
Syndromes néphrotique la + fréq chez enfant
Changements minimes
Critères de dialyse urgente
A-E-I-O-U
- Acidose métabolique
- Électrolytes (hyperkaliémie)
- Intoxication (méthanol, metformin, salicylates, etc.)
→ pas toutes les intox se dialysent! - Overload (surcharge)
- Urémie symptomatique (péricardite, convulsions, sx généraux)
SI RÉFRACTAIRE AU TRAITEMENT MÉDICAL
Labos attendus en IRC
Urée ⇧
Bic⇩ (acidose)
Créat⇧
Ca⇩
K⇧
Hb ⇩ (EPO)
PO4⇧
1-25 vitamine D ⇩
PTH⇧ (hyperPTH secondaire)
Na variable
Causes hyper Na
Pertes extra-rénales : digestives, cutanées, respi
Pertes rénales : lasix, diabète insipide
Diabète insipide : Dx
-
Hypernatrémie + osmolalité urinaire basse inappropriée
Osm (u) souvent < 300 mmol/kg H2O (< Osm plasmatique) - Test de privation d’eau
Causes de DI centrale et néphrogénique
Central : idiopathique, tumeur, infx, granulomes..
Néphro : lithium, tolvaptan, tubulopathies…
Comment traiter une hypernatrémie?
- Calculer le déficit en eau libre : 0.5 (0.4 si femme) x poids idéal x [(PNa+/140) - 1]
- Corriger avec du D5% et/ou de l’eau libre
a. Vitesse: 0,5 mmol/L/h
b. Maximum 10-12 mmol/L en 24h
PEC hypoNa 2daire pertes extra-rénales
Soluté isotonique
Labos hypoNa pertes extra-rénales
NaU⇩ R-A-A : ✅
OsmU⇧ ADH: ✅
PEC hypoNa 2daire pertes rénales
D/c diurétiques, surtout thiazdidiques
Causes et labos HypoNa hypervolémique
IC, insuff hépatique : NaU⇩ R-A-A:✅
, OsmU⇧ ADH: ✅
IR si hypervol : OsmU⇧ ADH: ✅
HypoNa hypervol PEC
Restriction hydrique, diurétiques
HypoNa euvol : causes et labos
- Potomanie : NaU⇩, OsmU⇩ ADH: ❌
- Tea and toast : NaU⇩, OsmU⇩ ADH❌
- SIADH : NaU⇧: R-A-A ❌
OsmU⇧ ADH: ✅
(inapproprié) – r/o hypoT4 et insuff surrénal
Causes de SIADH
- Atteinte SNC (AVC, hémorragie, infection, etc.)
- Atteinte pulmonaire (pneumonie), cancer du poumon (petites cellules)
- Médicaments (ISRS, tricycliques, carbamazepine)
- Post-opératoire (dont trans-sphénoidale)
NaU ⇧ OsmU ⇧: quel dx
SIADH
OsmU⇩ NaU ⇩: quel dx
Penser potomanie ou tea and toast (PAS D’ADH)
Indications de NaCl 3% en hypoNa
- Symptômes graves (coma, arrêt respiratoire, convulsions)
- Hyponatrémie grave < 48h
Donner : Bolus NaCl 3% 150 ml IV en 20 minutes
Vitesse de correction maximale en hypoNa
Maximum 6-8 mmol/L/24h si facteurs de risque
Maximum 8 mmol/L/24h sinon
Facteurs de risque de démyélinisation centropontique :
* Hyponatrémie très sévère < 120 mmol/L ou présente > 48 heures
* Dénutrition, cirrhose, alcoolisme
* Hypokaliémie concomitante
Quoi faire si correction trop rapide de hypoNa?
● Suspendre traitement en cours
● Dextrose 5%
● Eau libre
● DDAVP s/c
● Consulter un spécialiste
HyperK+ (valeur), et valeur quand considéré sévère
Léger : > 5 mmol/L
Modéré: 6,0 à 6,5 mmol/L (début changement ECG possible)
Sévère: > 6,5 mmol/L (à risque d’arythmie maligne)
Sx/signes hyperK
Faiblesse musculaire, paralysie, irritabilité
Arythmies ventriculaires, bloc AV
Arrêt cardiaque
Valeurs hypoK selon sévérité
Léger: 3,1 à 3,4 mmol/L
Modéré: 2,5 à 3,0 mmol/L
Sévère: < 2,5
ECG en hypoK
- Inversion ondes T
- Dépression du ST
- Ondes U proéminentes
Risque de torsade de pointes
HTA avec hypoK fait penser à…
Hyperaldostéronisme
primaire!
Causes fréq hypoK
Hyperaldo primaire
Pertes GI
Insuline
Diurétiques comme furosémide
Déficit Mg
Causes fréq hyperK
Déficit insuline
Intox digitale
Acidose
Rhabdomyolyse
Hémolyse
IRA/IRC
Spironolactone
IECA/ARA
PEC hypoK
Traiter l’hypomagnésémie concomitante si présente
Traitement PO ou IV
PO: KDur en comprimés, ou KayCiel en liquide
IV: KCl, Si soluté en cours, possible d’ajouter KCl 20-40 mEq/L
Corriger la cause (diarrhées, diurétiques etc)
Causes alcalose métabolique
● Perte G-I de H+ (vomissements)
● Alcalose de contraction (diurétiques)
● Hypokaliémie (shift intracellulaire de H+)
Causes alcalose respiratoire
● Tout ce qui mène à la tachypnée
● Hypoxémie, sepsis, anémie, grossesse
● Hyperventilation mécanique
● Intox salicylates
Causes acidose respiratoire
● Tout ce qui mène à la bradypnée ou à l’hypoventilation
● EAMPOC, asthme exacerbé, bronchospasme
● Dépression du SNC (narcotiques)
● Maladie neuromusculaire, atteinte de la cage thoracique
Trou anionique formule
(Na) - (Cl) - (HCO3)
Trou osmolaire formule et valeur normale
P (osm) - (2Na+ + urée + glucose)
Normale < 10
Signification et causes de trou anionique augmenté
Si augmenté: présence d’un anion en surplus
MUDPILES
Méthanol *Gap osmolaire
Urémie (IRA/IRC, AG légèrement augmenté)
Diabète (acidocétose; alcool ou jeûne aussi)
(Paraldehyde)
Iron/isoniazide
Lactates
Ethanol (transitoirement), éthylène glycol **Gap osmolaire
Salicylates (ASA)
Rôle de diarrhées et vomissement dans le pH
Vomissements = Alcalose métabolique car pertes de HCl (Penser à l’acidité gastrique)
Diarrhées = Acidose métabolique à AG normal car pertes de bicarbonates
Trou osmolaire augmenté signification
Présence d’une osmole supplémentaire non calculée
Si > 10: penser aux alcools toxiques
● Méthanol (lave-glace, antigel, liquide à imprimante, etc.)
● Éthylène glycol (antigel, solvants industriels)
● Alcool isopropylique (désinfectant à mains, certains dissolvants à ongle)
● Éthanol (qui sera transitoire)
