Module pré-op Flashcards
Délai pour chirurgie urgente et semi-urgente
Urgente dans les 24-48h
Semi urgente dans < 6 sem
Indications évaluation pré-op
L’évaluation s’adresse :
Tout patient de 45 ans et plus
Tout patient de 18 ans et plus avec maladie cardiovasculaire significative
MCAS
MVAS
AVC/ICT
Insuffisance cardiaque
Hypertension pulmonaire sévère
Maladie cardiaque obstructive
Seuil de NT-ProBNP positifs
300 ou plus
L’angine instable est
UNE URGENCE MÉDICALE
ASA est sécuritaire à continuer en chirurgie?
Oui!
Cesser double antiplaquettaire en pré-op?
Si stent < 1 mois et chirurgie urgente: CONTINUER DAPT
Si chirurgie élective, attendre minimum 3 mois avant de suspendre Plavix / Ticagrelor
Cesser statine en pré-op?
Non
Cesser IECA en pré-op?
Oui, 24h avant la SOP
Cesser bêta-bloquants ou BCC en pré-op?
Continuer
Ne pas débuter nouveau BB dans les 24h avant la chirurgie, augmente mortalité
Critères de sévérité de sténose aortique
- Aire valvulaire <= 1 cm2
- Gradient >= 40 mmHg
- Vélocité flot >= 4 m/s
Sx et symptômes de sténose aortique sévère
- Angine
- Syncope (surtout à l’effort)
- Sx d’insuffisance cardiaque (dyspnée, OTP, DPN)
- Pulsus parvus tardus (diminution de volume et retard de montée carotidienne)
- Diminution / perte du B2A
- Pic tardif du souffle (le plus difficile à reconnaître!)
On suspecte une SAo à l’histoire et à l’examen physique… que faire maintenant?
Symptômes stables avec ETT faite < 1 an → aucun bilan supplémentaire requis
Changement des symptômes OU aucune ETT dans la dernière année → ETT
Cas spécial → aire valvulaire < 1cm2 avec FEVG <50%, mais gradient / flot normaux… (concept de SAo “low flow, low gradient”) => Écho dobu à faire dans ce cas! S’assurer que l’IC est attribuable à la SAo
Si chirurgie urgente, faire l’ETT si possible, mais ne pas retarder la chirurgie. Aviser l’anesthésiste pour prévoir surveillance du patient.
ATTENTION – Si SAo sévère (avec gradient / flot augmentés) → contre-indication absolue à ….
l’écho dobu (DANGEREUX POUR VOS PATIENTS)
Que faire en pré-op chez un patient en IC?
Principes très généraux:
- S’assurer que le patient ne soit pas en décompensation
- Aviser l’anesthésiste pour que l’équipe chirurgicale / d’anesthésie fasse un usage judicieux de solutés / produits sanguins
- Faire une revue des médicaments à suspendre préop : IECA / ARA, Diurétiques, Entresto, iSGLT2
- Si ICD → faire voir par électrophysiologiste
Dans quel contexte c’est ok de débuter un BB avant SOP
Tachyartyhmie non contrôlée avec impact clinique
La survenue du MINS reflète une augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire post-op à …..
30 jours (10% versus 1% sans MINS).
Si en pré-op on a des sx de sténose aortique sévère, quoi faire?
Effectuer une échographie transthoracique (ETT) avant la chirurgie.
Quelques mesures qui peuvent permettre de diminuer le taux d’incidence de complications respiratoire
- Cessation tabagique minimum 4-6 semaines avant la chirurgie
- Usage de CPAP chez les patients avec apnée du sommeil
- Continuation de pompes et traitements du domicile pour asthme et MPOC
- Utilisation d’anesthésie rachidienne
- Mesure générales (inspirométrie, analgésie, physiothérapie, thromboprophylaxie…)
Pourquoi retarder une chx en raison d’un diabète mal contrôlé?
Un mauvais contrôle du diabète (ex. HbA1c > 8.5) est associé à une mauvaise guérison / retard de guérison ainsi qu’à des infections de plaies!
Cesser quel HGO avant SOP?
Les iSGLT2 sont associés à un risque d’acidocétose euglycémique, il est donc important de les cesser 3j avant la chx si possible!
Les autres HGO peuvent habituellement être suspendus le matin de la salle d’op seulement, et repris en post-op lorsque le patient s’alimente normalement et en s’assurant que la fonction rénale est normale. Un protocole d’insuline en perfusion doit aussi être prescrit pour maintenir des glycémie adéquates pendant la chx. Une échelle d’insuline s/c peut être considérée pour les patients diabétiques type 2 lors d’une chirurgie courte.
Une dose de prednisone de ……. supprime l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (insuffisance surrénalienne)
de > 20 mg/j pendant > 3 semaines
Que faire avec les patients qui prennent cortico chronique en pré-op?
poursuivre la prednisone en période péri-opératoire et d’augmenter la dose (solucortef) lors d’un doute d’insuffisance surrénalienne
En général, comment on gère la thromboprophylaxie en pré-op?
Généralement → début avec héparine IV environ 24-48h post-chirurgie
Si TPP/EP et arrêt prolongé (>48h) traitement → filtre VCI à discuter
C’est quoi le principe de “bridging”
En bref – pour les patients à haut risque d’événement thromboembolique (voir la rangée “Risque élevé”), l’arrêt de l’anticoagulation entraîne un risque d’événement thrombotique grave inacceptable
Ces patients nécessitent donc d’être anticoagulés jusqu’à l’intervention
C’est le principe de ce qu’on appelle le bridging – soit de maintenir l’anticoagulation thérapeutique préopératoire avec de l’héparine de bas poids moléculaire (car demi-vie plus courte – possible de planifier la dernière dose pour que l’opération soit sécuritaire)
Risque de thrombose ÉLEVÉ = ON BRIDGE
Critères
CHADS 5-6
Valve rhumatismale
AVC ischémique < 3 mois
TVP < 3 mois
Haut risque de thrombose (syndrome anti-phospholipides, autres thrombophilies haut risque)
RVM
Valve mécanique avec FA/embolie/thrombus VG
AVC < 6 mois
Que faire si prise AOD en préop? Bridge?
En bref – anticoagulants oraux directs (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) → arrêt 48-72h avant chirurgie
Pas de bridge requis!!
Quoi vérifier en pré-op chez patient connu PAR?
Complications propres à la PAR à connaître:
Risque d’instabilité atlanto-axiale et de trauma médullaire
- Si cervicalgie ou atteinte articulaire suspecte → RX cou en flexion-extension
Atteinte d’articulation cricoaryténoïde → risque d’intubation difficile!
Bref – Important de rechercher les symptômes cervicaux, et important d’aviser l’anesthésiste que patient avec PAR!
Si nouvelle anémie avant chirurgie élective →
faire un bilan pour éliminer un état ferriprive ou autre condition facile à traiter!
Quelle est la cible de glycémie per-op?
5-10
