Diabète et Thyroïde (Pharmaco) Flashcards
Qui dépister et à quelle fréquence pour le diabète?
- Âge >40 ans ou risque* élevé (33% de risque de développer Db2 d’ici 10 ans) : Dépister tous les 3 ans
- Risque très élevé** (50% de risque de développer Db2 d’ici 10 ans) : Dépister tous les 6 à 12 mois
- Âge <40 ans ou risque faible-modéré : Pas de dépistage indiqué
*Utilisation d’un calculateur de risque comme le CANRISK : prend en compte l’âge, HTA, prise d’antihypertenseurs, diabète gestationnel, accouchement d’un BB macrosome, ATCD familial, habitudes alimentaires, exercice physique, taille, poids et tour de taille
** S’applique aux pré-diabétiques
Critères canadiens diagnostiques du diabète
On confirme le diagnostic avec 2 valeurs :
- Glycémie à jeûn 7,0 mmol/L
OU
- HbA1c >= 6,5%
OU
- Glycémie 2 heures PC >=11,1 mmol/L
OU
- Glycémie aléatoire >= 11,1 mmol/L
Critères prédiabète
HbA1c entre 6 et 6,4%
OU
glycémie entre 6.1 et 6.9 mmol/L
OU
glycémie PC entre 7.8 et 11,0 mmol/L
Diabète agit comment au niveau de :
Sécrétion insuline
Effet incrétine
Captage du glucose
⬇
Diabète agit comment au niveau de :
Lipolyse
Réabsorption glucose
Sécrétion glucagon (cellules α des ilôts de Langerhans)
Production de glucose par le foie
⬆
Diabète agit comment au niveau de : neurotransmetteurs
Dysfonctionnement
Pré-diabète = __ ans avant de devenir diabète franc
36986
Diabète : Complications à long-terme avec %
30% des AVC
40% crises cardiaques
50% IRT
70% amputations traumatiques des MI
Cibles de traitement du diabète : on regarde quelles valeurs?
Glycémie à jeûn
Glycémie 2 PC
HbA1c
Cibles de traitement du diabète : Glycémie à jeûn
4.0-7.0 mmol/L
Cibles de traitement du diabète : Glycémie 2PC
5.0-10.0 mmol/L (90-180 mg/dL)
ou
6.5.0-8.0 si incapable d’atteindre HbA1c < 7% et non à risque d’hypoglycémie
Cibles de traitement du diabète : HbA1c
≤ 7 %
(< 6,5% si baisse de risque de néphropathie > hypoglycémie)
Diabète de type 1vs 2 : âge au diagnostic
- Db1 : souvent < 20 ans
- Db2 : > 40 ans
Diabète de type 1vs 2 : % de cellules bêta détruites au diagnostic
- Db1 : 90%
- Db2 : 50%
Diabète de type 1vs 2 : survenue
- Db1 : abrupte
- Db2 : insidieuse, évolue sur plusieurs mois
% de diabète de type 2 au Canada
% qui n’en sont pas conscient
10% de Db2 au Canada
2% (le cinquième) ne savent pas qu’ils ont le Db2
Db1 : Traitement
Début de l’insulinothérapie immédiate
Db2 : Traitement
- Changement d’habitudes de vie (diète, exercice)
- Agents oraux : metformine (CI si IR)
- Insuline (on utilise 3-4 catégories de traitement avant de passer à ça)
Facteurs de risque cardiovasculaires
60 ans avec
Tabac
HTA (traitée ou pas)
DLP
- Traitée ou
- LDL > 3.4 mmol/L ou
- TG > 2.3 mmol/L ou
- HDL < 1.3 (F) ou < 1.0 (H)
Obésité abdominale
On donne iSGLT2 toujours dans quel contexte?
NÉPHROPATHIE
ATCD HOSPIT POUR IC
Quel Rx peut être utilisé en prévention primaire d’événement CV chez ceux à risque? Ça permet de réduire le risque d’événement de combien de %?
GLP-1 en prévention primaire peut diminuer de 14-15% les événements CV
Si on veut débuter un traitement pour Db2 et le HbA1c est < 8.5%, que faire?
Débuter/augmenter dose MTF seule, après 2-3 mois thérapie nutritionnelle + activité physique +/- MTF
Si on veut débuter un traitement pour Db2 et le HbA1c est ≥ 8.5%, que faire?
MTF immédiatement, envisager ajouter un autre rx
Si on veut débuter un traitement pour Db2 mais présence d’hyperglycémie symptomatique et décompensation métabolique, que faire?
Insuline +/- MTF
On vise atteindre la cible de traitement combien de temps après le diagnostic?
Dans les 3-6 mois
Il faut essayer combien de Rx avant de passer à l’insuline en Db2?
3-4 classes d’hypoglycémiants avant
Si on diagnostique un patient de Db2 mais il présente des risques CV, quel traitement débuter?
DEUX classes de Rx à débuter d’emblée
Ceux avec bénéfice CV = Empagliflozine, Liraglutide, Canagliflozine
Nommer les hypoglycémiants avec bénéfice cardiovasculaire
Empagliflozine, Canagliflozine, Dapagliflozine, Liraglutide ou Semaglutide
En infarctus, quel traitement du diabète privilégier?
GLP-1 > > > iSLGT-2
En IC, quel traitement du diabète privilégier?
iSGLT-2 > > > GLP-1
Quels sont les 3 types d’insulines?
Prandiales
Basales
Pré-mélangées
Nommer les insulines prandiales
Ultra-rapides :
- Glulisine (Apidra)
- Aspart (NovoRapid, Trurapi)
- Lispro (Humalog, Admelog)
Rapides :
- Humulin R
- Toronto
Écrit de façon à ce que ce soit : “Nom de molécule active (nom commercial 1, nom commercial 2 …)”
Nommer les insulines basales
- Insulines NPH (Humulin N)
- Détémir (Levemir)
- Lantus (Glargine)
- Basaglar (Glargine biosimilaire)
- Toujeo (Glargine 300/mL)
- Tresiba (Degludec)
- Awiqli (Icodec)
Nommer les insulines pré-mélangées
- Humulin ou Novolin : 30/70 ou 50/50
- Humalog MIX25 (Insuline lispro)
- Humalog MIX50 (insuline lispro protamine)
- Novomix 30 (insuline aspart biphasique)
Insulines pré-mélangées : que signifient les ratios?
Proportion de rapide % / Proportion lente %
Donc 30/70 : 30% rapide et 70% lente
Nommer les insulines à action rapide
NovoRapid (insuline aspart)
Trurapi (insuline aspart biosim)
Apidra (insuline glulisine)
Humalog (insuline lispro)
Admelog (insuline lispro biosim)
Insulines à action rapide : début, pic et durée d’action
Début d’action : 10-15 mins
Pic d’action : 1-1.5h
Durée d’action : 3-5h
Insulines à action ultra rapide : nommer
Fiasp (insuline aspart plus rapide)
Insulines à action ultra rapide : début, pic et durée d’action
Début d’action : 4 mins
Pic d’action : 0.5-1.5h
Durée d’action : 3-5h
Insulines à action ultra rapide : particularité
Meilleur contrôle des glycémies post-prandiales
Nommer les insulines à courte action
Insuline régulière :
- Humulin-R
- Novolin
- Toronto
- Entuzity
Humulin-R, Novolin, Toronto : début, pic et durée d’action
Début d’action : 30 mins
Pic d’action : 2-3h
Durée d’action : 6.5h
Entuzity : début, pic et durée d’action
Début d’action : 15 mins
Pic d’action : 4-8h
Durée d’action : 17-24h
Entuzity : Indication
On le donne pour ceux ayant de grands besoins d’insuline
Entuzity : Quel changement faire si HbA1c < 8% ?
Commencer à dose quotidienne totale réduite de 20%
Entuzity : format, posologie
Vient en 300 ou 500 unités
Insuline régulière (Insuline R)
Donné BID ou TID
Nommer les 3 types d’insuline prandiales
Insulines à action rapide
Insulines à action ultra rapide
Insulines à courte action
Nommer les types d’insulines basales
À action intermédiaire
À longue action
Icodec
Nommer les insulines à action intermédiaire
Insuline neutre protamine Hagedorn :
- Humulin N
- Novolin NPH
Insulines à action intermédiaire : début, pic, durée d’action
Début d’action : 1-3 h
Pic d’action : 5-8h
Durée d’action : jusqu’à 18h
Insuline à longue action : nommer
Lesquelles sont considérées “ultra-lentes”?
Levemir (détémir)
Toujeo (glargine U-300)**
Basaglar (glargine biosimilaire U-100)
Tresiba (déhludec)**
**ultra-lentes
Insuline à longue action : début, pic, durée d’action
Début d’action : 90 mins
Pic d’action : N/A
Durée d’action :
- Glargine 100 : 24h
- Détémir : 16-24h
- Glargine 300 : > 30h
- Dégludec : 42h
Insulines à longue action : particularités
Les + populaires parmi les basales
En aigu ⇒ Mieux d’utiliser BASAGLAR, + facilement ajustable (vs tresiba)
Levemir = presque pas utilisé
Moins d’hypoglycémies avec Toujeo
Avantage de Toujeo
Moins d’hypoglycémies avec Toujeo
C’est quoi Lantus?
Insuline glargine U-100 à longue action
Lantus : début, pic, durée d’action
Début d’action : 90 mins
Pic d’action : N/A
Durée d’action : 24h
Awiqli (Icodec) : description
Stylos pré-remplis de 1 mL (700 unités), 1.5 mL (1050 unités) et 3 mL (2100 unités)
Si patient prenait 10 de basaglar qHS, tu donne 70 1 x/sem
% d’hypo similaires à insuline ultra-lentes
Awiqli (Icodec) : début, pic et durée d’action
Début d’action : 15-18 h
Pic d’action : entre le 2e et 4e jour
Durée d’action : ½ vie 1 semaine
Si on veut passer de lantus DIE -> Basaglar (Glargine U-100), que faire?
Même dose Basaglar DIE
Si on veut passer de lantus DIE -> Toujeo (Glargine U-300), que faire?
Même dose + 10-17% DIE
Si on veut passer de lantus DIE -> Degludec ou Tresiba, que faire?
Même dose
MAIS !! : 15-20% de mois pour les Db1
Si on veut passer de lantus BID -> Basaglar, que faire?
Même dose BID
Si on veut passer de lantus BID -> Toujeo, que faire?
Même dose BID
Si on veut passer de lantus BID -> Tresiba, que faire?
RÉDUIRE 20%
Quels sont les schémas possibles d’administration d’insuline?
- Insuline basale en monothérapie
- Insuline basale + 1 injection d’insuline prandiale
- Schéma basal-prandial
- Insuline prémélangée BID
Insuline basale en monothérapie : Avantages
- 1 seule injection
- 1 seul type d’insuline
- Pratique
- Contrôle glycémie à jeûn
- 1 seule lecture de glycémie pour ajustement de dose (AM)
Insuline basale en monothérapie : Inconvénients
- Aucun contrôle postprandial cible
- Nécessite un pancréas fonctionnel pour couvrir l’insuline prandiale
Schéma basal-prandial : Avantages
- Flexibilité quant au moment d’administration
- Flexibilité quant à la quantité
- Aspect physiologique
- Ne nécessite pas un pancréas fonctionnel
Schéma basal-prandial : Inconvénients
- 2-4 injections
- 2-4 lectures de glycémie
- Hypoglycémie
- ↑ Poids + en ↑ insuline
Insuline pré-mélangée BID : Avantages
- 2 seules injections
- 1 seule insuline
Insuline pré-mélangée BID : Inconvénients
- AUCUNE flexibilité quant à la posologie
- AUCUNE flexibilité quant au moment d’administration
- Pas miraculeux
À quel moment intensifier le traitement (ie. passer d’une monothérapie à un autre schéma)?
- Taux de glycémie a atteint valeur cible mais le HbA1c est toujours supérieur à la cible
- La glycémie à jeûn se situe PRÈS de la valeur cible MAIS les mesures post-prandiales sont très élevées
Méthodes pour savoir combien d’insuline donner au patient
Méthode 1 :
- Dose d’insuline totale = 0.5 U/kg réparti sur :
50% insuline prandial et 50% basale
OU - ⅔ insuline prandiale et ⅓ d’insuline basale
Méthode 2 : Ajouter 10% de la dose d’insuline basale comme insuline prandiale à chaque repas
Méthode 3 : Ajouter de 5 à 10 unités à chaque repas
L’insuline du déjeuner agit sur quoi?
Chaque insuline prandiale agit sur le prochain repas (3-4 heures + tard)
L’insuline basale au coucher agit sur quoi?
L’insuline basale agit sur la glycémie du lever (matin)
À quoi réfléchir si on a une hyperglycémie le matin?
- Important de se demander si c’est plutôt une hyperglycémie rebond en réaction à une hypoglycémie la nuit
- Dans ce cas-là il faudrait diminuer la dose de la basale au coucher plutôt que de l’augmenter!!!
Garder VS poursuivre des traitements oraux avec insuline? : MTF
Conserver
Garder VS poursuivre des traitements oraux avec insuline? : Sécrétagogues
- Conserver : si insuline basale en monothérapie
- Cesser : si multithérapie
Garder VS poursuivre des traitements oraux avec insuline? : DPP-4
- Avantageux mais $$$
- Habituellement conservés, surtout en combinaison avec MTF
Garder VS poursuivre des traitements oraux avec insuline? : GLP-1
- Avantageux (dose et poids) mais $$$
- Habituellement conservés, pour limiter dose insuline et poids
Garder VS poursuivre des traitements oraux avec insuline? : iSGLT-2
Possible de conserver mais attention risque d’acidose et jours de maladies
Nommer les classes de Rx hypoglycémiants
Biguanides
Sécrétagogues
Incrétines
iSGLT-2
Nommer les biguanides
Metformine
Metformine : Mécanisme d’action
- Via augmentation de l’activité de l’AMPK ⇒ ⬇ Production hépatique de glucose via inhibition
- Néoglucogenèse
- Glycogénolyse - Amélioration sensibilité à l’insuline via ⬆ captation musculaire du glucose par GLUT4
- Retarde l’absorption intestinale du glucose
Metformine : Effets sur Hypo, Poids, Risque CV, HbA1c
Hypo : Non
Poids : Neutre
Risque CV : ↓ mortalité de 38%
HbA1c : ↓ - 1.5%
Metformine : Indications
- Diabète type 2
- Diabète type 1 avec obésité et résistance insuline élevée
Metformine : CI
- Acidose métabolique
- ATCD acidose lactique
- Ne pas donner si DFGe < 15
- Max 1000 mg DIE si DFG 30-45
- Max 500 mg DIE si DFG 15-30
- Insuffisance hépatique (AST-ALT > 3 x LSN)
Metformine : EI
- Nausée
- Malaise abdominal
- Diarrhée
- Risque déshydratation et IRA durant maladie aiguë
- ↓ absorption B12 (déficit ad 7%, doser avant début tx)
- Risque acidose lactique, surtout si DFG < 30
Nommer les types de sécrétagogues de l’insulines
- Sulfonylurées : Glyburide (Diabéta), Gliclazide (Diamicron)
- Méglitinides : Régaglinide (Gluconorm)
Sulfonylurées : Mécanisme d’action
- Blocage des canaux K+ ATP-dépendants
- Accumulation de K+ intracellulaire
- Dépolarisation et ouverture des canaux Ca2+
- Libération des vésicules d’insuline par exocytose
Glyburide (Diabéta) : Métabolisme, Activité des métabolites et élimination
CYP2C9, CYP3A4
Métabolites actifs
Élimination rénale/bile = 50/50
Gliclazide (Diamicron) : Absorption, Pic d’action Activité des métabolites et élimination
- Absorption lente
- Pic action 6h
- Métabolites inactifs
- Élimination 60% rénale, 10-20% selles
Glyburide (Diabéta) : Effets sur Hypo, Poids, Risque CV, HbA1c
Hypo : OUI, peut durer > 24h
Poids : ↑ 1.5-3 kg
Risque CV : NEUTRES
HbA1c : ↓ 0.7-1.3%
Gliclazide (Diamicron) : Effets sur Hypo, Poids, Risque CV, HbA1c
Hypo : léger à modéré, moins qu’avec glyburide
Poids : ↑ 1.5-3 kg
Risque CV : N/A
HbA1c : ↓ 0.8%
Sulfonylurées : Indications
Db type 1
Glyburide (Diabeta) : CI
- Db type 1 (sert à rien quand on n’a plus de réserve…)
- Acidocétose / Syndrome hyperosmolaire
- Maladie hépatique
- Ictère
- IRC (DFG < 60)
- Grossesse, allaitement
Gliclazide (Diamicron) : CI
- Db type 1
- Insuffisance hépatique
- Traitement concomitant Miconazole systémique ou oro-muqueux
- Grossesse, allaitement
Pourquoi Miconazole? : en raison du risque de réduction du métabolisme du gliclazide, ce qui peut entraîner une hypoglycémie sévère (interaction CYP2C9)
Glyburide (Diabeta) : EI
- Hypoglycémie
- Dysfonction hépatique / ictère (cas isolés)
- Thrombocytopénie
- Leucopénie
- Agranulocytose (très rare)
Gliclazide (Diamicron) : EI
Peu d’EI
- Risque hypoglycémie si DFG < 45
- Prise de poids légère
- Effets extra-pancréatiques?
- Sensibilisation insuline
- ↑ usage périphérique glucose
- Antiplaquettaire
- Activité antioxydant
Glyburide (Diabeta) : Considérations
NE PAS DONNER en IR, risque hypo +++
Gliclazide (Diamicron) : Considérations
PERMIS ad IRT !! Et même en dialyse => Plus de latitude que Diabeta!
Répaglinide (Gluconorm) : Mécanisme d’action, pic d’action, durée d’action
- Fonctionne la même façon que sulfonylurées MAIS RÉCEPTEUR DIFFÉRENT
- Stimule pic précoce insuline glucose dépendant
- Pic d’action 1h, Durée 3h
Répaglinide (Gluconorm) : Métabolisme, métabolites, élimination
CYP3A4, CYP2C9
Métabolites inactifs
Excrété bile
Répaglinide (Gluconorm) : Effets sur Hypo, Poids et HbA1c
Hypo : 10%
Poids : moindre que sulfonylurées
HbA1c : ↓ 0.5-1.5%
Répaglinide (Gluconorm) : Indications
Glycémies PC (post-prandial)
Répaglinide (Gluconorm) : CI en IR?
NON, car métabolisme hépatique
Répaglinide (Gluconorm) : EI
Hypoglycémies (10%)
Répaglinide (Gluconorm) : Considérations
Molécule intéressante mais courte action donc bcp de pilules à prendre
Bonne option si patient mange pas beaucoup, on peut omettre dose si ne mange pas à ce moment-là
0.5-4.0mg/repas, max 16 mg/j
Nommer les incrétines
Inhibiteurs DPP-4 (-gliptine)
Agonistes GLP-1(-glutide)
C’est quoi l’effet incrétine?
L’augmentation de la sécrétion d’insuline après un repas, qui est médiée par des hormones appelées incrétines. Ces hormones sont produites dans le tractus gastro-intestinal en réponse à la prise alimentaire et ont un rôle clé dans la régulation de la glycémie postprandiale
Hormones impliquées dans l’effet incrétine
- GLP-1 (glucagon-like peptide) : produit dans le grêle, stimule sécrétion d’insuline en post-prandial, inhibe production de glucagon, ralentit vidange gastique, induit sensation de satiété
- GIP (gastric inhibitory peptide) : produit par l’estomac, stimule sécrétion d’insuline
Ces hormones ont un effet synergique pour améliorer le contrôle de la glycémie après les repas.
Rôle GLP-1 VS DPP-4
GLP-1 se lie au récepteur GLP-1R → sécrétion glucodépendant d’insuline
DPP-4 = une enzyme chargée de dégrader le GLP-1
Incrétines : Mécanisme d’action
- ⬆ Sécrétion insuline (glucodépendante)
- ⬆ Masse des cellules bêta
- ⬇ Sécrétion glucagon
- ⬇ Vidange gastrique
- ⬇Apport alimentaire**
- ⬆ Satiété
**JUSTE GLP-1, pas DPP-4
IMPORTANT DE RETENIR
Comment varie le taux de GLP-1 selon si on donne inhibiteur DPP-4 vs analogue GLP-1?
- Analogues GLP-1 = Taux pharmacologiques de GLP-1, donc on en produit + que la qté physiologique
- Inhibiteurs DPP-4 = Taux physiologiques de GLP-1
Inhibiteurs DPP-4 : Effets sur Hypo, Poids, Risque CV, HbA1c
Hypo : Aucune
Poids : NEUTRE
Risque CV : neutre, sauf saxagliptide qui aug
HbA1c : ↓ 0.5-0.7% = PEU PUISSANTS*
*Donc si ex. HbA1c à 9 = sert à rien
Analogues GLP-1 : Effets sur Hypo, Poids, Risque CV, HbA1c
Hypos : Aucune
Poids : ⬇ 3-5 kg, ⬇ 5-8 kg (semaglutide), 25-27 lbs (tirzepatide)
Risque CV : PROTECTEURS
HbA1c : ↓ 1.5-1.6% (sema), 1.8-2.3% (Mounjaro), 1.5-1.8% (Rybelsus)
Inhibiteurs DPP-4 : CI
- IRC : ajustement dose ad dialyse permis
- IC
- Cirrhose B (saxa)
- Cirrhose C (tous)
- ATCD hypersensibilité au Rx
Analogues GLP-1 : CI
- **IRC < 15 ** (sauf Dulaglutide)
- ATCD ou ATCDF tumeur médullaire thyroïde ou MEN2
- Rétinopathie proliférative (surtout Ozempic)
- Pancréatites à répétition
- Peu d’expérience DFG <30 chez les semaglutides (Rybelsus, Ozempic, Wegovy)
Inhibiteurs DPP-4 : EI
EI rares! Habituellement BT
- Céphalée
- Arthralgie
- ⬆ IVRS
- Cas pancréatites (rares)
- Steven-Johnson (très rare)
- ⬆ IC (Saxagliptine)
Analogues GLP-1 : EI
- Pancréatite (rare)
- ↑ Légère pouls
- ⬇ Légère TA
- Tumeur thyroïde médullaire (rats)
Surtout 1er mois, titrer lentement :
- GI : No/Vo
- Diarrhée
Quelle incrétine n’est pas recommandé si DFG < 30, si IC, ou si cirrhose B ?
Saxagliptine
Nommer les analogues de GLP-1 injectables
- Liraglutide (Victoza)
- Dulaglutide (Trulicity)
- Semaglutide (OZempic)
- Tirzepatide (Mounjaro, combine GIP et GLP-1)
Nommer les analogues de GLP-1 en comprimés
Rybelsus
Quelle incrétide combine GLP-1 et GIP?
Tizepatide (Mounjaro)
Liraglutide (Victoza) : Effets poids/CV/IC/HbA1c
⬇ Poids 3-5 kg
⬇ 13% Événements CV
⬇ 22% Mortalité CV
IC : NS
Liraglutide (Victoza) : CI
Non recommandé si IRC < 15
Liraglutide (Victoza) : EI
Pas hypo
Nausées (ad 30%)
Dulaglutide (Trulicity) : Effets poids/CV/IC/HbA1c
⬇ Poids 3-5 kg
⬇ 12% Événements CV
Dulaglutide (Trulicity) : EI
Pas hypo
Nausées ++
Dulaglutide (Trulicity) : Particularités
SEUL parmi LES GLP-1 pouvant être utilisé AD DIALYSE (EXAMEN !!)
Semaglutide (Ozempic) : Effets sur poids/CV/IC/HbA1c
- Poids : ⬇ 5-8 kg = LE + PUISSANT DE SA CATÉGORIE
-
MEILLEUR se sa catégorie pour PROTECTION CV
- ⬇ 26% Événements CV
- ⬇ 39% AVC
- Mortalité CV et IC : NS - HbA1c : ↓ ad 1.5-1.6%
Semaglutide (Ozempic) : CI
DFG < 15
Rétinopathie pré-existante
Semaglutide (Ozempic) : EI
Rétinopathie
Ozempic = tellement efficace que chute glycémie drastique et ⬇ PIO
Meilleure tolérance GI :)
Tirzepatide (Mounjaro) : Effets sur poids et HbA1c
⬇ Poids 25-27 lbs (plus puissante qu’Ozempic)
HbA1c : ↓ ad 1.8-2.3%
Tirzepatide (Mounjaro) : CI
DFG < 15
Tirzepatide (Mounjaro) : EI
Pas d’hypoglycémies
Tirzepatide (Mounjaro) : Particularités
1er analogue combinant GIP et GLP-1
De loin l’hypoglycémiant le plus puissant qui n’est pas l’insuline
Expliquer la physiologie reliée aux SGLT
- Quand glycémie > 10 –> récepteurs SGLT saturés et glycosurie
- La valeur à laquelle cette glycosurie se fait = Seuil rénal du glucose (SRg) = entre 10-11 de glycémie chez sujets sains
- Qté de glucose filtrée par glomérule dépend de la glycémie et du DFG
- ↑ Glycémie ⇒ ↑ Qté filtration glucose
- Lorsque DFG N : tout le glucose est filtré et réabsorbé
- Réabsorption par SGLT-2, SGLT-1 et possiblement autres transporteurs
- Rx visent SGLT-2 tout simplement car + d’études sur celui-là
Rôle du SGLT-2
- Facilite réabsorption glucose (90% filtré dans glomérule) vers la circulation sanguine
- Transporteur de grande capacité et à faible affinité
- VS SGLT-1 = petite capacité et forte affinité
iSGLT-2 : Mécanisme d’action
Inhibition SGLT-2 :
- ⬇ Réabsorption glucose
- Seuil rénal du glucose abaissé à 4-5 mmol/L → Glycosurie
iSGLT-2 : Nommer
Canagliflozine (Invokana)
Empagliflozine (Jardiance)
Dapagliflozine (Forxiga)
iSGLT-2 : Effets sur Hypos, poids, CV, HbA1c, Autres
- Hypos : Aucune
- Poids : ↓ 1-4 kg, persiste avec le temps
- Risque CV : Bénéfice (mortalité CV, événements CV, HIC)
- Volémie/TA : Bénéfice
- HbA1c : ↓ 0.7-1.1%, Mais : Plus IR avancé, ↓ efficacité dès DFG <45
- NÉPHRO-PROTECTION
iSGLT-2 : Indications
UTILE EN DIALYSE
iSGLT-2 : CI
- Plaie ou nécrose active (risque amputation) → car Rx cause hypoperfusion reliée à la diurèse
- Maladie aiguë : Cesser (acidocétose euglycémique) → important de BIEN s’hydrater
iSGLT-2 : EI
INFECTIONS URINAIRES ⇒ vaginite et balanite
Effet diurétique (Perte 300-400cc/j) :
- Déshydratation
- IRA (Attention IECA/ARA/AINS)
- HyperK (rare, cana)
- Acidose euglycémique (stop en maladie aiguë)
Comment survient une acidose euglycémique avec iSGLT-2?
- Glycosurie accrue causée par ce Rx
- Réduction de la glycémie et déshydratation
- Réduction de la disponibilité du glucose => Production accrue de corps cétoniques
- Acidose métabolique avec une glycémie normale
Symptômes :
- Nausées et vomissements
- Fatigue
- Douleurs abdominales
- Difficulté respiratoire (due à la compensation respiratoire de l’acidose)
Quelles sont les combinaisons possibles entre hypoglycémiants?
iSGLT-2 + MTF
DPP-4 + MTF
NE JAMAIS donner DPP4 et GLP-1 en même temps
Si IC ou microalbuminurie, quel Rx privilégier?
iSGLT-2
Entre GLP-1 et iSGLT-2, lequel est meilleur pour la perte de poids?
GLP-1
Algorithme de traitement Db2 si RAMQ
- MTF
- Sulfonylurées
- DPP-4
- GLP-1 ou iSGLT-2
- GLP-1 ou iSGLT-2 (essayer l’autre)
- Insuline basale ou MDI
MDI = multiple daily injections
Algorithme de traitement Db2 si Assurance privée
- MTF
- GLP-1 ou iSGLT-2
- Essayer l’autre
- Sulfonylurées
- DPP-4
- Insuline basale ou MDI
Hypothyroïdie : Incidence
- Maladie thyroïdienne la plus fréquente
- 0.3-2% population
- Femmes 10x > Hommes
- ATCD thyroïdiens familiaux
- Zones déficit iode
Hypothyroïdie : Clinique
- Fatigue / Frilosité
- Peau sèche / Alopécie / ↓ pilosité
- Oedème visage/périphérique/péri-orbitaire
- Ralentissement psycho-moteur
- Constipation
- Gain pondéral
- Ménorragies
- Crampes musculaires
- Goître (30%)
- Bradycardie (15%), ↑ TA diastolique
- Décontraction lente
HypoT4 : causes primaires
Que signifie cause primaire?
Cause primaire = ⬆TSH
- Maladie d’HASHIMOTO : Ac Anti-TPO
- IATROGÉNIQUE (thyroïdectomie, iode)
- CONGÉNITALE (agénésie / dysfonctionnement)
- Thyroïdite POSTPARTUM
- Médicaments : iode
- INFILTRATIVE (hémochromatose, sarcoïdose) : ferritine, Hg
HypoT4 : causes centrale
Que signifie cause centrale?
Cause centrale = TSH N/⬇
- HYPOPITUITARISME
- TUMEUR HYPOTHALAMIQUE
- TRAUMATISME
Que signifie ⬇ T4 sans ⬆TSH?
- Insuffisance thyroïdienne d’origine centrale
- Ou affection générale grave
- Ou Euthyroid sick syndrome = cerveau en hibernation, baisse tsh t3 et t4 on traite pas, quand patient va mieux, se résoud
Si une maladie est suspectée à l’hypophyse en contexte d’hypoT4, à quoi faut-il faire attention?
Si maladie suspectée à l’hypophyse, DEMANDER T4, car TSH pas FIABLE EN MALADIE HYPOPHYSAIRE
Traitement de l’hypoT4 chez les sujets < 50 ans en bonne santé
LT4 (Levothyroxine sodique) = Synthroid
- Posologie initiale de 1 μg/kg/j
- Dose d’équilibre atteinte en 6-8 sem → 1.5-1.7 μg/kg/j
TSH a durée d’action assez longue, au moins 1 mois de 1/2 vie
Traitements de l’hypoT4 : Situations particulières?
FEMME ENCEINTE
- Besoins en Lt4 aug de 25-50%
- Majoration posologie dès le début de la grossesse
- But : maintenir T4 N et TSH < 2.5 mU/L
SUJET ÂGÉ OU CORONARIEN (ou susceptible)
- Paliers de 12.5 mUg ou max 25 toutes les 3-4 sem
- Surveillance clinique
HYPOT4 PAR SURCHARGE IODÉE
- Amiodarone
- Prescription transitoire de Lt4 en attendant la désaturation iodée
Décrire l’effet Wolff-Chaikoff
- Ingestion d’une grande quantité d’iode
- Blocage transitoire de l’organification de l’iodure
- Inhibition de la TPO
- Rétro-inhibition du NIS
- Diminution des résidus iodés inorganiques intra-thyroïdiens
- Échappement normal (après quelques jours)
La TPO catalyse la réaction d’iodation de la thyroglobuline, une protéine produite par la glande thyroïde. Cette réaction consiste à ajouter des atomes d’iode (provenant de l’iodure) à la thyroglobuline
Le NIS permet le transport actif de l’iode dans les cellules thyroïdiennes, pour que la TPO ensuite fasse l’organification de l’iode
Situations nécessitant une augmentation de la Lt4
Interférences avec absorption intestinale de la T4
- Sulfate de fer
- Carbonate de calcium
- Sucralfate
- Hydroxyde d’aliminium
- Cholestyramine
- Soja
Augmentation de la clairance de la T4
- Phénobarbital
- Carbamazépine
- Rifampicine
- Phénytoïne
- Sertraline
- Chloroquine
Augmentation de la liaison aux TBG (protéines porteuses)
- Traitement oestrogénique (HTR, CO)
- Grossesse
Le moment de la journée interfère-t-il avec le dosage de Lt4? Est-ce grave si on oublie des doses?
- Non
- Recommandé de prendre synthoid à jeun
- La 1/2 est tellement longue, que ce n’est pas grave s’il y a des oublis
V/F : Faux négatifs d’hyperthyroïdies en grossesse possible
Vrai
Surveillance de TSH combien de temps après l’amorce ou modification de dose?
4-6 semaines
Une surveillance de TSH tous les _____ est suffisante chez les sujets compliants
6-12 mois
Posologie moyenne, objectif tx et surveillance TSH pour hypothyroïdie hypophysaire
1,5 g/kg/j
But : T4L dans la LSN et T3 dans la moitié inférieure de la normale
Dosage TSH INUTILE
Alternatives au Lt4 en hypothyroïdie
Liothyroxine sodique
- Peu utilisé
- Courte T/12, index étroit
- Pas recommandé chez les CV
Extrait thyroïdien lyophilisé
- Dérivé des glandes thyroïdes porcines
Hypothyroïdie subclinique : définition
TSH LSN (~10 mU/L) avec une T4 normale
Hypothyroïdie subclinique : comment faire le diagnostic?
Répéter la TSH et T4 2-3 mois plus tard pour confirmer
Hypothyroïdie subclinique : causes et épidémio
Idem que HypoT4
4-15% population, F > H
Hypothyroïdie subclinique : risque de progression vers hypoT4 vraie
2-4% par année
Si TPO+ : 4.3% par année
Hypothyroïdie subclinique : clinique
Asx surtout
Hypothyroïdie subclinique : Critères pour traiter
- TSH ≥ 10 (si < 65 ans : 7.0-9.9)
- Symptomatique
- TPO+
- Goître
- Infertilité
- Dyslipidémie
Hyperthyroïdie : causes
Maladie de Graves => Auto-immune, F> H 30-60a
Goître multinodulaire toxique
Nodule toxique
Thyroïdite
- Silencieuse
- De Quervain (douleur)
- Médicamenteuse
- Post-partum
- Rx : lithium, amiodarone…
Décrire le phénomène Jod Basedow
- HyperT4 iode-induite
- Après contratse iodé
- Souvent pathologie thyroïdienne sous-jacente
- Habituellement 3-10 semaines post-exposition
- Résolution ad 12 semaines
Résultats de scintigraphie pour :
- Graves
- Adénome toxique
- GMT
- Thyroïdite
- Graves : captation augmentée, distribution diffuse du traceur
- Adénome toxique : captation N/basse, distribution focale avec hypocaptation au pourtour
- GMT : captation N/basse/lég aug, distribution hétérogène
- Thyroïdite : peu/pas de captation
Traitements possibles hyperT4
- Médication PO : antithyroïdiens de synthèse, bêta-bloqueurs
- Iode 131 : maladie résistante, nodule toxique ou GMT
- Chirugie : goître, sx compressifs, intol rx, ophtalmopathie sévère
antithyroïdiens de synthèse = + rapide pour solager sx de bb
Thionamides : nommer
Propylthiouracil (PTU)
Méthimazole (Tapazole)
Thionamides : Mécanismes
Interfère avec la synthèse d’hormones thyroïdiennes
- Inhibition iodination de résidus tyrosine médiée par peroxydase
- Bloque conversion T4 → T3 (PTU seulement)
- Effets immunosuppresseurs
Thionamides : Métabolisme
- Absorption rapide GI (pic 1-2h)
- Durée
- PTU : 12-24h (donc prendre BID à TID)
- Méthimazole : > 24h (DIE) - Liaison
- PTU : 80-90% albumine
- Méthimazole : libre - Pas d’ajustement pour pers âgée ou IRC
Thionamides : Indications
- Tx primaire hyperthyroïdie
- En préparation iode/chir
- Préféré chez enfants et grossesse
Thionames : quel est préféré en grossesse? Pourquoi?
PTU = préféré
MTZ = aplasie cutis, embryopathie (rare) avec atrésie oesophage/choanes
