Diabète et Thyroïde (Pharmaco) Flashcards
1
Q
Qui dépister et à quelle fréquence pour le diabète?
A
- Âge >40 ans ou risque* élevé (33% de risque de développer Db2 d’ici 10 ans) : Dépister tous les 3 ans
- Risque très élevé** (50% de risque de développer Db2 d’ici 10 ans) : Dépister tous les 6 à 12 mois
- Âge <40 ans ou risque faible-modéré : Pas de dépistage indiqué
*Utilisation d’un calculateur de risque comme le CANRISK : prend en compte l’âge, HTA, prise d’antihypertenseurs, diabète gestationnel, accouchement d’un BB macrosome, ATCD familial, habitudes alimentaires, exercice physique, taille, poids et tour de taille
** S’applique aux pré-diabétiques
2
Q
Critères canadiens diagnostiques du diabète
A
On confirme le diagnostic avec 2 valeurs :
- Glycémie à jeûn 7,0 mmol/L
OU
- HbA1c >= 6,5%
OU
- Glycémie 2 heures PC >=11,1 mmol/L
OU
- Glycémie aléatoire >= 11,1 mmol/L
3
Q
Critères prédiabète
A
HbA1c entre 6 et 6,4%
OU
glycémie entre 6.1 et 6.9 mmol/L
OU
glycémie PC entre 7.8 et 11,0 mmol/L
4
Q
Diabète agit comment au niveau de :
Sécrétion insuline
Effet incrétine
Captage du glucose
A
⬇
5
Q
Diabète agit comment au niveau de :
Lipolyse
Réabsorption glucose
Sécrétion glucagon (cellules α des ilôts de Langerhans)
Production de glucose par le foie
A
⬆
6
Q
Diabète agit comment au niveau de : neurotransmetteurs
A
Dysfonctionnement
7
Q
Pré-diabète = __ ans avant de devenir diabète franc
A
36986
8
Q
Diabète : Complications à long-terme avec %
A
30% des AVC
40% crises cardiaques
50% IRT
70% amputations traumatiques des MI
9
Q
Cibles de traitement du diabète : on regarde quelles valeurs?
A
Glycémie à jeûn
Glycémie 2 PC
HbA1c
10
Q
Cibles de traitement du diabète : Glycémie à jeûn
A
4.0-7.0 mmol/L
11
Q
Cibles de traitement du diabète : Glycémie 2PC
A
5.0-10.0 mmol/L (90-180 mg/dL)
ou
6.5.0-8.0 si incapable d’atteindre HbA1c < 7% et non à risque d’hypoglycémie
12
Q
Cibles de traitement du diabète : HbA1c
A
≤ 7 %
(< 6,5% si baisse de risque de néphropathie > hypoglycémie)
13
Q
Diabète de type 1vs 2 : âge au diagnostic
A
- Db1 : souvent < 20 ans
- Db2 : > 40 ans
14
Q
Diabète de type 1vs 2 : % de cellules bêta détruites au diagnostic
A
- Db1 : 90%
- Db2 : 50%
15
Q
Diabète de type 1vs 2 : survenue
A
- Db1 : abrupte
- Db2 : insidieuse, évolue sur plusieurs mois
16
Q
% de diabète de type 2 au Canada
% qui n’en sont pas conscient
A
10% de Db2 au Canada
2% (le cinquième) ne savent pas qu’ils ont le Db2
17
Q
Db1 : Traitement
A
Début de l’insulinothérapie immédiate
18
Q
Db2 : Traitement
A
- Changement d’habitudes de vie (diète, exercice)
- Agents oraux : metformine (CI si IR)
- Insuline (on utilise 3-4 catégories de traitement avant de passer à ça)
19
Q
Facteurs de risque cardiovasculaires
A
60 ans avec
Tabac
HTA (traitée ou pas)
DLP
- Traitée ou
- LDL > 3.4 mmol/L ou
- TG > 2.3 mmol/L ou
- HDL < 1.3 (F) ou < 1.0 (H)
Obésité abdominale
20
Q
On donne iSGLT2 toujours dans quel contexte?
A
NÉPHROPATHIE
ATCD HOSPIT POUR IC
21
Q
Quel Rx peut être utilisé en prévention primaire d’événement CV chez ceux à risque? Ça permet de réduire le risque d’événement de combien de %?
A
GLP-1 en prévention primaire peut diminuer de 14-15% les événements CV
22
Q
Si on veut débuter un traitement pour Db2 et le HbA1c est < 8.5%, que faire?
A
Débuter/augmenter dose MTF seule, après 2-3 mois thérapie nutritionnelle + activité physique +/- MTF
23
Q
Si on veut débuter un traitement pour Db2 et le HbA1c est ≥ 8.5%, que faire?
A
MTF immédiatement, envisager ajouter un autre rx
24
Q
Si on veut débuter un traitement pour Db2 mais présence d’hyperglycémie symptomatique et décompensation métabolique, que faire?
A
Insuline +/- MTF
25
On vise atteindre la cible de traitement combien de temps après le diagnostic?
Dans les 3-6 mois
26
Il faut essayer combien de Rx avant de passer à l'insuline en Db2?
3-4 classes d'hypoglycémiants avant
27
Si on diagnostique un patient de Db2 mais il présente des risques CV, quel traitement débuter?
DEUX classes de Rx à débuter d'emblée
Ceux avec bénéfice CV = Empagliflozine, Liraglutide, Canagliflozine
28
Nommer les hypoglycémiants avec bénéfice cardiovasculaire
Empagliflozine, Canagliflozine, Dapagliflozine, Liraglutide ou Semaglutide
29
En infarctus, quel traitement du diabète privilégier?
GLP-1 > > > iSLGT-2
30
En IC, quel traitement du diabète privilégier?
iSGLT-2 > > > GLP-1
31
Quels sont les 3 types d'insulines?
Prandiales
Basales
Pré-mélangées
32
Nommer les insulines prandiales
Ultra-rapides :
* **Glulisine** (Apidra)
* **Aspart** (NovoRapid, Trurapi)
* **Lispro** (Humalog, Admelog)
Rapides :
* **Humulin R**
* **Toronto**
## Footnote
Écrit de façon à ce que ce soit : "Nom de molécule active (nom commercial 1, nom commercial 2 ...)"
33
Nommer les insulines basales
* Insulines NPH (**Humulin N**)
* **Détémir** (Levemir)
* **Lantus** (Glargine)
* **Basaglar** (Glargine biosimilaire)
* **Toujeo** (Glargine 300/mL)
* **Tresiba** (Degludec)
* **Awiqli** (Icodec)
34
Nommer les insulines pré-mélangées
* Humulin ou Novolin : 30/70 ou 50/50
* Humalog MIX25 (Insuline lispro)
* Humalog MIX50 (insuline lispro protamine)
* Novomix 30 (insuline aspart biphasique)
35
Insulines pré-mélangées : que signifient les ratios?
Proportion de rapide % / Proportion lente %
Donc 30/70 : 30% rapide et 70% lente
36
Nommer les insulines à action rapide
NovoRapid (insuline aspart)
Trurapi (insuline aspart biosim)
Apidra (insuline glulisine)
Humalog (insuline lispro)
Admelog (insuline lispro biosim)
37
Insulines à action rapide : début, pic et durée d'action
Début d’action : 10-15 mins
Pic d’action : 1-1.5h
Durée d’action : 3-5h
38
Insulines à action *ultra* rapide : nommer
Fiasp (insuline aspart plus rapide)
39
Insulines à action *ultra* rapide : début, pic et durée d'action
Début d’action : 4 mins
Pic d’action : 0.5-1.5h
Durée d’action : 3-5h
40
Insulines à action *ultra* rapide : particularité
Meilleur contrôle des glycémies post-prandiales
41
Nommer les insulines à courte action
Insuline régulière :
* Humulin-R
* Novolin
* Toronto
* Entuzity
42
Humulin-R, Novolin, Toronto : début, pic et durée d'action
Début d’action : 30 mins
Pic d’action : 2-3h
Durée d’action : 6.5h
43
Entuzity : début, pic et durée d'action
Début d’action : 15 mins
Pic d’action : 4-8h
Durée d’action : 17-24h
44
Entuzity : Indication
On le donne pour ceux ayant de grands besoins d’insuline
45
Entuzity : Quel changement faire si HbA1c < 8% ?
Commencer à dose quotidienne totale réduite de 20%
46
Entuzity : format, posologie
Vient en 300 ou 500 unités
Insuline régulière (Insuline R)
Donné BID ou TID
47
Nommer les 3 types d'insuline prandiales
Insulines à action rapide
Insulines à action ultra rapide
Insulines à courte action
48
Nommer les types d'insulines basales
À action intermédiaire
À longue action
Icodec
49
Nommer les insulines à action intermédiaire
Insuline neutre protamine Hagedorn :
* Humulin N
* Novolin NPH
50
Insulines à action intermédiaire : début, pic, durée d'action
Début d’action : 1-3 h
Pic d’action : 5-8h
Durée d’action : jusqu’à 18h
51
Insuline à longue action : nommer
| Lesquelles sont considérées "ultra-lentes"?
Levemir (détémir)
Toujeo (glargine U-300)**
Basaglar (glargine biosimilaire U-100)
Tresiba (déhludec)**
| **ultra-lentes
52
Insuline à longue action : début, pic, durée d'action
Début d’action : 90 mins
Pic d’action : N/A
Durée d’action :
* Glargine 100 : 24h
* Détémir : 16-24h
* Glargine 300 : > 30h
* Dégludec : 42h
53
Insulines à longue action : particularités
Les + populaires parmi les basales
En aigu ⇒ Mieux d’utiliser **BASAGLAR**, + facilement ajustable (vs tresiba)
Levemir = presque pas utilisé
**Moins d’hypoglycémies avec Toujeo**
54
Avantage de Toujeo
Moins d’hypoglycémies avec Toujeo
55
C'est quoi Lantus?
Insuline glargine U-100 à longue action
56
Lantus : début, pic, durée d'action
Début d’action : 90 mins
Pic d’action : N/A
Durée d’action : 24h
57
Awiqli (Icodec) : description
Stylos pré-remplis de 1 mL (700 unités), 1.5 mL (1050 unités) et 3 mL (2100 unités)
Si patient prenait 10 de basaglar qHS, tu donne 70 1 x/sem
% d’hypo similaires à insuline ultra-lentes
58
Awiqli (Icodec) : début, pic et durée d'action
Début d’action : 15-18 h
Pic d’action : entre le 2e et 4e jour
Durée d’action : ½ vie 1 semaine
59
Si on veut passer de lantus DIE -> Basaglar (Glargine U-100), que faire?
Même dose Basaglar DIE
60
Si on veut passer de lantus DIE -> Toujeo (Glargine U-300), que faire?
Même dose + 10-17% DIE
61
Si on veut passer de lantus DIE -> Degludec ou Tresiba, que faire?
Même dose
**MAIS !! : 15-20% de mois pour les Db1**
62
Si on veut passer de lantus BID -> Basaglar, que faire?
Même dose BID
63
Si on veut passer de lantus BID -> Toujeo, que faire?
Même dose BID
64
Si on veut passer de lantus BID -> Tresiba, que faire?
RÉDUIRE 20%
65
Quels sont les schémas possibles d'administration d'insuline?
* Insuline basale en monothérapie
* Insuline basale + 1 injection d'insuline prandiale
* Schéma basal-prandial
* Insuline prémélangée BID
66
Insuline basale en monothérapie : Avantages
* 1 seule injection
* 1 seul type d'insuline
* Pratique
* Contrôle glycémie à jeûn
* 1 seule lecture de glycémie pour ajustement de dose (AM)
67
Insuline basale en monothérapie : Inconvénients
* Aucun contrôle postprandial cible
* Nécessite un pancréas fonctionnel pour couvrir l’insuline prandiale
68
Schéma basal-prandial : Avantages
* Flexibilité quant au moment d’administration
* Flexibilité quant à la quantité
* Aspect physiologique
* Ne nécessite pas un pancréas fonctionnel
69
Schéma basal-prandial : Inconvénients
* 2-4 injections
* 2-4 lectures de glycémie
* Hypoglycémie
* ↑ Poids + en ↑ insuline
70
Insuline pré-mélangée BID : Avantages
* 2 seules injections
* 1 seule insuline
71
Insuline pré-mélangée BID : Inconvénients
* AUCUNE flexibilité quant à la posologie
* AUCUNE flexibilité quant au moment d’administration
* Pas miraculeux
72
À quel moment intensifier le traitement (ie. passer d’une monothérapie à un autre schéma)?
* Taux de glycémie a atteint valeur cible mais le HbA1c est toujours supérieur à la cible
* La glycémie à jeûn se situe PRÈS de la valeur cible MAIS les mesures post-prandiales sont très élevées
73
Méthodes pour savoir combien d'insuline donner au patient
Méthode 1 :
* Dose d’insuline totale = **0.5 U/kg** réparti sur :
50% insuline prandial et 50% basale
OU
* **⅔ insuline prandiale et ⅓ d'insuline basale**
Méthode 2 : Ajouter 10% de la dose d’insuline basale comme insuline prandiale à chaque repas
Méthode 3 : Ajouter de 5 à 10 unités à chaque repas
74
L'insuline du déjeuner agit sur quoi?
Chaque insuline prandiale agit sur le prochain repas (3-4 heures + tard)
75
L'insuline basale au coucher agit sur quoi?
L’insuline basale agit sur la glycémie du lever (matin)
76
À quoi réfléchir si on a une hyperglycémie le matin?
* Important de **se demander si c’est plutôt une hyperglycémie rebond en réaction à une hypoglycémie la nuit**
* Dans ce cas-là il faudrait diminuer la dose de la basale au coucher plutôt que de l’augmenter!!!
77
Garder VS poursuivre des traitements oraux avec insuline? : MTF
Conserver
78
Garder VS poursuivre des traitements oraux avec insuline? : Sécrétagogues
* Conserver : si insuline basale en monothérapie
* Cesser : si multithérapie
79
Garder VS poursuivre des traitements oraux avec insuline? : DPP-4
* Avantageux mais $$$
* Habituellement conservés, surtout en combinaison avec MTF
80
Garder VS poursuivre des traitements oraux avec insuline? : GLP-1
* Avantageux (dose et poids) mais $$$
* Habituellement conservés, pour limiter dose insuline et poids
81
Garder VS poursuivre des traitements oraux avec insuline? : iSGLT-2
Possible de conserver mais attention risque d’acidose et jours de maladies
82
Nommer les classes de Rx hypoglycémiants
Biguanides
Sécrétagogues
Incrétines
iSGLT-2
83
Nommer les biguanides
Metformine
84
Metformine : Mécanisme d'action
* Via **augmentation de l’activité de l’AMPK ⇒ ⬇ Production hépatique de glucose** via inhibition
- **Néoglucogenèse**
- **Glycogénolyse**
* **Amélioration sensibilité à l’insuline** via ⬆ captation musculaire du glucose par GLUT4
* Retarde l'absorption intestinale du glucose
85
Metformine : Effets sur Hypo, Poids, Risque CV, HbA1c
Hypo : Non
Poids : Neutre
**Risque CV : ↓ mortalité de 38%**
**HbA1c : ↓ - 1.5%**
86
Metformine : Indications
* Diabète type 2
* Diabète type 1 avec obésité et résistance insuline élevée
87
Metformine : CI
* **Acidose** métabolique
* **ATCD acidose lactique**
* Ne pas donner si **DFGe < 15**
* Max 1000 mg DIE si DFG 30-45
* Max 500 mg DIE si DFG 15-30
* **Insuffisance hépatique** (AST-ALT > 3 x LSN)
88
Metformine : EI
* **Nausée**
* Malaise **abdominal**
* **Diarrhée**
* Risque déshydratation et IRA durant maladie aiguë
* ↓ absorption B12 (déficit ad 7%, doser avant début tx)
* Risque **acidose lactique**, surtout si DFG < 30
89
Nommer les types de sécrétagogues de l'insulines
* **Sulfonylurées** : Glyburide (Diabéta), Gliclazide (Diamicron)
* **Méglitinides** : Régaglinide (Gluconorm)
90
Sulfonylurées : Mécanisme d'action
1. Blocage des canaux K+ ATP-dépendants
2. Accumulation de K+ intracellulaire
3. Dépolarisation et ouverture des canaux Ca2+
4. Libération des vésicules d’insuline par exocytose
91
Glyburide (Diabéta) : Métabolisme, Activité des métabolites et élimination
CYP2C9, CYP3A4
Métabolites actifs
Élimination rénale/bile = 50/50
92
Gliclazide (Diamicron) : Absorption, Pic d'action Activité des métabolites et élimination
* Absorption lente
* Pic action 6h
* Métabolites inactifs
* Élimination 60% rénale, 10-20% selles
93
Glyburide (Diabéta) : Effets sur Hypo, Poids, Risque CV, HbA1c
**Hypo : OUI, peut durer > 24h**
**Poids : ↑ 1.5-3 kg**
Risque CV : NEUTRES
**HbA1c : ↓ 0.7-1.3%**
94
Gliclazide (Diamicron) : Effets sur Hypo, Poids, Risque CV, HbA1c
Hypo : léger à modéré, **moins qu’avec glyburide**
**Poids : ↑ 1.5-3 kg**
Risque CV : N/A
**HbA1c : ↓ 0.8%**
95
Sulfonylurées : Indications
Db type 1
96
Glyburide (Diabeta) : CI
* Db type 1 (sert à rien quand on n’a plus de réserve…)
* Acidocétose / Syndrome hyperosmolaire
* Maladie hépatique
* Ictère
* **IRC (DFG < 60)**
* Grossesse, allaitement
97
Gliclazide (Diamicron) : CI
* Db type 1
* Insuffisance hépatique
* Traitement concomitant Miconazole systémique ou oro-muqueux
* Grossesse, allaitement
## Footnote
Pourquoi Miconazole? : en raison du risque de réduction du métabolisme du gliclazide, ce qui peut entraîner une hypoglycémie sévère (interaction CYP2C9)
98
Glyburide (Diabeta) : EI
* **Hypoglycémie**
* Dysfonction hépatique / ictère (cas isolés)
* Thrombocytopénie
* Leucopénie
* Agranulocytose (très rare)
99
Gliclazide (Diamicron) : EI
Peu d'EI
* Risque hypoglycémie si DFG < 45
* Prise de poids légère
* Effets extra-pancréatiques?
- Sensibilisation insuline
- ↑ usage périphérique glucose
- Antiplaquettaire
- Activité antioxydant
100
Glyburide (Diabeta) : Considérations
**NE PAS DONNER en IR, risque hypo +++**
101
Gliclazide (Diamicron) : Considérations
**PERMIS ad IRT !! Et même en dialyse** => **Plus de latitude que Diabeta!**
102
Répaglinide (Gluconorm) : Mécanisme d'action, pic d'action, durée d'action
* Fonctionne la même façon que sulfonylurées MAIS RÉCEPTEUR DIFFÉRENT
* Stimule pic précoce insuline glucose dépendant
* Pic d'action 1h, Durée 3h
103
Répaglinide (Gluconorm) : Métabolisme, métabolites, élimination
CYP3A4, CYP2C9
Métabolites inactifs
Excrété bile
104
Répaglinide (Gluconorm) : Effets sur Hypo, Poids et HbA1c
**Hypo : 10%**
**Poids : moindre que sulfonylurées**
**HbA1c : ↓ 0.5-1.5%**
105
Répaglinide (Gluconorm) : Indications
Glycémies PC (post-prandial)
106
Répaglinide (Gluconorm) : CI en IR?
NON, car métabolisme hépatique
107
Répaglinide (Gluconorm) : EI
Hypoglycémies (10%)
108
Répaglinide (Gluconorm) : Considérations
Molécule intéressante mais courte action donc bcp de pilules à prendre
Bonne option si patient mange pas beaucoup, on peut omettre dose si ne mange pas à ce moment-là
0.5-4.0mg/repas, max 16 mg/j
109
Nommer les incrétines
Inhibiteurs DPP-4 (-gliptine)
Agonistes GLP-1(-glutide)
110
C'est quoi l'effet incrétine?
**L'augmentation de la sécrétion d'insuline après un repas, qui est médiée par des hormones appelées incrétines**. Ces hormones sont produites dans le tractus gastro-intestinal en réponse à la prise alimentaire et ont un rôle clé dans la régulation de la glycémie postprandiale
111
Hormones impliquées dans l'effet incrétine
* GLP-1 (glucagon-like peptide) : produit dans le grêle, stimule sécrétion d'insuline en post-prandial, inhibe production de glucagon, ralentit vidange gastique, induit sensation de satiété
* GIP (gastric inhibitory peptide) : produit par l'estomac, stimule sécrétion d'insuline
## Footnote
Ces hormones ont un effet synergique pour améliorer le contrôle de la glycémie après les repas.
112
Rôle GLP-1 VS DPP-4
GLP-1 se lie au récepteur GLP-1R → sécrétion glucodépendant d’insuline
DPP-4 = une enzyme chargée de dégrader le GLP-1
113
Incrétines : Mécanisme d'action
* ⬆ Sécrétion insuline (glucodépendante)
* ⬆ Masse des cellules bêta
* ⬇ Sécrétion glucagon
* ⬇ Vidange gastrique
* ⬇Apport alimentaire**
* ⬆ Satiété
| **JUSTE GLP-1, pas DPP-4
## Footnote
IMPORTANT DE RETENIR
114
Comment varie le taux de GLP-1 selon si on donne inhibiteur DPP-4 vs analogue GLP-1?
* Analogues GLP-1 = Taux pharmacologiques de GLP-1, donc on en produit + que la qté physiologique
* Inhibiteurs DPP-4 = Taux physiologiques de GLP-1
115
Inhibiteurs DPP-4 : Effets sur Hypo, Poids, Risque CV, HbA1c
Hypo : Aucune
Poids : NEUTRE
Risque **CV** : neutre, **sauf saxagliptide qui aug**
**HbA1c : ↓ 0.5-0.7% = PEU PUISSANTS***
*Donc si ex. HbA1c à 9 = sert à rien
116
Analogues GLP-1 : Effets sur Hypo, Poids, Risque CV, HbA1c
Hypos : Aucune
**Poids : ⬇ 3-5 kg, ⬇ 5-8 kg (semaglutide), 25-27 lbs (tirzepatide)**
**Risque CV : PROTECTEURS**
**HbA1c : ↓ 1.5-1.6% (sema), 1.8-2.3% (Mounjaro), 1.5-1.8% (Rybelsus)**
117
Inhibiteurs DPP-4 : CI
* **IRC : ajustement dose ad dialyse permis**
* **IC**
* **Cirrhose B (saxa)**
* Cirrhose C (tous)
* ATCD hypersensibilité au Rx
118
Analogues GLP-1 : CI
* **IRC < 15 ** (sauf Dulaglutide)
* **ATCD ou ATCDF tumeur médullaire thyroïde ou MEN2**
* **Rétinopathie proliférative (surtout Ozempic)**
* **Pancréatites à répétition**
* Peu d’expérience DFG <30 chez les semaglutides (Rybelsus, Ozempic, Wegovy)
119
Inhibiteurs DPP-4 : EI
EI rares! Habituellement BT
* Céphalée
* Arthralgie
* ⬆ IVRS
* Cas pancréatites (rares)
* Steven-Johnson (très rare)
* ⬆ IC (Saxagliptine)
120
Analogues GLP-1 : EI
* Pancréatite (rare)
* ↑ Légère pouls
* ⬇ Légère TA
* Tumeur thyroïde médullaire (rats)
Surtout 1er mois, titrer lentement :
* GI : No/Vo
* Diarrhée
121
Quelle incrétine n'est pas recommandé si DFG < 30, si IC, ou si cirrhose B ?
Saxagliptine
122
Nommer les analogues de GLP-1 injectables
* Liraglutide (Victoza)
* Dulaglutide (Trulicity)
* Semaglutide (OZempic)
* Tirzepatide (Mounjaro, combine GIP et GLP-1)
123
Nommer les analogues de GLP-1 en comprimés
Rybelsus
124
Quelle incrétide combine GLP-1 et GIP?
Tizepatide (Mounjaro)
125
Liraglutide (Victoza) : Effets poids/CV/IC/HbA1c
⬇ Poids 3-5 kg
⬇ 13% Événements CV
⬇ 22% Mortalité CV
IC : NS
126
Liraglutide (Victoza) : CI
Non recommandé si IRC < 15
127
Liraglutide (Victoza) : EI
Pas hypo
Nausées (ad 30%)
128
Dulaglutide (Trulicity) : Effets poids/CV/IC/HbA1c
⬇ Poids 3-5 kg
⬇ 12% Événements CV
129
Dulaglutide (Trulicity) : EI
Pas hypo
Nausées ++
130
Dulaglutide (Trulicity) : Particularités
**SEUL parmi LES GLP-1 pouvant être utilisé AD DIALYSE** (EXAMEN !!)
131
Semaglutide (Ozempic) : Effets sur poids/CV/IC/HbA1c
* **Poids : ⬇ 5-8 kg = LE + PUISSANT DE SA CATÉGORIE**
* **MEILLEUR se sa catégorie pour PROTECTION CV**
- ⬇ 26% Événements CV
- ⬇ 39% AVC
- Mortalité CV et IC : NS
* HbA1c : ↓ ad 1.5-1.6%
132
Semaglutide (Ozempic) : CI
DFG < 15
Rétinopathie pré-existante
133
Semaglutide (Ozempic) : EI
Rétinopathie
Ozempic = tellement efficace que chute glycémie drastique et ⬇ PIO
| Meilleure tolérance GI :)
134
Tirzepatide (Mounjaro) : Effets sur poids et HbA1c
**⬇ Poids 25-27 lbs (plus puissante qu’Ozempic)**
**HbA1c : ↓ ad 1.8-2.3%**
135
Tirzepatide (Mounjaro) : CI
DFG < 15
136
Tirzepatide (Mounjaro) : EI
Pas d'hypoglycémies
137
Tirzepatide (Mounjaro) : Particularités
1er analogue combinant GIP et GLP-1
**De loin l’hypoglycémiant le plus puissant qui n’est pas l’insuline**
138
Expliquer la physiologie reliée aux SGLT
* Quand glycémie > 10 --> récepteurs SGLT saturés et glycosurie
* La valeur à laquelle cette glycosurie se fait = Seuil rénal du glucose (SRg) = entre 10-11 de glycémie chez sujets sains
* Qté de glucose filtrée par glomérule dépend de la glycémie et du DFG
* ↑ Glycémie ⇒ ↑ Qté filtration glucose
* Lorsque DFG N : tout le glucose est filtré et réabsorbé
* Réabsorption par SGLT-2, SGLT-1 et possiblement autres transporteurs
* Rx visent SGLT-2 tout simplement car + d’études sur celui-là
139
Rôle du SGLT-2
* **Facilite réabsorption glucose (90% filtré dans glomérule) vers la circulation sanguine**
* Transporteur de grande capacité et à faible affinité
* VS SGLT-1 = petite capacité et forte affinité
140
iSGLT-2 : Mécanisme d'action
Inhibition SGLT-2 :
* ⬇ Réabsorption glucose
* Seuil rénal du glucose abaissé à 4-5 mmol/L → Glycosurie
141
iSGLT-2 : Nommer
Canagliflozine (Invokana)
Empagliflozine (Jardiance)
Dapagliflozine (Forxiga)
142
iSGLT-2 : Effets sur Hypos, poids, CV, HbA1c, Autres
* Hypos : Aucune
* Poids : ↓ 1-4 kg, persiste avec le temps
* Risque CV : **Bénéfice (mortalité CV, événements CV, HIC)**
* **Volémie/TA : Bénéfice**
* **HbA1c : ↓ 0.7-1.1%, Mais : Plus IR avancé, ↓ efficacité dès DFG <45**
* **NÉPHRO-PROTECTION**
143
iSGLT-2 : Indications
UTILE EN DIALYSE
144
iSGLT-2 : CI
* **Plaie ou nécrose active** (risque amputation) → car Rx cause hypoperfusion reliée à la diurèse
* **Maladie aiguë : Cesser (acidocétose euglycémique)** → important de BIEN s’hydrater
145
iSGLT-2 : EI
**INFECTIONS URINAIRES** ⇒ vaginite et balanite
Effet diurétique (Perte 300-400cc/j) :
* **Déshydratation**
* **IRA** (Attention IECA/ARA/AINS)
* **HyperK** (rare, cana)
* **Acidose euglycémique** (stop en maladie aiguë)
146
Comment survient une acidose euglycémique avec iSGLT-2?
1. Glycosurie accrue causée par ce Rx
2. Réduction de la glycémie et déshydratation
3. Réduction de la disponibilité du glucose => Production accrue de corps cétoniques
4. Acidose métabolique avec une glycémie normale
## Footnote
Symptômes :
* Nausées et vomissements
* Fatigue
* Douleurs abdominales
* Difficulté respiratoire (due à la compensation respiratoire de l'acidose)
147
Quelles sont les combinaisons possibles entre hypoglycémiants?
iSGLT-2 + MTF
DPP-4 + MTF
| NE JAMAIS donner DPP4 et GLP-1 en même temps
148
Si IC ou microalbuminurie, quel Rx privilégier?
iSGLT-2
149
Entre GLP-1 et iSGLT-2, lequel est meilleur pour la perte de poids?
GLP-1
150
Algorithme de traitement Db2 si RAMQ
1. MTF
2. Sulfonylurées
3. DPP-4
4. GLP-1 ou iSGLT-2
5. GLP-1 ou iSGLT-2 (essayer l'autre)
6. Insuline basale ou MDI
## Footnote
MDI = multiple daily injections
151
Algorithme de traitement Db2 si Assurance privée
1. MTF
2. GLP-1 ou iSGLT-2
3. Essayer l'autre
4. Sulfonylurées
5. DPP-4
6. Insuline basale ou MDI
152
Hypothyroïdie : Incidence
* Maladie thyroïdienne la plus fréquente
* 0.3-2% population
* Femmes 10x > Hommes
* ATCD thyroïdiens familiaux
* Zones déficit iode
153
Hypothyroïdie : Clinique
* Fatigue / Frilosité
* Peau sèche / Alopécie / ↓ pilosité
* Oedème visage/périphérique/péri-orbitaire
* Ralentissement psycho-moteur
* Constipation
* Gain pondéral
* Ménorragies
* Crampes musculaires
* Goître (30%)
* Bradycardie (15%), ↑ TA diastolique
* Décontraction lente
154
HypoT4 : causes primaires
| Que signifie cause primaire?
Cause primaire = ⬆TSH
* Maladie d’**HASHIMOTO** : Ac Anti-TPO
* **IATROGÉNIQUE** (thyroïdectomie, iode)
* **CONGÉNITALE** (agénésie / dysfonctionnement)
* Thyroïdite **POSTPARTUM**
* **Médicaments** : iode
* INFILTRATIVE (hémochromatose, sarcoïdose) : ferritine, Hg
155
HypoT4 : causes centrale
| Que signifie cause centrale?
Cause centrale = TSH N/⬇
* **HYPOPITUITARISME**
* **TUMEUR HYPOTHALAMIQUE**
* **TRAUMATISME**
156
Que signifie ⬇ T4 sans ⬆TSH?
* Insuffisance thyroïdienne d’origine centrale
* Ou affection générale grave
* Ou Euthyroid sick syndrome = cerveau en hibernation, baisse tsh t3 et t4 on traite pas, quand patient va mieux, se résoud
157
Si une maladie est suspectée à l'hypophyse en contexte d'hypoT4, à quoi faut-il faire attention?
Si maladie suspectée à l'hypophyse, DEMANDER T4, car **TSH pas FIABLE EN MALADIE HYPOPHYSAIRE**
158
Traitement de l'hypoT4 chez les sujets < 50 ans en bonne santé
LT4 (Levothyroxine sodique) = Synthroid
* Posologie initiale de 1 μg/kg/j
* Dose d'équilibre atteinte en 6-8 sem → 1.5-1.7 μg/kg/j
| TSH a durée d'action assez longue, au moins 1 mois de 1/2 vie
159
Traitements de l'hypoT4 : Situations particulières?
FEMME ENCEINTE
* **Besoins en Lt4 aug de 25-50%**
* Majoration posologie dès le début de la grossesse
* **But : maintenir T4 N et TSH < 2.5 mU/L**
SUJET ÂGÉ OU CORONARIEN (ou susceptible)
* Paliers de 12.5 mUg ou max 25 toutes les 3-4 sem
* Surveillance clinique
HYPOT4 PAR SURCHARGE IODÉE
* Amiodarone
* Prescription transitoire de Lt4 en attendant la désaturation iodée
160
Décrire l'effet Wolff-Chaikoff
1. Ingestion d’une grande quantité d’iode
2. Blocage transitoire de l’organification de l’iodure
3. Inhibition de la TPO
4. Rétro-inhibition du NIS
5. Diminution des résidus iodés inorganiques intra-thyroïdiens
6. Échappement normal (après quelques jours)
## Footnote
La TPO catalyse la réaction d'iodation de la thyroglobuline, une protéine produite par la glande thyroïde. Cette réaction consiste à ajouter des atomes d'iode (provenant de l'iodure) à la thyroglobuline
Le NIS permet le transport actif de l'iode dans les cellules thyroïdiennes, pour que la TPO ensuite fasse l'organification de l'iode
161
Situations nécessitant une augmentation de la Lt4
Interférences avec absorption intestinale de la T4
* Sulfate de fer
* Carbonate de calcium
* Sucralfate
* Hydroxyde d'aliminium
* Cholestyramine
* Soja
Augmentation de la clairance de la T4
* Phénobarbital
* Carbamazépine
* Rifampicine
* Phénytoïne
* Sertraline
* Chloroquine
Augmentation de la liaison aux TBG (protéines porteuses)
* Traitement oestrogénique (HTR, CO)
* Grossesse
162
Le moment de la journée interfère-t-il avec le dosage de Lt4? Est-ce grave si on oublie des doses?
1. Non
2. Recommandé de prendre synthoid à jeun
3. La 1/2 est tellement longue, que ce n'est pas grave s'il y a des oublis
163
V/F : Faux négatifs d'hyperthyroïdies en grossesse possible
Vrai
164
Surveillance de TSH combien de temps après l'amorce ou modification de dose?
4-6 semaines
165
Une surveillance de TSH tous les _____ est suffisante chez les sujets compliants
6-12 mois
166
Posologie moyenne, objectif tx et surveillance TSH pour hypothyroïdie hypophysaire
1,5 g/kg/j
But : T4L dans la LSN et T3 dans la moitié inférieure de la normale
Dosage TSH INUTILE
167
Alternatives au Lt4 en hypothyroïdie
Liothyroxine sodique
* Peu utilisé
* Courte T/12, index étroit
* Pas recommandé chez les CV
Extrait thyroïdien lyophilisé
* Dérivé des glandes thyroïdes porcines
168
Hypothyroïdie subclinique : définition
TSH LSN (~10 mU/L) avec une T4 normale
169
Hypothyroïdie subclinique : comment faire le diagnostic?
Répéter la TSH et T4 2-3 mois plus tard pour confirmer
170
Hypothyroïdie subclinique : causes et épidémio
Idem que HypoT4
4-15% population, F > H
171
Hypothyroïdie subclinique : risque de progression vers hypoT4 vraie
2-4% par année
Si TPO+ : 4.3% par année
172
Hypothyroïdie subclinique : clinique
Asx surtout
173
Hypothyroïdie subclinique : Critères pour traiter
* TSH ≥ 10 (si < 65 ans : 7.0-9.9)
* Symptomatique
* TPO+
* Goître
* Infertilité
* Dyslipidémie
174
Hyperthyroïdie : causes
Maladie de Graves => Auto-immune, F> H 30-60a
Goître multinodulaire toxique
Nodule toxique
Thyroïdite
* Silencieuse
* De Quervain (douleur)
* Médicamenteuse
* Post-partum
* Rx : lithium, amiodarone...
175
Décrire le phénomène Jod Basedow
* HyperT4 iode-induite
* Après contratse iodé
* Souvent pathologie thyroïdienne sous-jacente
* Habituellement 3-10 semaines post-exposition
* Résolution ad 12 semaines
176
Résultats de scintigraphie pour :
* Graves
* Adénome toxique
* GMT
* Thyroïdite
* Graves : captation augmentée, distribution diffuse du traceur
* Adénome toxique : captation N/basse, distribution focale avec hypocaptation au pourtour
* GMT : captation N/basse/lég aug, distribution hétérogène
* Thyroïdite : peu/pas de captation
177
Traitements possibles hyperT4
* Médication PO : antithyroïdiens de synthèse, bêta-bloqueurs
* Iode 131 : maladie résistante, nodule toxique ou GMT
* Chirugie : goître, sx compressifs, intol rx, ophtalmopathie sévère
| antithyroïdiens de synthèse = + rapide pour solager sx de bb
178
Thionamides : nommer
Propylthiouracil (PTU)
Méthimazole (Tapazole)
179
Thionamides : Mécanismes
Interfère avec la synthèse d’hormones thyroïdiennes
* Inhibition iodination de résidus tyrosine médiée par peroxydase
* Bloque conversion T4 → T3 (PTU seulement)
* Effets immunosuppresseurs
180
Thionamides : Métabolisme
* Absorption rapide GI (pic 1-2h)
* Durée
- PTU : 12-24h (donc prendre BID à TID)
- Méthimazole : > 24h (DIE)
* Liaison
- PTU : 80-90% albumine
- Méthimazole : libre
* Pas d'ajustement pour pers âgée ou IRC
181
Thionamides : Indications
* Tx primaire hyperthyroïdie
* En préparation iode/chir
* Préféré chez enfants et grossesse
182
Thionames : quel est préféré en grossesse? Pourquoi?
PTU = préféré
MTZ = aplasie cutis, embryopathie (rare) avec atrésie oesophage/choanes
