Module 4 lever Flashcards
Anatomie lever
Galwegen ontspringen in lever en monden uiteindelijk uit in L&R ductus hepaticus en komen samen in ductus communis. Galwegen komen erbij-> ductus choledochus die samen met ductus pancreaticus samenkomt in papil van Vater.
Lever bestaat uit 4 kwabben, de linker en rechter worden gescheiden door lig. Faalciforme en achter liggen lobus caudatus en quadratus. Bestaat uit 8 segmenten met ieder eigen bloedvoorziening
Dubbele bloedvoorziening van relatief O2 rijk bloed via a. hepatica propria en v. portae
Opbouw lever in acini
Bestaat uit 3 zones; zone 1 is periportaal en ligt om portaaldriehoek (met v., a., en galgang), zone 3 is pericentraal en ligt om centrale vene en zone 2 ligt ertussen. Bloed gaat via sinusoïden naar centrale vene. Overgang tussen galgang en canaliculi wordt gevormd door kanaaltjes van Hering (bevatten leverstamcellen). Acute afwijkingen/ontstekingen liggen vooral in leverlobje en chronische vaak periportaal.
Periportaal bevindt hoogste concentraties (toxische) stoffen in sinusoïden, hepatocyten en galgangen. Pericentraal (3) laagste O2-concentratie, levercellen sterven daar dan als eerste af bij onvoldoende bloedtoevoer.
Sinusoïden, levercellen en galcanaliculi
Levercellen/hepatocyten (60% van de cellen) produceren gal. Sinusoïden liggen ernaast (afgeschermd door gefenestreerd endotheel). Die bevatten Kupffercellen, zorgen samen met stellaatcellen voor detoxificatie. Endotheelcellen en hepatocyten liggen in ruimte van Disse, daarin liggen stellaatcellen (opslag vit. A en synthese collageen).
Tussen levercellen liggen canaliculi, proces van galvorming vindt daar plaats. Afgeschermd door apicale membraan (15% membraan) en rest is basolaterale membraan
Functies lever
Synthese en opslag van eiwitten, essentieel bij koolhydraat- en vetstofwisseling, detoxificatie, productie van gal en uitscheiden van stoffen via gal (cholesterol en bilirubine), bloedglucoseregulatie, bloedcirculatie en filtratie en kan regenereren.
Functie hepatocyten
Productie en secretie van gal, eiwitmetabolisme, glucosehomeostase, lipidenmetabolisme, metabolisme drugs en toxinen en metabolisme hormonen en vitaminen.
Detoxificatie
Fase 1 reactie via cytochroom P450-enzymsysteem in hepatocyt. Fase 2 is conjugatie, stofje wordt dan wateroplosbaar zodat afbraakproducten via gal of urine uit lichaam kunnen.
Galvorming
Gal bestaat uit galzouten, cholesterol en fosfolipiden. Cholesterol wordt in lever via CYP-7a in galzouten omgezet. Galzouten worden via actief transport in gal gepompt. Water wordt aangetrokken naar gal. Bij cholesteroloververzadiging kunnen cholesterolkristallen worden gevormd in gal (begin galsteenvorming)
Gevolgen bij problemen bij galvorming
Icterus-> te veel bilirubine in bloed, jeuk-> te veel galzouten in bloed en te weinig galzouten in darmlumen-> verminderd opname vetten en vetoplosbare vitamines in darm, bacteriële overgroei in darm, verhoogde permeabiliteit darmwand.
Verschillende stadia fibrose
F0: geen bindweefsel
F1: kleine uitlopers van bindweefsel naar portale gebieden
F2: verbindingen gevormd tussen portale gebieden
F3: lobuli lever worden omgeven door dikke bindweefselsepta
F4: eindstadium, levercirrose
Hemochromatose
IJzerstapeling in hepatocyt (vooral zone 1 en 2). Is autosomaal recessieve aandoening, vaak op oudere leeftijd M>V. excessieve hoeveelheid ijzer in bloed door te veel opname
Behandelen door aderlaten
Complicaties: verhoogd risico kanker, type 1 diabetes, malabsorptie, pigmentatie, cardiomyopathie en amenorroe.
Auto-immuun hepatitis
Gestoorde immuniteit tegen hepatocyten, vaak bij jonge vrouwen met andere auto-immuunziekten. Verhoogd ASAT en ALAT, ook IgG, ANA en anti-gladspierweefsel. Biopt is nodig voor diagnose, daarop ontstekingsinfiltraat op overgang portale driehoek naar lobuli. Behandeling bestaat uit prednison en azathioprine (anders kans op cirrose en overlijden)
PBC; primaire biliaire cholangitis
90% vrouw, vooral kleine galwegen aangedaan en vooral sprake van leverschade. Diagnostiek met antilichamen tegen mitochondriën (AMA). Kan asymptomatisch, anders jeuk en vermoeidheid. Niet te genezen, wel vertragen
PSC; primaire scleroserende cholangitis
M>V, zowel intra- als extrahepatische galwegen aangedaan. 80% heeft ook IBD, en bij PSC is ook kans op bacteriële cholangitis. En carcinomen van blaas, cholangio- en colorectaal.
Post- en intrahepatische problemen
Posthepatisch: verhoging canaliculaire membraanenzymen in het bloed. Alkalische fosfatase en gamma-GT (en bilirubine)
Intrahepatisch: met levercelbeschadiging, gaat om intracellulaire enzymen in bloed; AST, ALT en LDH (en bilirubine)
Onderscheid tussen deze 2 via anamnese, labafwijkingen en echo
Syndroom van Gilbert
Verhoogd ongeconjugeerde bilirubine, normale overige leverwaarden. Verhoogd risico op pigmentstenen, vaak sprake van lichte geelzucht bij griep en andere aandoeningen. Diagnose bepalen: bilirubine, LDH, en Hb
Cirrose
Verbindweefseling met regeneratieve noduli kunnen worden gezien, liggen tussen littekenweefsel. Onderscheid tussen gecompenseerde en gedecompenseerde cirrose. Macroscopisch: onregelmatig, hobbelig lever oppervlak. Meestal intrahepatische oorzaak waardoor bloed niet verder door kan gaan, portale hypertensie, ascites en slokdarmvarices ontstaan
Gecompenseerde en gedecompenseerde cirrose
Bij gecompenseerde kan de lever nog enigszins functioneren, vaak geen of weinig klachten. Gedecompenseerd gaat gepaard met complicaties als bloedingen, ascites, ecefalopathie en geelzucht. Kan leiden tot overlijden
Complicaties cirrose
Portale hypertensie en leverinsufficiëntie (icterus of hepatische encefalopathie kan ontstaan)
Diagnose cirrose
Biopt, maar is zeer invasief, of klinisch of met fibroscan
Criteria Child-Pugh score
Ascites; niet, mild of ernstig, hoeveelheid bilirubine, hoeveelheid albumine, INR en encefalopathie (niet, graad 1-2, graad 3-4)
A is gecompenseerd, C gedecompenseerd en B zit ertussen.
Ontstaan van portale hypertensie
Er is toename van druk in v. portae. 2 factoren spelen belangrijke rol: toegenomen weerstand en toegenomen flow (P=R*F). drukverschil tussen v. cava en portale systeem (HVPG), normaal tussen 3-6mmHg, bij portale hypertensie vanaf 6mmHg.
Weerstand in de lever wordt groter, dan toename druk in v. portae, collaterale ontstaan en splenomegalie treedt op
Oesophagusvarices
Treden op als portale bloed een andere weg zoekt door portale hypertensie
Beschrijven: kleine (<5mm) en grote (>5mm)
Anatomische locatie: gastro-oesophagaal (in slokdarm en klein beetje in maag, GOV1 en 2) en isolated gastric varices (alleen in maag, IGV-1 en 2)
Stigmata: rode of witte stippen op oesophagus en maagwand.
3 vormen profylaxe van slokdarmvarices
- Pre-primaire profylaxe: er is wel levercirrose, maar nog geen varices en ook geen bloeding geweest. Hier kan je niet-selectieve B-blokkers
- Primair profylaxe: levercirrose en (grote) varices aangetoond, nog geen bloeding geweest.
- Secundaire profylaxe: zowel levercirrose als varices en een bloeding ervan aangetoond
Hepatische encefalopathie
Verhoogde ammoniak als gevolg van shunting. Lever heeft verminderde intgiftende werking. Door verhoogd oedeem is kans op oedeem in de hersenen.
Behandelen met lactulose (laxans en prebioticum). Andere behandeling is verlagen druk in portale systeem, TIPS (verbinding tussen v. hepatica en v. portae)
Ernst encefalopathie volgens Conn score
Graad 1: geringe verschijnselen zoals omkeren dag-nachtritme en lage reactiesnelheid
Graad 2: flapping tremor handen
Graad 3: patiënt is somnolent
Graad 4: patiënt is in coma
Ascites bij cirrose
Bij cirrose is toegenomen weerstand en verhoogde sinusoïdale druk, vocht treedt uit systeem en ascites ontstaat. Ook vasodilatatie in splanchnicusgebied, dan verlaagd effectief circuleren volume. Dan RAAS activatie waardoor je water en zoutresorbtie krijgt. Colloïdosmotische druk kan ook verlaagd zijn als gevolg van laag albumine
SAAG/serum ascites albumine gradiënt
Aantonen dat ascites uit de lever komt
SAAG = serum albumine – ascites albumine
Portale hypertensie bij SAAG>11 g/L (levercirrose 81% en congestief hartfalen 3%). Andere oorzaak: SAAG<11g/L (kanker:10%, pancreatitis 1% en peritonitis tuberculosa 2%)
Behandelen ascites
Beginnen met zoutbeperking, als onvoldoende dan duretica geven (aldosteronremmers zijn 1e keus) . als dat onvoldoende werkt lisdiureticum toevoegen (furosemide bijv.). als medicatie niet werkt-> LVP; ascites laten weglopen, al het vocht kan in 1 worden afgetapt.
Monitoren of therapie werkt door gewicht in de gaten houden
SBP/spontane bacteriële peritonitis
Diagnose stellen op basis van aanwezigheid van polymorfe nucleaire lymfocyten in ascites. SBP treedt op doordat de darmdoorlaatbaarheid verhoogd is. Daarnaast last van verminderde afweer, soms buikpijn en koorts maar kan ook asymptomatisch.
Hepatorenaal syndroom
Diuretica krijgen voor ascites, gaat eerst goed en dan na maand of 2 achteruitgang. Meer diuretica geven maar nierfunctie verslechtert. Dan kan sprake van hepatorenaal syndroom. 2 typen; type 1->nierfunctie verslechtert snel (kans op snel overlijden) en dat gaat langzamer bij type 2
Hepatocellulair carcinoom
Vooral bij cirrose door chronisch leverlijden. Preventie: vaccinatie (Hep. B) en behandeling eventuele onderliggende chronische leverziekte. Behandeling is curatief als resectie of levertransplantatie mogelijk, anders radiologisch behandelen
Lichamelijke verschijnselen bij cirrose
Icterus, vergrote lever en milt, gynaecomastie, krabeffecten (door jeuk), spider naevi, erythrema palmare en ascites.
