Module 4 lever

Question 1

Anatomie lever

Answer 1

Galwegen ontspringen in lever en monden uiteindelijk uit in L&R ductus hepaticus en komen samen in ductus communis. Galwegen komen erbij-> ductus choledochus die samen met ductus pancreaticus samenkomt in papil van Vater.
Lever bestaat uit 4 kwabben, de linker en rechter worden gescheiden door lig. Faalciforme en achter liggen lobus caudatus en quadratus. Bestaat uit 8 segmenten met ieder eigen bloedvoorziening
Dubbele bloedvoorziening van relatief O2 rijk bloed via a. hepatica propria en v. portae

Question 2

Opbouw lever in acini

Answer 2

Bestaat uit 3 zones; zone 1 is periportaal en ligt om portaaldriehoek (met v., a., en galgang), zone 3 is pericentraal en ligt om centrale vene en zone 2 ligt ertussen. Bloed gaat via sinusoïden naar centrale vene. Overgang tussen galgang en canaliculi wordt gevormd door kanaaltjes van Hering (bevatten leverstamcellen). Acute afwijkingen/ontstekingen liggen vooral in leverlobje en chronische vaak periportaal.
Periportaal bevindt hoogste concentraties (toxische) stoffen in sinusoïden, hepatocyten en galgangen. Pericentraal (3) laagste O2-concentratie, levercellen sterven daar dan als eerste af bij onvoldoende bloedtoevoer.

Question 3

Sinusoïden, levercellen en galcanaliculi

Answer 3

Levercellen/hepatocyten (60% van de cellen) produceren gal. Sinusoïden liggen ernaast (afgeschermd door gefenestreerd endotheel). Die bevatten Kupffercellen, zorgen samen met stellaatcellen voor detoxificatie. Endotheelcellen en hepatocyten liggen in ruimte van Disse, daarin liggen stellaatcellen (opslag vit. A en synthese collageen).
Tussen levercellen liggen canaliculi, proces van galvorming vindt daar plaats. Afgeschermd door apicale membraan (15% membraan) en rest is basolaterale membraan

Question 4

Functies lever

Answer 4

Synthese en opslag van eiwitten, essentieel bij koolhydraat- en vetstofwisseling, detoxificatie, productie van gal en uitscheiden van stoffen via gal (cholesterol en bilirubine), bloedglucoseregulatie, bloedcirculatie en filtratie en kan regenereren.

Question 5

Functie hepatocyten

Answer 5

Productie en secretie van gal, eiwitmetabolisme, glucosehomeostase, lipidenmetabolisme, metabolisme drugs en toxinen en metabolisme hormonen en vitaminen.

Question 6

Detoxificatie

Answer 6

Fase 1 reactie via cytochroom P450-enzymsysteem in hepatocyt. Fase 2 is conjugatie, stofje wordt dan wateroplosbaar zodat afbraakproducten via gal of urine uit lichaam kunnen.

Question 7

Galvorming

Answer 7

Gal bestaat uit galzouten, cholesterol en fosfolipiden. Cholesterol wordt in lever via CYP-7a in galzouten omgezet. Galzouten worden via actief transport in gal gepompt. Water wordt aangetrokken naar gal. Bij cholesteroloververzadiging kunnen cholesterolkristallen worden gevormd in gal (begin galsteenvorming)

Question 8

Gevolgen bij problemen bij galvorming

Answer 8

Icterus-> te veel bilirubine in bloed, jeuk-> te veel galzouten in bloed en te weinig galzouten in darmlumen-> verminderd opname vetten en vetoplosbare vitamines in darm, bacteriële overgroei in darm, verhoogde permeabiliteit darmwand.

Question 9

Verschillende stadia fibrose

Answer 9

F0: geen bindweefsel
F1: kleine uitlopers van bindweefsel naar portale gebieden
F2: verbindingen gevormd tussen portale gebieden
F3: lobuli lever worden omgeven door dikke bindweefselsepta
F4: eindstadium, levercirrose

Question 10

Hemochromatose

Answer 10

IJzerstapeling in hepatocyt (vooral zone 1 en 2). Is autosomaal recessieve aandoening, vaak op oudere leeftijd M>V. excessieve hoeveelheid ijzer in bloed door te veel opname
Behandelen door aderlaten
Complicaties: verhoogd risico kanker, type 1 diabetes, malabsorptie, pigmentatie, cardiomyopathie en amenorroe.

Question 11

Auto-immuun hepatitis

Answer 11

Gestoorde immuniteit tegen hepatocyten, vaak bij jonge vrouwen met andere auto-immuunziekten. Verhoogd ASAT en ALAT, ook IgG, ANA en anti-gladspierweefsel. Biopt is nodig voor diagnose, daarop ontstekingsinfiltraat op overgang portale driehoek naar lobuli. Behandeling bestaat uit prednison en azathioprine (anders kans op cirrose en overlijden)

Question 12

PBC; primaire biliaire cholangitis

Answer 12

90% vrouw, vooral kleine galwegen aangedaan en vooral sprake van leverschade. Diagnostiek met antilichamen tegen mitochondriën (AMA). Kan asymptomatisch, anders jeuk en vermoeidheid. Niet te genezen, wel vertragen

Question 13

PSC; primaire scleroserende cholangitis

Answer 13

M>V, zowel intra- als extrahepatische galwegen aangedaan. 80% heeft ook IBD, en bij PSC is ook kans op bacteriële cholangitis. En carcinomen van blaas, cholangio- en colorectaal.

Question 14

Post- en intrahepatische problemen

Answer 14

Posthepatisch: verhoging canaliculaire membraanenzymen in het bloed. Alkalische fosfatase en gamma-GT (en bilirubine)

Intrahepatisch: met levercelbeschadiging, gaat om intracellulaire enzymen in bloed; AST, ALT en LDH (en bilirubine)

Onderscheid tussen deze 2 via anamnese, labafwijkingen en echo

Question 15

Syndroom van Gilbert

Answer 15

Verhoogd ongeconjugeerde bilirubine, normale overige leverwaarden. Verhoogd risico op pigmentstenen, vaak sprake van lichte geelzucht bij griep en andere aandoeningen. Diagnose bepalen: bilirubine, LDH, en Hb

Question 16

Cirrose

Answer 16

Verbindweefseling met regeneratieve noduli kunnen worden gezien, liggen tussen littekenweefsel. Onderscheid tussen gecompenseerde en gedecompenseerde cirrose. Macroscopisch: onregelmatig, hobbelig lever oppervlak. Meestal intrahepatische oorzaak waardoor bloed niet verder door kan gaan, portale hypertensie, ascites en slokdarmvarices ontstaan

Question 17

Gecompenseerde en gedecompenseerde cirrose

Answer 17

Bij gecompenseerde kan de lever nog enigszins functioneren, vaak geen of weinig klachten. Gedecompenseerd gaat gepaard met complicaties als bloedingen, ascites, ecefalopathie en geelzucht. Kan leiden tot overlijden

Question 18

Complicaties cirrose

Answer 18

Portale hypertensie en leverinsufficiëntie (icterus of hepatische encefalopathie kan ontstaan)

Question 19

Diagnose cirrose

Answer 19

Biopt, maar is zeer invasief, of klinisch of met fibroscan

Question 20

Criteria Child-Pugh score

Answer 20

Ascites; niet, mild of ernstig, hoeveelheid bilirubine, hoeveelheid albumine, INR en encefalopathie (niet, graad 1-2, graad 3-4)
A is gecompenseerd, C gedecompenseerd en B zit ertussen.

Question 21

Ontstaan van portale hypertensie

Answer 21

Er is toename van druk in v. portae. 2 factoren spelen belangrijke rol: toegenomen weerstand en toegenomen flow (P=R*F). drukverschil tussen v. cava en portale systeem (HVPG), normaal tussen 3-6mmHg, bij portale hypertensie vanaf 6mmHg.
Weerstand in de lever wordt groter, dan toename druk in v. portae, collaterale ontstaan en splenomegalie treedt op

Question 22

Oesophagusvarices

Answer 22

Treden op als portale bloed een andere weg zoekt door portale hypertensie
Beschrijven: kleine (<5mm) en grote (>5mm)
Anatomische locatie: gastro-oesophagaal (in slokdarm en klein beetje in maag, GOV1 en 2) en isolated gastric varices (alleen in maag, IGV-1 en 2)
Stigmata: rode of witte stippen op oesophagus en maagwand.

Question 23

3 vormen profylaxe van slokdarmvarices

Answer 23

• Pre-primaire profylaxe: er is wel levercirrose, maar nog geen varices en ook geen bloeding geweest. Hier kan je niet-selectieve B-blokkers
• Primair profylaxe: levercirrose en (grote) varices aangetoond, nog geen bloeding geweest.
• Secundaire profylaxe: zowel levercirrose als varices en een bloeding ervan aangetoond

Question 24

Hepatische encefalopathie

Answer 24

Verhoogde ammoniak als gevolg van shunting. Lever heeft verminderde intgiftende werking. Door verhoogd oedeem is kans op oedeem in de hersenen.
Behandelen met lactulose (laxans en prebioticum). Andere behandeling is verlagen druk in portale systeem, TIPS (verbinding tussen v. hepatica en v. portae)

Question 25

Ernst encefalopathie volgens Conn score

Answer 25

Graad 1: geringe verschijnselen zoals omkeren dag-nachtritme en lage reactiesnelheid
Graad 2: flapping tremor handen
Graad 3: patiënt is somnolent
Graad 4: patiënt is in coma

Question 26

Ascites bij cirrose

Answer 26

Bij cirrose is toegenomen weerstand en verhoogde sinusoïdale druk, vocht treedt uit systeem en ascites ontstaat. Ook vasodilatatie in splanchnicusgebied, dan verlaagd effectief circuleren volume. Dan RAAS activatie waardoor je water en zoutresorbtie krijgt. Colloïdosmotische druk kan ook verlaagd zijn als gevolg van laag albumine

Question 27

SAAG/serum ascites albumine gradiënt

Answer 27

Aantonen dat ascites uit de lever komt
SAAG = serum albumine – ascites albumine
Portale hypertensie bij SAAG>11 g/L (levercirrose 81% en congestief hartfalen 3%). Andere oorzaak: SAAG<11g/L (kanker:10%, pancreatitis 1% en peritonitis tuberculosa 2%)

Question 28

Behandelen ascites

Answer 28

Beginnen met zoutbeperking, als onvoldoende dan duretica geven (aldosteronremmers zijn 1e keus) . als dat onvoldoende werkt lisdiureticum toevoegen (furosemide bijv.). als medicatie niet werkt-> LVP; ascites laten weglopen, al het vocht kan in 1 worden afgetapt.
Monitoren of therapie werkt door gewicht in de gaten houden

Question 29

SBP/spontane bacteriële peritonitis

Answer 29

Diagnose stellen op basis van aanwezigheid van polymorfe nucleaire lymfocyten in ascites. SBP treedt op doordat de darmdoorlaatbaarheid verhoogd is. Daarnaast last van verminderde afweer, soms buikpijn en koorts maar kan ook asymptomatisch.

Question 30

Hepatorenaal syndroom

Answer 30

Diuretica krijgen voor ascites, gaat eerst goed en dan na maand of 2 achteruitgang. Meer diuretica geven maar nierfunctie verslechtert. Dan kan sprake van hepatorenaal syndroom. 2 typen; type 1->nierfunctie verslechtert snel (kans op snel overlijden) en dat gaat langzamer bij type 2

Question 31

Hepatocellulair carcinoom

Answer 31

Vooral bij cirrose door chronisch leverlijden. Preventie: vaccinatie (Hep. B) en behandeling eventuele onderliggende chronische leverziekte. Behandeling is curatief als resectie of levertransplantatie mogelijk, anders radiologisch behandelen

Question 32

Lichamelijke verschijnselen bij cirrose

Answer 32

Icterus, vergrote lever en milt, gynaecomastie, krabeffecten (door jeuk), spider naevi, erythrema palmare en ascites.