LM - ECG et arythmies, concepts de base Flashcards
Comment enregistrer un ecg?
En plaçant les électrodes sur la peau du patient
Qu’enregistre un ecg?
- ECG ne peut enregistrer que des voltages importants, donc provenant de masses musculaires importantes
- Oreillettes: dépolarisation
- Ventricules (G>D); dépolarisation ET repolarisation
Quelles informations se retrouvent sur un ecg standard?
- Date et heure du tracé
- Identité du patient
- Calibrage
- 12 dérivations sont enregistrées
- Tracé sans parasites et avec ligne de base rectiligne
Décrit le calibrage d’un ecg standard.
- Déroulement du papier 25mm/sec sur 10 sec
- Étalonnage en amplitude de 10mm/mV
Durée d’un ecg normal?
10 sec
1 secondes = combien de petits carreaux?
25
1 grand carreau = combien de sec?
200msec
1 petit carreau = combien de sec?
40 msec
Quel est la calibration de l’amplitude du signal?
10 mm = 1 mV
Comment s’appelle un tracé sur l’ecg?
Une bande de rythme
Vers où va l’aVR?
Vers l’épaule droite
Vers où va l’aVL?
Vers l’épaule gauche
Vers où va l’aVF?
Vers les pieds
+ selon l’électrode?
La dépolarisation/repolarisation va créer une force vectorielle qui va VERS l’électrode
négatif selon l’électrode?
La dépolarisation/repolarisation va créer une force vectorielle qui va DANS LE SENS CONTRAIRE de l’électrode
Vis-à-vis quelles structures se trouvent V1-V2?
VD, septum
Vis-à-vis quelles structures se trouvent V3-V4?
septum, paroi antérieure
Vis-à-vis quelles structures se trouvent V5-V6?
VG latéral
Décrit le vecteur de la dépolarisation auriculaire D G en D2 et en AVR.
- D2: positif
- AVR: négatif
Sens de la dépolarisation auriculaire D et G en II?
+
Sens de la dépolarisation auriculaire D et G en aVR?
-
Décrit le vecteur de la dépolarisation ventriculaire?
Vers la gauche
Sens de la dépolarisation ventriculaire d et G en II?
+
Sens de la dépolarisation ventriculaire d et G en aVR?
-
Quelle onde pour la repolarisation VG/vd?
T
Comment calculer la fréquence cardiaque sur un ecg?
60 (pour 60 sec = 1 min) divisé par le nombre de secondes entre chaque QRS
Décrit la méthode pour déterminer la fréquence cardiaque sur l’ecg.
- Repérer une onde R ou S coïncidant avec le trait d’un grand carré
- Compter le nombre de grand(s) carré(s) qui sépare la prochaine onde R ou S du point de départ
- Se référer à la série de chiffres pour déterminer la fréquence approximative
Décrit la méthode des 30?
Nomme la suite de chiffre à partir d’un gros carreau
- 300
- 150
- 100
- 75
- 60
- 50
- 43
- 38
Décrit la méthode des 6.
- Si fréquence lente ou irrégulière
- 30 grands carrés représentent 6 sec
- Nombre de complexes multipliés par 10 pour avoir fréquence sur 1 minute
- Truc: un ECG est fait sur 10 sec = multiplier le nombre de QRS par 6!
Une force électrique se dirigeant vers une dérivation produit une déflection ________ sur l’ECG
positive
Une force électrique fuyant une dérivation produit une déflection __________ sur l’ECG
négative
Onde P?
Systole auriculaire (d+g)
Segment PR?
Délai électrique au nœud AV, HIS, branches, Purkinje
Intervalle PR?
Systole auriculaire (d+g) + délai électrique au nœud AV, HIS, branches, Purkinje
QRS?
Systole VG/vd
Segment ST et onde T?
Diastole ventriculaire (VG/vd)
Point J?
Jonction entre la fin du QRS et le début du segment ST
Temps de l’intervalle PR?
0.12 à 0.20 sec
Si le PR > 0.20 sec: ?
BAV 1er degré
Si le PR < 0.12 sec: ?
PR court (ex. préexcitation)
Si 4 petites boites dans l’intervalle PR, temps?
40 msec X 4 = 160 msec
Si 2 petits carreau en pré-excitation, temps?
0,080 sec
Comment s’appelle la dépolarisation du VG?
QRS
Est-ce que tout les QRS ont des ondes Q, R ou S?
Non
Onde Q?
Première déflexion négative, amplitude variable
Onde R?
- Première onde positive rencontrée
- Peut être rencontrée deux fois, 2ème onde positive: onde r’/R’ prime
Onde S?
Déflection négative suivant une déflection positive
Complexe QS?
Si déflection négative seule: Complexe qs/QS
De quoi se compose le QRS?
- Dépolarisation septale vers la droite (vers V1)
- Dépolarisation ventriculaire, plus importante, vers la gauche (apical et latéral) → vers V6
- Progression de l’onde R de V1 à V6
Durée totale du QRS?
0.06-0.10 sec (< 100 msec)
Largeur maximale du QRS?
Le QRS ne doit pas dépasser 0.10 sec de largeur (+- 2,5 petites boites)
Si le QRS fait de 0.10 à 0.12: ?
Bloc de branche incomplet
Si le QRS est > 0.12: ?
Bloc de branche complet
Comment mesurer l’intervalle QRS?
- Utiliser les dérivations où le QRS est le mieux identifiable et le plus large
- Du début de l’onde q/Q ou r/R jusqu’au point J
Décrit le segment ST.
- Début repolarisation ventriculaire
- Isoélectrique (+/- 1mm) = Segment TP (référence)
- Modifié lors d’ischémie
- Point J : Jonction entre la fin du QRS et le début du segment ST
Décrit l’onde T.
- Fin de la repolarisation ventriculaire
- Négative en aVR, variable en III et V1-V2
- Positive par ailleurs: concordant avec la direction du QRS
- Normalement asymétrique
Que représente l’intervalle QT?
Représente la dépolarisation et repolarisation ventriculaire
Avec quoi varie l’intervalle QT?
Avec la fréquence cardiaque (intervalle RR)
Comment mesurer le QT/Qtc?
- Dans la dérivation où il est le plus long; ne pas inclure onde U
- Moyenne de plusieurs mesures
- V1 et V2 sont considérées les meilleures dérivations
Valeurs normales du Qt/QTc?
- Homme <440 msec
- Femme < 450 msec
- > 500 msec: très anormal
Formule de Bazett?
QTc = QT / racine carré(intervalle RR)
Médicaments qui augmentent le QTc?
Antiarythmique, antibiotique, antifongique, antipsychotique, prokinétique, etc.
Causes non pharmacologiques de l’augmentation du QTc?
- Congénital
- HypoCa++ et hypoK+
- Hypothermie
- Atteinte du système nerveux central
- Ischémie
- Bradycardie
À quoi prédispose une augmentation du QTc?
Prédispose à une arythmie ventriculaire: TORSADE DE POINTE
Intervalle PR normal?
temps
0.12 à 0.20 sec
Temps QRS?
≤ 0.10 sec
Temps QTc anormal?
≥ 500 msec
Qu’est-ce que le bloc de branche droit?
Influx électrique bloqué dans la branche droite
Décrit le bloc de branche droit.
- Influx électrique descend dans la branche gauche
- Dépolarisation du VG est idem, rapide
- Dépolarisation du VD se fait via les cellules musculaires
Décrit la dépolarisation du VD via les cellules musculaires dans le bloc de branche droit.
- Dépolarisation plus tardive
- Après le VG: asynchronie de contraction interventriculaire
- Apparition d’un vecteur tardif: Le VD devient visible!!
Décrit la dépolarisation septale dans le bloc de branche droit.
Identiqe
Décrit la dépolarisation apicale dans le bloc de branche droit.
Un peu modifiée
Décrit la dépolarisation gauche-droite dans le bloc de branche droit.
Tardive (VD)
Vers la droite
Vers V1
Décrit la repolarisation dans le bloc de branche droit.
Perturbé
Critères dx du bloc de branche droit?
- QRS > 120 msec (100-120 msec: BBD incomplet)
- rsR’ / Rsr ‘ / rSR’ / rR’ en V1-V2 (oreilles de lapin…)
- QRS positif en V1
- Onde S élargie en I,V6: aspect qRS
- Inversion des ondes T en V1-V
Étiologie du BBD?
- 0,2 à 2,3 %
- Ad 11% > 80 ans
- Souvent sur cœur sain
Causes de BBD?
- Problème pulmonaire chronique
- Valvulopathies droites
- Embolie pulmonaire
- Ischémie (infarctus) aiguë
- Dégénératif
Qu’est-ce que le bloc de branche gauche?
Influx électrique bloqué
dans branche gauche
Décrit le bloc de branche gauche.
- Influx descend dans la branche droite
- Dépolarisation du septum est inversée
- Dépolarisation du VD est en premier: faible vecteur
- Dépolarisation du VG se fait via les cellules musculaires
- Dépolarisation plus tardive
- Après le VD: dysynchronie interventriculaire
Décrit la polarisation/repolarisation du bloc de branche gauche.
- Le septum se dépolarise de
droite à gauche (vecteur faible) - Le ventricule droit se
dépolarise en premier (vecteur faible) - Le VG se dépolarise en dernier et lentement
- La repolarisation est très perturbée
Critères dx du bloc de branche gauche?
- QRS >120msec (100-120 msec: BBG incomplet)
- Absence d’onde q (septum) en I, AVL-V5- V6
- Onde S profonde en V1-V3, parfois encochée (parfois QS)
- QRS négatif en V1
- Large onde R en V5-V6, encochée
- QRS positif en V6 (aspect « M »)
- Axe de l’onde T à l’opposé du QRS
- Peut être associé à un axe gauche
Étiologie du BBG?
- 0,2 à 1,1 %, augmente avec l’âge
- Rarement vu sur un cœur sain
- Dégénératif
Causes du BBG?
- Toutes les cardiopathies (HTA, MCAS, CMP, atteintes valvulaires)
- Infarctus phase aiguë (critère diagnostic, lorsque de novo)
- Iatrogénique (Ex: Chirurgie de remplacement valvulaire)
Signification clinique du BBG?
- Généralement associé à un moins bon pronostic
- Si découverte fortuite, un bilan est nécessaire
Temps d’un bloc de branche?
≥ 0.12 sec
Qu’est-ce que l’hypertrophie?
Augmentation de masse musculaire = augmentation du voltage à l’ECG
Effet de l’hypertrophie VD sur la conduction électrique?
- Le vecteur du VD prend de l’importance
- Apparition de grandes ondes R dans les dérivations droites
- Déviation vers la droite
- Anomalies de la repolarisation (T inversée) V1-3
Ddx d’une HVD?
- Maladies pulmonaires chroniques
- Pathologies terminales du cœur gauche
- Cardiopathies congénitales
Nomme les cardiopathies congénitales qui pourraient causer un HVD.
- Eisenmenger
- CIA
- Sténose pulmonaire
- Tétralogie de Fallot
Effet de l’hypertrophie du VG sur le voltage?
- L’épaississement des parois du VG entraîne une augmentation des voltages (grandes ondes R dans les dérivations gauches (I, aVL, V5,V6)
- Les dérivations droites (V1-V2) vont avoir de profondes ondes S
Critères de HVG autre que le voltage?
- Déviation vers les dérivations gauches fréquente
- Anomalies ST-T (V5-V6, D1-aVL)
- Élargissement QRS possible (< 120 msec)
Ddx du HVG?
- Hypertension artérielle
- Sténose aortique
- Insuffisance aortique
- Insuffisance mitrale
- Cardiopathie dilaté
Pronostic de HVG?
Signe de mauvais pronostic: mortalité, arythmie, insuffisance cardiaque
Qu’irrigue les branches septales et diagonales?
- Les septales irriguent la partie antérieure du septum interventriculaire (avec le tissu de conduction)
- La paroi latérale
Qu’irrigue la circonflexe?
Irrigue la paroi latérale haute du VG
Que donne la circonflexe si dominance gauche?
Postéro latérales
IVP (irrigue NAV)
Qu’irrigue la coronaire droite?
- Paroi inférieure VG
- OD (SA), VD
- Septum interventriculaire postérieur
Que donne la coronaire droite si dominance droite?
Postéro-latérales
IVP (irrigue le NAV)
Territoire septal
Dérivations ?
Coronaires ?
D: V1-V2
C: IVA
Territoire antéro-septal
Dérivations ?
Coronaires ?
V1 à V3 (V4)
IVA
Territoire antérieur
Dérivations ?
Coronaires ?
V1-V4, surtout V3-V4
IVA
Territoire latéral
Dérivations ?
Coronaires ?
I, aVL et V5,V6
Cx (IVA)
Territoire antéro-latéral
Dérivations ?
Coronaires ?
I, aVL et V3 à V6
IVA (Cx)
Territoire antérieur étendu
Dérivations ?
Coronaires ?
I-aVL-V1 à V6
Tc, IVA
Territoire latéral haut
Dérivations ?
Coronaires ?
I-aVL
Cx, Bx, diagonale précoce
Territoire inférieur
Dérivations ?
Coronaires ?
II-III-aVF
Cd (Cx dominante)
Territoire inf.ro-latéral
Dérivations ?
Coronaires ?
II-III-aVF et I-aVL-V5-V6
Cd (Cx dominante)
Territoire postérieur
Dérivations ?
Coronaires ?
V1-V2 (miroir), V7 à V9
IVP, postéro-latérales
Territoire VD
Dérivations ?
Coronaires ?
V3R et V4R
Cd (Cx dominante)
Nomme les 3 maladies coronarienne.
- Ischémie sous-endocardique
- Ischémie transmurale
- Nécrose
Qu’est-ce que l’ischémie sous-endocardite?
Défaut d’oxygénation:
baisse apport / hausse demande
Qu’est-ce que l’ischémie transmurale?
- Occlusion aiguë d’une
coronaire: baisse apport - Habituellement associé à un certain degré de nécrose
Qu’est-ce que la nécrose coronarienne?
Mort cellulaire: infarctus
Effet d’une atteinte sous-endocardique sur l’ecg?
Enregistre le myocarde non atteint (vecteur négatif)
Effet d’une atteinte transmurale sur l’ecg?
Région est incomplètement dépolarisée et demeure plus positive
Effet précis de l’ischémie sous-endocardique sur l’ecg?
- Ondes T inversées
- Sous-décalage du segment ST: descendant / rectiligne
- Si ST ascendant: moins spécifique
- Si associée à une augmentation des
troponines: NSTEMI
Décrit les ondes T inversées.
- Symétriques
- Pointues
- Selon un territoire vasculaire
Quand les ondes T inversées sont normales?
DIII - V1, et est toujours négative en aVR
Ddx des ondes T inversées?
- Ischémie sous-endocardique et IM non Q (NSTEMI)
- IM transmural récent ou âge indéterminé
- V1-2, aVR, III
- Pattern juvénile (V1-3)/variante de normale
- BBDc (V1-3)
- BBGc (V4-6)
- Péricardite aiguë
- HSA/AVC
- Post-tachycardie
- Post-stimulation
- CMP de stress
- Prolapsus de la valve mitrale
- Etc, etc, etc…
Nomme les 3 types de sous-décalage ST.
- Descendant
- Horizontal
- Ascendant → Non spécifique pour ischémie
Nomme les 3 critères d’ischémie au tapis roulant.
- Sous-décalage de ≥ 1 mm, rectiligne ou descendant
- 2 dérivations contiguës
- 0,06 sec après point J
Ddx du sous-décalage du ST?
- Ischémie sous-endocardique, avec ou sans nécrose
- Images en miroir, lors d’un STEMI
- Sous-décalage V1-V2: éliminer STEMI postérieur
- Digitale (abaisse le point J)
- Hypokaliémie
Décrit la STEMI.
- Ischémie touchant toute l’épaisseur de la paroi du myocarde
- Élévation du ST: Ondes de Pardee (« tombstone »)
- Onde T aiguë
Décrit les miroirs des STEMI.
- STEMI inf: miroir antérieur
- STEMI ant: miroir inférieur
- STEMI post: miroir septal
Quand se produit une STEMI?
- 2nd à une thrombose coronarienne le plus souvent
- Associée à de la nécrose
- Fréquemment associée à l’apparition d’ondes Q
Peut-on avoir un STEMI sans thrombose coronarienne?
Oui!
Cause de STEMI sas thrombose coronarienne?
Vasospasme coronarien
Embolie coronarienne
Dissection coronarienne spontanée
Dissection aortique avec occlusion de la coronaire droite
Cause de vasospasme coronarien?
- Angor de Prinzmetal
- Médicaments
- Tabac
- Cocaïne
- HSA
- Idiopathique
Étiologie la plus probable de STEMI?
Thrombose coronarienne
Ddx d’un sus-décalage ST?
- Variante de normale/repolarisation précoce
- STEMI
- Angine de Prinzmetal
- Anévrisme VG
- Péricardite aiguë
- Cardiopathie de stress (Takotsubo)
- HVG
- BBG
- Hyperkaliémie
- Hypothermie (augmente le point J)
Décrit la repolarisation précoce.
- Plus fréquent chez le jeune
- Sus-décalage concave vers le haut
- Pas d’imagemiroir
- Disparait à l’effort
Effet de la péricardite aigue sur l’ecg?
- Dépression du PR
- Sus-décalage diffus
- Pas d’image miroir
- ST concave (vers le haut)
Décrit le sus-décalage diffus dans la péricardite aigue.
- Phase 1: sus-décalage (sauf aVR)
- Phase 2: ST revient à la normale et diminution onde T
- Phase 3: inversion onde T
- Phase 4: résolution
Décrit l’ecg de l’hyperkaliémie.
- ECG évolue selon la concentration sérique
- Élévation modérée: ondes T pointues, amincies (QRS élargi, onde P plate)
Décrit l’ecg de l’hyperkaliémie sévère.
- Élargissement QRS (6.5mEq/l)
- Puis, allongement PR
- Ensuite, disparition ondes P (7 à 8 mEq/L)
Effet sur l’ecg de l’hyperkaliémie extrême?
Finalement, fibrillation ventriculaire (8.5 mEq/L) et asystolie
Décrit l’évolution du STEMI à l’ecg?
normal
Segment ST isoélectrique
Décrit l’évolution du STEMI à l’ecg?
premières heures
T pointue possible
Sus-décalage ST
Infarctus aigu
Décrit l’évolution du STEMI à l’ecg?
6-12h
R diminue / Q apparait
ST sus-décalé
Infarctus récent
Décrit l’évolution du STEMI à l’ecg?
J1-J2
R quasi disparue / Q significative
T s’inverse
Sus-décalage ST diminue
Infarctus récent
Décrit l’évolution du STEMI à l’ecg?
J3-J4
R disparue / Q marquée
T inversée profonde
ST isoélectrique
Infarctus d’âge indéterminé
Décrit l’évolution du STEMI à l’ecg?
plusieurs semaines/mois
T moins inversée / normale
Q persiste
*Sus-décalage persiste si anévrisme
Infarctus ancien
Effet de la nécrose sur l’ecg?
- Aucune activité électrique dans cette zone morte
- Ondes Q significatives
- Durée > 0.04 sec
- Q/R > 1/4
Décrit les ondes Q normales.
I, aVL, V6 (activation septale), III
Décrit les ondes Q pathologiques.
- Durée > 0.04 sec
- Q/R > 1/4
Effet de nécrose dans le territoire antérieure sur l’ecg?
Non-progression de l’onde R de V1 à V3 ou régression de l’onde R
Ddx de:
Non-progression de l’onde R de V1 à V3 ou régression de l’onde R peut témoigner d’un infarctus ancien,
même en l’absence d’onde Q
mal-position électrodes, obésité, HVG, HBAG
Effet de nécrose dans l’infarctus postérieur sur l’ecg?
- Onde Q postérieure = grande onde R en V1-V2 (miroir)
- Ratio R/S > 1 V1
Changement d’infarctus aigue?
Sus-décalage+, pas ou peu d’onde Q, onde T positive
Changement d’infarctus récent?
Sus-décalage+, onde Q+, onde T inversée
Changement d’infarctus âge indéterminé?
ST isoélectrique, onde Q+, onde T inversée
Changement pour un infarctus ancien?
ST isoélectrique, onde Q +, onde T positive
Les dérivations correspondent à quoi?
Des territoires anatomiques irrigués par des coronaires
