APE 6 - MCAS Flashcards
Que font les mécanismes autorégulateurs sur la physiologie coronarienne?
En temps normal, des mécanismes autorégulateurs modulent la résistance vasculaire coronarienne pour
correspondre aux demandes en O2 (qui dépendent du wall stress, de la FC et de la contractilité du myocarde).
De quoi dépend l’apport d’O2 au myocarde?
Teneur en O2 du sang
Débit de la circulation coronaire
Le flow coronaire reste constant tant que la pression de perfusion est > ________
60 mm Hg
Par quoi est déterminée la teneur en O2?
Concentration d’Hg
Degré d’oxygénation systémique
Formule du débit sanguin coronaire?
Q = P/R
Décrit la perfusion coronaire en fonction du cycle cardaique.
- Systole → diminution par la contraction du myocarde
- Diastole → augmentation
Formule de la pression de perfusion coronarienne?
P diastolique aortique - P diastolique du VG
Effet d’une baisse de pression télédiastolique dans le VG sur la perfusion coronarienne?
Augmentation
Décrit la perfusion via la coronaire gauche.
- Perfuse la majorité du cœur
- Pression de perfusion très influencée par la contraction du myocarde
Par quoi est régulé la résistance vasculaire coronaire?
- Compression extrinsèque : Des forces qui compriment extérieurement les artères coronaires
- Autorégulation coronarienne : Les facteurs qui modifient le tonus coronarien intrinsèque
À quoi correspond la compression extrinsèque?
Correspond à la compression externe exercée sur les vaisseaux pendant le cycle cardiaque par la contraction du myocarde environnant.
Quand est plus importante la compression extrinsèque?
- Systole
- Côté G
- Sous-endocarde
Pourquoi le sous-endocarde est plus vulnérable à l’ischémie?
- Le sang passe de l’aorte vers les coronaires, puis de l’épicarde vers l’endocarde (c’est donc la dernière couche à être irriguée).
- Lors de la systole
Est-ce que le myocarde peut répondre efficacement à une demande accrue en O2 par une extraction accrue d’O2?
Non, extraction déjà de 80%
Décrit l’autorégulation coronarienne.
- Baisse pression de perfusion → vasodilatation
- Hausse pression → vasoconstriction
Est-ce qu’il y a des limites à l’adaptation de la circulation coronarienne?
Oui
Nomme les composantes vasodilatatrice du SN.
La stimulation des récepteurs β2
Nomme les composantes vasoconstrictrices du SN.
La stimulation des récepteurs α-adrénergiques entraîne ⇒ une vasoconstriction
Nomme 3 facteurs endothéliaux vasodilatateurs.
NO ou EDRF
Prostacycline
EDHF
Quand est produit le NO ou EDRF.
- À l’état de base
- Exposition à l’acétylcholine
- Exposition à la thrombine
- Exposition aux agrégats de plaquettes
- Stress de cisaillement
Effet de NO ou EDRF?
Provoque VD par le mécanisme du GMPc : la liaison d’Ach/sérotonine/ histamine sur une cellule endothéliale catalyse la formation de NO, qui se diffuse vers les cellules environnantes, où il active la g-cyclase = formation de GMPc = réduction de Ca2+ cytosolique = relaxation
Qu’est-ce qui provoque la relâche de prostacycline?
Hypoxie
Stress du cisaillement
Produits plaquettaires
Effet des prostacyclines.
Provoque VD par le mécanisme de l’AMPc.
Quand est libéré l’EDHF?
ACh
Flux sanguin normal
Effet de l’EDHF?
- Comme le NO, substance diffusée qui provoque une VD par hyperpolarisation des cellules vasculaires voisines.
- Dans la circulation coronaire, l’EDHF semble être plus important dans la relaxation modulante dans les petites artérioles que dans les grandes artères.
Nomme les substances vasoconstrictrices endothéliaux.
Endothéline-1
Quand est produite l’endothéline-1?
- Thrombine,
- Angiotensine II
- Épinéphrine
- Stress de cisaillement du flux sanguin
Effet de l’endotheline-1?
Contrecarre en partie les actions des VD endothéliaux
Nomme les substances vasodilatatrices métaboliques.
Adénosine
Autres métabolites : Lactate, acétate ion H+, CO2
Décrit l’adénosine.
- Puissant VD et le principal médiateur métabolique du tonus vasculaire.
- Dans les états d’hypoxémie, le métabolisme aérobie et la phosphorylation oxydative sont inhibés, altérant la génération de phosphates à haute énergie (ex : ATP) ⇒ donc l’ADP et l’AMP s’accumulent et sont ensuite dégradés en adénosine.
- En se liant aux récepteurs du muscle lisse vasculaire, il diminue l’entrée de calcium dans les cellules, ce qui entraîne une relaxation, une VD et une ↑ du flux sanguin coronaire.
Nomme les FDR non modifiables de la MCAS.
- Âge avancé (> 55 pour H, > 65 pour F)
- Homme
- Prédisposition génétique
FDR modifiables de la MCAS?
- Dyslipidémie
- Tabac
- Hypertension
- Diabète
- Sédentarité
- Obésité
Décrit un examen physique pendant une crise d’angine.
- ↑ TA et ↑ FC et diaphorèse (à cause de la réponse du sympathique)
- Régurgitation mitrale (à cause de la dysfonction du muscle papillaire)
- Râles pulmonaires (congestion pulmonaire due à une dysfonction diastolique/systolique)
- Choc apexien dyskinétique (anormalités régionales de la contraction du VG suite à l’ischémie)
- Galop B4 (car l’ischémie ↓ la compliance du VG, le rendant « stiff »)
Décrit les veines coronaires.
- Elles suivent une distribution similaire à celle des artères coronaires majeures.
- Elles retournent le sang provenant des capillaires myocardiques jusqu’à l’oreillette droite via les sinus coronaires.
- Les veines majeures reposent dans la graisse épicardique, plus superficiellement que les artères.
- Les veines thebesian fournissent une route additionnelle potentielle pour le retour du sang aux chambres cardiaques.
Origine des artères coronaires?
Origine de la racine de l’Aorte
Que donne l’artère coronaire gauche?
IVA
Artère circonflexe
Que donne l’IVA?
Septale
Diagonale
Qu’irrigue les septales?
2/3 antérieur du septum IV
Qu’irrigue les diagonales?
Paroi antérieure du VG
Que donne la circonflexe?
Branches marginales
Qu’irriguent les branches marginales?
parois latérales et postérieures du VG.
Que donne l’artère coronaire droite?
Marginales aigues
Artère nodale AV
Artère nodale SA
IVP
Postéro-latérales
Que vascularise les branches marginales aigues?
VD
Que vascularise l’IVP?
paroi inféro-postérieure des 2 ventricules + 1/3 postérieur du septum IV + muscle papillaire postérieur
Que vascularise les artères postéro-latérales?
paroi postéro-latérale du VD
Origine des artères postéro-latérales?
Cx
Coronaire droite
ECG de l’ischémie ou infarctus myocardique?
- Sous décalage ST
- Sur décalage ST → ischémie transmurale
- Inversion onde T
- Onde Q pathologique
Vrai ou faux? Les anomalies à l’ecg pour une ischémie myocardique sont permanents.
Faux
Décrit l’épreuve à l’effort.
- Ecg, FR et TA pendant vélo stationnaire
- Test poursuivit jusqu’à angine ou patient fatigué
Quand arrête-t-on l’épreuve d’effort?
- L’angine se développe
- Des signes d’ischémie myocardique apparaissent à l’ECG
- Le patient devient trop fatigué pour continuer
- 85% de la FC maximale théorique est atteinte
Décrit la présence de médication pendant le test à l’effort (B bloquant ou bloqueurs de canaux calciques).
- Si le but est de voir s’il y a une maladie ischémique, on va retirer la médication 24-48h avant le test.
- Si le but est d’évaluer l’efficacité de la médication, on ne retirera PAS la médication avant le test.
Test + à l’effort?
- Inconfort angineux
- Sous décalage ST à l’ecg
Test nettement + à l’effort?
- Incapacité à faire 2 min d’exercice à cause de limitations cardiopulmonaires
- Signes à l’ECG dans les 3 premières min d’exercice ou qui persistent 5 min après l’arrêt de l’effort
- Dépression du segment ST ≥ 2 mm
- Pression systolique ↓ de façon aN durant l’exercice ⇒ dysfonction contractile ventriculaire due à l’ischémie
- Arythmie ventriculaire de haut grade se développe
Signification d’un test nettement + à l’effort?
Patient à risque de maladie coronarienne sévère touchant plusieurs vx
Décrit l’épreuve d’effort avec médecine nucléaire.
- Test de l’effort
- Au pic de l’exercice, on injecte en IV un radionucléide (technetium ou thalium) qui s’accumule dans les différentes régions du myocarde, proportionnellement au degré de perfusion des myocytes viables.
- Si apparition de zones « froides », non perfusés, lors du pic d’exercice ⇒ zones ischémiques
- Ensuite, on performe la même imagerie, mais au repos
Interprète les résultats à l’épreuve d’effort avec médecine nucléaire.
- Si encore présence de ces zones au repos ⇒ zones infarcies
- Si la zone n’est plus froide au repos ⇒ zone d’ischémie transitoire
Indication de l’épreuve d’effort avec med nucléaire?
- Pt ayant des anomalies de base des segments ST à l’ECG (ex. : HVG, BBG, etc.), qui rend l’interprétation de l’ECG à l’effort plus difficile
- Patients pour lesquels les tests révèlent des résultats incertains, mais chez qui la suspicion clinique est haute.
Décrit l’échographie à l’effort.
- On peut aussi utiliser ce test pour les patients avec des anomalies ST de base ou des résultats incertains à l’ECG.
- On évalue la fonction contractile du myocarde avant + immédiatement après l’exercice. On recherche ainsi une dysfonction ventriculaire qui se développe avec l’effort, ce qui indique ⇒ ischémie myocardique inductible
- Sensibilité : 80% / Spécificité : 90%
Décrit l’épreuve d’effort pharmaco.
- Pour les patients qui sont incapables de faire de l’exercice physique
- VASODILATATEURS CORONARIENS ou inotrope
- Plusieurs agents différents sont utilisés : adénosine/regadenoson, dipyridamole
Décrit le principe de l’épreuve d’effort pharmaco avec VD.
Comme les régions ischémiques sont déjà dilatées de façon maximale (en compensation de la sténose coronaire épicardique), la VD induite entraine une VD des artères coronaires saines, qui « volent » le sang des artères sténosées. Celles-ci ont donc encore moins de sang et crée de ⇒ l’ischémie. En couplant ces agents pharmacologiques avec l’imagerie nucléaire, on peut révéler les régions où la perfusion myocardique est moins bonne (cold spots).
Décrit le principe de l’épreuve d’effort pharmaco avec inotrope.
On peut aussi utiliser des agents inotropes (dobutamine) pour reproduire pharmacologiquement l’effet de l’exercice (↑ demande myocardique + ↑ FC + ↑ force de contraction). L’imagerie révèle alors les régions d’ischémie induites par l’agent.
Décrit l’angiographie coronarienne.
- Après injection d’un produit contraste radio-opaque dans l’artère, on visualise radiographiquement la sténose d’une artère coronaire.
- C’est associé à de faibles risques de complications (procédure + invasive), donc c’est réservée à certains patients
- L’angiographie standard ne fournit qu’une description anatomique des lésions. Il n’y PAS d’information sur la composition de la plaque ou sur la chance de rupture.
- La signification clinique dépend du degré de sténose, mais aussi des conséquences fonctionnelles (symptômes, viabilité des myocytes et degré de dysfonction contractile)
Patients indiqués pour l’angiographie coronarienne?
- Sx d’angine ne répondant pas à la médication
- Présentation instable
- Résultats des tests non invasifs très aN
FFR?
- Évalue la sévérité fonctionnelle de la sténose identifiée à l’angiographie.
- Pd/Pao
- Se fait lorsque le degré de sténose ou la signification hémodynamique d’une plaque n’est pas claire. La pression est évaluée à l’aide d’un guide avec un manomètre au bout qui est inséré dans le cathéter.
Interprétation de la valeur de FFR?
- Une valeur haute du FFR indique ⇒ une sténose moins sévère.
- Une valeur de FFR de moins de 0,80 indique une sténose sévère qui requière typiquement une intervention mécanique.
IFR?
- L’iFR est une alternative au FFR, qui ne requiert pas l’utilisation d’un VD. Le guide inséré calcule directement le ratio.
- Une valeur de iFR de moins de 0,89 indique une sténose sévère qui requière typiquement une intervention mécanique.
Décrit le CT scan coronarien.
- Pour les patients à risque bas ou intermédiaire, pour aider à exclure une MCAS significative.
- CT cardiaque sans contraste : Permet d’observer la calcification coronarienne, qui corrèle avec l’étendue de l’athérosclérose et donc la présence de maladie cardiaque ischémique
- CT angiography avec contraste IV : Permet la visualisation des sténoses de > 50% de la lumière. Par contre, la qualité des images est limitée par le mouvement cardiaque (on peut donner des β bloqueurs pour limiter le mouvement)
Décrit le théorème de Bates.
Selon le théorème de Bayes, l’utilité clinique du résultat d’un test est non seulement reliée à sa sensibilité et à sa spécificité, mais également à la prévalence de la maladie dans la population étudiée. Le théorème de Bayes joue un rôle dans la détection des « faux-positifs ».
Que permet de faire le théorème de Bates?
Permet d’interpréter de façon critique les résultats du test demandé et d’évaluer les conséquences du résultat sur notre conduite : avant de mettre en œuvre quelque investigation que ce soit, il est important de se faire une opinion sur la probabilité de la présence de la maladie coronarienne chez un patient donné.
VPP?
Probabilité qu’un test positif soit vraiment positif
VPN?
Probabilité qu’un test négatif soit vraiment négatif
Effet de la prévalence sur le VPP et VPN?
- Prévalence augmente = VPP augmente
- Prévalence diminue = VPN augmente
Causes de l’ischémie?
- Présence de plaques d’athérosclérose causant la sténose des vaisseaux
- Tonus vasculaire aN relié au dysfonctionnement endothélial
Qu’est-ce que l’angine stable?
L’angine stable chronique est un pattern d’inconfort thoracique transitoire, prédictible, durant l’exercice ou le stress émotionnel.
Cause d’angine stable?
- Causé par des plaques athéromateuses fixes, obstructives, dans une ou plusieurs artères coronaires (entre 70-90% de la lumière)
- La douleur d’angine se produit lorsque la demande en oxygène est ↑
Caractéristiques de l’angine?
- Soulagé par le repos en quelques minutes.
- Sont souvent associés à une dépression du segment ST (car ischémie sub-endocarde)
- Ne résultent pas en un dommage permanent au myocarde.
Causes autre que l’athérosclérose des angines stables?
Cardiomyopathie hypertrophique, sténose aortique ou HTA
Est-ce que la sténose des artères coronaires des patients ayant de l’angine stable est nécessairement constante?
Non → elle dépend du tonus vasculaire
Décrit la fixed treshold angine.
Le tonus vasculaire n’influence que minimalement la sténose des artères. Le niveau d’activité physique nécessaire pour déclencher l’angine serait plutôt constant
Décrit la variable treshold angina.
Le tonus vasculaire a un rôle plus proéminent. Un même effort pourra parfois déclencher les Sx et parfois non, dépendamment de la réponse dynamique des vaisseaux.
Décrit la dlr angineuse.
- Décrite comme étant une «pression, inconfort, pincement, lourdeur, brûlure»
- N’est PAS aiguë (comme un coup de poignard)
- Ne varie pas avec l’inspiration
- Entre 1 min et 5-10 min
Décrit le site de la dlr angineuse.
- Diffuse
- Rétrosternal, précordium G, thorax, dos, bras, visage, abdomen supérieur
- Irradie souvent aux épaules et dans la surface intérieure des bras surtout côté G.
Sx de l’angine?
- Tachycardie
- Nausée
- Diaphorèse
- Dyspnée
- Fatigue/faiblesse
Facteurs précipitants de l’angine?
- Effort physique
- Colère
- Excitation émotionnelle
- Repas copieux
- T° froide
Fréquence de l’angine?
Bien que le niveau d’activité nécessaire pour déclencher les sx soit généralement constant, la fréquence des épisodes peut varier beaucoup, car les patients apprennent vite à identifier les activités qui les déclenchent puis à les éviter. Il est donc important de questionner s’ils ont ↓ certaines activités récemment.
Facteurs de risque de l’angine?
Tabagisme
DLP
HTA
Continium des SCA?
Angine instable → NSTEMI → STEMI
De quoi résultent la majorité des MCAS?
Rupture de plaque d’athérosclérose
Que peut causer une occlusion partielle?
Angine instable
NSTEMI
Que peut causer une occlusion complète?
STEMI
DItinction entre angine instable vs NSTEMI?
NSTEMI: associé à troponine
Qu’est-ce que l’angine instable?
Inconfort rétrosternal transient à l’effort ou au repos
associé à une rupture de plaque
Population de l’angine stable atypique?
Femme
Diabète
Décrit le NSTEMI.
- Thrombus partiellement occlusif avec nécrose
- À noter → peut aussi être du par un thrombus complètement occlusif en partie contrebalancé par une circulation collatérale (mais insuffisante, donnant nécrose qui restera plus faible que celle du STEMI)
- Distinction entre NSTEMI et angine instable → événement assez important pour causer nécrose ou non (indiqué par biomarqueurs)
Différentiation NSTEMI 1 et 2?
- NSTEMI de type I → rupture de plaque athéromateuse
- NSTEMI de type II → mistmatch demande/ravitaillement en O2
Décrit la STEMI.
- Infarctus transmural
- Sur élévation ST
- Thrombus complètement occlusif avec nécrose
Nomme les éléments du risque TIMI.
- Plus de 65A
- ≥3 facteurs de risque de MCAS
- Connu pour sténose coronarienne de ≥50% via angiographie antérieure
- Déviations segments ST à l’ECG à la présentation
- Deux épisodes angineux (au moins) dans les derniers 24 heures
- Utilisation d’aspirine dans les 7 derniers jours
- Troponine sérique ou CK-MB (créatine kinase) élevés
Score et résultat du risque TIMI?
si ≥3 éléments → stratégie invasive précoce recommandée pour augmenter les chances de survie (en-dedans de 72 heures ou 24hrs si haut risque)
Critères dx de l’infarctus?
- Sx
- ECG
- Marqueurs
Sx de l’infarctus?
- Dlr caractéristique
- Tachycardie, diaphorèse, peau froide et moite
- Fièvre légère
- No, vo, faiblesse
Anomalies ecg NSTEMI?
- Dépression du segment ST et/ou inversion de l’onde T
- Pas onde Q
Anomalies ecg STEMI?
- Élévation du segment ST puis inversion de l’onde T sur plusieurs heures
- Ondes Q
Qu’entraine la nécrose myocardique au niveau des cellules?
- Disruption du sarcolemme
- Relâche de troponine
Que fait la troponine?
protéines contrôles les interactions actine/myosine dans sarcolemme
Décrit les sous-unités de la troponine cardiaque.
TnI et TnT → structures uniques hautement spécifiques et sensibles pour leur détection sérique, qté proportionnelle à sévérité de l’IDM
Décrit le « High-sensitivity troponin assay ».
Test à sensibilité précoce augmentée vu que peut détecter les élévations mineures sériques des troponines cardiaques
détecte troponine HS
Ddx du « High-sensitivity troponin assay »?
IC
Myocardite
Hypertension
Embolie pulmonaire
Buts du tx de l’angine stable?
- Baisser la fréquence de l’angine
- Prévenir les syndrome coronarien aigus
- Prolonger la survie
Principes du tx de l’angine stable?
- Traiter les FDR (arrêt tabagisme, contrôle cholestérol, contrôle HTA…)
- ↓ l’ischémie et ↓ les Sx en restaurant l’équilibre entre besoin et apport en O2 du myocarde
- Prévenir les syndromes coronaires aigu et la mortalité chez les patients ayant de l’angine chronique
Tx d’épisode aigu d’angine stable?
- Arrêter l’activité physique immédiatement
- Prendre de la nitroglycérine sublinguale (nitrate organique) - effet en 1-2 minutes
Mécanisme des inhibiteurs calciques?
Dihydropyridines (nifepidine, Amlopidine)
▪ VD puissant ↓ le wall stress
▪ Veineuse : ↓ remplissage et rayon du VG
▪ Artériel : ↓ post-charge
▪ ↑ l’apport en O2 via dilatation coronaire
Mécanisme des inhibiteurs calciques?
Non dihydropyridines (verapamil, diltiazem)
- VD (mais moins puissants)
- Action cardio-dépresseur : ↓ force de contraction et ↓ FC = ↓ besoins en O2
Mécanisme des B bloqueurs?
- Antagonistes des récepteurs β1-adrénergiques (spécifiques au myocarde) qui, lorsque stimulés, ↑ FC et contractilité
- Par leur effet antagoniste, ↓ la demande en O2 : ↓ contractilité + ↓ FC = ↓ demande en O2 du myocarde
- ↑ l’apport en O2 : ↓ FC = plus de temps en diastole = ↑ perfusion cardiaque = ↑ apport en O2 = baisse risques de MI, de mortalité
Mécanisme des dérivés nitrés?
Apporte une source exogène de NO, activant le mécanisme de la GMPc
Nomme les 3 médicaments de l’angine stable.
Dérivés nitrés
B bloqueurs
Inhibiteurs calcique
Principes de tx du SCA?
- Mesures de base pour patients admis avec SCA → ECG continu + repos au lit + oxygène PRN + morphine si douleur ou anxiété
- Prévention primaire → éviter que les MCAS se développent en SCA
- Prévention 2ndaire → éviter de nouveaux épisodes de SCA
Nomme les mx pour le SCA?
Anti plaquettaire
Anticoagulant
Anti-ischémique
Décrit les anti-palquettaire utilisés pour le SCA.
- Aspirine → inhibition synthèse plaquettaire et TBXA2 (activation plaquettaire)
- Clopidogrel → inhibition du récepteur à ADP (P2Y12) → inhibition activation plaquettaire (mais activation via cytochrome P450, donc si mal-fonctionnement, moins de qté disponible)
- Antagonistes des récepteurs à glycoprotéines IIb/IIIa → inhibition de la derrière portion de l’activation plaquettaire
Décrit les anticoagulants utilisés pour le SCA.
- Héparine non-fractionnée → anti-thrombine + inhibition Xa
- HBPM (héparines de bas poids moléculaire) → inhibition Xa seulement
Décrit les anti-ischémique pour le SCA.
- Bétabloquants → diminution activité SNAS → diminution demande en oxygène et risque de progression vers IDM + stabilité électrique cardiaque
- Nitrates organiques → vénodilatation (diminution retour veineux), vasodilatation coronarienne et élimination des vasospasmes coronariens (sublingual en premier, puis en IV)
- Antagonistes calciques → chronotrope et inotrope négatifs + vasodilatation
Prévention primaire?
Prévention chez les personnes n’ayant aucun ATCD de symptômes ou d’événements cardiaques.
Prévention secondaire?
↓ l’impact d’une maladie s’étant déjà produite. Personne déjà malade chez qui on veut ↓ les complications.
Faire la distinction entre NSTEMI type 1 et NSTEMI type 2.
- Type 1: infarctus du myocarde spontané causé par l’ischémie due à un événement coronarien primair
- Type 2: ischémie due à l’augmentation de la demande en oxygène (p. ex., hypertension), ou à la diminution de l’apport
Thrombus de quelle artère coronaire si STEMI antérolatéral?
thrombus occlusif de l’artère interventriculaire antérieure
Est-ce qu’une péricardite a un sous décalage ST?
Non → sus décalage
Ddx si sous décalage ST?
NSTEMI
Angine instable
Décrit le développement d’une thrombo embolie à la suite d’un infarctus du myocarde.
Stagnation du sang a/n des régions à contraction ventriculaire atteinte → formation thrombus dans cavité (surtout si infarctus a/n apex VG ou si anévrisme vrai présent) → embolisation vers organes périphériques → AVC si au cerveau
Décrit le développement de péricardite suite à un infarctus du myocarde.
- Progression de l’inflammation myocardique au péricarde → douleur aigüe + fièvre + friction péricardique (bonne réponse à aspirine, PAS D’ANTICOAGULANTS POUR ÉVITER HÉMORRAGIES AUX SITES D’INFLAMMATION)
- Syndrome de Dressler : réponse immunitaire contre le tissu myocardique endommagé → fièvre, malaise, douleur pleurétique aigüe + leucocytose + temps de sédimentation augmenté + effusion péricardique (bonne réponse à aspirine)
Décrit les complications mécaniques d’un infarctus du myocarde.
- Rupture des muscles papillaires → régurgitation mitrale potentiellement sévère et mortelle OU modérée si rupture partielle (sx d’IC et d’œdème pulmonaire)
- Rupture du septum IV → turbulence du sang entre les ventricules → précipitation IC congestive
- Rupture de la paroi ventriculaire libre → tamponnade
- Affaiblissement de la paroi ventriculaire (clairance phagocytique des tissus nécrotiques) → dilatation des 3 couches du cœur → anévrisme vrai cardiaque → thrombus et arythmies
Effet d’un infarctus ventriculaire droit?
- 1/3 des patients avec infarctus cœur gauche auront atteinte cœur droit → utilisation coronaire droite pour perfuser les deux ventricules
- Conséquence : contraction anormale + perte de compliance → IC droite augmentée p/r à l’IC gauche
- IC droite → atteinte du flux sanguin a/n des poumons → diminution du volume de remplissage au VG → hypotension systémique
Décrit les problèmes de contractilité et compliance après un infarctus du myocarde.
- Destruction de cellules myocardiques → diminution de la fonction systolique + perte de la synchronisation de la contraction
- Dysfonction diastolique → relaxation atteinte → pression de remplissage augmentée
Décrit la sidération myocardique à la suite d’un infarctus du myocarde.
Dysfonction contractile transitoire prolongée d’une section myocardique malgré le retour du flux sanguin à la normale (sidération seulement → possibilité de revenir à la normale après plusieurs semaines)
Décrit le préconditionnement ischémique à la suite d’un infarctus du myocarde.
Augmentation de la résistance du tissu à l’ischémie après un épisode antérieur (médiation locale et systémique, bradykinine et adénosine en serait la cause)
Décrit le remodelage ventriculaire à la suite d’un infarctus du myocarde.
- Segments ventriculaires prenant de l’expansion sans nécrose additionnelle (amincissement et dilatation de la zone nécrotique 2ndaire à diminution du nombre de myocytes) → augmentation stress de la paroi + fonction contractile systolique atteinte + augmentation du risque d’anévrisme
- Dilatation des segments non-atteints → augmentation du stress sur la paroi (progression de la dilatation sur plusieurs semaines)
- Mécanisme compensatoire au départ pour augmenter le débit cardiaque, mais → IC + prédisposition à des arythmies
Décrit l’ischémie récurrente à la suite d’un infarctus du myocarde.
- Quoi : angine post-infarctus indiquant un débit coronarien résiduel inadéquat → pronostic diminué et corrélation avec risque de ré-infarctus
- Conséquence → cathétérization d’urgence + PIC
Décrit les mécanismes de l’infarctus du myocarde qui prédisposent aux arythmies.
- Interruption anatomique du flux sanguin vers les structures de la voie de conduction (nœud sino-atrial, nœud AV, faisceau de His, fibres de Purkinje)
- Accumulation de produits métaboliques toxiques + concentrations ioniques transcellulaires aN (car membrane perméable)
- Stimulation autonomique (SNAS, SNAP)
- Administration de meds arrythmnogéniques potentiellement
Causes de fibrillation ventriculaires?
- Si premiers 48 heures post-IDM → instabilité électrique transiente
- Si post-48 heures post-IDM → dysfonction VG sévère (augmentation mortalité sur long terme)
- Principe : automaticité augmentée ou circuits réentrants des cellules ventriculaires
Décrit les arythmies supraventriculaires à la suite d’un infarctus du myocarde.
- Bradycardie sinusale → stimulation vagale excessive ou ischémie du nœud SA (infarctus de la paroi inférieure)
- Tachycardie sinusale → douleur, anxiété, IC, administration de meds, déplétion du volume intravasculaire (augmente la demande en oxygène, doit être traité rapidement)
- Contractions auriculaires prématurées et fibrillation auriculaire → ischémie atriale ou distension atriale 2ndaire à insuffisance du VG
- Blocs de conduction (nœuds AV ou blocs de branche)
Décrit l’IC à la suite d’un infarctus du myocarde.
contractilité ventriculaire atteinte (systole) + rigidité myocardique augmentée (diastole)
Décrit le choc cardiogénique à la suite d’un infarctus du myocarde.
- Quoi : débit cardiaque sévèrement diminué + hypotension (systole < 90 mm Hg) + perfusion inadéquate des tissus périphériques
- Cause: large portion du VG avec infarctus + complications mécaniques sévères du cœur
Tx de l’angine stable?
épisode aigue
Nitroglycérine
Tx de l’angine stable?
prévention primaire
Statine
Inhibiteur ACE
Aspirine
Changer hdv
Tx de l’angine stable?
prévenir angine
Bloqueur calcique
B bloquer
Nitro
Tx de l’angine stable?
prévenir SCA
Aspirine
Clopidigrel
Statine
Inhibiteur ACE
Tx de l’angine stable?
gros risques SCA
Graft
Stent
Tx des SCA?
adjuvants
Statine
Inhibiteur ACE
Antagoniste aldostérone
Tx des SCA?
si crise
PCI
Graph
Fibrynolitique
Nomme un fibrynolitique.
Activateur recombiné tissu-type du plasminogène
En quoi se divise le tronc commun?
IVA
Branches septales
Branches diagonales
De quoi dépend la consommation en O2 du myocarde?
La fréquence cardiaque, la contractilité, la tension transmurale (wall stress)
Exemple de diminution de l’apport en O2?
Sténose coronaire, anémie, hypoxémie, hypotension sévère
Exemple d’augmentation de la demande en O2?
Hypertension sévère, tachycardie importante, sténose aortique sévère
Présentation clinique typique de l’angor stable?
- Douleur rétro-sternal serrative, irradiation au cou et/ou bras gauche
- Plus que quelques secondes, moins que 15-20 minutes
- Provoquée par l’effort ou le stress (pire au froid ou après les repas)
- Soulagée par le repos et la prise de nitro sublinguale
Décrit l’angor vasospastique.
- Vasopasme focal avec rétrécissement secondaire de la lumière coronarienne
- DRS de repos
Décrit l’angor microvasculaire.
- Ischémie myocardique secondaire à une dysfonction endothéliale, causant une réduction de la vasodilatation du lit capillaire (résistance élevée)
- Coronaires normales
Décrit l’ischémie silencieuse.
- Associé un rétrécissement de la lumière coronarienne secondaire à une plaque d’athérosclérose
- Pas de symptôme durant l’épisode ischémique (ex: tapis roulant + électrique mais absence de DRS per-effort)
Est-ce qu’un ecg de repos peut exclure une angor stable?
NON
Que permet de faire une coronarographie?
Permet de visualiser directement les coronaires
Effet de la nitro sub-linguale?
- Vasodilatation veineuse (diminution du volume télédiastolique du VG/diminution du wall stress)
- Dilatation des coronaires
Effet des bloqueur de canaux calciques?
- Réduction de la fréquence cardiaque et de la contractilité (nondihydropyridine)
- Vasodilatation veineuse, artérielle et coronarienn
Effet des B bloqueurs?
Réduction de la fréquence cardiaque et de la contractilité
Tx de prévention de SCA?
- Antiplaquettaire: Aspirine dans la plupart des cas. Antagonistes du récepteur P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) si allergie à l’ASA
- Réduction du cholestérol: Statine dans la plupart des cas.
- Inhibiteur de l’enzyme de conversion: surtout pour les patients diabétiques, hypertendus ou avec fraction d’éjection diminuée
Comment faire notre dx de STEMI?
ECG à l’urgence
on n’a pas de temps à perdre pour les troponines!
Tx de la STEMI?
- Reperfusion rapide avant tout!: angioplastie primaire lorsque disponible, fibrinolyse sinon (sans contre-indication)
- Antiplaquettaires (ASA + Antagoniste du récepteur P2Y12 )
- Anticoagulant (héparine)
- Bêtabloqueurs, selon le cas
Tx de l’angor instable?
- Antiplaquettaires: Aspirine + Antagoniste du récepteur P2Y12
- Anticoagulant (héparine)
- Anti-ischémiques: bêtabloqueurs / nitrates
- Coronarographie éventuelle dans la plupart des cas.
Complications électriques de la STEMI?
- Arythmie ventriculaire: tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire
- Arythmie supraventriculaire: Tachycardie et bradycardie sinusale
- Troubles de conduction : bloc AV, BBG, BBD
Complications myocardique de STEMI?
Insuffisance cardiaque / Choc
Complications mécaniques de STEMI?
- CIV
- Rupture / dysfonction d’un muscle papillaire mitral avec insuffisance mitrale aiguë secondaire
- Rupture myocardique et tamponnade
Complications autres de la STEMI?
- Péricardite / syndrome de Dressler
- Thromboembolie
