Leverlidelser Flashcards
Ikterus
Definition?
Gulfarvning af slimhinder og sklera pga. øget bilirubin (galdens gule pigment)
Ikterus
Hvordan fungerer bilirubin-metabolismen?
Røde blodlegemer nedbryder, og der frigives bilirubin –> bilirubin transporteres unkonjugeret til leveren –> i leveren konjugeres bilirubin –> det konjugerede bilirubin frigives til galdesystemet –> frigives til GI-systemet, hvor ca. 90% udskilles, og 10% recirkulerer.
Ikterus
Hvordan deles årsagerne til forhøjet bilirubin op?
- Præhepatisk
- Hepatisk
- Posthepatisk
Ikterus
Hvilke årsager kan præhepatisk ikterus have?
Hæmolyse:
- Der nedbrydes for mange røde blodlegemer –> stigning af ukonjugeret bilirubin i blodet.
- Leveren fungerer normalt, men kan ikke følge med
Årsager til hæmolyse:
1: Infektioner:
- Babesiose
- Equin infektiøs anæmi
- Anaplasmose
2: Immunmedieret:
- Autoimmun
- Sekundær: Fremmede antigener, som binder sig til røde blodlegemer –> destruktion af disse. Disse fremmede antigener kan komme fra virus, bakterier, neoplasi, og medicin (penicillin!).
- Alloimmun: Neonatal isoerythrolyse
3: Oxidativt stress –> hæmoglobin omdannes til methæmoglobin, som ikke kan transportere ilt (ses sjældent)
- Løg/hvidløg
- Rød løn (træ)
4: Iatrogen:
- Hypotonisk saltvand
- Hypertonisk saltvand
- DMSO 50% (Dimethyl sulfoxid - høje koncentrationer kan forårsage hæmolyse)
- Inkompatibel blodtransfusion
Saltvand: Ændring i blodets osmolaritet –> Røde blodlegemer ødelægges af det. Dette sker kun ved meget høje eller meget lave koncentrationer af salt (fx hvis man selv laver en fejlblanding)
Anoreksi:
- Den hyppigste årsag til ikterus hos hest
- Ligandin: Intrahepatisk protein, som ekstraherer ukonjugeret bilirubin fra albumin.
- Anorexi –> mindre ligandin i leveren –> reduceret optagelse af ukonjugeret bilirubin fra blodet til leveren –> mindre bilirubin konjugeres –> mere ukonjugeret bilirubin i blodet.
Ikterus
Hvilke årsager kan hepatisk ikterus have?
Leversygdomme –> kan ikke konjugere bilirubinen –> for meget ukonjugeret bilirubin i blodet.
Ikterus
Hvilke årsager kan posthepatisk ikterus have?
Galdeobstruktion:
- Galden konjugeres som normalt, men kan ikke udskilles –> forhøjet niveau af konjugeret bilirubin i blodet –> udskilles i urinen
- I blodprøve ses forhøjede galdeenzymer
Persisterende hyperbilirubinæmi
Definition og årsager?
Øget niveau af bilirubin, men er klinisk raske - der er ingen tegn på leverskade. Hesten har altså tegn på ikterus (er gul), men der sker ikke noget ved det.
Skyldes formentlig en medfødt mangel på enzymer, som er med til konjugeringen af bilirubin. Meget sjældent - udelukkelsesdiagnose.
Leversygdomme
Lidt info om leversygdomme…
- Der kan være leversygdom længe før leveren svigter
- Man fanger ofte leversygdomme tidligt i forløbet (subklinisk) pga. unormalt blodprøvesvar.
- 80% af leveren kan fjernes, før den ikke længere kan regenerere og komme sig igen.
- Repareres konstant: alle menneskets hepatocytter fornyes hver 50.-75- dag
Diagnosticering
Hvilke symptomer kan ses ved leverlidelser?
- Ikterus
- Vægttab
- Dermatitis (fotosensibilisering på hvide hudområder)
- Hepatoencephalopati pga. manglende omsætning af ammonium i leveren (ændret adfærd, hovedpressen, ataksi, går i cirkler, koma, larynx hemiplegi (paralyse i den ene side)
- Endotoxæmi: Normalt vil leveren fjerne endotoxiner, men det kan den ikke ved alvorlig sygdom
- Ændring i farven på fæces
- Hæmorragi
- Smerte (kolik)
Hos køer:
- Ascites
- Diarré
- Tenesmus, rektal prolaps
Diagnosticering
Hvilke fund er væsentlige ved rektalundersøgelsen?
Leveren kan ikke palperes, men leversygdomme kan have effekt på GI-systemet:
- Ingen galdeproduktion: Dårlig fordøjelse og absorption
- Smerte –> nedsat motilitet i tarmen –> forstoppelse –> gasudspiling proximalt for forstoppelsen og infektion
Tarmene påvirker også leveren:
- Kolik –> stor optagelse af endotoxiner i tarmvæg.
- Gasudspiling –> tryk på lever
- Right dorsal displacement og proximal enteritis –> pres på tyndtarmen –> galde udskilles ikke –> galdeobstruktion –> forøgede leverenzymer
Diagnosticering
Hvad kigges der efter på en blodprøve?
PCV: dehydrering?
Hæmatologi: anæmi?
Inflammationsmarkører: fibrinogen og SAA
Leverenzymer
Diagnosticering
Hvilke hepatocellulære enzymer er væsentlige?
Ved skade på leveren, vil disse enzymer frigives til blodbanen pga. ændret membranpermeabilitet.
- AST: Er både enzymer for lever, muskler og røde blodlegemer. Stiger meget hurtigt efter leverskade (topper på dag to), og falder langsomt til normal (efter 10 dage)
- LDH: Er både enzymer for lever og muskler
(Ved mistanke om muskelskade tjekkes også CK - hvis CK er normalt, men AST og LDH er unormale, mistænkes leversygdom)
- Leverspecifikke:
- SDH: stiger meget hurtigt efter leverskade (topper efter to dage), og er faldet til normal efter 3-4 dage.
- GLDH
- De skal tjekkes meget hurtigt efter blodprøven er taget (inden for 5 timer) –> er ikke så gode i praksis.
(ALT: Bruges meget til smårdyr, men er ikke gode til store husdyr)
Diagnosticering
Hvilke hepatobiliære enzymer er væsentlige?
GGT:
- Er i teorien ikke leverspecifik, men i praksis er GGT i blodet leverspicifikt, for det er det eneste organ, som frigiver GGT til blodet (Hjernen –> CSF, nyrer –> urin, mammae –> mælk)
- GGT produceres også i pancreas, men de store husdyr har sjældent lidelser i pancreas.
- Er højere hos føl og kalve
ALP:
- Kaldes også BASP i DK
- Er ikke leverspecifikt
- Findes også i knogler –> højere niveau hos unge, voksende dyr
- Findes også i tarmene –> højere niveau ved kolik
Diagnosticering
Hvilke ekskretions-funktions tests kan udføres?
1: Bilirubin - Testes i blodet og kan være:
- Ukonjugeret (indirekte) - oftest denne
- Konjugeret (direkte)
2: Galdesyre
Diagnosticering
Hvad er galdesyrens funktion, og hvornår forhøjes den i blodet?
- Galden består af 90% galdesyre
- Er med til at fordøje/absorbere fedt
- Hesten har ingen galdeblære –> udskillelsen er konstant (koen har en galdeblære)
- 95% af galden reabsorberes i tyndtarmen
- Det er naturligt højere hos føl
Forhøjes når:
- Galden ikke kan udskilles til tarmen –> for meget galdesyre i cirkulationen.
- Nedsat transport til leveren (porto-systemisk shunt - meget sjældent hos hest)
- Leversygdom –> fjernes ikke fra cirkulationen
Diagnosticering
Hvilke andre funktions-tests kan udføres?
Tests afhængige af syntetiske/metaboliske funktioner:
Albumin:
- Produceres i hepatocytter
- Er dog ikke en brugbar test, da albumin falder ved mange andre lidelser
- Det har lang halveringstid, så det kan ses længe efter.
Ammonium:
- Omdannes i leveren til urea og udskilles i urinen.
- Hvis leveren ikke fungerer, vil ammonium-koncentrationen i blodet stige –> hepatoencephalopati
- Denne test er derfor god.
- Ammonium kan dog også stige pga. voldsomme ændringer i GI-floraen –> udskillelse af ammonium
Globuliner:
- Produceres i leveren (alle andre plasmaproteiner end albumin)
- Stigning –> leverens filtrering er nedsat
Glukose:
- Glukose kan dannes i leveren vha. glukoneogenese
- Voksne heste (ikke føl) er dog ret gode til at opretholde et normalt blodglukose (blodsukker) niveau, så denne er ikke så god at måle på.
Fedtmetabolisme:
- Hyperlipæmi kan forårsage leverlidelse
- Leverlidelse kan forårsage hyperlipæmi (nedsat ekskretion af galde)
- Hyperlipæmi (heste) og ketose (køer)
- Denne er god at anvende som test
Koagulationstest:
- Koagulationsfaktorer produceres i leveren
- Koagulopatier forekommer først ved end-stage leversygdomme
Diagnosticering
Hvilke andre undersøgelser kan laves?
Ultralyd:
- Ikke muligt at scanne hele leveren pga. størrelsen, og da lungerne dækker noget af den (ultralyd kan ikke scanne igennem luft).
- Normalt levervæv er ikke homogent på ultralyd
- Man kan se blodkarrene i leveren
Leverbiopsi:
- Udtages ultralydsguidet –> langt færre komplikationer
- Denne er dog ikke altid diagnostisk, da man kan ramme et uheldigt sted, hvis lokaliserede læsioner ikke rammes.
Leverbiopsi er dog god til at forudsige prognosen ud fra leverforandringerne
Leverbiopsi kan også hjælpe med valg af terapi:
- Tilstedeværelse af bakterier –> antibiotika
- Tilstedeværelse af plasmaceller er et tegn på kronisk aktiv hepatitis –> kortikosteroide kan administreres
- Parasitære læsioner/eosinofili –> antihelmintika
Leverlidelser
Findes der virale leverlidelser?
Ja, man har opdaget, at heste kan få virale leverlidelser.
Disse forårsager akut hepatitis.
Tidligere troede man, at det var fordi de blev vaccinerede eller fik blodtransfusion, men man ved nu, at disse produkter var inficeret med virus.
Der findes ingen tests for disse vira endnu.
Leverlidelser
Hvilke bakterielle leverlidelser ses der?
Clostridie hepatitis:
- Akut sygdom - høj dødelighed
- Ses sjældent
- Kaldes også: Black disease (får), bacillær hæmoglobinuri (ruminanter), Tyzzlers disease (føl)
- Behandling er ofte nytteløst pga. sygdommens akuthed/alvorlighed
Leverabscesser:
- Ses sjældent hos hest
- Som regel i forbindelse med Rhodococcus infektion
- Ses hyppigere hos kvæg - F. necrophorum og T. pyogenes
Leverlidelser
Hvilke parasitære leverlidelser ses der?
Leverikter: Fasciola hepatica
Parascaris equorum
(strongylider)
Leverikter
Risikofaktorer?
- Stort problem hos kvæg
- Våde folde
- Sæsonvariation - lever godt i lunt og fugtigt klima. Kan ikke overleve under 10 grader. Dvs. opblusning i foråret.
Man ved ikke rigtig, om det rammer heste
Leverikter
Hvornår ses der klinisk sygdom?
Ved mere end 200 leverikter
–> vægttab, nedstemthed, anoreksi, anæmi, hypoproteinæmi, ikterus
Leverikter
Diagnose?
Sedimentation af fæces
Galdegangene kan undersøges
Leverikter
Terapi?
Albendazol, triclabendazol
Forsvinder til efteråret
Management: Dræning af våde græsområder
Leverikter
Patogenese?
Larve smitter via pytsnegle (lever i våde og lune områder) –> penetrerer tyndtarmen og transporteres til leveren–> Ikten lever af leverceller, og graver gange i leveren imens –> ødelægger leveren.
Parascaris equorum (spoleorm)
Forekomst?
Især hos unge heste - livsvarig immunitet efter 2 år.
Parascaris equorum (spoleorm)
Patogenese?
Hesten indtager larverne –> migrerer igennem lever, lunger –> hostes op og sluges –> Udskilles i tarmen
Migrationen i leveren kan give leversygdom
Parascaris equorum (spoleorm)
Symptomer?
- Vægttab
- Nedsat vækst
- Ru pels
- Topmave
- Sløvhed
- Kolik
- Forstoppelse af orm i tarmen
- Luftvejssymptomer
Parascaris equorum (spoleorm)
Diagnose?
Adulte orm i fæces efter ormekur
Æg i fæces (Mcmaster) - kun i det tidlige stadie af infektionen
Parascaris equorum (spoleorm)
Behandling?
Albendazol, Mebandazol, Triclobendazol
Ivermectin
Hvis dyret har rigtig mange, skal man starte stille og roligt med at udrydde dem (lav dosis). Hvis de alle slås ihjel på en gang, kan man risikere forstoppelse med døde orm –> kan risikere aflivning.
Leverlidelser
Hvilke leverlidelser ses hos føl?
Infektiøse:
- Tyzzlers disease: Clostridium
- EHV: Giver kun leverlidelse hos føl - ikke voksne. De kan fødes med voldsom ikterus, hvis de er smittet intrauterint.
- Som en del af septikæmi
- Pascraris Equorum
Ikke-infektiøse:
- Jernforgiftning: Pas på ved blodtransfusion - føl med neonatal isoeryhtrolyse har allerede ekstra fri jern pga. hæmolysen.
- SIRS
- Hypoxi som en del af PAS
- Medfødte anomalier (shunt, galdekanals-atresi - manglende kanaldannelse)
Toxisk leverlidelse
Årsager?
- Leveren er meget følsom over for toxiner
- Leveren er det første organ, som modtager toxiner fra GI-kanalen
- Når leveren metaboliserer toxiner, kan den aktivere dem eller deaktivere dem
Toxiner stammer fra:
- Planter
- Lægemidler
- Kemikalier
- Svampe
Toxiske leverlidelser
Hvilke lidelser ses der?
Idiopatisk GGT:
- Idiopatisk forhøjet GGT - ingen symptomer eller andet
- Ses rimelig ofte hos hest
- Årsagen er ukendt, men man har en teori om, at den kan være opstået af et toxin
- Ses ved flere heste i samme flok
- Vil ofte normaliseres over tid
- Kan dog være et tidligt tegn på leversygdom, så det skal tages seriøst.
Kronisk aktiv hepatitis:
- Man mener, at det er toxisk eller immunmedieret
- Behandles med kortiosteroider
Pyrralizidin alkaloid toxicitet:
- Hesten spiser planter, som indeholder pyrralizidin - bla. engbrandbæger
- Kronisk form: hesten spiser lidt over længere tid
- Akut form: hesten spiser pludselig en masse
Galdegangene
Hvilke lidelser ses i galdegangene?
Cholelithiasis:
- Galdesten –> smerte
- Diagnose: ultralyd
Cholangitis/Cholangiohepatitis:
- Primær
- Sekundær: pga. obstruktion (fx galdesten), inflammation/obstruktion (fx fra duodenum), toxiner, leversygdom
- Galdeobstruktion
Generel behandling af leverlidelser
Støtteterapi ved leversvigt:
- Væsketerapi: korrigere dehydrering og eletrolyt/syre/base forstyrrelser
- Glukose IV for at støtte leverens metabolisme (skal ikke bruge energi på glukoneogenesen), give energi og for at undgå hyperlipæmi/ketose
- Antiinflammatorisk: Glukokortikoider
Hepatoencephalopati:
- Sedation/antikonvulsatorisk
- Nedsætte ammonium-koncentrationen vha. lactulose og neomycin (slår bakteriefloraen ihjel –> der produceres mindre ammonium)
- Ingen bicarbonat: øger nemlig ammonium-koncentrationen og nedsætter udskillelsen af ammonium i urinen
Generel prognose for leverlidelser?
Varierer meget afhængigt af sygdom.
Leveren er rigtig god til at regenerere.
Hvis man kan komme over perioden med leversvigt, vil leveren regenerere.
