L'insuffisance rénale aiguë Flashcards by Éloïse Lachance

Vrai ou faux? L’insuffisance rénale aiguë survient lorsque le débit de filtration glomérulaire chute rapidement sur une période de quelques heures à quelques mois.

Vrai

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Qu’est-ce qui cause l’IRA pré-rénale?

Diminution du volume circulant efficace

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Quelles sont les différentes causes de diminution du volume circulant efficace?

Choc :
- hypovolémique
- cardiaque
- obstructif
- distributif (surrénailen, septique, neurogénique, anaphylactique)
Insuffisance hépatique (par une vasoconstriction rénale extrême - syndrome hépatorénal)
Atteinte macrovasculaire
Médicaments :
- Diurétiques
- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotentine (IECA)
- Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA)
- Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)

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Comment les diurétiques peuvent-ils diminuer le DFG?

Entrainent une hypovolémie

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Comment les IECA et les ARA peuvent-ils diminuer le DFG?

Inhibent l’action de l’angiotensine II, ce qui provoque une vasodilatation de l’artériole efférente
L’artère qui quitte le glomérule a un plus gros calibre, mais il y a moins de liquide qui a tendance à y être filtré

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Comment les AINS peuvent-ils diminuer le DFG?

Inihibiteurs de la sécrétion des prostaglandines
Entraine une vasoconstriction relative de l’artériole afférente
Le vaisseau qui amène le sang au glomérule est plus petit, donc le DFG baisse

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Vrai ou faux? Dans l’IRA pré-rénale, le rein et ses néphrons sont affectés.

Faux. Ils sont intacts et c’est pourquoi l’IRA pré-rénale est réversible.

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Qu’arrive-t-il à la filtration et à la réabsorption dans l’IRA pré-rénale? Est-ce approprié?

Filtration diminuée
Réabsorption d’eau et de sodium maximisée
Approprié, car il perçoit une hypovolémie et veut rétablir l’équilibre volémique

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Comment sera l’urine en IRA pré-rénale?

Très concentrée

Pauvre en sodium

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Vrai ou faux? Dans l’IRA pré-rénale, la créatinine augmente plus rapidement que l’urée?

Faux. C’est le contraire.

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Pourquoi l’urée augmente-t-elle si rapidement en IRA pré-rénale?

Les niveaux élevés d’ADH perméabilisent le tubule collecteur médullaire à l’urée et le flot tubulaire est ralenti, ce qui favorise la réabsorption de l’urée au tubule collecteur.

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Quels sont les éléments caractéristiques d’une IRA pré-rénale?

Tubules normaux
Urée sérique augmente de manière disproportionnelle par rapport à la créatinine sérique
Sodium urinaire abaissé (< 20 mmol/d)
Osmolarité urinaire élevée (> 500 mOsm/kg

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Quels sont les éléments caractéristiques d’une IRA rénale ou post-rénale?

Urée s’élève proportionnellement à la créatinine
Sodium urinaire élevé (> 40 mmol/d)
Osmolarité urinaire plutôt basse (< 400 mOsm/kg)

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Quand survient une IRA post-rénale?

Obstruction des voies urinaires (obstruction des voies excrétrices bilatéralement)

Obstruction des deux uretères
Vessie
Urètre

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Quelle est la physiopathologie de l’IRA post-rénale?

Pression hydrostatique augmente et se répercute au tubule collecteur, puis à l’ensemble du néphron

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Quels sont les troubles pouvant découler d’une IRA post-rénale?

Hyperkaliémie
Acidose
Baisse de la filtration glomérulaire
Anurie complète possible

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Vrai ou faux? En cas d’IRA post-rénale unilatérale, un seul rein peut aisément donner 50-60% de la fonction rénale et la créatinine peut demeurer dans les valeurs normales.

Vrai

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Quel est l’autre nom de l’IRA rénale intrinsèque?

Parenchymateuse

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Quels sont les 4 compartiments du rein qui peuvent être en cause dans l’IRA rénale intrinsèque?

Microvasculaire
Glomérulaire
Tubulaire
Interstitiel

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Quels sont les deux principaux phénomènes pouvant toucher la microvascularisation du rein?

Maladie athéro-embolique

Microangiopathies thrombotiques

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En quoi consiste la maladie athéro-embolique? Quelle est sa physiopathologie?

Pluie de minuscules cristaux de cholestérol
Proviennent de plaques athéro-sclérotiques instables qui se détachent de la paroi de l’aorte et qui s’embolisent dans les artérioles
Calibre trop petit pour que le cristal passe : réaction inflammatoire importante qui empêche la perfusion rénale

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Dans quelles occasions survient la maladie athéro-embolique?

Après les manipulations intra-artérielles

Souvent des cas spontanés

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Quel signe faut-il chercher lorsque l’on suspecte une IRA rénale intrinsèque causée par une maladie athéro-embolique (microvasculaire)?

Signes d’embolisation systémique, notamment au niveau cutané

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Qu’est-ce que la microangiopathie thrombotique? Quelle est sa physiopathologie?

Maladie microvasculaire
Minuscules caillots se forment dans les artères
Diminution de la perfusion rénale
Peut être causée par l’hypertension maligne

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À quoi sont associées les maladies glomérulaires?

Protéinurie et hématurie

Nommez un groupe de maladies glomérulaires.

Glomérulonéphrites

Vrai ou faux? En présence d'IRA avec protéinurie et hématurie, l'avis d'un néphrologue ou d'un interniste est primordial.

Vrai

Q'impliquent les maladies tubulaires?

Dysfonction du tubule : incapacité de réabsorption et d'excrétion

Quelles sont les deux principales maladies tubulaires?

Nécrose tubulaire aiguë | Obstruction intra-tubulaires

Nommez des molécules qui peuvent précipiter dans le tubule et entrainer une obstruction intra-tubulaire.

``` Chaînes légères d'immunoglubulines +++ Certains médicaments Acide urique Phosphate Oxalate de calcium ```

Quelle maladie est la principale cause de l'obstruction intra-tubulaire?

Myélome multiple (cancer des plasmocytes)

Qu'est-ce qu'un rein myélomateux?

Reins comprenant des tubules avec des chaînes légères d'immunoglobuline qui ont précipité Entraine une IRA rénale intrinsèque S'accompagne d'une protéinurie sans albuminurie

Quelle est l'atteinte interstitielle la plus fréquemment rencontrée? En quoi consiste-t-elle?

Néphrite tubulo-interstitielle (NTI) | Réaction inflammatoire qui attaque les tubules et l'espace interstitiel

La néphrite tubulo-interstitielle peut être secondaire à quelles maladies?

Réaction allergique médicamenteuse +++ Infection Maladie auto-immune Néoplasie

Quelles sont les conséquences d'une néphrite tubulo-interstitielle?

Pas d'oligurie (glomérules sont épargnés) | Troubles de réabsorption et de sécrétion tubulaires (pertes rénales en sodium, potassium, phosphore et glucose)

Qu'est-ce que la nécrose tubulaire aiguë?

Entité dans laquelle les cellules du tubule meurent abruptement

Quels sont les deux mécanismes pouvant entrainer une nécrose tubulaire aiguë?

Hypoxie | Substances néphrotoxiques

Caractérisez le mécanisme d'hypoxie pouvant entrainer une nécrose tubulaire aiguë.

Mécanisme le plus fréquent | Apport sanguin au niveau du tubule diminué par une hypoperfusion rénale

Vrai ou faux? Toute substance néphrotoxique pourra créer d'autant plus de dommages qu'il existe une ischémie surajoutée, aiguë ou chronique.

Vrai

Quelle section du tubule est surtout atteinte par les substances néphrotoxiques?

Tubule proximal

Nommez des causes hypoxiques d'une nécrose tubulaire aiguë.

Hypovolémie et hypotension IECA ARA AINS

Nommez des substances néphrotoxiques pouvant entrainer une nécrose tubulaire aiguë.

Hémoglobinurie Myoglobinurie Substances de contraste radiologique

Dans quelle situation arrive-t-il de rencontrer le mécanisme d'hypoxie et de substance néphrotoxique dans une nécrose tubulaire aiguë?

Causes pigmentaires Hémoglobine libre et myoglobine circulante sont des substances néphrotoxiques Ne causes que peut ou pas de dommages s'il n'y a pas en même temps une réduction du flot tubulaire

Quels symptômes sont fréquents chez les patients atteints de nécrose tubulaire aiguë?

Oligurie et anurie

Vrai ou faux? Il est impossible qu'un patient atteint de nécrose tubulaire aiguë soit polyurique.

Faux. C'est possible. Un débit de filtration faible de 10 mL/min peut quand même engendrer une diurèse de 600 mL/h, soit près de 15 L/j si aucune absorption ne survient.

Que peut-on retrouver dans l'analyse d'urine d'un patient atteint de nécrose tubulaire aiguë?

Un peu de sang Cylindres granuleux Débris cellulaires (formés de cellules tubulaires) * pas spécifique

Vrai ou faux? La nécrose tubulaire aiguë est irréversible.

Faux. Elle est habituellement réversible. Le début de la récupération peut débuter de 5-6 jours à 2 mois après l'insulte initiale (moyenne de 2-3 semaines). Il peut cependant persister une IRC.

Quel est le pronostic d'une nécrose tubulaire aiguë?

Réservé La cause de la NTA est souvent une maladie sévère. Ce n'est pas la NTA elle-même qui est mortelle habituellement, c'est la cause de la NTA.

Vrai ou faux? En IRA, les conséquences métaboliques surviennent rapidement.

Vrai

Quelles sont les principales conséquences de l'IRA?

``` Acidose métabolique (trou anionique souvent augmenté) Hypervolémie Hypertension artérielle Œdème périphérique et pulmonaire Hyperkaliémie Perturbation de la natrémie ```

Quelles sont les deux conséquences qui surviennent souvent en IRA, même si elles sont moins marquées d'en IRC?

Hypocalcémie | Hyperphosphatémie (par diminution d'excrétion)

Quelles sont les symptômes découlant de l'urémie (ou état urémique), une condition causée par l'accumulation de déchets « urémiques »?

``` Inappétence Nausées et vomissements Somnolence et fatigue Confusion et atteinte de la conscience « Flapping » ou astérixis (fins mouvements anarchiques des membres supérieurs) Crampes musculaires Péricardite dite « urémique » ```

Quelles sont les conséquences sanguines d'une IRA?

Anémie par manque de sécrétion d'érythropoïétine (sur plusieurs semaines) Troubles de l'agrégation plaquettaire (augmentation du risque de saignement) Immunosuppression relative (augmentation du risque infectieux)

Quels sont les principaux éléments permettant de déterminer le caractère aigu ou chronique de l'insuffisance rénale?

Historique chronologique des créatinines (le plus utile) Histoire (épisode récent de maladie ou symptômes urémiques ou urinaires de longue date) Laboratoires Échographie rénale (atrophie rénale suggère une IRC)

Que doit-on rechercher au questionnaire si l'on soupçonne une IRA pré-rénale?

Médicaments hypovolémiants et hypertenseurs (IECA, ARA, AINS, diurétiques, etc.) Cause de choc et d'insuffisance hépatique

Que doit-on rechercher à l'examen physique si l'on soupçonne une IRA pré-rénale?

Signes de diminution du VCE (porter une attention particulière à l'examen cardiopulmonaire)

Que doit-on rechercher au niveau des examens de laboratoire si l'on soupçonne une IRA pré-rénale?

Urée qui augmente plus rapidement que la créatinine Sodium urinaire abaissé Densité urinaire élevée

Quel examen doit-on utiliser si l'on soupçonne une IRA post-rénale?

Imagerie rénale (ex. : échographie) S'il y a une obstruction de l'arbre urinaire, une dilatation des uretères et des bassinets (hydronéphrose) est habituellement visible à l'échographie.

Pourquoi, même en présence d'une IRA extra-rénale évidente, doit-on toujours éliminer l'IRA rénale à proprement dite?

Manquer ce diagnostic peut amener des conséquences importantes pour le patient L'IRA est souvent multi-factorielle

Que doit-on rechercher lorsque l'on soupçonne une IRA rénale intrinsèque touchant les micro-vaisseaux?

Signes de maladie athéro-embolique (ex : orteils bleutés) ou de microangiopathie thrombotique

Que doit-on rechercher lorsque l'on soupçonne une IRA rénale intrinsèque touchant les glomérules?

Protéinurie | Hématurie

Que doit-on rechercher lorsque l'on soupçonne une IRA rénale intrinsèque touchant les tubules?

Histoire compatible avec une NTA ischémique (infection, saignement, hypotension, déshydratation, prise d'IECA/ARA/AINS) Médicaments néphrotoxiques Produits de contraste radiologiques Analyse urinaire : présence de sang sur la bandelette sans présence d'érythrocytes (hémoglobinurie ou myoglobinurie)

Que doit-on rechercher lorsque l'on soupçonne une IRA rénale intrinsèque touchant l'interstice?

Histoire médicamenteuse (souvent la cause des NTI) Analyse urinaire : glycosurie sans hyperglycémie Électrolytes sériques

Quels sont les examens que l'on doit faire passer pour détecter les conséquences de l'insuffisance rénale aiguë?

Oedème périphérique Radiographie pulmonaire pour oedème pulmonaire Signes et symptômes d'urémie au questionnaire Frottement péricardique recherché et ECG pour éliminer la péricardite Gaz capillaire, formule sanguine complète, dosage de l'urée, créatinine, ions pour évaluer les troubles acido-basiques, anémie et désordres métaboliques

Comment traite-t-on une IRA pré-rénale?

Corrigeant la cause de la diminution du VCE (souvent en réhydratant)

Comment traite-t-on une IRA post-rénale?

Levant l'obstruction