L'insuffisance rénale aiguë Flashcards
Vrai ou faux? L’insuffisance rénale aiguë survient lorsque le débit de filtration glomérulaire chute rapidement sur une période de quelques heures à quelques mois.
Vrai
Qu’est-ce qui cause l’IRA pré-rénale?
Diminution du volume circulant efficace
Quelles sont les différentes causes de diminution du volume circulant efficace?
Choc :
- hypovolémique
- cardiaque
- obstructif
- distributif (surrénailen, septique, neurogénique, anaphylactique)
Insuffisance hépatique (par une vasoconstriction rénale extrême - syndrome hépatorénal)
Atteinte macrovasculaire
Médicaments :
- Diurétiques
- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotentine (IECA)
- Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA)
- Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)
Comment les diurétiques peuvent-ils diminuer le DFG?
Entrainent une hypovolémie
Comment les IECA et les ARA peuvent-ils diminuer le DFG?
Inhibent l’action de l’angiotensine II, ce qui provoque une vasodilatation de l’artériole efférente
L’artère qui quitte le glomérule a un plus gros calibre, mais il y a moins de liquide qui a tendance à y être filtré
Comment les AINS peuvent-ils diminuer le DFG?
Inihibiteurs de la sécrétion des prostaglandines
Entraine une vasoconstriction relative de l’artériole afférente
Le vaisseau qui amène le sang au glomérule est plus petit, donc le DFG baisse
Vrai ou faux? Dans l’IRA pré-rénale, le rein et ses néphrons sont affectés.
Faux. Ils sont intacts et c’est pourquoi l’IRA pré-rénale est réversible.
Qu’arrive-t-il à la filtration et à la réabsorption dans l’IRA pré-rénale? Est-ce approprié?
Filtration diminuée
Réabsorption d’eau et de sodium maximisée
Approprié, car il perçoit une hypovolémie et veut rétablir l’équilibre volémique
Comment sera l’urine en IRA pré-rénale?
Très concentrée
Pauvre en sodium
Vrai ou faux? Dans l’IRA pré-rénale, la créatinine augmente plus rapidement que l’urée?
Faux. C’est le contraire.
Pourquoi l’urée augmente-t-elle si rapidement en IRA pré-rénale?
Les niveaux élevés d’ADH perméabilisent le tubule collecteur médullaire à l’urée et le flot tubulaire est ralenti, ce qui favorise la réabsorption de l’urée au tubule collecteur.
Quels sont les éléments caractéristiques d’une IRA pré-rénale?
Tubules normaux
Urée sérique augmente de manière disproportionnelle par rapport à la créatinine sérique
Sodium urinaire abaissé (< 20 mmol/d)
Osmolarité urinaire élevée (> 500 mOsm/kg
Quels sont les éléments caractéristiques d’une IRA rénale ou post-rénale?
Urée s’élève proportionnellement à la créatinine
Sodium urinaire élevé (> 40 mmol/d)
Osmolarité urinaire plutôt basse (< 400 mOsm/kg)
Quand survient une IRA post-rénale?
Obstruction des voies urinaires (obstruction des voies excrétrices bilatéralement)
- Obstruction des deux uretères
- Vessie
- Urètre
Quelle est la physiopathologie de l’IRA post-rénale?
Pression hydrostatique augmente et se répercute au tubule collecteur, puis à l’ensemble du néphron
Quels sont les troubles pouvant découler d’une IRA post-rénale?
Hyperkaliémie
Acidose
Baisse de la filtration glomérulaire
Anurie complète possible
Vrai ou faux? En cas d’IRA post-rénale unilatérale, un seul rein peut aisément donner 50-60% de la fonction rénale et la créatinine peut demeurer dans les valeurs normales.
Vrai
Quel est l’autre nom de l’IRA rénale intrinsèque?
Parenchymateuse
Quels sont les 4 compartiments du rein qui peuvent être en cause dans l’IRA rénale intrinsèque?
Microvasculaire
Glomérulaire
Tubulaire
Interstitiel
Quels sont les deux principaux phénomènes pouvant toucher la microvascularisation du rein?
Maladie athéro-embolique
Microangiopathies thrombotiques
En quoi consiste la maladie athéro-embolique? Quelle est sa physiopathologie?
Pluie de minuscules cristaux de cholestérol
Proviennent de plaques athéro-sclérotiques instables qui se détachent de la paroi de l’aorte et qui s’embolisent dans les artérioles
Calibre trop petit pour que le cristal passe : réaction inflammatoire importante qui empêche la perfusion rénale
Dans quelles occasions survient la maladie athéro-embolique?
Après les manipulations intra-artérielles
Souvent des cas spontanés
Quel signe faut-il chercher lorsque l’on suspecte une IRA rénale intrinsèque causée par une maladie athéro-embolique (microvasculaire)?
Signes d’embolisation systémique, notamment au niveau cutané
Qu’est-ce que la microangiopathie thrombotique? Quelle est sa physiopathologie?
Maladie microvasculaire
Minuscules caillots se forment dans les artères
Diminution de la perfusion rénale
Peut être causée par l’hypertension maligne
À quoi sont associées les maladies glomérulaires?
Protéinurie et hématurie
Nommez un groupe de maladies glomérulaires.
Glomérulonéphrites
Vrai ou faux? En présence d’IRA avec protéinurie et hématurie, l’avis d’un néphrologue ou d’un interniste est primordial.
Vrai
Q’impliquent les maladies tubulaires?
Dysfonction du tubule : incapacité de réabsorption et d’excrétion
Quelles sont les deux principales maladies tubulaires?
Nécrose tubulaire aiguë
Obstruction intra-tubulaires
Nommez des molécules qui peuvent précipiter dans le tubule et entrainer une obstruction intra-tubulaire.
Chaînes légères d'immunoglubulines +++ Certains médicaments Acide urique Phosphate Oxalate de calcium
Quelle maladie est la principale cause de l’obstruction intra-tubulaire?
Myélome multiple (cancer des plasmocytes)
Qu’est-ce qu’un rein myélomateux?
Reins comprenant des tubules avec des chaînes légères d’immunoglobuline qui ont précipité
Entraine une IRA rénale intrinsèque
S’accompagne d’une protéinurie sans albuminurie
Quelle est l’atteinte interstitielle la plus fréquemment rencontrée? En quoi consiste-t-elle?
Néphrite tubulo-interstitielle (NTI)
Réaction inflammatoire qui attaque les tubules et l’espace interstitiel
La néphrite tubulo-interstitielle peut être secondaire à quelles maladies?
Réaction allergique médicamenteuse +++
Infection
Maladie auto-immune
Néoplasie
Quelles sont les conséquences d’une néphrite tubulo-interstitielle?
Pas d’oligurie (glomérules sont épargnés)
Troubles de réabsorption et de sécrétion tubulaires (pertes rénales en sodium, potassium, phosphore et glucose)
Qu’est-ce que la nécrose tubulaire aiguë?
Entité dans laquelle les cellules du tubule meurent abruptement
Quels sont les deux mécanismes pouvant entrainer une nécrose tubulaire aiguë?
Hypoxie
Substances néphrotoxiques
Caractérisez le mécanisme d’hypoxie pouvant entrainer une nécrose tubulaire aiguë.
Mécanisme le plus fréquent
Apport sanguin au niveau du tubule diminué par une hypoperfusion rénale
Vrai ou faux? Toute substance néphrotoxique pourra créer d’autant plus de dommages qu’il existe une ischémie surajoutée, aiguë ou chronique.
Vrai
Quelle section du tubule est surtout atteinte par les substances néphrotoxiques?
Tubule proximal
Nommez des causes hypoxiques d’une nécrose tubulaire aiguë.
Hypovolémie et hypotension
IECA
ARA
AINS
Nommez des substances néphrotoxiques pouvant entrainer une nécrose tubulaire aiguë.
Hémoglobinurie
Myoglobinurie
Substances de contraste radiologique
Dans quelle situation arrive-t-il de rencontrer le mécanisme d’hypoxie et de substance néphrotoxique dans une nécrose tubulaire aiguë?
Causes pigmentaires
Hémoglobine libre et myoglobine circulante sont des substances néphrotoxiques
Ne causes que peut ou pas de dommages s’il n’y a pas en même temps une réduction du flot tubulaire
Quels symptômes sont fréquents chez les patients atteints de nécrose tubulaire aiguë?
Oligurie et anurie
Vrai ou faux? Il est impossible qu’un patient atteint de nécrose tubulaire aiguë soit polyurique.
Faux. C’est possible. Un débit de filtration faible de 10 mL/min peut quand même engendrer une diurèse de 600 mL/h, soit près de 15 L/j si aucune absorption ne survient.
Que peut-on retrouver dans l’analyse d’urine d’un patient atteint de nécrose tubulaire aiguë?
Un peu de sang
Cylindres granuleux
Débris cellulaires (formés de cellules tubulaires)
* pas spécifique
Vrai ou faux? La nécrose tubulaire aiguë est irréversible.
Faux. Elle est habituellement réversible. Le début de la récupération peut débuter de 5-6 jours à 2 mois après l’insulte initiale (moyenne de 2-3 semaines). Il peut cependant persister une IRC.
Quel est le pronostic d’une nécrose tubulaire aiguë?
Réservé
La cause de la NTA est souvent une maladie sévère. Ce n’est pas la NTA elle-même qui est mortelle habituellement, c’est la cause de la NTA.
Vrai ou faux? En IRA, les conséquences métaboliques surviennent rapidement.
Vrai
Quelles sont les principales conséquences de l’IRA?
Acidose métabolique (trou anionique souvent augmenté) Hypervolémie Hypertension artérielle Œdème périphérique et pulmonaire Hyperkaliémie Perturbation de la natrémie
Quelles sont les deux conséquences qui surviennent souvent en IRA, même si elles sont moins marquées d’en IRC?
Hypocalcémie
Hyperphosphatémie (par diminution d’excrétion)
Quelles sont les symptômes découlant de l’urémie (ou état urémique), une condition causée par l’accumulation de déchets « urémiques »?
Inappétence Nausées et vomissements Somnolence et fatigue Confusion et atteinte de la conscience « Flapping » ou astérixis (fins mouvements anarchiques des membres supérieurs) Crampes musculaires Péricardite dite « urémique »
Quelles sont les conséquences sanguines d’une IRA?
Anémie par manque de sécrétion d’érythropoïétine (sur plusieurs semaines)
Troubles de l’agrégation plaquettaire (augmentation du risque de saignement)
Immunosuppression relative (augmentation du risque infectieux)
Quels sont les principaux éléments permettant de déterminer le caractère aigu ou chronique de l’insuffisance rénale?
Historique chronologique des créatinines (le plus utile)
Histoire (épisode récent de maladie ou symptômes urémiques ou urinaires de longue date)
Laboratoires
Échographie rénale (atrophie rénale suggère une IRC)
Que doit-on rechercher au questionnaire si l’on soupçonne une IRA pré-rénale?
Médicaments hypovolémiants et hypertenseurs (IECA, ARA, AINS, diurétiques, etc.)
Cause de choc et d’insuffisance hépatique
Que doit-on rechercher à l’examen physique si l’on soupçonne une IRA pré-rénale?
Signes de diminution du VCE (porter une attention particulière à l’examen cardiopulmonaire)
Que doit-on rechercher au niveau des examens de laboratoire si l’on soupçonne une IRA pré-rénale?
Urée qui augmente plus rapidement que la créatinine
Sodium urinaire abaissé
Densité urinaire élevée
Quel examen doit-on utiliser si l’on soupçonne une IRA post-rénale?
Imagerie rénale (ex. : échographie)
S’il y a une obstruction de l’arbre urinaire, une dilatation des uretères et des bassinets (hydronéphrose) est habituellement visible à l’échographie.
Pourquoi, même en présence d’une IRA extra-rénale évidente, doit-on toujours éliminer l’IRA rénale à proprement dite?
Manquer ce diagnostic peut amener des conséquences importantes pour le patient
L’IRA est souvent multi-factorielle
Que doit-on rechercher lorsque l’on soupçonne une IRA rénale intrinsèque touchant les micro-vaisseaux?
Signes de maladie athéro-embolique (ex : orteils bleutés) ou de microangiopathie thrombotique
Que doit-on rechercher lorsque l’on soupçonne une IRA rénale intrinsèque touchant les glomérules?
Protéinurie
Hématurie
Que doit-on rechercher lorsque l’on soupçonne une IRA rénale intrinsèque touchant les tubules?
Histoire compatible avec une NTA ischémique (infection, saignement, hypotension, déshydratation, prise d’IECA/ARA/AINS)
Médicaments néphrotoxiques
Produits de contraste radiologiques
Analyse urinaire : présence de sang sur la bandelette sans présence d’érythrocytes (hémoglobinurie ou myoglobinurie)
Que doit-on rechercher lorsque l’on soupçonne une IRA rénale intrinsèque touchant l’interstice?
Histoire médicamenteuse (souvent la cause des NTI)
Analyse urinaire : glycosurie sans hyperglycémie
Électrolytes sériques
Quels sont les examens que l’on doit faire passer pour détecter les conséquences de l’insuffisance rénale aiguë?
Oedème périphérique
Radiographie pulmonaire pour oedème pulmonaire
Signes et symptômes d’urémie au questionnaire
Frottement péricardique recherché et ECG pour éliminer la péricardite
Gaz capillaire, formule sanguine complète, dosage de l’urée, créatinine, ions pour évaluer les troubles acido-basiques, anémie et désordres métaboliques
Comment traite-t-on une IRA pré-rénale?
Corrigeant la cause de la diminution du VCE (souvent en réhydratant)
Comment traite-t-on une IRA post-rénale?
Levant l’obstruction
