Imunologia da Gravidez Flashcards
Quais são as 3 hipóteses propostas por Peter Brian Medawar para explicar o paradoxo imunológico da gravidez?
Separação anatómica entre a mãe e o feto
Imaturidade antigénica fetal
Inércia imunológica materna
Nas patologias de infertilidade com fundamento imune, é mais frequente haver defeito de que braço da resposta imune?
Inata
Os mecanismos de imunotolerância materno-fetal são iniciados por…
Pelo trofoblasto
Quem é o “maestro” da imunotolerância materno-fetal?
Sistema endócrino
Indolamina 2,3-dioxigenase (IDO)
Substância secretada pelo trofoblasto que inibe as células T ativadas
Papel do polipéptido VIP, na imunologia da grávida
Substância secretada pelo trofoblasto que promove a diferenciação das Treg
Papel do HLA-G na grávida
Secretado pelo trofoblasto, protege-o do reconhecimento e destruição pelas NK
O que faz o FasL no trofoblasto?
Induz a apoptose célula a célula de células T ativadas
Mecanismos de indução de tolerância materna ao feto
Descamação de antigénios paternos pelo trofoblasto e Microquimerismo fetal
Microquimerismo fetal
Passagem de células, em pequenas quantidades, do sangue do feto para o sangue da mãe.
Quanto aos complexos de histocompatibilidade, como é que o trofoblasto escapa aos CD8+ e aos NK?
Não tem HLA-A e HLA-B - é invisível aos CD8
Tem HLA-G - Invisível às NK
O trofoblasto expressa CD46, CD55 e CD59. Isto é útil porque…
Regula o complemento e evita a sua ativação.
Na grávida, a imunidade inata (NK, dendríticas, mastócitos, macrófagos e neutrófilos) têm um papel importante…
Na angiogénese e no remodeling das artérias espiraladas uterinas
Que alterações acontecem nas artérias espiraladas uterinas na gravidez?
Perdem a camada muscular e tornam-se vasos de capitância. Se isto não acontece, podemos estar perante uma pré-eclâmpsia.
Por que motivo, por volta das 5-6 semanas de amenorreia, as mulheres podem perder sangue?
Porque a nidação envolve a destruição e formação de vasos.
A enzima IDO está…
Nos macrófagos
A enzima IDO reduz…
Triptofano
No contexto de gravidez, como interagem as células NK e Treg com os macrófagos?
As Treg e NK induzem a atividade da IDO, que está nos macrófagos. Reduzindo o triptofano, inibem-se as T efetoras e estimula-se as Treg, culminando num ambiente de imunotolerância
O que são pNK e uNK?
pNK - NKs do sangue periférico
uNK - NK uterinas
Particularidade das uNK
Inibidas pelo HLA-G
Principal função das uNK
Regulação do remodeling dos vasos uterinos (produzem VEGF)
Palavreado bonito para “aborto recorrente”
Perda gestacional recorrente
Grávida com um feto que não cresce ao ritmo expectável. Tem proteinúria, edema e hipertensão.
Quadro resolve com o parto.
Pré-eclâmpsia
Quando é que uma pré-eclâmpsia dita que se interrompa a gravidez?
Se ocorre antes das 28 semanas.
No 3º trimestre, já conseguimos controlar
Quando é que a pré-eclâmpsia passa a eclâmpsia?
Quando há convulsões
À biópsia endometrial, a densidade de células uNK deve ser…
< 5%
Mulheres com história de perda gestacional recorrente, com número elevado de NK no sangue periférico (pNK) benificiam de…
Tratamento com prednisolona
Na gravidez, as células B assumem um papel…
De proteção contra a formação de anticorpos maternos contra o feto
Na gravidez, as células T têm um papel de…
Proteção da placenta contra a rejeição imunológica e de facilitação de implantação embrionária
No início da gravidez, na fase inicial de implantação, o perfil T é…
Th1
Durante a gravidez, após a implantação, o perfil T é..
Th2
Hormona responsável pelo perfil Th2 na grávida
Progesterona (recetores nos linfócitos)
PIBF
Molécula produzida pelos linfócitos do sangue periférico face à estimulação por progesterona. O PIBF altera o padrão de citocinas permitindo o desvio Th2.
Na gravidez, existe dominância de imunidade celular ou humoral?
Humoral.
No pós parto, o perfil Th…
é Th1 acentuado.
Com a gravidez, a artrite reumatóide…
Melhora. As doenças autoimunes de perfil Th1, como a AR e a EM melhoram, por desvio Th2.
Após o parto, uma doente com esclerose múltipla…
Piora. Há um perfil Th1 acentuado. Tem de fazer terapêutica imunossupressora logo depois do parto.
Por que motivo há tumores que evoluem muito durante a gravidez?
Porque o perfil Th2 é muito permissivo. Um tumor que já existia vai piorar muito durante a gravidez.
Cancros típicos da gravidez
Linfoma
Tumor do ovário
Cancro da mama
Doenças que melhoram durante a gravidez
AR EM Crohn DM 1 Hashimoto Graves Psoríase
Doenças que pioram durante a gravidez
LES Colite ulcerosa Alergias e Asma Hepatite B e C Infeções virais Infeções helmínticas Alguns cancros
Cancro da mama relacionado com a gravidez
Todo o cancro da mama que surge até um ano após o parto
Hipótese de Medawar que predomina hoje em dia
O SI materno, de alguma forma, ignora o potencial imunogénico fetal.
As células Th17, na gravidez, têm um efeito de…
Rejeição do embrião
O perfil ideal de gravidez consiste em…
Dominância Th2 e Treg
Diminuição Th17
O predomínio Treg no ciclo menstrual acontece na fase…
Lútea
O aumento das Treg na gravidez é particularmente evidente durante…
1º e 2º trimestre
Perfil típico em casos de pré-eclâmpsia
Th1/Th17
A primeira exposição aos antigénios paternos ocorre…
Na vagina, com o líquido seminal
Mulheres ________ têm mais risco de pré-eclâmpsia
Nulíparas
Mulheres que usam métodos contracetivos _________ têm mais pré-eclâmpsia.
De barreira.
Quais são as trissomias menos letais?
Trissomia 13
Trissomia 18
Trissomia 21
O que é o síndrome de resposta inflamatória fetal?
Quando uma mãe tem uma infeção e as citocinas maternas passam para o feto.
Quais são os riscos de síndrome de resposta inflamatória fetal?
Quanto mais prematuro o feto, maior o risco de lesões do SNC (ventriculomegalia e hemorragias).
Risco de autismo, esquizofrenia e défices neurossensoriais e psicose.
Estrogénios influenciam diretamente a secreção de citocinas pelas células…
CD4+
Doenças autoimunes mais perigosas para o feto
LES
SAF
Vasculites
Por que motivo é que as mulheres que têm filhos têm maior tendência a doenças autoimunes?
Por causa do Microquimerismo fetal
LES + AR
Rúpus
Quais são os 2 picos de ativação do sistema imune em resposta ao antigénio do embrião?
Na implantação - 1º pico
Às 10 semanas, com a passagem de células do feto para a mãe - 2º pico
Uma grávida com Lúpus, SAAF ou vasculites, pode ter problemas….
Mais abortos
Partos pré-termo
Restrição do crescimento intrauterino
Quais são as possíveis complicações de uma gravidez numa mulher com Anti-SSA ou Anti-SSB?
Bloqueio cardíaco congénito
LES
Por que motivo uma mulher grávida com Sjögren pode ter um filho com um bloqueio cardíaco congénito?
Porque os anti-SSA e SSB têm tropismo para o tecido cardionetor
Quais são as consequências de uma gravidez de uma mãe com anticorpos anti-plaquetários?
Trombocitopénia fetal
PTI neonatal
(os bebés podem nascer com plaquetas 0 e AVCs hemorrágicos extensos)
Anticorpos que passam a placenta
IgG
Cuidado a ter com mulheres que têm Graves e que querem engravidar.
Contagem de TRABs. Devem ter TRABs baixos, sob pena de o bebé nascer com Graves neonatal
Se uma grávida tem Hashimoto, temos de ter o cuidado de…
Testar o bebé à nascença. Pode ter um hipotiroidismo transitório devido aos AC da mãe.
Lista de doenças neonatais causadas por autoanticorpos maternos.
Lúpus neonatal Trombocitopenia autoimune neonaltal Graves neonatal Anemia hemolítica autoimune Penfigo Miastenia Hipotiroidismo SAF
Quais são os principais anticorpos de SAAF?
Anticoagulante lúpico
Anti-Cardiolipina
Anti-Beta2 Glicoproteína I
Quais são os outros 2 anticorpos de SAF que não são típicos no laboratório?
Anti-Fosfofenilalanina
Anti-Fosfatidilserina
As tromboses do SAF são…
Arteriais ou venosas
Por que motivo pode existir prematuridade numa gravidez em que a mãe tem SAF?
Pré-eclâmpsia GRAVE e precoce
Insuficiência placentária
Os anticorpos antifosfolipídicos são contra..
Fosfolípidos
Proteínas (cofactores) que se ligam aos fosfolípidos
Complexos fosfolípido-proteína
No SAF, podem haver anticorpos contra cofactores…
Protrombina
Anexina V
Proteína S
Proteína C
Vem uma lady à consulta com história de abortos recorrentes. Faz teste para SAF e um dos anticorpos vem positivo. Now what?
Tem de voltar a repetir os testes 12 semanas depois. Só aí, com duas determinações intervaladas, podemos ter o diagnóstico definitivo.
Risco de aborto numa mulher com função tiroideia normal mas com anticorpos antitiroideus
3x
Risco de parto pré-termo em mulher com função tiroideia normal mas com anticorpos antitiroideus
2x
O que fazer numa mulher com função tiroideia normal mas com anticorpos anti-tiroideus, para reduzir o risco de aborto?
Dar L-tiroxina.
Para ser um SAF, tem que cumprir critérios…
1 clínico + 1 laboratorial
Critérios clínicos de patologia obstétrica para SAF
1 - 1 morte in utero inexplicada de fetos normais (> 10 wks)
2 - Um nascimento prematuro (< 34 wks), por eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuf. placentar
3 - 3 abortos espontâneos consecutivos (< 3), sem pat. anatómica, hormonal ou cromossómica
Factores de pior prognóstico na SAF?
Anticoagulante lúpico
Triplo positivo
Anticardiolipina IgG (em vez de IgM ou A)
História de trombose
A anti-cardiolipina IgG está associada a…
Maior risco de complicações obstétricas relativamente a IgM ou IgA
Manifestações associadas a SAF mas que não fazem parte dos critérios clínicos
Livedo reticularis Trombocitopenia Anemia hemolítica Nefropatia Doença valvular cardíaca
Por que motivo o SAF dá um aborto tão precoce?
As Igs interferem com a IL3, que se relaciona diretamente com a implantação (e promove um predomínio Th1)
Principais mecanismos de ação dos anticorpos anti-fosfolipídicos
Trombose
Interferência com eq. PGI/TxA2
Interferência com moléculas de adesão do trofoblasto
Proteína que reveste as membranas e impede a ativação da coagulação, comprometida no SAF
Anexina V (importante na gravidez)
Quando os anticorpos de SAF interferem com a Anexina V, a interrupção da ggravidez acontece às…
7 semanas.
Terapêutica para SAF na grávida
Aspirina
HBPM
(eventualmente Hidroxicloraquina)
Taxa de sucesso do tratamento na SAF da grávida com ASS + HBPM
80% nados-vivos
Anticorpo anti-tiroideu mais associado a aborto recorrente
Antiperoxidase
Isoimunização
Doença devido à destruição de eritrócitos do feto por anticorpos maternos que atravessam a placenta
Incompatibilidade em isoimunização mais perigosa
Rhesus
98% das doenças hemolíticas do recém-nascido devem-se a…
Incompatibilidade Rh e AB0
O antigénio D do bebé aparece às…
6 semanas
Grávida Rh- com hemorragias após as 6 semanas tem indicação para…
Rhogam
Quando é que se faz profilaxia com Rhogam?
Grávida com Coombs indireto negativo às 28 semanas
Factor protetor contra isoimunização RhD
Incompatibilidade AB0
Situações que podem levar a estimulação com sangue RhD
Aborto Gravidez ectópica Patologia do trofoblasto Gestação prévia com feto Rh+ Transfusões de sangue antigas
A hemorragia feto-materna silenciosa permite desenvolvimento de anticorpos anti-D em…
1% das mulheres (0.2% se profilaxia com Rhogam)
Consequências de incompatibilidade rhesus para o feto
Anemia hemolítica IC Hepatoesplenomegália Hidrópsia Morte
como é que se avalia a anemia num feto?
Por ecografia, na artéria cerebral média
Num feto, quanto maior o fluxo na ACM…
Maior o grau de anemia.
Hb < 10 num feto com mais de 28 semanas.
Considerar pré-termo
Hb < 10 num feto com 27/28 semanas
Cordocentese guiada por eco. Transfusão.
Indicações para cordocentese
Hb < 10
Htc < 30
