IMMUNO CLINIQUE - V. 20 Anti-inflammatoire Flashcards
Classification des AINS
☞ AINS indolique et dérivés :
- indométacine INDOCID
- sulindac ARTHROCINE
☞ AINS arylcarboxylique ++++
• acide arylproprionique
- ibuprofène ADVIL
- kétoprofène PROFENID
- acide thiaprofénique SURGAM
- flubiprofène ANTADYS, CEBUTID
- naproxène APRANAX
• acide phénylacétique +++
- diclofenac VOLTARENE
- diclofencac + misoprostol ARTOTEC
- acéclofenac
☞ AINS dérivés Oxicam
- meloxicam MOBIC
- piroxicam FELDENE
- ténoxicam TILCOTIL
☞ AINS anthraniliques (fénamates)
- Acide niflumique NIFLURIL
- acide méfénamique PONSTYL
☞ autres AINS Inhibiteurs sélectifs de COX2 (coxibs) : absence d'effet antiplaquettaire - célécoxib CELEBREX - parécoxib SYNASTAT - étoricoxib ARCOXIA
AINS
- mécanisme d’action
- pharmacocinétique
- indications
- contre-indications
- interaction médicamenteuses
- effets indésirables
- principes d’utilisation
- surveillance
Aspirine Antiagrégant plaquettaire < 250 mg/jour Antalgiques : 0,5-3g/jour Antipyrétiques Anti-inflammatoires : 4-6g/jour
ibuprofène* = anti-inflammatoire à doses >1200 mg/jour chez l’adulte -Liste II
• 200mg/prise (adulte et enfant > 40kg); 400mg/prise (adulte) toutes les 6 hrs Indication*: prise en charge de douleur & fièvre: ANTALGIQUE/ antipyrétique
• 2000 mg/j → anti-inflammatoire ⇒ Liste II des substances vénéneuses
• >2400 mg/j: risque cardiovasculaire!
→ mécanisme d’action
- inhibition de la COX 1 constitutive responsable de la majorité des effets indésirables
• estomac : ↓ sécrétion de PGE2/PGI2 = ↓ cytoprotection
• rein : ↓ sécrétion de PGE2/PGI2 = ↓ perfusion rénale
• endothélium : ↓ PGI2 = ↓ hémostase
• plaquettes : ↓ TXA2 = ↓ hémostase
- inhibition de la COX2 inductible produisant les prostaglandines PG pro-inflmmatoires
→ pharmacocinétique
- absorption rapide et complète
- liaison aux protéines importantes
- métabolisme hépatique (90%)
- élimination urinaire
→ indications
☞ rhumatologie (à fortes doses = effet anti-inflammatoire)
- au long court : rhumatismes inflammatoires chroniques (PAR, SPA) et arthroses douloureuses
- en courte durée : rhumatisme d’arthrose, de lombalgies et d’arthrites microcristallines
☞ cardiologie
- à faible dose = effet antiagrégant plaquettaire
- prévention secondaire d’un accident ischémie myocardique si CI de l’aspirine
☞ traitement symptomatique des manifestations inflammatoires douloureuses et fébriles : ORL, stomatologie, gynécologie (dysménorrhées), traumatologie
→ contre-indications
- hypersensibilité
- insuffisance rénale et hépatique sévère
- insuffisancecardique sévère non contrôlée
- ulcère duodénal en évolution
- 6e mois de grossesse, allaitement : : risques d’atteinte fonctionnelle rénale et d’atteinte cardiopulmonaire. Lors de l’accouchement, il y a un risque d’allongement du temps de saignement pour la mère et l’enfant.
⚠ Risque de toxicité pour le fœtus: pouvant entraîner une mort fœtale in utero ou néonatale : retardent la fermeture du canal artériel chez le fœtus après la naissance - même après une seule prise
- enfant < 15 ans
- patients “vasculaires” : coxib, diclofenac, acéclofenac
→ interaction médicamenteuses
• ASSOCIATIONS DECONSEILLEES
- méthotrexate à dose > 20 mg/semaine : majore l’hématoxicité du MTX
- autres AINS, anticoagulants oraux et héparines
- salicylés à dose anti-inflammatoire et antalgique : majore le risque d’ulcère et d’hémorragie digestive
- lithium : augmente le risque d’intoxication au lithium
- pas 2 AINS en même temps
à éviter chez les patients ayant:
- hypertension artérielle (HTA) non contrôlée
- insuffisances hépatique, rénale, …..& cardiaque - cardiopathie ischémique
- artériopathie périphérique
- maladie vasculaire cérébrale (AVC)
- dans l’asthme• PRECAUTIONS D’EMPLOI
- ciclosporine, tacrolimus : majore le risque néphrotique
- diurétique, IEC, ARA II : majore le risque d’IRA
- métotrexate à dose < 20 mg/semaine.
Ibuprofène Traitement de courte durée: - 3jours si fièvre - 5jours si douleur - ne pas dépasser 1200mg par jour en traitement d’entretien (toxicité).
→ effets indésirables
LIES A L’INHIBITION DES PROSTAGLANDINES
• digestifs
diminution de la PGE1 cytoprotectrice => épigastralgies, nausées voire ulcères +/- hémorragies +/- perforation digestive
↪ prévention par IPP (oméprazole) si facteur de risque associé
misoprostol (CYTOTEC = n’est plus commercialisé)
• bronchospasme augmentation des leukotriènes => asthme induit ↪ corrigé par anti-leucotriène (montelukast) • IRA fonctionnelle diminution des prostaglandines vasodilatatrices - majorée si insuffisance cardiaque, hypovolémie, déshydratation, diurétique • Neurotoxicité Céphalées, vertiges, ototoxicité et troubles visuels (indoliques +++ : indométacine, sulindac) • risque infectieux Diminution des prostaglandines nécessaires à la migration des macrophages Ne pas utiliser les AINS dans un contexte d'infection courante comme une angine, une rhinopharyngite, une otite, une toux, une infection pulmonaire, une lésion cutanée ou la varicelle, en particulier en automédication • retard à 'accouchements diminution des prostaglandines responsables des contractions utérines
NON PROSTAGLANDINES DEPENDANTS
• accidents d’hypersensibilité
- cutané : bénin (urticaire, rash) ou sévères (Stevens-Johnson, Lyell) surtout les oxicams (meloxicam, piroxicam, ténoxicam)
- hématologiques : périphériques (thrombopénie avec risque d’hémorragie majoré par l’effet antiagrégant plaquettaire, anémie, leuopénie)
- hépatiques : hépatite cytolytique, cholestatique ou mixte
• accident thrombotique avec les coxibs, diclofenac et acéclofenac (infarctus du myocarde, AVC) par diminution de synthèse de prostacyclin PGI2 antiagrégante.
→ principes d’utilisation
- recherche de la dose minimale efficace car les EI sont doses-dépendants (débuter à faible posologie, puis augmenter progressivement si nécessaire)
- évite les prescriptions prolongées
- éviter les AINS chez les sujets à risque de complication gastro-duodénale (tabac, alcool, sujet âgé > 65 ans, antécédents ulcéreux). Si prescription nécessaire, association à l’oméprazole.
- surveillance clinique et biologique lors d’un traitement de longue durée
→ surveillance
Indispensable lors de traitements prolongés
- clinique : tension artréielle
- biologique : NFS, bilan rénal, bilan hépatique
- spécifique :
• INR si association à un AVK
• lithémie si traitement au lithium en cours
• état cardio-pulmonaire si insuffisance cardiaque associée
infection à Streptocoque diagnostiquée avant la consommation d’un AINS : infections sévères observées après de courtes durée de traitement (2 à 3 jours)
Corticostéroïdes : comment débuter une corticothérapie ? surveillance ? arrêter une corticothérapie ?
DEBUTER UNE CORTICOTHERAPIE
En cas de retour de zone d’endémie d’anguillulose, dépistage systématique.
(pays tropicaux et subtropicaux + sud de l’Europe (Italie, Espagne). En France, les cas sont habituellement importés (Antilles, Réunion…) mais la contamination autochtone reste cependant possible.)
• avant toute prescription : bilan pré-thérapeutique avec mesure du poids, recherche HTA, diabète antécédent psychiatrique infections évolutives (tuberculose, varicelle, angullulose, zona, toxoplasmose...) ulcère gastro-duodénal, ostéoporose, syndrome néphrotique, ophtalmopathie, vaccination récente par un vaccin vivant • la prednisone est le produit de référence (comparaison avec un autre corticoïde en équivalent Prednisone) • initialement : prise unique quotidiennement le matin • ultérieurement : fractionnement éventuel si contrôle insuffisant en évitant les prises après 16h - mesures hygiène-diététiques : régimes sans sel et sans sucre d'absorption rapide (mais régime normocalorique sauf si le sujet est obèse ou diabétique), limiter l'apport de graissera cavité physique, arrêt du tabac. • si nécessaire : anti-hypertenseur, anti-ulcéreux, antibiotique, antiparasitare, supplémentation potassique, calcique, vitaminique D (si sujet à risque d'ostéoporose, associer un biphosphonate)
SURVEILLANCE
Toute corticothérapie doit être surveillée régulièrement, tant pour l’efficacité que pour la tolérance, surtout chez les sujets âgés.
ARRETER UNE CORTICOTHERAPIE
- arrêt brutal possible si traitement < 7 jours et dose <40 mg/j
- sinon, arrêt progressif, pour éviter le phénomène de rebond et l’insuffisance cortico-surrénalienne aigue (accident de sevrage ⚠)
→ première phase de décroissance rapide par palier de 10% de la posologie antérieure toutes les 2 à 3 semaines
→ à partir de 10 mg/j d’EP (EquiPrednisone), ralentir par palier de 1mg/jour par palier mensuel
→ à partir de 7,5 mg/j d’EP, substituer le corticoïde par l’hydrocortisone à 20-30 mg/j (= besoins journaliers) par VO en 1 prise le matin pendant 1 mois. Puis exploration de l’axe corticotrope par le test au SYNACTHENE = injection IM d’ACTH de synthèse lamantin à 8h (sans avoir prise l’hydrocortisone) et dosage de la cortisolémie une heure après
• si la cortisolémie est augmentée (>200 µg/L), le test est positif. L’axe corticotrope peut être considéré comme normal et la décroissance poursuivie
• si la réponse au test est négative, une opothérapie substitutive par l’hydrocortisone sera proposée
Corticoïdes :
- mécanisme d’action
- pharmacocinétique
- indications
- effets indésirables
- contre-indications
- interactions médicamenteuses
Anti-Inflammatoire, anti-allergique, immunosuppresseur
(+ restauration de la sensibilité des récepteurs β)
⚠ En cas de retour de zone d’endémie d’anguillulose : dépistage systématique
Sinon, administrer de l’ivermectine : dose orale unique administrée à jeun avec de l’eau.
☞ indications
Budésonide :
- voie locale : asthme (inhalé)
- voie orale : maladie de Crohn
→ mécanisme d’action
Fixation au récepteur des glucorticoïdes : augmentation de la transcription de lipocortine 1 (lipocortine 1 = annexine 1 = inhibiteur de la PLA2), d’IL-10 et d’IκB
- pas de’ffet antalgique
- effet immunosuppresseur en diminuant les lymphocytes circulants et la production d’IFN α et d’IL-2
(voie des éicosanoïdes : ↓ synthèse de prostanoïdes et de leucotriènes) = agissent uniquement sur l’inflammation très en amont
= Action par le biais d’un récepteur spécifique appartient à la superfamille des R. nucléaires.
Après fixation du ligand (cortisol), le récepteur se dimérise et se fixe sur l’ADN en tant que facteur de transcription.
Inhibition de facteurs de transcription AP1 et NF-kappaB, qui activent de nombreux gènes, codant pour des médiateurs inflammatoires
✯ VOIE GENOMIQUE = modulation de la transcription génique
→ ↓ la synthèse d’ARNm codant pour
- les cytokines pro-inflammatoires (IL4-IL5, TNF α)
- la cyclooxygénase (COX2) : ↓ synthèse des prostanoïdes
- les facteurs d’adhésion cellulaire : redistribution des cellules inflammatoires
→ ↑ la synthèse d'ARNm codant pour
- les cytokines anti-inflammatoires (IL10)
- l'annexine-1
→ inhibition de la PLA 2
→ ↓ synthèse des prostanoïdes et LT
- R. β adrénergiques (effet permissif)
=> traitement de fond de l’asthme
✯ VOIE NON GENOMIQUE
- voie des MAPK
→ facteurs de transcription
→ modulation de la transcription génique
→ pharmacocinétique
- résorption digestive rapide
- liaison aux protéines plasmatiques importantes
- diffusion intracellulaire
- Métabolisme hépatique intense
- élimination urinaire
→ indications
• dermatologie : pemphigus, lichen plan, urticaire aigu
• hématologie : AHAi, PTAU, hémopathies lymphoïdes, érythroblastopénies
• endocrinologie : insuffisance surrénaliennes, thyroïdites de De Quervain, certaines hypocalcémies
• infections : pneumopathies à P. jirovecii
• pneumologie : asthme persistant, asthme aigu sévère, BPCO, sarcoïdose
• rhumatologie : polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme articulaire aigu
• autres : hépatite auto-immune, maladie de Crohn, rectocolite hémorragiques, prévention et traitement du rejet de greffe
→ effets indésirables
Dépend de la durée de la corticothérapie, de la posologie er du terrain du patient
• métaboliques = effets minéralocorticoïdes (si le composé a une activité minéralocorticoïde)
- rétention hydrosodée (œdème, HTA)
- hypokaliémie +/- alcalose métabolique (surtout si association à des diurétiques)
• effets glucorticoïdes
- syndrome cushingoïde constant (obésité fascio-tronculaire, signes cutanés, amyotrophie)
- effet diabétogène (hyperglycémie par augmentation de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse + résistance à l’insuline)
- ostéoporose cortisonique par déperdition osseuse trabéculaire, ostéonécrose épiphysaire
- retard de croissance chez l’enfan (habituellement réversible à l’arrêt du traitement)
- augmentation du catabolisme protéique : fonte musculaire (myopathie des ceintures) et diminution de la trame protéique osseuse
- ↓ de l’absorption du calcium et ↑ de l’élimination du calcium et des phosphates
- insuffisance cortico-surrénalienne aigue (si arrêt brutal d’une corticothérapie au long court ou à forte dose) : insuffisance corticotrope par effet freinateur des corticoïdes sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS)
- digestifs : gastrites, ulcères (moins qu’avec les AINS)
- neuropsychiatriques (à posologie élevée > 40 mg/j d’EP, surtout chez le sujet âgé +++) : troubles de l’humeur et du comportement, euphorie, effet orexigène, insomnie, aggravation de l’épilepsie
- oculaire : glaucome à angle ouvert (collyre +++), cataracte cortisonique chez le sujet prédisposé
- infectieux : (dès 20 mg/j d’EP) : favorisés par l’immunodépressif cellulaire e humorale. A évoquer devant tout fièvre isolée persistante → Ne pas arrêter le corticoïdes mais l’associer à un anti-infectieux.
- hématologique : neutrophilie, éosinopénie, lymphopénie, thrombocytose
- gynécologiques : dysménorrhées, troubles de l’érection
→ contre-indications Pas de CI absolue pour une corticothérapie indispensable +++ - infection patente - vaccin vivant - hypersensibilité - état psychotique non contrôlé
→ interactions médicamenteuses
• ASSOCIATIONS DECONSEILLEES
- aspirine à dose anti-inflammatoire
- vaccin vivants atténués
- médicaments hypokaliémiants
- non tératogène donc utilisable chez la femme enceinte et l’enfant lors d’insuffisance surrénalienne
+ Action immunosuppressive
- Diminution identification des AG au niveau des lymphocytes B et des macrophages
- Blocage de l’activation des L. et de leur multiplication : pertubation du métabolisme du phosphatidyl-inositol- diphosphonate (PID)
- Blocage de la production et des effets de plusieurs interleukines
- S’opposent à l’ingestion des agents anti-infectieux par les phagocytes et à leur destruction à l’aide des radicaux libres de l’oxygène dont ils inhibent la synthèse
- S’opposent à l’activation de la cascade des fractions du complément
N’altèrent pas la production d’anticorps par les lymphocytes B
Facilitent l’action des interleukines 1 et 6 sur les lymphocytes B
- GC ?
- MC ?
- Freinage axe HHS ?
GC cortivaxol (60) > dexaméthasone = béthamétasol (30).... > triacinolone = méthylprednisolone (5) > prenisolone (4) > prednisone (3,5) > hydrocortisone (1) > cortisone (0,8)
MC Cortisone hydrocortisone (1) > prednisone = prednisolone (0,8) > méthyprednisolone (0,5) > triamcinolone, dexaméthasone, βméthasone = cortivaxol (0,1)
Freinage axe HHS
cortivaxol ( > 50, très long) > dexaméthasone = bêtaméthsone (50) > triamcinolone (moyen) > méthylprenisolone : prednisolone = prednisolone (4) > hydrocortisone = cortisone (1, court)
Dermocorticoïdes : classification ?
Classe i = action très forte
- bétaméthasone dipropionate DIPROLENE pommade
- clobétasol DERMOVAL crème
Classe II = action forte
- bétaméthasone dipropionate (DIPROSONE pommade, crème, lotion)
- hydrocortisone (LOCOID, pommade, crème, lotion)
- diflucortolone (NERISONE, pommade, crème)
Classe III = action modérée
- Désonide (LOCAPRED crème)
Classe IV = action faible
- Hydrocortisone
Nombreuses associations de dermocorticoides avec acide salicylique ou des anti-infectieux
Dermocorticoïdes
- mécanisme d’action
- indications
- effets indésirables
- CI/IM
✯ MÉCANISME D’ACTION
- anti-inflammatoire
inhibition de la PLA2 par la lipocortine
→ diminution des produits de l’acide arachidonique (prostaglandines pro-inflammatoires)
- immunosuppresseur :
Diminution de la libération de cytokines (IL1, IL6, TNF α) - anti-allergique :
inhibition de la dégranulation des mastocytes et des basophiles de façon rapide été durable
La puissance d’action dépend de
- la lipophile de la moélule
- des conditions d’application : pansement occlusif, eau fine ou fragile (visage, paupière) augmentant l’efficacité
- la forme galénique : pommade > crème > lotion
Effet réservoir : 1 à 2 applications/ jour maximum (masser jusqu’à disparition du produit)
✯ INDICATIONS
- dermatoses inflammatoires non infectieuses diverses : eczéma de contact, dermatite atypique, lichénification, psoriasis, piqûre d’insectes
→ Classe I
- Dermatoses résistantes, sur lésions épaisses et de surface limitée
- Traitement de courte durée +++ (dès le blanchiment des lésions, passer à la classe II)
→ Classe II
- lésions de surface limitée sur une courte durée
→ Classe III
- utilisation possible sur zones fragiles et lésions étendues (relais des classes I et II)
→ Classe IV
- piqûre d’insectes
✯ EFFETS INDESIRABLES
- effets systémiques :
• syndrome de Cushing
• Troubles de croissance
• Insuffisance surrénalienne si arrêt brutal
- tachyphylaxie : épuisement de l’effet et effet rebond
- dermatite péri-orale
Autres signes cutanés :
- blanchiment de la peau
- hypertrichose
- vergeture
- retard à la cicatrisation
- atrophie cutanée
- augmentation des infections
✯ CONTRE-INDICATIONS / INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
☞ Tous
- lésions infectieuses (à traiter avant d’appliquer le dermocorticoïde)
- lésions ulcérées
- acné, rosacée
- hyeprsensibilité
☞ Classe I
- application sur paupière (risque de glaucome ou cataracte cortisonique)
- enfant < 30 mois
☞ Classe II
- enfant < 30 mois
Mométasone NASONEX Béclométasone BECONASE Budésonide RHINOCORT Triamcinolone NASACORT Tixocortol PIVALONE Fluticasone AVAMYS
- mécanisme d’action
- indications
- effets indésirables
- CI/IM
Corticoïde par voie nasale
✯ MÉCANISME D’ACTION
Effet anti- allergique et anti-inflammatoire local (peu d’effets systémiques)
✯ INDICATIONS
Efficacité > anti-H1 oraux dans le traitement des rhinites allergiques
✯ EFFETS INDESIRABLES
- picotement nasal transitoire
- sécheresse nasale
- épistaxis
- infections locales
- troubles de la croissance
✯ CONTRE-INDICATIONS / INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- hypersensibilité
- epistaxis
- infection oro)buccal-nasale et ophtalmiques par herpès virus
Fluorométholone FLUCON
Dexaméthasone MAXIDEX
Nmbreuses associations de corticoïdes avec des ATB ou antiseptiques
Collyres corticoïde
✯ MÉCANISME D’ACTION
Effet anti-allergique et anti-inflammatoire local (peu d’effets systémiques)
✯ INDICATIONS
Inflammation du segment antérieur de l’oeil et de ses annexes (uvéites antérieures, conjonctivites allergiques, kératite non infectieuses)
✯ EFFETS INDESIRABLES
- infections locales
- hypertonie oculaire avec risque de glaucome cortisonique
- risque de cataracte cortisonique si traitement prolongé
✯ CONTRE-INDICATIONS / INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- ulcère cornéen
- infections oculaires d’origine virale (kératoconjonctivite herpétique+++, zona ophtalmique)
Effets secondaires des corticoïdes systémiques ?
EFFETS SECONDAIRES PRECOCES
- troubles neuropsychiques : excitations, euphories, insomnies
- troubles digestifs : perforation et hémorragie digestives, mais moins ulcérogène que les AINS
- risque infectieux, viral ou fongique par action immunosuppressive
EFFETS SECONDAIRES TARDIFS
- souvent proportionnel à la dose de corticoïdes utilisés et la durée du traitement
- troubles cutanés : acné, purpura, vergetures, retard à la cicatrisation par action sur les fibroblastes avec diminution de protection de collagène
- adiposités cushingoïdes : surcharge graisseuse facto-tronculaire due à la redistribution des graisses (lipides athérogènes)
- troubles musculo-squelettiques : faiblesse musculaire, puis fonte musculaire, allant à l’atrophie pr augmentation du catabolisme protéique
- troubles osseux importants : ostéoporose (et retards de croissance chez l’enfant) dus à une diminution de l’absorption
- effets métaboliques:
• rétention hydrosodée à l’origine d’une prise de poids avec oedèmes (source d’HTA par augmentation de la volémie)
• hypokaliémie par fuite de potassium ⚠ troubles du rythme
• alcalose accompagnant l’hypokaliémie (fuite d’ions H+)
• hyperglycémie
- troubles oculaires : cataracte chez sujets prédisposés par dépôt de polysaccharides sur le cristallin et glaucome à angle ouvert
RISQUE D’ACCIDENT DE SEVRAGE
- phénomène de rebond
réapparition des symptômes à cause d’une diminution trop rapide de la posologie → nécessité de diminuer lentement les doses pour l’éviter
INSUFFISANCE SURRENALIENNE
- mise au repos de l’axe hypothalamo-hypophysaire donc atrophie des glandes surrénaliens → effet masqué pendant le traitement par doses importantes (supérieur au taux de sécrétion physiologique journalier de cortisol > 7,5 mg/jour sur > 3 mois)
- peut se révéler avec stress infectieux, traumatique ou chiriurgical (induisant des pics de cortisone)
- ou lors d’un arrêt total du traitement
- prévention par diminution progressive des doses
- test au SYNACTHENE
NB : hypothalamus : CRH → hypophyse : ACTH → surrénales : cortisol + androgènes+ aldostérone
Asthénie lors du sevrage (peu grave)
Prise des corticoïdes le matin pour respecter le cycle nycthéméral du cortisol
☞ Si on le prenait le soir il y aurait un effet frein des surrénales et problème d’endormissement
Sulfasalazine SALAZOPYRINE
10-30% absorbé → hydrolyse par des bactéries coliques - 5-ASA = acide 5-aminosacylique Action locale colique Absorption : 25% Elimination : Feces
- Sullfapyridine Dérivés des sulfamides Absorption 100% Métabolisme hépatique (acétylation) Elimination rénale des métabolites
EFFETS
- effets inflammatoire
- effet immunomodulateur mal connu
→ inhibition des cellules NK et des lymphocytes T
→ antagoniste compétitif du transport du transport intestinal des folates
INDICATIONS
- PR active en alternative en 1er intentionnel cas de CI au méthotrexate
CONTRE-INDICATIONS
• Hypersensibilité aux sulfamides et aux salicylés
• Déficit en G6PD : risque de déclenchement d’hémolyse
EFFETS INDESIRABLES • Digestifs : nausées, dyspepsie • Hématologiques • Hépatiques • Allergiques : éruptions cutanées sévères, hépatite, pneumonie… • Coloration des lentilles souples
⚠ Surveillance régulière
• NFS, transaminases, fonction rénale
