IMMUNO CLINIQUE - IV - 32 Allergie (pour l'asthme : cf Système respiratoire) Flashcards
hypersensibilité ?
Agents étrangers
=> réponse immunitaire normale : élimination
=> réponse immunitaire inappropriée et/ou excessive = hypersensibilité
Classification de Gell et Coombs ?
Type I :
-hypersensibilité immédiate
-anaphylaxie
=> IMMEDIATE
=> mastocytes ou basophiles : les cellules majoritairremnet impliquées sont les mastocytes dans les tissus et les basophiles dans le sang
=> ces cellules dégranulent des médiateurs
Type II -hypersensibilité cellulaire/cytotoxique => CYTOTOXIQUE => macrophages, cellules NK => système du complément
Type III Hypersensibilité médiée par les complexes immuns (précipitent et provoquent des dégâts) => COMPLEXES IMMUNS => rôle pathogène des complexes immuns => réaction semi-retardée => neutrophiles/ complément
Type IV
Hypersensibilité retardée (ne dépend pas des anticorps, plusieurs mécanisme différents)
=> RETARDEE
=> production de cytokines qui activent les MACROPHAGES et les LyT cytotoxiques
Hypersensibilité immédiate = allergie immédiate
- Ensemble des manifestation clinique liées à une réponse anormale de l’organisme à une substance non toxique
- La réponse immunitaire est excessive et/ou inapropriée
- survient chez certains individus, sur un terrain génétique particulier => individus atopiques
- ne se manifeste qu’après une première exposition à l’antigène (dû à un mécanisme immunitaire)
- médiée par les IgE
- atopie : terrain ou prédisposition familiale ou personnelle à développer dans la vie plusieurs manifestations cliniques différentes ; correspond à la présence d’IgE vis-à-vis de plusieurs antigènes alimentiares, de l’environnement etc… appelés allergènes
Manifestations cliniques de l’HS de type I :
- manifestations DERMATOLOGIQUES : très fréquentes
- urticaire
- oedème de Quincke = urtiquaire profond : angio-oedème du derme ou de l’hypoderme
-manifestations RESPIRATOIRES : fréquentes, de sévérité variable : allergènes en causes ; pneumoallergènes souvent (accariens, pollens)
> voie respiratoires supérieures :
-rhinite associée à une conjonctivite (rhino-conjonctivite) avec prurit nasal, rhinorrhée, obstruction nasale
-oedème labial (gonflement des lèvres)
-oedème de Quincke au niveau de la glotte et du larynx (risque d’asphyxie)
> arbre bronchique : asthme (> 60% des asthmes sont d’origine allergique)
- dyspnée paroxystique sifflante à prédominance expiratoire, régressant spontanément ou à l’aide de bronchodilatateurs
- syndrome obstructif avec hyperréactivité bronchique
- oedème de la muqueuse et forte viscosité du mucus
Mécanisme : anomalie du contrôle neurologique de la broncho-motricité et production exagérée de médiateurs et cytokines vasoactifs, broncho-constricteurs et pro-inflammatoires
→ ↑ induction de mucus (IL9, IL13 de LTh2)
→ production locale d’IgE par les plasmocytes
→ apoptose des cellules épithéliales bronchiques médiées par les LTh1
-manifestations DIGESTIVES : vomissements, diarrhée, douleurs abdominales
- manifestations CARDIO-VASCULAIRES : choc anaphylactique (à l’origine de collapsus cardio-vasculaire +++) => Gravité des réactions d’hypersensibilité immédiate
1) signes cutanéo-muqueux généralisé : érythème, urticaire avec ou sans angio-oedème
2) atteinte multiviscérale modérée avec signes cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie inhabituelle, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire)
3) atteinte multiviscérale sévère ; menaçant la vie et imposant une thérapeutique spécifique = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme ; les signes cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la montée de la tension artérielle
4) inefficacité cardio-circulatoire, arrêt respiratoire
5) décès par échec de la réanimation cardio-pulmonaire
3 urgences
> angio-odème laryngée
> asthme aigu grave
> choc anaphylactique
Substances en cause : 40% aliments (arachide, fruits exotiques), 20% médicaments, 20% venins d’hyménoptères
⚠ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : choc ANAPHYLACTOIDE
- histamine-libération directe (fraise)
- activation des mastocytes par le C5a et par le C3a
- par IL2
- par des médicaments
Mécanismes immunologiques de l’HS de type I
Premier contact avec l’allergène
=> PHASE DE SENSIBILISATION (silencieuse sur le plan clinique)
- les CPA (cellule dendritiques) vont présenter l’allergène à un LyT naïf spécifique au niveau des organes lymphoïdes secondaires
- LyT naïf va s’activer en LyTh2 (par IL4) effecteur spécifique et permettre aux LyB via IL-4, IL10 et IL13 de se différencier en plasmocytes sécrétant des IgE ☞ spécifiques de cet allergène (switch isotopique puis LyB mémoire ou plasmocytes)
☞ Il existe une production polyclonale préférentielle d’IgE par les plasmocytes résultant de cette activation B. Cette production excessive d’IgE est liée à un environnement particulier en cytokines :
- riche en IL-4, IL-5 et IL-13 (on parle d’hyperpolarisation Th2),
- présentant un déficit relatif en IL-10, et en TGF β (défaut de Tregs),
- déficitaire en IFN γ (témoins d’un défaut de polarisation Th1 : Th1 produit IFN γ pour inhiber l’activation des LyB CD23+ en plasmocytes),
Ce profil particulier de production de cytokines (IL-4, IL-5, IL-13) est par ailleurs responsable d’une augmentation du nombre de mastocytes, de basophiles et d’éosinophiles dans les tissus ou le sang.
- Les IgE produites sont présentes dans le sang circulant et dans les tissus, libres ou fixées à la surface des mastocytes et des polynucléaires basophiles.
- A la surface de ces cellules, les IgE sont fixées par leur fragment constant Fc à la sous-unité α du récepteur de forte affinité pour les IgE FcεRI, laissant la région variable Fab libre pour la reconnaissance de l’allergène correspondant.
- La très forte affinité du FcεRI pour les IgE explique que le taux circulant de ces dernières est en général faible car les cellules exprimant ce récepteur en captent la plus grande partie. Les IgE persistent plusieurs mois à la surface des cellules mais seulement quelques jours sous forme libre dans le sang périphérique.
-Il existe aussi un récepteur de faible affinité pour les IgE, FcεRII ou CD23. Comme les autres récepteurs à Fc de faible affinité, et à l’inverse de FcεRI, il ne lie pas les IgE tant que celles-ci ne sont pas couplées à leur allergène. En d’autres termes, CD23 lie des IgE déjà engagées dans des complexes immuns IgE-allergène. FcεRI et CD23 diffèrent par plusieurs points. L’expression cellulaire de CD23 étant beaucoup plus large que celle de FcεRI, le rôle de ces récepteurs de basse affinité est non négligeable.
→ phase de latence asymptomatique
Second contact avec l’allergène (qui doit au moins être divalent) : fixation sur le Fab des IgE, pontage des récepteurs, activation des signaux intracellulaires, dégranulation rapide des médiateurs pré-formés et induction plus lente de la synthèse d’autres médiateurs
=> PHASE EFFECTRICE
1) phase effectrice précoce (exemple : allergie des voies respiratoire)
→ quelques minutes après introduction de l'allergène, Dégranulation immédiate des mastocytes ou basophiles +++ : histamine = Prurit ⚠ oedème, urticaire = ↑ sécrétions muqueuses = Vasodilatation ⚠ hypotension = ↑ perméabilité capillaire = Contraction des muscles lisses
Les granulations sécrétoires contiennent les nombreux médiateurs préformés de la phase immédiate : amines vasoactives (histamine principalement), protéoglycanes, polypeptides, enzymes lysosomales (tryptase et chymase), chémokines et cytokines.
☞ Un mastocyte peut libérer en une fois jusqu’à 100% du contenu de ses granulations sécrétoires et participer à de multiples épisodes de dégranulation, avec un temps de régénération des granulations de 72 heures.
-Ceci explique la nécessité de respecter un certain délai entre la survenue d’un épisode allergique et la réalisation de tests in vivo (tests cutanés) ou ex vivo (mesure de l’activation des basophiles) pour déterminer l’étiologie de cet épisode.
Lors de l’exocytose du contenu granulaire,
- l’histamine diffuse, provoque une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité capillaire (conséquences cliniques : urticaire, œdème des tissus profonds, insuffisance circulatoire allant jusqu’au choc), un bronchospasme (conséquence : crise d’asthme), une hypersécrétion de mucus bronchique.
- les protéases libérées, comme la tryptase, la NO- synthase, la bêta-hexosaminidase, initient l’inflammation et la dégradation tissulaire locales
- les chémokines attirent et activent les éosinophiles et les neutrophiles, effet complété par celui des cytokines préformées TNF-alpha et IL-4, dont le relargage oriente dès le début une nouvelle réponse immunitaire locale vers le bras Th2.
2) phase effective tardive
Dans les heures qui suivent :
- Réaction inflammatoire de résolution lente
- Néo-synthèse PG, LT, PAF
- Production de cytokines: IL-3, IL-4 IL-5, IL-13, TNF, IL-8
- l’engagement d’autres cellules (éosinophiles, macrophages; LyTH2, neutrophiles, cellules épithéliales, endothéliales, plaquettes)
→ Dommages tissulaires
-destruction de l’épithélium
-accumulation débris et mucus,
-oedème, épaississement de la Mb basale
L’activation mastocytaire par stimulation du FcεRI conduit en effet non seulement à l’exocytose rapide du contenu granulaire, mais aussi à la production différée :
☞ de prostaglandines D2 et leucotriènes B4 et C4 (médiateurs lipidiques dérivés des phospholipides de la membrane des granulations qui contenaient les médiateurs préformés)
⚠ Les médiateurs lipidiques sont de puissants chémoattractants leucocytaires, mais aussi des agents bronchoconstricteurs, algogènes ou proinflammatoires. La synthèse et le relargage des médiateurs lipidiques ont lieu environ six heures après la dégranulation.
-Douze à 24 heures plus tard, une dernière vague de médiateurs transcrits et synthétisés de novo, principalement des cytokines et des facteurs de croissance, est mesurable.
☞ des agents proinflammatoires (IL-1, TNF-α IL-6)
☞ des cytokines impliquées dans l’orientation des réponses Th (IL-10, IL-4, IL-13)
☞ l’IL-5 qui favorise le recrutement et l’activation des polynucléaires éosinophiles
☞ le Stem Cell Factor, principal facteur de croissance du mastocyte
☞ le GM-CSF, facteur de croissance des cellules myéloïdes.
⚠ Ensemble, ces médiateurs néoformés, sur un mode souvent autocrine, contribuent à l’installation d’une réaction inflammatoire chronique avec remodelage tissulaire (exemples : remodelage bronchique dans l’asthme, remodelage de la muqueuse nasale dans la rhinite chronique). Le défaut de résolution est fréquent et conduit à l’apparition de lésions anatomiques irréversibles, autoentretenues.
✯ Les polynucléaires éosinophiles (renfermant de nombreux médiateurs tels que l’ECP ou l’EDN à l’intérieur de leurs granules), neutrophiles et basophiles, attirés sur le site de la réaction grâce aux médiateurs solubles, pérennisent les lésions.
Le rôle des basophiles pourrait être prépondérant dans l’orientation Th2 des réponses immunes dès le contact avec l’allergène
✯ Cellules épithéliales (épithélium respiratoire et conjonctival) expriment des molécules d’adhérence, produisent des médiateurs chimiotactiques et activateurs des éosinophiles, monocytes/macrophages et stimulent la production du mucus + rôle protecteur : réduction de la pénétration des allergènes, protection des terminaisons nerveuses sensorielles…
- plaquettes, polyneutrophiles, cellules endothéliales, fibroblastes bronchiques…
Exploration de de l’hypersensibilité de type I ?
I- Mise en évidence du terrain atopique
1) examen clinique - interrogatoire
• interrogatoire : recherche des antécédents familiaux et personnel : terrain atopique ?
• Examen clinique : aspect de la muqueuse nasale, des sinus ? eczéma à bas bruit ?
II- Reconnaissance de l’allergène en cause
1) Interrogatoire : nature et circonstances d’apparition des signes cliniques ? caractère saisonnier ? allergie ? allergènes suspectés ?
2) tests cutanés à lecture immédiate (HS de type I) : confirmation de la sensibilisation aux allergènes suspectés à l’interrogatoire
-introduction dans le derme d’une petite quantité d’allergène => sensibilisation aux allergènes suspectés
→ Pricktest
→ Intradermo réaction = IDR
→ Scratch-test : dépôt de l’allergène sur la peau abrasée
☞ nécessité d’un témoignage négatif (solvant) pour éliminer le dermographisme et d’un témoin positif (histamine/phosphate de codéine)
-lecture à 15 mins, mesure du diamètre de la papule et de l’érythème
⚠ existence possible d’une réaction retardée (6e heure) ou systémique
BON : pneumallergène, venin, latex, pénicilline, curares
MEDIOCRE ; trophallergènes, allergènes industriels
3) Analyse biologiques / Test in vitro
→ Exploration des IgE spécifiques : techinque de choix
Dosage des IgE spécifiques dans le sérum => confirmation de la sensibilisation, de l’allergie moléculaire
→ test d’activation cellulaire (dégranulation des basophiles) (médicaments)
> dosage des médiateurs solubles (diagnostic de choc anaphylactique)
4) test de provocation in vivo = test de réintroduction in vivo
-En dernière intention, sous surveillance (nasal, bronchique, oral ou labial)
=> imputabilité cause-effet de l’allergène suspeté
☞ nécessité absolue de surveillance attentive en milieu hospitalier
Tests cutanés à lecture immédiate ?
✯ PRICK TEST
- Principe : intrduction d’une petite quantité d’allergène dans l’épiderme grâce à une pointe (vaccinostyle)
- durée : 15mins
- résultat : apparition d’un érythème et d’une papule au point de piqûre
☞ papule > 3 mm / au témoin négatif (solvant)
☞ ou > moitié du diamètre du témoin positif (histamine)
-témoins :
☞ positif (histamine ou codéine)
☞ négatif (solvant) pour éliminer le dermographisme
- Contre-indications
> dermographisme sévère
> affection dermatologique diffuse (eczéma étendu)
> prise d’antihistaminique ou antidépresseur depuis moins d’une semaine
✯ IDR = Intra-dermo réaction
- principe : injection sous le derme d’une petite quantité d’allergène grâce à une seringue hypodermique
- résultat : apparition d’un érythème et d’une papule au point de piqûre
- indications très limitées : allergies aux venins et aux médicaments
- peut détecter les allergies retardées
Test in vitro, test biologiques sériques // allergie
EXPLORATION DES IgE SPECIFIQUES
• Détection d’IgE spécifiques vis-à-vis de mélanges d’allergènes (multiallergéniques)
• Dosage d’IgE spécifiques d’un allergène
Principe : dosage immunoenzymatique de type indirect
Ex :
☞ Tests Thermofisher : FEIA “Fluorescent Enzyme Immuno Assay”
(substrat fluorigène, lecture en fluorimétrie)
☞ Tests multiallergéniques
• Phadiatop (acariens, animaux, moisissures, pollens d’herbacées, pollens de graminées, pollens d’arbres) d
• Trophatop Enfant (blanc d’oeuf, lait de vache, arachide, moutarde)
- test semi-quantitatif d’orientation par groupe d’allergènes
- quantification des IgE spécifiques contre un allergène particulier, de +/+ utilisé, corrélé aux tests cutanés, très grande diversité, test unitaires ou bien par bipuces (120 allergènes simultanés)
☞ IgE spécifique = marqueur de sensibilisation
- si symptômes = allergie
- La sensibilisation peut être primaire ou croisée
Exemple de sensibilisation croisée entraînant des symptômes (= allergies croisées)
=> pollen fruits (pomme/bouleau)
=> acariens crustacés
=> latex-fruits exotiques
✯ Méthode Immuno-enzymatique (type ELISA) indirecte permettant le dosage des IgE sériques spécifique d’un allergène.
- Un allergène ou mélange d’allergènes adsorbés sur nitrocellulose
- sérum du patient
- Détection des IgE spécifiques d’ allergènes par une antiglobuline anti-epsilon humaine couplée à une enzyme
- Ajout d’un substrat fluorigène
- Détection/mesure de la fluorescence avec un fluorimètre
Stratégie diagnostique d’un choc anaphylactique
ANAPHYLAXIE
Réaction allergique rapide, systémique, sévère, mettant en jeu le pronostic vital
↪ Principaux inducteurs : Aliments, venins, Médicamenteux
-Stratégie diagnostique
✯ au moment du choc : établir l’existence d’une réaction allergique
→ histoire clinique
→ prélèvement biologique (sanguin) pour :
- dosage de l’histamine plasmatique (<30 mins… jusqu’à 1h)
- dosage de la tryptase plasmatique (< 5h)
- IgE spécifiques (ou plus tard)
↪ établir l’existence d’une réaction allergique
✯ à distance du choc (> 6semaines) : établir la responsabilité d’une molécule
→ consultation allergologique avec tests cutanés (prick-test, IDR)
→ dosage des IgE spécifiques => sensibilisation du patient à l’allergène
→ en dernière intention : test d’activation des basophiles (laboratoire spécialisé) : phénotype membranaire (Anti CD203, CD63 grâce à des Ac fluorescents : translocation vers la membrane après stimulation spécifique avec l’allergène étudié)
Principale indication : chocs aux médicaments et venins
Traitement de l’hypersensibilité de type I
-EVICTION de l’allergène : animal domestique, aliment, médicament
-MEDICAMENTS “classiques” non spécifiques de l’allergène
→ anti-histaminique : liaison aux récepteurs H1 de l’histamine sur les cellules cibles
• sédatifs (anxiolytiques) = anti-H1 de 1ere génération (passent la BHE) => agit en périphérie et central
effet sédatif (anxiolytique) + effet anticholinergique
=> Hydroxyzine, Prométhazine, Dexchlorphéniramine
» traitement symptomatique de l’urticaire, manifestations mineures de l’anxiété, prémédication à l’anesthésie générale
• non sédatifs, non anticholinergique = anti-H1 de 2nde génération (ne passent pas la BHE) => agit en périphérie
Effet non sédatf
=> Desloratadine, Cétirizine, Lévocétirizine, Loratadine, Ebastine
» traitement symptomatique de la rhinite allergique et de l’urticaire
→ inhibiteurs de la dégranulation : cromoglicate de sodium : pulvérisation nasale ou collyre
→ anti-inflammatoires : corticorthérapie inhalée (mométhasone) ou générale
→ anti-leucotriènes :
- inhibiteur de la 5-lipooxygénase : zileuton (ZYFLO en ATU nominative)
- antagoniste des réccepteurs aux leucotriènes bronchiques CysLT1 : montélukast (SINGULAIR)
-BIOTHERAPIE, stratégie spécifique de l’allergène : anticorps monoclonal anti-IgE : omalizumab XOLAIR
* injection SC toutes les 2 semaines
* indications actuelles : asthme adulte et enfant, rhinite allergique sévère
* preuve de l’étiologie allergique encore nécessaire
* indications actuelles : asthme > 12 ans, teinte allergique sévère
* indications en cours d’étude : allergie aux arachides, dermatite atopique, allergie aux latex
* paramètre permettant d’ajuster la posologie : Poids du patient // IgE totale
=> Le complexe IgE-omalizulab sera dégradé par le mastocytes et les basophiles (FcεRI)
Mécanisme d’action :
- liaison aux IgE circulants
- diminution de l’expression de FcεRI (IgE ne pourront plus se fixer sur les mastocytes)
- diminution de la libération de médiateurs solubles pro-inflammatoires
- diminution de l’inflammation donc des symptômes de la réaction allergique
-DESENSIBILISATION = immunothérapie allergénique : immunothérapie spécifique
-administration répétée de doses croissantes d’allergène
• voie sous-cutanée
• voie sublinguale liquide
• lyophilisas sublinguaux : Grazax (graminées), Oralair (graminées, bouleau, acariens)
immunothérapie allergénique (ITA)
= désensibilisation
= immunothérapie spécifique
- principe
- protocoles
- risques
- mécanisme d’action
- indications et contre-indications.
Procédure
- phase d’initiation : administration répétée de faibles doses croissantes d’allergènes (qq heures à qq mois)
- phase d’entretien : administration de la dose maximale tolérée (3 à 5 ans)
- voie d’administration : sous-cutanée ou sublinguale (gouttes ou comprimés orodispersibles)
• Grazax (graminées)
• Oralair (graminées, bouleau, acariens)
Indications : antigène connu, éviction impossible, sévérité clinique
CI
- enfant < 5 ans
- femme enceinte
- allergie mal contrôlée/anaphylaxie
- déficit immunitaire
- prise de bêta-bloquants (si choc, adrénaline ne pourra pas fonctionner)
• Risques :
–réaction allergique + ou - grave
–surveillance 30mn et traitement approprié
–Moins de risque en sublingual
• Types d’allergènes:
- pneumallergènes ++
- venins d’hyménoptères +++
Efficacité:
- 85-95% dans le cas des allergies aux hyménoptères
- 75% dans le cas des allergies aux acariens et aux pollens
☞ proposé dans les cas d’allergie aux poils d’animaux (quand éviction impossible) mais efficacité moindre
moisissures: problèmes de polysensibilisation
Mécanisme d’action
•But: diminution du nombre et de l’état d’activation des cellules effectrices
→ Repolarisation vers la voie Th1 / inhibition de la voie Th2
•Favorise l’apparition et stimule les LT régulateurs
–Favorise la production d’IgA et IgG4
•Inhibe la réponse Th2
–diminue le taux d’IgE spécifiques
–diminue le recrutement des cellules proinflammatoires
–diminue la libération des médiateurs de l’inflammation
-activation des LyT régulateurs et des LyTh1 => switch IgE/IgG4
☞ IgG4 = fonction bloquante des anticorps d’allergie (IgE)
-modifications de la balance : diminution IL4 et IL5 (sécrétés par Ly Th2) et augmentation IFNγ (sécrétés par LyTh1)
- induction très forte des LyT régulateurs
> diminution du nombre et de l’état d’activation des cellules effectrices de l’HSI
> diminution de la synthèse d’IgE et augmentation des IgG
Les cytokines principales liées à l’inflammation Th2 sont
- l’IL-4, élément-clé dans la maturation du lymphocyte CD4 en Th2 et dans la production d’IgE
- l’IL-5 qui régule le développement, l’activation et le recrutement tissulaire des éosinophiles
- l’IL-13 qui stimule la production de mucus et l’hypersensibilité bronchique et joue également un rôle dans la production d’IgE
Traitement du choc anaphylactique
- mesures d’éviction
- apprendre les gestes thérapeutiques au patient
- trousse d’urgence avec stylo injectable à base d’adrénaline
Mode d’action : catécholamine stimulant le système nerveux sympathique
> action vasoconstricteur (stimulation alpha-adrénergique) => lutte contre la vasodilatation et l’excès de la perméabilité vasculaire responsable d’oedème
> action bronchodilatatrice (stimulation bêta adrénergique)
Deux kits disponibles : JEXT et ANAPEN (à 0,15 et 0,3 mg)
> enfant de 15 à 30 kg = 0,15mg
> sujet de plus de 30 kg = 0,30 mg
recommandations :
- patient doit disposer de 2 seringues (utiliser la 2e seringue au bout de 10 mins si pas d’amélioration)
- patient et l’entourage doivent être éduqués pour injection correcte
Mode d’administration
> Voie IM : partie antérolatérale de la cuisse (pas la fesse)
- Injection à travers les vêtements ou directement sur la peau
> masser pour accélérer l’absorption
> usage unique : le produit est injecté immédiatement, par simple pression de l’extrémité noire contenant l’aiguille contre la peau et attendre 10 secs
> le patient doit être informé qu’un suivi médical est indispensable après administration et qu’il doit donc composer le numéro d’appel d’urgence 15 (ou 112) pour demander l’intervention du SAMU en précisant anaphylaxie
CI
hypersensibilité à l’adrénaline ou à un des excipients (sulfites)
Précautions d’emploi
> chez les patients souffrant de maladies cardio-vasculaires telles que l’angine de poitrine, la cardiomyopathie obstructive, l’arythmie cardiaque, le coeur pulmonaire, l’athérosclérose et l’hypertension artérielle
- Antihistaminiques + corticoïdes
- port d’une carte d’allergique
- traitement étiologique : immunothérapie spécifique ou allergénique
Hypersensibilité de type II : cytotoxique
-hypersensibilité dédiée par les anticorps
-les anticorps IgG ou IgM vont détruire la cible par des mécanismes variés
→ activation du complément par la voie classique avec la lyse de la cellule par formation à sa surface de CAM
→ fixation des Ac sur les cellules ayant un récepteur des Fc (cellule NK, neutrophile) puis s’activent et lysent la cellule, c’est le mécanisme d’ADCC (= cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps)
→ action des opsonines : phagocytose des cellules opsonisées par le complément ou les IgG
-Physiologie : élimination des agents pathogènes, des cellules infectées, des cellules tumorales
Exemple de situations pathologiques :
- les chocs transfusionnels
- les incompatibilités rhésus : maladie hémolytique du foetus et du nouveau-né
→ mère réhsus D- et foetus rhésus D+ (RH1)
→ libération d’hématies foetales dans la circulation maternelle pendant le travail, d’où sensibilisation de la mère et production d’IgG anti-D
→ en cas de grossesse ultérieure avec un foetus RhD+, passage placentaire des IgG anti-D de la mère qui entraîne une hémolyse des hématies du foetus
→ préventions : administration d’Ac anti-D = anti-RH1 aux femmes RhD-
-les anomalies hémolytiques médicamenteuses et auto-immunes
-neutropénies et throbopénies auto-immunes
Cellules effectrices : neutrophiles, cellules NK, éosinophile, macrophages capables de lier le FcR de l’anticorps ayant reconnu la cible
Destruction de la cible par ADCC : plusieurs types cellulaires, plusieurs médiateurs
• Neutrophiles : TNF α et enzymes lytiques
• Cellules NK : perforines/granzymes
• Macrophages : TNF α et enzymes lytiques
• Eosinophiles : libération d’enzymes lytiques
Hypersensibilité de type III : complexes immuns, semi-retardée
-précipitation anomale de complexes immuns sur les parois des vaisseaux ou sur les membranes basales d’organes (rein et articulations). Leur fixation va entrainer
→ activation du compléement et libération d’anaphylatoxines
→ activation des plaquettes et libération de sérotonine
→ augmentation de la perméabilité vasculaire et oedème
→ attraction et activation des PN : inflammation locale exacerbée
→ toxicité locale des phagocytes (vascularite, alvéolite)
⚠ Peut survenir lors du premier contact avec l’Ag, dès que es Ac sont libérés
1) Modèle expérimental localisé : la réaction d’Arthus => injection à un animal en intradermique ou sous-cutané d’un Ag pour lequel l’animal possède des IgG ou des IgM, on observe un oedème et un érythème en 4 à 8h
2) Hypersensibilité de type III localisées
-piqûre d’insecte (venin d’hyménoptère)
-alvéolite à la suite d’inhalation de spores bactériennes, champignon : poumon de fermier “colombophiles)
-souvent coexistence d’une hypersensibilité
avec urticaire ou asthme à IgE
3) Hypersensibilité de type III généralisées : existence de complexes immuns circulants, en raison d’un excès d’Ag introduit et défaut d’élimination physiologique par les phagocytes : précipitations multiples
> Exemple type : maladie sérique
Ag en cause : sérum hétérologue (anti-tétanique, diphtérie, venimeux), médicaments (pénicillines, sulfamides)
☞ Le dépot des complexes immuns est favorisé par : une petite taille, une pression sanguine élevée avec diminution du débit sanguin, des courbures des vaisseaux
⚠ signes cliniques : vers 10e jour, fièvre, fatigue, éruption (vascularite), érythème, oedème, lymphadénopathie, arthrite, glomérulonéphrite
» ce sont bien ces complexes immuns qui sont à l’origine de cette maladie car sont contemporains de la maladie sérique
> Autres exemples :
- maladies auto-immunes : lupus, polyarthrite rhumatoïde
- maladie infectieuse (glomérulonéphrite post-streptococcique)
Hypersensibilité de type IV, retardée : exemples
⚠ Pas d’intervention d’Ac
Manifestations cliniques de l’HS, de type IV
- eczéma de contact
- allergie retardée aux médicaments
> peu sévère : exanthème maculo-papuleux
> sévère : SCARs (sévere-cutaneous adverse reactions)
=> antibiotiques : sulfamides ++, pénicilines
=> anti-épileptiques : carbamazépine ++ lamotrigine +
=> antiviraux : névirapine, abacavir
=> allopurinol ++
Exemple d’utilisation comme diagnostic in vivo : hypersensibilité tuberculinique (IDR tuberculose)
> si positif : (diamètre > 5 mm) : infection tuberculose maladie ou vaccination par le BCG => due à la présence d’Ac anti-tuberculine au site d’injection et présence de LyT spécifique du BCG
> si négatif (< 5mm) : n’élimine pas le diagnostic de tuberculose latente
-réaction allergiques retardées sévères
> syndrome Stevens Jonhson (surface cutanée atteinte < 10%) et syndrome de Lyell ( > 30%) = nécrolyse épidermique toxique
-retardée (5 à 10 jours)
-nécrose cutanée aigue
-traitement : réanimation +++, corticothérapie et Ig par voie IV mais controversé
-mortalité 20-70%
> DRESS (Drug Rash with Eosinophilia ans Systemic Symptoms)
très retardé (15 à 45 jours)
éruption généralisée + fièvre + adénopathie
hépatite, pneumopathie, néphites
corticothérapie
mortalité : 10%
