Hovedtraumer Flashcards
Definér primær hjerneskade
Den skade som opstår i traumeøjeblikket grundet de mekaniske kræfter fra eks. fald, slag mm.
Skaden er irreversibel og kan være diffus eller fokal.
Denne er svær at behandle på
Definer sekundær cerebral læsion
Det er skade på hjernen som følge af den primære skade. En form for følgevirkning i efterforløbet.
Der tænkes oftes på effekterne af de systemiske forhold som hypotension, hypoxi og ødem.
Intrakranielt tryk (ICP) - hvad bidrager hertil?
Hjernevæv (80%), CSF (10%) og blod (10%).
Dvs. hvis hjernevævet forøges, så må de andet falde - hvis ikke så stiger trykket.
Perufssionsstryk i hjernen
CPP = Cerebral Perfusions pressure
MAP - ICP = CPP
Dvs. når ICP stiger, så falder CPP og hjernen bliver hypoxisk!
CPP skal være > 60 mmHg.
ICP er normalt 5-15 mmHg
MAP skal være > 75 mmHg
Hvis en pt skal overflyttes til NK så skal pt. helst have et MAP på min 80 mmHg.
Beskriv betydning af systemisk blodtryk
CCP = MAP - ICP
Hvorfor et lavt BT (lav MAP) betyder at CCP også falder. Hvis ICP er forhøjet, så ønsker man at holde MAP > 80 mmHg for at sikre et sufficient blodomløb i hjernen (Cerebral Perfusion Pressure)
Dette kan øges med inotropika.
Hvilken betydning har CO2 ift. ICP (IntraCranialPressure)?
CO2 fungerer som en vasodilator af karrene i hjernen.
Hvis pt.s ventilation er insufficient, eller syre/base ustabil, så ophobes CO2 (hyperkapni), karrene i hjernen udvides og ICP stiger.
Modsat kan man hyperventilere patienten, sænke CO2 (hypokapni) til ca. (pCO2 = 4-4,5), kontrahere blodkarrene og dermed sænke ICP.
Hvad skal et fald i GCS på 2 point inden for kort tid altid udløse?
CT scanning, og hvis det allerede er gjordt så scanner man igen for at se efter akutte forandringer eks. blødning.
I forhold til GCS, hvornår tilkaldes anæstesien?
Når GCS er 9 eller mindre!
Observationsfrekvenser
De første 2 timer: Hvert 15. minut
2-6 timer: Hvert 30 minut
6-12 timer: Hver time
Behandling af forhøjet ICP uden neurokirurg
- Intubation med anæstesi
- Sedation med analgesi (for at nedsætte metabolismen i hjernen, så falder iltforbrug og blodbehov dvs. det er en beskyttelse af hjernen)
- Let hyperventilation (pCO2 4-4.5) (husk at dette kontraherer intracerebrale arterier som reducerer ICP)
- Optimering af CPP ved væske og inotropi (NA) (MAP = 80 mmHg)
- Hyperton NaCl (1 Mmol/ml (pr kg) bruger osmotisk effekt, ved at trække væske ud fra hjerneparenkhymet.
- Lejring let eleveret hovedgærde.
Initiale opgaver ved et hovedtraume
Behandle hypoxi (da det øger risiko for sekundære hjernelæsioner). eks. ventilering el. intubering
Behandle hypotension (da det øger risiko for sekundære hjernelæsioner) giv eks. efedrin.
Tillade let hypertension (reducerer ICP en smule)
Sikre optimal ventilation og oxygenering
Andre behandlingsmuligheder ved forhøjet ICP
Ekstern ventrikeldrænage ICP/CPP monitorering Barbitursyresedation Hypotermi Kraniektomi
Barbitursyresedation
Det er anæstesi af kort varighed som samtidigt nedsætter hjernens gennemblødning og metabolisme.
Diffuse hjernelæsioner
Global/universiel skade. Eks. efter decelleration (efald) som giver dfssu aksial skade typisk omkring den akse som ligger midt i hjernen dvs. helt centralt.
Fokale skader
Lokaliserede som kan give fokale udfald eks. hemiparese.
Traumatiske blødninger
- Friske blødninger er hvide på CT
- kontusionsblødning dvs. små blødninger i selve hjernevævet. Kan starte som småblødninger, som har osmotisk effekt og dermed trækker væske til sig så de efter timer og dage tiltager i størrelser og dermed forhøjet ICP. Små hvide prikker
- Traumatisk subarachanoidalrummet: Dvs. blødning i dette rum, som er under arachnoidea og følger gyri og fissurer.
- Epidutale hæmatom (linseformet) mellem kraniet og dura. Her er ikke et rum i forvejen, så blødningen skal spalte sig frem.
- Subdutalt hæmatom: indenfor dura mater. følger hjernens overflade men udenfor arachnoideaHalvmåneformet. I prædefineret hulrum.
Intrakranielle komplikationer
Forhøjet ICP beskrives med monro-Kellie doktrinen. Intrakranielt volumen som er kontant fordi kraniekassen ikke kan udviddes. Ved tilførelse af noget vokume til kasse, så gives en stigning i intracraniels tryk. Kurvens form er eksponentiel dvs. i startet stiger trykket meget lidt grundet kompensationsmekanismer i hjernen eks. veneblod som kan trykkes væk. Men når disse mekanismer er opbrugt så stiger ICP voldsomt, selv ved lille volumentilførsel. Ved mangel på reduktion af tryk, så incacererer patienten.
Incarceration
Hjernestammen hernierer igennem foramen magnum grundet et meget stort tryk i hjernen. Det er når hjernens tryk overstiger arterierne i hjernen - iskæmi og incarceration.
Ekstrakranielle læsioner so medvirker til sekundær hjernelæsioner
Fra multitraumer eks. højhastighedstraumer. Eks. luftvejsobstruktion mm (se slides)
Intrakranielle komplikationer som medfører sekundær hjernelæsion
Traumatisk hjerneødem kommer typisk 3-4 dagen og især hos yngre og børn fordi deres hjerner i forvejen fylder meget. Svært at behandle.
Vasospasmer, infektioner som øger metabolismen og kræver mere blod, samt epilepsi som også kræver meget blod samt hydrocefalus med væske i hjernen.
Primær vurdering og resuscitation
A: Airways med C-spine control B: Breathing C: Circulation D: ! Husk de tre ting FØRST! - GCS (bevidsthedsniveau) - Pupilforhold (differens) - Ekstremitetsmotorik (bevægelser)
Klassifikation
Minimal, Let GCs 14-15
Middelsvær: GSC 9-13 (bevidsthedsplumrede, men ikke komatøse)
Svær: GSC 3-8 (komatøse patienter)
Hvis en hovedtraume pt. falder i GCS undervejs, så skal man have fat i anæstesien ift. intubering.
Obervation under indlæggelse
- Bevidsthed ved GCS
- Pupilstørrelse og lysreaktion
- Ekstremitetsmotorik
- BT, Puls og respiration
hovedpine, kvalme og opkastning (commotiosymptomer). Men ses også ved forhøjet ICP.
Forværring i tilstanden
GSC fald på+2 betyder at PT SKAL scannes!
Pupilabnormiteter eks. differens.
Fokale neurologiske udfald eks. hemiparese udløser CT.
Visitation
Lette hovedtraumer GCS 14-15 kan blive i skadestuen til observation.
moderate med GCS 9-13 skal man bare fat i NK bagvagt ift. konferering. De skal desuden CT scannes. Flyttes ofte til NK for oservation
Svære hovedtraumer GCS 3-8 skal altid indlægges på NK.
Behandling af forhøjet ICP på neurokirurgisk afdeling (NK)
Kraniektomi, åbning i kraniet. Frontotemporalt. Allerede her kan der lægge en blødning som skal fjernes og stoppes. Ved subduralt åbner man dura og derefter suger blodet ud og stopper blødningen. Hermed reduceres intrakranielle volumen og dermed falder ICP.
Pt. kan stadig få et hjerneødem et par dage efter hvor der kna være behov for et ventrikeldræn, samt man lægger en trykmåler. Fordi den både giver mulighed for at beregne ICP og CPP.
Hø sidig dilateret pupil
Kan komme af en blødning epidural el. subdural blødning i samme side, dvs. højre.
okulomotoriuskernen sidder i overgangen tentorium cerebelli. dvs. når storehjernen trykkes ned, så mistes parasymptiskus til pupillen og der er nu kun sympaticus fra optikus.
Hvis hun derimod have en hemiparese så tænker man at blødningen sidder på modsatte side.
Kronisk subduralt hæmatom
Hyppig tilstand!
Opstår ved beskedent hovedtraume hos ældre patienter (inkl. alkoholikere) især ved AK behandling. Denne patientgruppe har en skrumpet hjerne og tillader dermed en mindre stigning i hjernens volumen.
Mindre subdural blødning opstår uden symptomer.
Nedbrydning af blodet øger osmolariteten hvormed hæmatomet ekspanderer. Med tiden opstår demensagtige symptomer inkl. hemipareser og papilødem.
CT viser halvmåneformet ansamling. Behandling via 1 borhul med dræn. Patienterne oplever hurtig bedring.
