Historia Clinica

Question 1

¿Qué es la Historia clínica?

Answer 1

Es un documento médico legal y cientifico construído a través del registro completo de la información obtenida a través del interrogatorio del paciente, del examen físico y de los estudios complementarios que se efectúen

Question 2

¿Cuáles son las partes que componen la HC?

Answer 2

1. Interrogatorio (anamnésis)
2. Examen físico
3. Exámenes complementarios

Question 3

¿Cuáles son los componentes de la Anamnesis en la HC?

Answer 3

DATOS BÁSICOS
1. Datos personales
- Nombre y apellido
- DNI
- Fecha de nacimiento
- Sexo, género
- Edad
- Estado civil
- Grupo y factor sanguíneo
- Domicilio
- Residencias previas
- Ocupación (y orevias)
- Religión
- Escolaridad

2. Motivo de consulta: es la razón que lleva al paciente a la consulta.
3. Enfermedad actual: es la descripción cronológica y detallada de los signos y síntomas que el paciente nos refirió en el motivo de consulta (ALICIA FREDUSA)
4. Antecedentes personales: episodios sufridos por el paciente desde el nacimiento
   - Alergias
   - Asma
   - HTA
   -DBT
   - Cardiopatías
   - ACV
   - Cáncer
   - Medicamentos
   - Vacunas
   - Cirurgias e internaciones prévias
   - Enfermedades de la infancia
   - FUM, Gestas, abortos, anticoncepción, menopáusia
5. Antecedentes familiares: enfermedades que tengan vinculación hereditaria o genética con el pcte
6. Hábitos:
   - Alimentación
   - Apetito
   - Diuresis
   - Catarsis
   - Sueño
   - Actividad física
   - Consumo de alcohol
   -Tabaco
   - Drogas
   - Medicamentos
7. Noción de foco: Núcleo determinado desde el cual surge la probabilidad de una enfermedad (núcleo familiar, institución, área geográfica)
8. Anamnesis por aparato: tiene por finalidad completar la información que podría haberse pasado por alto en los datos anteriores

Question 4

¿ Cuáles son las partes que componen un examen físico?

Answer 4

Son 4 pasos sucesivos, que varian en su orden de aplicación de acuerdo con el aparato que se esté examinando, son:
1. Inspección
2. Palpación
3. Percusión
4. Auscultación

Question 5

¿Cómo está conformada la HC orientada en problemas?

Answer 5

Está organizada así:
1 Información básica
- Interrogatorio
- Examen físico
- Exámenes complementarios

2. Lista de problemas: un problema es cualquier queja o malestar, observación o hecho que el paciente o el médico perciben como una desviación de la normalidad. De acuerdo a su evolución los Problemas pueden ser:
   - Agudos o Transitorios: con una evolución menor de 6 meses
   - Crónicos: evolución mayor de 6 meses
   
   • Activos (presentes)
   • Pasivos o Inactivos
3. Notas de Evolución y plan inicial: están divididas en 4 componentes principales
   S: Datos subjetivos - se refieren a la información proporcionada por el paciente
   O: Datos Objetivos - se refiere a la información proveniente del examen físico y de los exámenes complementarios
   A: Análisis - consiste en la evaluación diagnóstica, valoración y pronóstico
   P: Planeamiento - Se refiere a la modalidad diagnóstica terapéutica y educacional, mediante consejos y educación
4. Epicrisis - constituye el resumen de toda la información obtenida en la HC,incluyendo los estudios realizados, la evolución y los resultados terapéuticos