Hemorragias Del 3er Trimestre

Question 1

Paciente de 31 años, de 36 semanas de gestación ingresa por bolsa rota. A las 4 horas del ingreso comienza con dinámica regular alcanzando los 3 cm de dilatación y cérvix borrado. 6 horas más tarde alcanza dilatación completa y de pronto comienza con sangrado escaso y oscuro, abdomen doloroso a la palpación y bradicardia fetal. Decide finalizar el parto, cuyas condiciones obstétricas son: cefálica, occipitoanterior, cabeza no encajada. ¿Cuál es la actitud más correcta?
1. Finalizar el parto mediante fórceps por la sospecha de pérdida de bienestar fetal.
2. Ventosa obstétrica por la altura de la presentación.
3. Cesárea urgente.
4. Maniobra de Kristeller.
5. Espátulas de Thierry.

Answer 1

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: En este caso clínico tenemos una gestante a término en trabajo de parto que comienza con un abruptio cuando alcanza dilatación completa. La clave es que la presentación no alcanza el III plano (no está encajada) por eso la cesárea es obligada.

Question 2

2. ¿Cuál de estas características clínicas NO esperaría encontrar en una placenta previa sintomática?
3. Dolor.
4. Hemorragia de sangre roja.
5. Utero relajado en la exploración.
6. Con frecuencia hay rotura prematura de
   membranas.

Answer 2

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La placenta previa produce un sangrado indoloro (respuesta 1 falsa). El resto de las opciones que nos presentan son características de la placenta previa.
La otra hemorragia del tercer trimestre que tampoco presenta dolor abdominal es la rotura de vasos previos. El diagnóstico diferencial entre ambos cuadros puedes basarlo en la afectación fetal. Mientras en la placenta previa no aparece sufrimiento fetal, en la rotura de vasos previos se presenta inmediatamente, ya que la sangre procede del feto, y además suele ser grave.

Question 3

3. Primigesta en la 39a semana de gestación y con contracciones de parto. Todo ha transcurrido con normalidad hasta que ha roto la bolsa espontáneamente con 4 cm de dilatación. Nada más romper la bolsa, ha comenzado a sangrar (sangre roja en mediana cantidad) y han surgido signos de sufrimiento fetal muy grave. La causa más probable será:
4. Placenta previa.
5. Abruptio placentae.
6. Lesión de cérvix.
7. Rotura de vasa previa.

Answer 3

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Tanto la placenta previa como la rotura de vasos previos producen un sangrado indoloro. El diagnóstico diferencial entre ambos cuadros puedes basarlo en la afectación fetal. Mientras en la placenta previa no aparece sufrimiento fetal, en la rotura de vasos previos se presenta inmediatamente, ya que la sangre procede del feto, y además suele ser grave. Por otra parte cuando se trata de una rotura de vasos previos, el sangrado coincide con el momento de la rotura de la bolsa, como en este caso.

Question 4

4. Secundigesta con una cesárea anterior con recién nacido normosómico. Gestación actual de 34 semanas. Acude a Urgencias por referir metrorragia de sangre roja de escasa cantidad. Exploración: útero de tamaño acorde con amenorrea, relajado, presentación cefálica, bolsa íntegra. La monitorización fetal presenta una FCF normal y dinámica uterina escasa, con buena relajación intercontráctril. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
5. Rotura de vasos previos.
6. Abruptio placentae.
7. Rotura uterina.
8. Placenta previa.

Answer 4

Respuesta correcta: 4
Comentario: Es importante que conozcas bien el diagnóstico diferencial de las hemorragias del tercer trimestre. Para ello, te ofrecemos una tabla que resume las características de cada sangrado.
La placenta previa produce un sangrado de comienzo lento, discontinuo y de sangre roja, más abundante que en el abruptio placentae. Tanto el estado materno como el fetal se afectan poco, salvo hemorragias muy graves. No se acompaña de dolor y el tono uterino es normal (recuerda que, en el abruptio, se produce hipertonía uterina).
Otro detalle importante es el dato de la cesárea anterior, ya que es factor de riesgo para desarrollar una placenta previa.
Otros factores de riesgo son el embarazo múltiple, la multiparidad, el tabaquismo o la edad avanzada. En definitiva, predisponen a placenta previa todos los factores que dificulten la implantación, sea por cicatrices uterinas o por mala decidualización.

Question 5

5. Gestante de 38 semanas que comienza bruscamente con metrorragia oscura y poco intensa, dolor abdominal difuso, mal estado general y sufrimiento fetal. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es más probable?
6. Placenta previa.
7. Desprendimiento prematuro de la placenta.
8. Inserción velamentosa del cordón.
9. Necrosis de un mioma.

Answer 5

Respuesta correcta: 2
Comentario: Las preguntas sobre las hemorragias del tercer trimestre son un clásico en el MIR, así que debes dominar este tema.
Dentro de las causas de hemorragia del 3o trimestre, solamente hay dos que cursan con dolor, con lo que el caso se simplifica bastante. Son dolorosas la rotura uterina y el desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI, o “abruptio placentae”).
En la rotura uterina, el dolor suele ser brusco y localizado en la zona de rotura. El tono uterino disminuye y el estado fetal es malo. En el abruptio, se produce una hipertonía uterina. El dolor es, por ello, más generalizado, ya que no es en un punto concreto. También existe mal estado fetal. En esta pregunta, la dificultad es escasa, ya que la opción de rotura uterina ni siquiera aparece. La placenta previa y la inserción velamentosa producen sangrado, pero ni es oscuro ni duele.