Hemorragia 1er Trimestre

Question 1

1. Acude a urgencias una paciente de 28 años con amenorrea de 9 semanas por metrorragia menor que una regla, sin dolor. Le solicita un test de embarazo, que es positivo. En la exploración ginecológica se objetivan restos hemáticos escasos en vagina, sin sangrado activo, cérvix cerrado. En la ecografía transvaginal se objetiva una vesícula gestacional de 18 mm con un embrión de 3 mm en el que no se objetiva latido cardiaco. Señale la respuesta INCORRECTA:
2. Se trata de una amenaza de aborto; por lo tanto, trataremos con reposo relativo y control ecográfico en 7-10 días.
3. Es recomendable el uso de progesterona natural micronizada vía vaginal u oral.
4. Este cuadro suele aparecer en el 20% de las pacientes.
5. Practicaremos legrado evacuador al tratarse de un aborto diferido, ya que no hay latido.
6. La amenorrea no coincide con la datación ecográfica.

Answer 1

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: En este caso clínico se plantea una gestación de 9 semanas en la que el embrión corresponde como a 6 semanas y empieza a sangrar. En la ecografía se ve embrión de 3 mm sin latido. Para que un embrión deba tener latido obligatoriamente debe ser mayor de 5 mm (en ese caso, si no tiene latido y es >5 mm es un aborto diferido). Por tanto, al ser 5 mm y presenta latido. Si al repetir la ecografía no fuera así, sería un aborto diferido. Las amenazas de aborto aparecen en el 20- 25% de las pacientes.

Question 2

2. Paciente de 32 años a la que se realizó legrado por la sospecha de mola, que confirmó posteriormente el estudio anatomopatológico. En los controles posteriores de HCG no se observa su negatividad, por lo que realiza una ecografía ginecológica que muestra un útero vacío sin evidencia de enfermedad. La radiografía de tórax es normal y no hay evidencia de metástasis a distancia en el estudio de extensión. Señale el tratamiento CORRECTO:
3. Continuar con controles de HCG hasta su negativización.
4. Realizar un nuevo legrado por aspiración.
5. Iniciar tratamiento con metotrexato y legrado
   en el tercer día.
6. Iniciar monoquimioterapia con metotrexato.

Answer 2

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una vez realizado el tratamiento de la mola es obligado el seguimiento con HCG para comprobar la curación. Si a las 8 semanas del legrado por aspiración los niveles de HCG continúan siendo positivos hay que plantearse un estudio de extensión que incluya siempre una radiografía de tórax, una ecografía o TAC abdominal y un TAC cerebral. Cuando no encontremos evidencia de enfermedad metastásica como es el caso de nuestra pregunta el tratamiento recomendado es la monoquimioterapia con metotrexato y en el tercer día de la misma realizar un nuevo legrado por aspiración. Sin embargo, si existiese algún tipo de metástasis a distancia, el tratamiento consistiría únicamente en quimioterapia.

Question 3

3. Mujer de 21 años, secundigesta con un parto eutócico previo. Ciclos menstruales regulares. Amenorrea de 6 semanas. Gravindex positivo hace 1 semana. Acude a Urgencias refiriendo metrorragia escasa y oscura de 2 días de evolución y molestias inespecíficas hipogástricas. Exploración: restos hemáticos oscuros y escasos en vagina; cérvix de multípara, cerrado, no sangrado activo de cavidad en el momento de la exploración; útero globuloso, en anteversión y de consistencia blanda; anejos no se palpan patológicos. En ECO TV: útero regular en anteversión, con histerometría de 65 mm. Endometrio decidualizado en el que no se visualiza vesícula gestacional. Anejos sin imágenes patológicas. El siguiente paso sería:
4. Realizar determinación de progesterona sérica.
5. Practicar una laparotomía exploradora.
6. Practicar dilatación cervical y legrado bajo
   anestesia para comprobar la existencia de signo
   de Arias-Stella.
7. Realizar determinaciones seriadas cada 48
   horas de B-HCG en plasma y ECO TV.

Answer 3

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Nos encontramos ante una paciente con una hemorragia del primer trimestre que consulta por dolor abdominal inespecífico.
Uno de los posibles diagnósticos es el de embarazo ectópico. Ante esta posibilidad, estaría indicado realizar una ecografía, que nos muestra ausencia de vesícula intrauterina y es frecuente encontrar la ausencia de vesícula intrauterina como es nuestro caso. A nivel anexial, se puede encontrar alguna imagen sugestiva, aunque en ocasiones no nos aporta más información. En casos como éste, la determinación de HCG es importante. Dado que el estado general de la paciente es bueno y está hemodinámicamente estable, haríamos un seguimiento cada 48 horas con HCG y ecografía, para intentar confirmar el diagnóstico. En el caso de que sea un embarazo ectópico, la HCG será más baja que los valores habituales y el crecimiento también será menor. Si la HCG crece de forma normal, iría en contra de nuestra sospecha.

Question 4

4. Una mujer, embarazada de 12 semanas, consulta por intensas náuseas y vómitos. En sus dos embarazos previos, también padeció estos síntomas, pero de intensidad mucho menor. Por otra parte, últimamente duerme menos horas (aunque no por ello está más cansada) y ha perdido algo de peso, si bien la ingesta no ha disminuido; incluso tiene más hambre que de costumbre. En la exploración, se objetiva un útero mayor que el que corresponde al tiempo de amenorrea. Sobre la enfermedad que sospecha, señale la respuesta FALSA:
5. Sería esperable encontrar niveles elevados de beta-hCG.
6. Enalgunoscasos,seproducenquistestecaluteínicos en el ovario, que regresan espontáneamente con el tratamiento de la enfermedad.
7. La progesterona y el estriol estarán, muy probablemente, aumentados.
8. El riesgo de preeclampsia es claramente superior al de un embarazo normal.

Answer 4

Respuesta correcta: 3
Repasa con la figura 38 pag 75
COMENTARIO: Se trata de una enfermedad trofoblástica gestacional: hay que guiarse por el útero mayor que amenorrea. En efecto son frecuentes la hiperemesis, las manifestaciones de hipertiroidismo, y un riesgo aumentado de preeclampsia. Las respuestas 1, 2 y 4 son completamente ciertas. La respuesta 3 es parcialmente falsa: la progesterona estará alta, cierto, pero el estriol está muy descendido en la ETG porque su síntesis requiere la participación fetal.

Question 5

5. Cuál de estas circunstancias NO se ha relacionado con una mayor probabilidad de embarazo ectópico?
6. Cirugía tubárica previa.
7. Enfermedad inflamatoria pélvica.
8. Endometriosis.
9. Conización cervical.

Answer 5

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Pregunta sencilla sobre el embarazo ectópico. Puedes deducir fácilmente que de las opciones que nos dan, la conización cervical es la única que no está relacionada con el desarrollo de embarazos ectópicos. Como puedes comprobar, es fácil deducir el resto de las opciones.

Question 6

6. Paciente de 32 años, secundípara, con una amenorrea de 8 semanas, que acude a urgencias por metrorragia de varias horas de evolución y dolor hipogástrico que ha ido en aumento. En la exploración se objetivan unos genitales externos y vagina normales con restos hemáticos oscuros, un útero en anteflexión, regular y acorde a amenorrea, doloroso a la movilización cervical así como a la palpación del anejo izquierdo que se encuentra aumentado de tamaño. En la ecografía, visualiza un útero en anteflexión, regular, con endometrio decidualizado, sin visualizarse imagen de saco gestacional, mientras que en el anejo izquierdo se observa una formación de 2,5 cm, compatible con vesícula gestacional. Moderada cantidad de líquido libre en Douglas. Indique el tratamiento que considera más indicado:
7. Observación y seguimiento con HCG.
8. Tratamiento con metotrexato.
9. Salpinguectomía izquierda por laparoscopia.
10. Salpinguectomía izquierda por laparotomía.

Answer 6

CON LÍQUIDO LIBE EN DOUGLAS,
Respuesta correcta: 3.
Comentario: La paciente de este caso clínico presenta un embarazo ectópico complicado por la clínica pero sobre todo por la presencia de líquido libre abdominal que implica la rotura del ectópico y por ello es indicación de cirugía si bien puede ser una cirugía laparoscópica ya que está hemodinámicamente estable y este tipo de cirugía consigue resolver esta complicación y presenta el beneficio de una recuperación más rápida para la paciente.

Question 7

7. Primigesta de 32 años que acude a urgencias refiriendo sangrado genital y prueba de embarazo en farmacia positiva. Se realiza exploración ginecológica, y los hallazgos ecográficos y analíticos sugieren el diagnóstico de mola vesicular. ¿Cuál sería el tratamiento de elección?
8. Quimioterapia con metrotexato.
9. Legrado uterino con legra de Recamier y pinza
   Winter.
10. Legrado por aspiración.
11. Histerectomía simple (conservando ovarios).

Answer 7

Respuesta correcta: 3.
Comentario: Caso típico de hemorragias de primer trimestre. Es un tema muy rentable, así que si has fallado esta pregunta repasala a conciencia. Ante el diagnóstico de enfermedad trofoblastica en una mujer de menos 40 años, no multípara o con deseos genésicos no cumplidos el primer paso a dar es un LEGRADO CON ASPIRACIÓN. A posteriori se realizará una exploración clínica repetida y determinaciones semanales de BHCG junto con Rx de Tx, pruebas de función hepática t TC craneal en caso de clínica sospechosa.