Hemorragia obstétrica Flashcards
¿Cómo se define la hemorragia obstétrica (anteparto)?
Pérdida sanguínea de ≥500 ml.
¿Cuáles son las causas más comunes de la hemorragia obstétrica?
- Placenta previa
- Desprendimiento placentario
- Trabajo de parto pretérmino
¿Cuál es la forma más común de las anormalidades de la placentación?
Placenta previa.
¿Cuáles son las manifestaciones de las pacientes con placenta previa?
- Sangrado vaginal INDOLORO en el final del 2do trimestre o en el 3er trimestre de un embarazo previamente normal
- Puede haber contracciones asociadas al sangrado en un 20% de los casos
- El diagnóstico es incidental en un 10% de los casos
Define:
- Inserción placentaria normal
- Inserción placentaria baja
- Placenta previa
- IPN: Placenta cuyo borde inferior está a ≥20 mm del orificio cervical interno (OCI)
- IPB: Placenta cuyo borde inferior está a <20 mm del OCI, sin llegar a obstruirlo
- PP: Presencia de borde placentario sobre el OCI
¿Cuáles son los principales factores de riesgo de placenta previa?
- Cicatrices uterinas previas por LUI, AMEU, cesáreas y/o miomectomías
- Multiparidad
- Edad materna avanzada (>35 años)
- AGO de placenta previa
- Embarazo múltiple
- Uso de cocaína y tabaquismo
¿Qué se debe evitar en la exploración física de la paciente con sospecha de placenta previa?
Deben evitarse los tactos vaginales.
¿Cuál es el estándar de oro para diagnóstico de placenta previa?
USG TV (sensibilidad aproximada del 100%).
Femenino en el 2do trimestre con hallazgo incidental en el USG de distancia entre el borde placentario y el OCI <20 mm ¿Qué actitud prosigue?
Seguimiento ultrasonográfico y confirmación del diagnóstico a las 32 SDG.
¿Qué laboratorios deben solicitarse al confirmar el diagnóstico de placenta previa o acretismo placentario?
BH, tiempos de coagulación y hemotipo con factor Rh.
¿Cuándo se puede administrar un esquema de maduración pulmonar en la mujer embarazada con diagnóstico de placenta previa o inserción baja de placenta?
En caso de que tenga 24-34 SDG, y si las condiciones lo permiten, administrar tocolíticos por 48 horas.
¿Qué tratamiento se debe dar a las pacientes embarazadas con placenta previa o acretismo placentario cuyos episodios hemorrágicos no son profusos ni repetitivos y con 28-34 SDG?
- Hospitalización
- Reposo absoluto
- Vigilancia de signos vitales y pérdidas TV
- USG de control cada 2 semanas o en caso de sangrado que no amenace la vida
- Mantenimiento de Hb >11 g/dl (verificar cada 7 días)
- Valoración de bienestar fetal
¿Cuándo debe realizarse cesárea independientemente de la edad gestacional del producto en la mujer embarazada con diagnóstico de placenta previa o inserción baja de placenta?
En caso de que el sangrado sea excesivo.
¿Cuándo se recomienda programar el nacimiento del producto entre las 34 a 36 SDG en la mujer embarazada con diagnóstico de placenta previa o inserción baja de placenta?
- Antecedente de uno o más episodios de sangrado TV
- Factores de riesgo para parto pretérmino
¿Cuándo se recomienda programar el nacimiento del producto entre las 36 a 37 SDG en la mujer embarazada con diagnóstico de placenta previa o inserción baja de placenta?
Cuando la paciente no tenga factores de riesgo ni comorbilidades asociadas al nacimiento.
¿Cuándo puede considerarse permitir un parto vaginal en una embarazada con inserción placentaria baja?
En caso de:
- Ausencia de sangrado
- Estabilidad materna
- Bienestar fetal
- Distancia >10 mm del borde placentario al OCI
Las inserciones placentarias bajas pueden predisponer al desarrollo de hemorragia ____________.
Las inserciones placentarias bajas pueden predisponer al desarrollo de hemorragia postparto.
¿Qué es el acretismo placentario?
Inserción anómala de la placenta a través del miometrio debido a una formación defectuosa de la decidua (ausencia de la capa de Nitabuch).
Define placenta acreta, increta y percreta:
- Acreta: Inserción anómala superficial
- Increta: Inserción anómala parcial al miometrio
- Percreta: Inserción anómala a la serosa uterina
¿Qué cantidad de pacientes con acretismo placentario requerirán histerectomía?
Hasta 2/3 de las pacientes.
Son factores de riesgo para acretismo placentario:
- Antecedente de cirugía uterina
- Edad materna avanzada (>35 años)
- Multiparidad
- Tabaquismo
¿Cuál es el estudio de elección para el diagnóstico de acretismo placentario?
USG Doppler.
¿Qué estudio de imagen puede ocuparse en caso de no contar con el de elección para diagnóstico de acretismo placentario?
USG abdominal.
¿Qué signos podemos encontrar en el USG abdominal de la paciente con acretismo placentario?
- Pérdida de zona de interfase (ausencia o adelgazamiento <1 mm de la zona entre el miometrio y la placenta)
- Apariencia de queso gruyere (espacios vasculares lacunares en el parénquima placentario)
- Adelgazamiento o disrupción focal de la interfase hiperecoica entre paredes uterina y vesical
¿Qué estudio de imagen puede ocuparse en caso de que el USG abdominal haya sido dudoso o no concluyente para el diagnóstico de acretismo placentario?
Resonancia magnética.
¿En qué nivel de atención se debe llevar a cabo el tratamiento de la embarazada con acretismo placentario?
3er nivel.
¿Cuándo se recomienda programar el nacimiento del producto en embarazadas con acretismo placentario?
Entre las 34 a 36 SDG.
¿Cuál es el procedimiento de elección para el tratamiento de acretismo placentario?
Cesárea-histerectomía total abdominal.
¿Cuál es la causa más común de coagulación intravascular diseminada (CIV) en el embarazo?
Desprendimiento placentario.
¿Qué consecuencias puede traer la hemorragia masiva producida por un desprendimiento placentario?
Síndrome de Sheehan secundario a una apoplejía hipofisiaria.
Son factores de riesgo para desprendimiento de placenta:
- Hipertensión materna (crónica o relacionada a preeclampsia)
- AGO de desprendimiento placentario
- Trauma abdominal
- Multiparidad
- Brevedad de cordón umbilical
- Uso de cocaína y tabaquismo
Manifestaciones clínicas de desprendimiento placentario:
- Sangrado vaginal DOLOROSO asociado a sensibilidad
- Hiperactividad y aumento del tono uterino
¿Qué problemas puede presentar el producto de la gestación con relación al desprendimiento de placenta?
- Sufrimiento fetal (60% de los casos)
- Pérdida del producto (15% de los casos)
¿Cuál es el estudio de elección para diagnóstico de desprendimiento placentario?
USG abdominal.
¿Qué hallazgos podemos encontrar en el USG abdominal de una paciente con desprendimiento placentario?
- Colección entre la placenta y el líquido amniótico
- Colección retroplacentaria
- Movimiento como “gelatina” de la lámina coriónica
- Hematoma marginal, subcoriónico o intraamniótico
- Aumento heterogéneo del grosor de la placenta
¿Cuáles son las características de un desprendimiento placentario grado 0?
Asintomático.
¿Cuáles son las características de un desprendimiento placentario grado 1?
- Desprendimiento <25%
- Con o sin sangrado leve (<100 ml)
- Con o sin aumento leve de actividad uterina
¿Cuáles son las características de un desprendimiento placentario grado 2?
- Desprendimiento 25-50%
- Con o sin sangrado moderado (100-150 ml)
- Con o sin aumento de actividad uterina, tetania o sensibilidad
- Taquicardia materna
- Coagulopatía temprana (fibrinógeno 150-250 mg/dl)
- Ausencia de foco fetal o sufrimiento fetal
¿Cuáles son las características de un desprendimiento placentario grado 3?
- Desprendimiento >50%
- Con o sin sangrado moderado o excesivo (>500 ml)
- Tetania y sensibilidad uterinas
- La muerte fetal es común
- El choque materno es usual
- Coagulopatía frecuente
¿Cuál es el manejo de una paciente con desprendimiento placentario?
Vigilancia estrecha del estado circulatorio materno
+
Reposición de volumen agresiva
+
Cuidado del bienestar fetal
NO usar tocolíticos ni relajantes uterinos.
Femenino con desprendimiento placentario y muerte fetal ¿Qué está indicado?
Parto vaginal sin importar edad gestacional
+
Reposición de volumen agresiva
Femenino con desprendimiento placentario y producto vivo de término o cercano ¿Qué está indicado?
Cesárea.
Femenino con desprendimiento placentario parcial, sin sangrado activo, estabilidad materna y producto vivo con 20-34 SDG ¿Qué está indicado?
Manejo conservador.
Femenino con desprendimiento placentario parcial, producto vivo con 28-34 SDG y sin indicación de urgencia quirúrgica ¿Qué está indicado?
Maduración pulmonar.
Son factores de riesgo de ruptura uterina:
- Cicatrices uterinas
- Periodo intergenésico de 18-24 meses con cesárea previa
- Malformaciones uterinas
- Uso de oxitócicos
- TDP prolongado
- Maniobra de Kristeller
- Antecedente de infecciones uterinas y adenomiosis
Manifestaciones clínicas de la paciente con ruptura uterina:
- Dolor suprapúbico súbito e intenso
- Sangrado vaginal de intensidad variable
- Hipotensión
- Taquicardia
¿Cuál es el hallazgo clínico más consistente con la ruptura uterina?
Patrón cardiaco fetal anormal.
¿Cuál es el tratamiento de elección en la paciente con ruptura uterina?
Cesárea urgente + histerectomía.
¿Qué medicamentos no deben usarse en una prueba de trabajo de parto en pacientes con cesárea previa? ¿Por qué?
Prostaglandinas E1 (misprostol) y E2 (dinoprostona).
¿Qué métodos de inducción del parto se asocian con menor riesgo de ruptura uterina en comparación con el uso de prostaglandinas?
Métodos mecánicos como amniotomía o sonda.
¿Cuál es el método de resolución electivo de las gestaciones con un periodo intergenésico <12 meses?
Cesárea.
¿En qué hemorragias obstétricas debe canalizarse a la paciente con 2 vías parenterales?
- Desprendimiento placentario
- Placenta previa
- Ruptura uterina
¿Cómo se diagnostica la ruptura de vasos umbilicales fetales?
Prueba de Apt-Downey.
¿Qué es la inserción velamentosa del cordón umbilical?
Cuando el cordón se inserta entre el amnios y el corion, lejos de la placenta.
¿Qué es la vasa previa?
Cuando los vasos umbilicales desprotegidos pasan por el orificio cervical.
¿Cuál es el estudio de elección para diagnóstico de vasa previa?
USG Doppler TV o abdominal:
- Vasos fetales a <20 mm del OCI
Es necesario verificar la persistencia de vasa previa por USG entre las 30-34 SDG.
