HC 9.4: Transplantaatafstoting en immuunsuppressie Flashcards
overleving na niertransplantatie:
- levende donor: na 10 jaar nog 80% van de nieren die functionerend is
- overleden donor: na 10 jaar nog 67% van de nieren die functionerend is
–> er zit dus best wel wat verschil tussen, dus daarom het liefst een nier van een levende donor
basis immuun herkenning:
- een antigeen wordt opgenomen in de APC
- die breekt dat antigeen op in kleine stukjes en presenteert die stukjes vervolgens op een MHC molecuul op zijn oppervlak
- dat kan herkend worden door T-lymfocyten en dan kan er een immuunrespons in gang worden gezet
–> dus zolang die geactiveerde T-cellen niet bij het transplantaat in de buurt kunnen komen, kan er geen schade optreden en treedt er dus per definitie geen afstoting op
bij welke weefsels kunnen T-cellen niet komen?
de cornea
daar zit namelijk geen bloed doorstroming in en dus hoeven mensen na een cornea transplantatie, geen immuunnsuppressie te gebruiken
(mensen die meerdere cornea transplantaties krijgen moeten het wel gebruiken, omdat je dan een soort neovascularisatie krijgt)
B-cel immuunreactie werkt anders dan T-cel reactie:
- bij T-cel reactie dus antigenen die worden gepresenteerd in APC’s aan T-cellen en die T-cellen gaan vervolgens naar de plek van het antigeen
- B-cel reactie eerst ook weer herkenning van antigeen, gepresenteerd in APC, door de T-cel. maar daarna gaan die T-cellen de B-cellen helpen om uit te rijpen naar plasmacellen en uiteindelijk dus antistoffen te produceren
immuunreacties toegespitst op de transplantaatnier:
- de transplantaatnier wordt aan de bloedvaten gekoppeld
- als dus tijdens de operatie de klemmen er af gaan, gaat er bloed door het transplantaat en pakken die APC’s antigeen op
- die zullen dan vervolgens migreren naar de lymfeklieren en daar zal dan interactie plaatsvinden met T-cellen
- die T-cellen gaan dan uit de lymfeklier en zorgen voor reactie en dat antistoffen geproduceerd worden
- naast de interactie tussen antigeen in MHC molecuul en TCR, zijn er nog meer interacties/stappen nodig om tot activatie van de T-cel te komen
–> het is belangrijk om dit te weten, omdat we op verschillende plekken in die T-cel activatie kunnen ingrijpen
welke geneesmiddelen behoren tot de standaard immuunsuppressie de eerste 3 maanden?
- Tacrolimus
- Prednison
- Cellcept (MMF)
–> dit is bij alle transplantaties, maar doseringen kunnen wel verschillen
als we met de immuunsuppressie het immuunsysteem niet genoeg kunnen onderdrukken, kan dus een afstotingsreactie optreden.
klinische presentatie rejectie - casus:
- 60 jarige man, met diabetische nefropathie en peritoneaal dialyse 2014
- restdiurese ongeveer 500 ml/dag
- nieraanbod postmortale donor 4 augustus 2016
- HLA-mismatch: 0-2-2 (6 is maximaal verschil, dus meest slechte match. 0 is 100% match)
- PRA maximaal 4% (zegt iets over het aantal anti-HLA antistoffen)
- ongecompliceerde operatie, ischemieduur 13 uur en 30 minuten
- nadien directe functie, met urine via blaaskatheter
- NB deelname aan medicijnstudie dat nieuw immuunsuppressivum onderzoekt
klinische presentatie rejectie - casus: (deel 2)
- hij herstelt goed
- de GFR stijgt netjes
- de nierfunctie is een tijdje stabiel en meneer werkt al weer 1 uur per week
- maar dan opeens een enorme daling in de GFR
klinische presentatie rejectie - casus: (deel 3)
je hebt dus net de uitslag gekregen dat de GFR enorm gezakt is, naar nog maar 8 ml/min. daarnaast eiwit en bloed in de urine, maar geen leukocyten.
wat zou je, als je nefroloog was, nu doen?
- patiënt opbellen en naar het ziekenhuis laten komen
- aanvullend onderzoek doen, zoals: biopt, echo of nog aanvullend bloedonderzoek
klinische presentatie rejectie - casus: (deel 4):
- patiënt is direct terug naar het ziekenhuis gekomen
- echo doppler bevestigde doorbloeding transplantaatnier
- direct behandeld voor rejectie
- volgende dag nierbiopsie verricht
rejectie is eigenlijk een vorm van inflammatie/ontsteking.
noem de typische verschijnselen van een ontstekingsreactie:
- roodheid
- functieverlies
- dik/gezwollen
- pijnlijk
- warmte
hoe zie je die typische verschijnselen van een ontstekingsreactie terug bij rejectie?
- eigenlijk is er bij rejectie geen sprake van deze verschijnselen, behalve het functieverlies
- je ziet dus alleen dat de nier minder goed werkt
- al die andere ontstekingsverschijnselen zijn vrijwel niet aanwezig
- alleen de functio laesa, dus verminderde nierfunctie, dus lagere GFR
- vanwege de onderdrukking van het immuunsysteem zie je ook niet die typische klachten van koorts pijn en zwelling
–> je gaat dus echt uit van die verminderde nierfunctie, maar dat heeft een bredere DD dan alleen rejectie
de DD van verminderde GFR na transplantatie:
- prerenaal: hypotensie, nierarteriestenose/vaatstelsel/trombose
- renaal: tacrolimustoxiciteit, ATN, rejectie, recidief grondlijden (rejectie en tacrolimustoxiciteit lijken qua presentatie exact op elkaar)
- postrenaal: ureter/urethra obstructie of lekkage
rejectie: Plan de campagne
de diagnostiek van rejectie is vooral de diagnostiek van uitsluiting, dus het uitsluiten van andere oorzaken, middels:
- anamnese
- LO, met name bloeddruk
- tacrolimusspiegel
- echo transplantaatnier
differentiaal diagnose is daarnaast patiënt en tijd afhankelijk:
- lang versus kort na transplantatie
- geïmmuniseerde versus naïeve patiënt
- dosering cq spiegels immuunsuppressiva
- etc.
–> en uiteindelijk kom je er niet onder uit: je wil een nierbiopsie doen
indelingen en pathologie van rejectie;
er zijn verschillende indelingen denkbaar
- op tijd (hyperacuut vs chronisch)
- op mechanisme (T-cel gemedieerd (TCMR) vs antistof gemedieerd (ABMR))
- op locatie afwijkingen biopt (vasculair vs interstitieel)
–> meest gebruikte systeem is indelen op mechanisme, en daarbij is het meest gebruikte systeem; Banff systeem
waarom heet deze indeling de ‘Banff classificatie’?
plaats in Canada waar de eerste meeting plaatsvond
Banff systeem:
een pathologisch classificatiesysteem op basis van afwijkingen in biopt
acute rejectie - TCMR:
karakteristieke afwijkingen in nierbiopt:
- interstitieel infiltraat (dit bestaat uit T-cellen)
- tubulitis (dus ontsteking van de tubuli)
- vasculitis/arteritis (ontsteking van de vaten)
indeling van TCMR volgens Banff:
- type 1a: matig ernstige tubulitis
- type 1b: ernstige tubulitis
- type 2a: elke vorm van vasculitis
- type 2b: ernstige vasculitis
- type 3: transmurale vasculitis/necrose
zie plaatje in word voor beeld van de TCMR.
acute rejectie - ABMR:
karakteristieke afwijkingen in nierbiopt:
- glomerulitis (ontstekingscellen in de glomeruli)
- peritubulaire capillaritis (ontsteking van de kleine bloedvaatjes die langs tubuli lopen)
- vasculitis/arteritis
- complement 4d depositie
Indeling ABMR volgens Banff:
- actieve ABMR: glomerulitis of vasculitis (of endotheelschade of ATN)
- chronisch actieve ABMR: glomerulaire afwijkingen
–> om van ABMR te spreken, niet alleen histologische schade, maar ook serologisch (anti-HLA) en in toenemende mate ook gen-expressie producten
zie plaatje in word voor beeld van een ABMR.
welke behandeling tegen afstoting ken je?
- prednison
wat is een normale/onderhoudsdosering van prednison?
ongeveer 7,5 tot 10 mg
