HC 6.3: Immunologische nierziekten en nefrologische manifestaties Flashcards
tubulaire aandoeningen van de nieren worden zelden veroorzaakt door immunologische problemen.
maar de immunologische ziekten waar we het over gaan hebben, zijn vooral glomerulaire ziektebeelden.
casus 1:
- vrouw, 33 jaar, presenteert zich op de nefrologie poli
- episoden van macroscopische hematurie
- vaak in aansluiting op virale infectie
- Kreat: 80
- Proteïnurie: 2 g/dag
- ery’s +++
- leuco’s -
de patiënt van casus 1 had ook erytrhocyten cilinders in de urine.
ze had episodes van microscopische en macroscopische hematurie en vaak volgend op een virale keel infectie.
en dat is het typische beeld van een IgA nefropathie:
- het wordt veroorzaakt door depositie van IgA
- IgA is onze eerste verdedigings linie, want het is een antistof dat veel in de mucosa geproduceerd wordt
- normaal gesproken doet dat IgA niet veel kwaad, maar door een combinatie van factoren (deels erfelijk, maar ook deels door toeval of bepaalde infecties) gaat de lever op een verkeerde manier om met deze IgA
- en normaal worden je immunoglobulinen geproduceerd door de B-cellen en dan in de lever weer afgebroken
- maar het IgA wordt niet goed door de lever afgebroken/verwerkt en slaat daardoor neer in de nieren
- en het slaat dan neer in de gebieden van het steunweefsel dat tussen die glomerulaire capillairen in zit, dus in het mesangium
–> dus neerslag van IgA in het mesangium
om de diagnose IgA nefropathie vast te stellen, moet je een nierbiopt doen.
je doet dan een immuunfluorescentie onderzoek.
in nederland is IgA nefropathie 1 van de meest voorkomende immunologische nierziekten.
maar het komt nog veel meer voor in Aziatische landen.
de meeste mensen met IgA nefropathie kunnen daar prima mee leven en er geen grote problemen van krijgen. maar er is ook een groep die uiteindelijk nier insufficiënt wordt.
je kan patiënten met IgA nefropathie, behandelen maar het werkt niet heel goed.
met ACE remmers verlaag je de proteïnurie. dat doe je bij alle patiënten met proteïnurie.
en als er sprake is van een patiënt met een snel achteruit gaande nierfunctie, kan je prednison geven.
casus 1 heeft geen nefrotische presentatie, want er is geen proteïnurie van > 3,5 g/dag.
en ook geen nefritische presentatie, want er is geen sprake van snel achteruit gaande nierfunctie.
casus 2: (typische presentatie van een nefrotisch syndroom)
- man, 53 jaar, presenteert zich op de nefrologie poli
- enkeloedeem sinds een paar weken
- bij navraag al paar maanden schuimende urine
- Kreat: 80
- Proteïnurie: 6 g/dag
- ery’s -
- leuco’s -
–> deze patiënt presenteert zich dus op de poli met tekenen van natrium retentie (oedeem is altijd natrium retentie)
–> deze patiënt heeft dus flinke proteïnurie, en schuimende urine is een teken van proteinurie
een nefrotische syndroom leidt niet tot snel nierfunctie verlies. het leidt tot nierfunctie verlies in de loop van jaren.
iemand met nefrotisch syndroom presenteert zich altijd met tekenen van natrium retentie.
Nefrotisch syndroom:
- proteinurie > 3,5 gram/dag
- hypoalbuminemie
- oedeem
- hypercholesterolemie
membraneuze Glomerulopathie:
- is de meest voorkomende oorzaak van nefrotisch syndroom bij mensen van middelbare leeftijd
- het is ook een heel boeiende ziekte, omdat we pas sinds een jaar of 5 weten dat het een auto-immuunziekte is
- de antistoffen die hierbij een rol spelen, zijn de antistoffen tegen de PLA2-receptor
- de hoogte van die antistoffen is enorm voorspellend dat een patiënt een membraneuze glomerulopathie heeft
- bij immunofluorescentie kleurt het hele membraan van de glomerulus aan
- membraneuze glomerulopathie is de neerslag van IgG (samen met complement) in de nier, en die zijn gericht tegen de podocyt (die aan de buitenkant van de glomerulaire capillair zitten)
- deze patiënten worden vrij specifiek behandeld met Retuximab (die de B-cellen remt en de productie van antistoffen remt)
Nefritisch syndroom, Vasculitis van de nier en “Rapidly progressive” glomerulonefritis duiden allemaal op een snel achteruit gaande nierfunctie, waarbij je een veel heftigere ontsteking van de nier hebt en dus ook een veel groter probleem.
patiënten met een nefritisch syndroom kunnen binnen weken/maanden aan de dialyse belanden.
Nefritisch syndroom:
- oligurie (weinig plassen) en nierinsufficientie (verlaagde GFR, want nierfunctie = GFR)
- hematurie (maar niet heel erg op de voorgrond)
- proteinurie meestal < 3 gram/dag
- oedeem
- hypertensie
er zijn veel verschillende soorten nefrtische syndromen. 3 daarvan zullen we bespreken.
deze ziekten hebben vaak te maken met immuuncomplexen. en immuuncomplexen zijn verbindingen tussen antigen (kan verschillende per ziektebeeld wat dat is) en IgG.
en dat immuuncomplex is actiever, omdat op het moment dat IgG een immuuncomplex heeft gevormd, het IgG het complement systeem kan activeren.
en als dat complement systeem is geactiveerd, wordt uiteindelijk C5-9 gevormd, wat zorgt voor een gat in de celwand van bacteriën, waardoor de bacterie dood gaat.
–> maar als er sprake is van een auto-immuunziekte, en die antistoffen dus tegen iets lichaamseigen gericht zijn, dan zal dat complement schade aan het eigen lichaam aanrichten.
dus de schade wordt bepaald door waartegen die antistoffen gericht zijn.
de vorming van die antistoffen duurt even.
en die immuuncomplexen bereiken ook pas rond dag 10-14 hun hoogtepunt/piek.
dus als iemand een keelontsteking heeft en 1 dag later hematurie, dan is het geen ziekte waarbij immuuncomplexen een rol spelen, dan is het waarschijnlijker dat het een IgA nefropathie is.
die immuuncomplexen zeggen niet direct wat voor soort ziekte je daar van krijgt, want het hangt sterk af van de plek waar die immuuncomplexen terecht komen.
als zo’n immuuncomplex neerslaat op een punt waar het immuunsysteem er makkelijk bij kan, dus dicht bij de bloedbaan, dan zal er ontsteking ontstaan en krijg je een nefritisch syndroom.
maar wanneer die immuuncomplexen neerslaan bij de podocyten (zoals bij de membraneuze glomerulopathie) zijn ze ver verwijderd van de bloedbaan en zal er een mildere ontstekingsreactie ontstaan en krijgt men dus een nefrotisch syndroom.
dus als immuuncomplexen neerslaan aan de urine kant van de filtratiebarrière leveren veel minder snel problemen, dus meer een nefrotisch syndroom.
en immuuncomplexen die aan de bloed kant van de filtratiebarrière neerslaan geven een nefritisch syndroom.
een nefritisch syndroom, daar zijn een heleboel verschillende oorzaken van. en die kan je alleen uit elkaar houden door immunologisch onderzoek gecombineerd met een nierbiopt. maar als je die verschillende nefritische syndromen laat bestaan, leidt dat uiteindelijk tot een vergelijkbare vorm van nierschade. het is een soort gemeenschappelijk route naar nierschade, en dat noemen we CRESCENTS.
zo’n crescent is een soort halve maan die om de glomerulaire filtratiebarrière heen zit.
je krijgt een soort halvemaan vormige ontsteking.
je kan de patiënt dan behandelen en beter maken en dan ga je terug naar herstel van de glomerulaire filtratiebarrière en dus naar de oorspronkelijke situatie.
maar je wil voorkomen dat je uiteindelijk een crescent krijgt, dus een halve maan, die alleen maar uit littekenweefsel bestaat.
–> 1 van de redenen dat we bij die patiënten een nierbopsie doen, is om te bepalen hoe ver die ontsteking is gevorderd.
voorbeelden van nefritische syndromen die hierna verder zullen worden toegelicht:
- Anti-GBM glomerulonefritis
- Poststreptococcen glomerulonefritis
- ANCA geassocieerde glomerulonefritis
- Lupus nefritis
Casus ter illustratie van: Anti-GBM glomerulonefritis (nefritisch syndroom)
- man, 33 jaar, wordt opgenomen vanwege snel verslechterende nierfunctie
- enkeloedeem sinds paar dagen
- hypertensief
- Kreat: 280
- Proteinurie: 1,5 g/dag
- ery’s ++
- leuco’s ++
–> tijdens de opname hoest deze patiënt opeens veel helder rood bloed op.
–> op zijn thorax foto zijn dan ook afwijkingen te zien
–> dit is een patiënt die anti-GBM glomerulonefritis heeft
Bij anti-GBM glomerulonefritis maakt het immuunsysteem antistoffen aan tegen het glomerulaire basaalmembraan. Je zou je kunnen afvragen hoe deze antistoffen dan ook longafwijkingen kunnen veroorzaken. Dit komt doordat de eiwitten waartegen deze antistoffen gericht zijn – met name type IV collageen – niet alleen in de nieren, maar ook in de longen voorkomen. Hierdoor kunnen de antistoffen ook de basaalmembraan van de longcapillairen aanvallen, wat kan leiden tot een ernstige auto-immuun pneumonitis met longbloedingen, die levensbedreigend kan zijn
bij anti-GBM nefritis zie je bij immunofluorescentie dat het hele basaalmembraan van de glomerulus aankleurt. maar het is wel een soepele lijn, dus eigenlijk een recht oppervlak. terwijl bij die membraneuze glomerulopathie er een korrelig oppervlak te zien was.
behandeling van anti-GBM nefritis:
- met cyclofosfamide zorg je ervoor dat de productie van die antistoffen stil wordt gelegd
- maar de reeds geproduceerde antistoffen moeten we ook zien kwijt te raken. en dat doe je met plasmawisseling
- je haalt hierbij de plasmaeiwitten uit de patiënt en je geeft via een infuus nieuwe plasmaeiwitten van een donor
Casus ter illustratie van: Poststreptococcen glomerulonefritis (nefritisch syndroom) (presenteert zich vaak bij kinderen)
- kind, 12 jaar, presenteert zich op de SEH
- 14 dagen na keelinfectie met tonsillitis
- nu conkere urine en hoge bloeddruk
- Kreat: 180
- proteinurie: 1 g/dag
- ery’s ++
- leuco’s ++
–> dit is dus een nefritisch syndroom en die 14 dagen na keelinfectie passen erbij dat het gaat om een ziektebeeld waarbij die immuuncomplexen een rol spelen.
–> je noemt dit dus een Poststreptococcen glomerulonefritis. de infectie wordt overwonnen, maar er blijven restjes antigen over in het lichaam, waarbij het lichaam steeds meer antistoffen daartegen gaat maken. en dan slaan in de nier, vlak onder het endotheel, die immuuncomplexen neer.
–> je krijgt hierdoor dus een nefritis, maar het is wel een nefritis die weer voorbij gaat, want die antistoffen ruimen het bacteriemateriaal uiteindelijk weer op
zo’n Poststreptococcen glomerulonefritis gaat dus vanzelf weer over, maar je moet soms patiënten nog enkele dagen tot weken nierfunctie vervangende therapie geven als ondersteuning totdat de eigen nieren weer herstellen.
maar zo’n nefritis in de kinderleeftijd zorgt altijd wel voor een verhoogd risico op het krijgen van nierschade op latere leeftijd.
casus ter illustratie van: ANCA geassocieerde glomerulonefritis (nefritisch syndroom)
- vrouw, 62 jaar, presenteert zich op de SEH
- al jaren recidiverende sinusitis, gebruikt al jaren cocaïne
- nu donkere urine en hoge bloeddruk
- bij de huisarts verminderde nierfunctie
- Kreat: 180
- proteinurie: 1 g/dag
- ery’s ++
- leuco’s ++
–> daarnaast zie je op de enkel tekenen van een vasculitis (rode, niet wegdrukbare plekjes)
–> daarnaast is er een zadelneus (kan komen door gebruik cocaïne, maar kan ook passen bij het ziektebeeld)
–> ook deze patiënten kunnen pulmonale problemen hebben
–> en dit past bij een GPA, een Granulomateuze Polyangitis
ANCA geassocieerde glomerulonefritis/ granulomateuze polyangitis
- hierbij zijn de antistoffen gericht tegen het cytoplasma van witte bloedcellen (dit noemen we ANCA, dus die antistoffen gericht tegen witte bloedcellen)
- en zodra die witte bloecellen gebonden worden door zo’n ANCA, dan gaan ze rare dingen doen
- door die binding van ANCA verandert de witte bloedcel van hoedanigheid en gaat door de wand heen en geeft daar een nefritis (die niet van de andere vormen van glomerulaire nefritis is te onderscheiden)
- het enige verschil is dat bij de GAP, de ANCA antistoffen in het bloed zitten en niet in de nier, waardoor je ze bij immunofluorescentie onderzoek van een nierbiopt niet ziet
- en je kan hierbij de antistoffen, de ANCA, in het bloed tegenkomen
cocaïne wordt vaak versneden met levamisol, wat een immuunreactie kan opwekken. waardoor die ANCA antistoffen gevormd worden en je dus een ANCA geassocieerde glomerulonefritis/GPA kan krijgen.
casus ter illustratie van Lupus nefritis (nefritisch syndroom):
- een meisje met in de voorgeschiedenis de typische huidafwijkingen passend bij SLE (lupus erythematodes)
- wordt nu verwezen naar de nefroloog vanwege nierfunctie stoornissen
- Kreat: 160
- proteinurie: 6g/dag
- ery’s ++
- leuco’s ++
–> dit is een soort mengbeeld van nefrotisch en nefritisch.
vrijwel alle vormen van nefrotisch of nefritisch syndroom kunnen ook veroorzaakt worden door SLE, kunnen dus passen bij een lupus nefritis.
bij een lupus nefritis kunnen er allerlei verschillende antistoffen neerslaan. dus vrijwel alles kan bij lupus nefritis.
lupus nefritis is een beeld dat zoveel verschillende uitingen kan hebben en veel verschillende behandelingen nodig kan hebben, dat het altijd nuttig is om daar een biopsie bij te doen.
exemplarische ziektebeelden bij nefritisch syndroom:
- Ant-GBM glomerulonefritis
–> antilichamen tegen lichaamseigen antigen - Poststreptococcen glomerulonefritis
–> immuuncomplexen “planted antigen” - ANCA geassocieerde glomerulonefritis
–> proliferatie van het extracapillaire epitheel - Lupus nefritis
–> glomerulonefritis in het kader van een auto-immuunziekte
