HC 8.7: Antimicrobiële therapie II Flashcards
leerdoelen college + e-learning:
- de principes van antimicrobiële therapie toepassen, rekening houdend met het antimicrobiële spectrum van de middelen bij infectieziekten uit de exemplarische geneesmiddelenlijst
- beargumenteren waarom op sommige momenten gekozen wordt voor smalle monotherapie en op andere momenten een bredere aanpak is gewenst in de behandeling van infectieziekten
- de belangrijkste eigenschappen, interacties en bijwerkingen van de middelen bij infectieziekten uit de exemplarische geneesmiddelenlijst benoemen
verschil tussen therapie en profylaxe bij antimicrobiële therapie:
THERAPIE:
- behandelen wanneer er al een infectie gaande is
- eerst emperisch, rekening houdend met meest waarschijnlijke verwekker (niet per definitie met een breed spectrum!)
- daarna gericht op grond van de kweekuitslag
- gevoeligheidsbepaling nodig om te kunnen stroomlijnen
PROFYLAXE:
- om infectie te voorkomen
- er is nog geen sprake van infectie
emperische therapie doe je dus als er al sprake is van een infectie, maar je nog niet weet met welke verwekker, maar je wel al antibiotica wil gaan geven. je houdt dan dus rekening met de meest waarschijnlijke verwekkers.
–> nadat de kweekuitslag dan terugkomt ga je over op gerichte therapie.
de overgang van empirische behandeling naar gerichte behandeling noemen we:
stroomlijnen
en een gevoeligheidsbepaling is nodig om te kunnen stroomlijnen
wat bepaalt de (emperische) keuze voor een antibioticum?
- wat is de focus van de infectie? (waar zit de infectie?)
- wat zijn de meest voorkomende verwekkers van deze infectie?
- zijn er ‘oude’ kweekuitslagen bekend?
- wat is de beste toedieningsweg en dosering?
- zijn er (relatieve) contra-indicaties voor bepaalde middelen?
- kosten
wat is de focus van de infectie?
vragen die je jezelf dan moet stellen:
- waar komen de klachten vandaan?
- hoe ver breidt de infectie zich uit?
- is de infectie lokaal of systemisch?
- wat is het doelorgaan?
–> deze dingen bepalen welk middel, maar ook de toedieningswijze (oraal, parenteraal, lokaal)
–> hierin is de anamnese noodzakelijk en soms is beeldvorming of ander aanvullend onderzoek nodig
als je weet wat de focus is van de infectie, dan moet je ook weten wat de meest voorkomende verwekkers zijn van die soort infectie.
- hiervoor heb je dus kennis nodig van de meest voorkomende pathogenen bij verschillende infecties
- zo is bij een UWI vaak sprake van gramnegatieve staven als verwekker, dus geef je een antibioticum, dat daar tegen gericht is
- als iemand van thuis komt met tekenen van een pneumonie, dan zijn de meest voorkomende verwekkers, pneumokokken. dus dan wil je een antibioticum geven dat grampositieve dekking heeft, grampositieve kokken
- een huidinfectie wordt meestal veroorzaakt door staphylococcus aureus, dus dan wil je iets geven wat vooral S. aureus dekt
–> en emperische therapie hoeft dus niet per definitie breed te zijn.
–> als iemand een huidinfectie heeft, dan is de kans heel groot dat het door S. aureus komt, dus kan je een relatief smalspectrum AB geven
–> maar dit hangt wel ook af van hoe ziek een patiënt is en of er risicofactoren zijn voor een ernstige infectie, zoals iemand die immuungecompromiteerd is. dan wil je iets geven wat net wat meer breed spectrum is
bij sommige infecties is het handig om te weten of er ‘oude’ kweekuitslagen bekend zijn. bij wat voor soort infecties?
recidiverende UWI
en daarbij zijn oude kweekuitslagen dus handig, omdat uit die oude kweekuitslagen bijvoorbeeld kan blijken dat iemand een resistentie heeft tegen een bepaald antibioticum. en dan weet je dus dat het niet nuttig is om dat middel te gaan geven.
–> dus soms echt noodzakelijk om te kijken wat voor kweken er al eerder zijn afgenomen. omdat dit dus ook de therapie kan bepalen
dus bij: zijn er ‘oude’ kweekuitslagen bekend?
- bij recidiverende infecties kunnen oude kweekuitslagen nuttig zijn
- bekende resistentie: antibiotica uitbreiden
- indien nieuwe kweekuitslagen bekend –> stroomlijnen
dan ga je de beste toedieningsweg en dosering bepalen. dat is heel belangrijk en daarbij zijn een aantal begrippen van belang:
- farmacokinetiek = processen die plaatsvinden met het antibioticum in het lichaam nadat dit is toegediend. dus wat het lichaam doet op de antibiotica. wat gebeurt er met het antibioticum in het lichaam nadat het is toegediend, en dan de afbraakprocessen?
- farmacodynamiek = het effect van het antibioticum concentratieprofiel op de infectieverwekker in het lichaam over de tijd. dus het effect van het antibioticum op de verwekker, dus op de bacterie. dus wat doet het antibioticum op de bacterie?
als je een antibioticum intraveneus toedient, zie je dat de absorptie snel gaat. heel snel na toedienen begint de concentratie in het plasma te stijgen. dan bereikt het dus ook al vrij snel zijn piek concentratie en daarna wordt het langzaam afgebroken en geëlimineerd door het lichaam.
bij orale toedienen, zie je dat die absorptie fase langer duurt en het dus langer duurt voordat de piek concentratie wordt bereikt
- het antibioticum wordt op allerlei manieren afgebroken in het lichaam, bijv. door de lever
- en daarnaast moet een antibioticum soms worden omgezet in een actieve component, waardoor het wat langer duurt
- de plasmaconcentratie van het antibioticum is afhankelijk van de mate van absorptie. als je het middel iv geeft komt het natuurlijk direct in het plasma. terwijl als je het oraal geeft, het eerst moet worden geresorbeerd en geabsorbeerd in de maag en darm. en het verschilt per middel hoe goed die orale opname gaat
- als je oraal een middel geeft wat dus niet super goed wordt geabsorbeerd in het gastro-intestinale kanaal, dan is de biologische beschikbaarheid dus minder.
wat is biologische beschikbaarheid? en waar heeft dit mee te maken?
- de farctie van de dosis die onveranderd in de algemene circulatie komt
heeft te maken met/is afhankelijk van: - vrijkomen uit toedieningsvorm
- oplosbaarheid
- afbraak door maagzuur of darmbacteriën
- first-pass effect (metabolisme in darmwand en lever)
de verdeling van het antibioticum over de verschillende lichaam weefsels verschilt sterk per antibioticum door:
ANTIBIOTICUM EIGENSCHAPPEN:
- oplosbaarheid in vet
- binding aan plasma-eiwitten en weefselcomponenten
GASTHEERFACTOREN:
- vascularisatie van weefsels
- natuurlijke barrières (bijv. bloed-hersenbarrière)
- mate van ontsteking
hoe meer iets ontstoken is, hoe makkelijker de antibiotica naar die plek toe komt. behalve als je te maken hebt met een abces.
als iets ontstoken is, dan heb je wel vaak betere doorbloeding van het weefsel en komt de antibiotica vaak dus goed op zijn plek. tenzij er dus sprake is van een abces.
hoe ontstaat een abces/wat is het?
- een abces ontstaat wanneer er zich een fibreus kapsel rondom een ontstekingshaard vormt
- je krijgt allemaal debris in dat abces, met neutrofielen en afbraakproducten van bacteriën
- en dat fibreuze kapsel is ondoordringbaar voor antibiotica
- AB kan prima bij een infectie komen, maar niet als er zo’n kapsel omheen zit
- in dat abces is er weinig zuurstof, je hebt dus een anaeroob milieu en er is een lage pH in het abces
- en dat maakt dat heel veel antibiotica daar niet goed werkzaam zijn en er dus uberhaupt niet kunnen komen
–> de behandeling van een abces is daarom ook in principe een drainage
farmacodynamiek is dus: het effect van het antibioticum concentratieprofiel op de infectieverwekker in het lichaam over de tijd.
om een antibioticum effect te laten hebben op een verwekker, moet het micro-organisme daar wel gevoelig voor zijn, voor dat antibioticum.
hoe bepaal je de gevoeligheid van een bacterie voor een antibioticum?
- je kweekt de bacterie op de plaat
- dan los je daar een bepaalde hoeveelheid van op in fysiologisch zout
- je maakt dan een reeks met antibiotica verdunningen in buisjes, van een hele lage dosering naar een hele hoge dosering
- vervolgens doe je dan een standaard hoeveelheid van de bacteriën die je wil onderzoeken in die buisjes met antibiotica verdunningen
- en dat laat je 24 uur, overnacht, incuberen, zodat de bacteriën de tijd hebben om zich te delen en uit te groeien
- de laagste paar doseringen van het antibioticum zullen niet veel doen op de bacteriën in dat buisje
- de bacteriën kunnen in die buisjes gewoon delen en je ziet dus troebelheid in het buisje
- hoe hoger de concentratie AB is in het buisje, hoe moeilijker de bacteriën het krijgen
- en op een gegeven moment zal er 1 buisje zijn met een bepaalde concentratie AB waarbij de bacteriën niet meer kunnen groeien
- en de dosering/concentratie waarbij die groei/deling van de bacterie stopt noemen we MINIMAAL REMMENDE CONCENTRATIE (MCR/MIC)
- en die term MIC is heel belangrijk, omdat die bepaalt of je een bacterie resistent of govoelig kan noemen voor een bepaald antibioticum
wat betekent de MBC?
- als je dus die MIC hebt bepaalt, heb je dus aangetoond dat bij die concentratie de bacteriën niet meer kunnen delen en verder uitgroeien
- maar het kan zo zijn dat bij die concentratie de bacteriën nog wel aanwezig zijn en leven, maar door de AB zodanig zijn aangedaan dat ze niet meer kunnen delen
- als je uit dat buisje waarbij de MIC is behaald, vloeistof daaruit haalt en op een kweekondergrond aanbrengt, dan is de kans dat de bacteriën alsnog uitgroeien
- de MBC is de concentratie waarbij ook geen bacterie groei meer is, wanneer de MIC al bereikt is
–> dus zowel geen troebeling in het buisje zichtbaar als geen groei van bacteriën als je de inhoud van het buisje gaat kweken. dus wanneer de bacteriën echt zijn dood gegaan
je zou dus denken dat de MBC een veel logischere term is om mee te gaan werken, omdat de bacteriën dan echt dood zijn.
maar in de praktijk gebruiken we alleen de MIC, omdat het bepalen van de MBC veel moeilijker en arbeidsintensiever is.
hoe gebruiken we die MIC dan in de kliniek?
- we gebruiken de EUCAST richtlijnen
- die bepaalt welk micro-organisme bij welke MIC nog gevoelig genoemd kan worden
- boven een bepaald breekpunt/concentratie is een micro-organisme ‘resistent’
VOORBEELD: - E. coli, amoxicilline MIC 2
- MIC < 8 = S (is gevoelig) en MIC > 8 = R (is resistent)
de MIC is dus heel belangrijk, omdat je daarmee kan bepalen of je een middel wel of niet kan inzetten bij een bepaald micro-organisme.
de concentratie die het AB in het plasma kan bereiken komt overeen met de MIC.
Als de MIC bijv. 8 microgram/milliliter is, dan betekent het dat dat AB in het plasma een concentratie van 20 mg/L kan bereiken.
je wil natuurlijk met je antibioticum boven een bepaalde concentratie uitkomen, omdat je anders niet boven je MIC zit.
bij antibiotica is het belangrijk dat je boven een bepaalde concentratie blijft zitten, omdat je anders resistentie in de hand werkt.
dan heb je een te lage concentratie in je plasma, om de bacteriën te kunnen remmen.
de PK/PD parameters (de farmacokinetische en farmacodynamische parameters) zijn enorm van belang voor de beste toedieningsweg en de dosering. maar daarnaast is ook de kllingssnelheid van belang.
wat gebruik je verder nog om de toedieningswijze en dosering te bepalen?
- de beschikbaarheid van de formulering
- of je kiest voor oraal of iv heeft namelijk niet alleen te maken met hoe ernstig de infectie is, maar ook met het soort antibioticum en in welke vorm die beschikbaar is
- omdat heel veel antibiotica worden afgebroken door de lever en de nieren, is ook de nier- en leverfunctie van belang voor de keuze voor een bepaalde toedieningsweg en dosering
- bijv. dus een lagere dosering als er een slechtere nierfunctie is
- het gewicht van de patiënt is belangrijk, want als iemand zwaar obees is en het middel is vetoplosbaar, dan heb je dus een hogere dosering nodig
- wanneer mogelijk kiezen voor orale toediening, vanwege: kosten en complicaties
- bij ernstig zieke patiënten vrijwel altijd intraveneus
- switch naar oraal als: klinisch verbeterd, orale toediening mogelijk is en er is geen malabsorptie, resistentie is uitgesloten of onwaarschijnlijk
zijn er (relatieve) contra-indicaties voor bepaalde middelen?
- nierfunctie
- allergieën
- bijwerkingen
- interacties
maar ook de kosten spelen mee.
de SWAB (Stichting Werkgroep AntibioticaBeleid) stelt richtlijnen op over welke antibiotica de eerste keus zijn bij welke soort infecties. dus zij stellen landelijke richtlijnen op over welke antibiotica je moet gebruiken in welke situatie.
maar hoewel er dus landelijke richtlijnen zijn, heeft toch ieder ziekenhuis zijn eigen antibioticabeleid, dat wel is afgeleid van het landelijke beleid.
dit heeft er ook mee te maken dat in ieder ziekenhuis de resistentie ook anders is.
in sommige gevallen wordt er een combinatie van 2 middelen gegeven. en er zijn een aantal redenen waarom je middelen zou combineren:
- Verbreden van het spectrum: soms is er zoveel resistentie, dat je er een middel bij wil geven, zodat je het spectrum van de emperische therapie vebreedt
- Synergie: soms is het zo dat antibiotica beter werken als ze samen worden gegeven, dat noemen we synergie. 1+1 = 3
dit gebruiken we bij ernstige infecties, zoals een endocarditis
–> wel opletten wat er bestaat ook antagonisme - Beperken of voorkómen van selectie van resistentie: dit doen we bij de behandeling van tuberculose. door de gecombineerde behandeling voorkom je dat er uitgroei komt van een resistente groep bacteriën
een bijwerking is:
een ongewenst effect van een geneesmiddel
en is dus NIET het falen van antimicrobiële therapie
antibiotica zijn selectief toxisch, dus vooral toxisch voor de bacterie en niet voor de mens. maar dat geldt niet altijd helemaal. sommige weefsels zijn wel wat gevoelig voor bepaalde antibiotica. en dan kan er dus toxiciteit optreden, dan krijg je dus bijwerkingen.
voorbeelden van bijwerkingen van antimicrobiële therapie:
- centraal zenuwstelsel: insulten
- beenmerg/bloed: leuko- en trombopenie
- gastro-intestinale toxiciteit: diarree (direct door bijvoorbeeld clavulaanuur en indirect door bijv. een veranderde darmflora door de AB)
- renale toxiciteit: nierinsufficiëntie
- ototoxiciteit (nervus 8): verminderd gehoor, maar ook vertigo (draaiduizeligheid)
- lever (hepato) toxiciteit
Clostridium difficile enterocolitis:
- als je Augmentin geeft voor een infectie van bijv. de huid of wekedelen
- dan reageren niet alleen de bacteriën op die plek van infectie, maar ook een groot deel van de darmbacteriën is gevoelig
- in de darm bevindt zich ook de bacterie Clostridium Difficile
- als de AB dus wordt toegediend, worden ook alle bacteriën in de darm, die daar gevoelig voor zijn, platgelegd
- maar die C. difficile produceert sporen
- en als dus die darmbacteriën zijn platgelegd, blijven die sporen wel bestaan
- als die bacteriën zich na de AB weer gaan herstellen, kunnen die sporen zich heel snel herstellen, waardoor je een overgroei kan krijgen van C. difficile
- en dat C. difficile produceert toxinen
- je kan dus een ontsteking van de darm krijgen en dus ernstig ziek worden (waterige diarree/met bloed en koorts)
- en soms kan het zich verder ontwikkelen naar een ‘toxisch megacolon’
–> dit is dus een ernstig beeld wat kan ontstaan na een ‘onschuldig’ kuurtje van Augmentin
