HC 7.2: Congenitale infecties Flashcards
congenitale infecties zijn infecties die je in de baarmoeder oploopt.
en waarom we dit apart bespreken is omdat het echt wel een aparte groep infecties is, vanwege:
- de leeftijd van optreden
- de verwekkers (andere verwekkers, maar ook verwekkers die voor een volwassene niet of minder pathogeen zijn)
- de klinische gevolgen
- de diagnostische problemen
- de preventieve mogelijkheden
congenitale infecties loopt een foetus op middels verticale transmissie, dus vanuit de baarmoeder aan de foetus. er zijn veel verschillende verwekkers/infecties. (niet allemaal worden ze hier besproken, sommigen alleen in e-learnings).
Hoe verschillende die verwekkers ook zijn, de manifestaties bij een foetus zijn bijna altijd overeenkomend.
wat zijn de manifestaties die we zien?
- groei achterstand/laag geboorte gewicht
- congenitale afwijkingen
- en soms is een infectie zo ernstig, dat de foetus komt te overlijden. dan zien we een stilgeboorte of een miskraam
perinatale infecties loopt het kind op tijdens de bevalling, tijdens de passage door het baringskanaal.
dat zijn dan ook vooral veel pathogenen/verwekkers die in die regio voorkomen, zoals SOA’s.
postnatale infecties, zijn infecties die de baby oploopt na de geboorte. in die periode heeft de baby nog niet een volledig ontwikkeld immuunsysteem en zijn ze dus kwestbaar.
de VIRALE congenitale infecties zijn in Nl gelukkig vrij zeldzaam.
de meest voorkomende congenitale infectie is een CMV infectie.
dit komt voor bij 2,5 per 1000 levend geborenen.
daarna is Parvovirus het meest voorkomend, maar dat is eigenlijk nog veel zeldzamer, namelijk bij 1 op de 2500 levend geborenen.
andere virussen, zoals varicella, rubella, herpes simplex virus en HIV zijn echt heel erg zeldzaam. (mede dankzij de uitgebreide screening tijdens de zwangerschap)
perinataal of neonataal zijn virus infecties ook heel zeldzaam.
enterovirus is dan nog het meest voorkomend, maar ook maar met 0,13 per 1000 levend geborenen.
ook congenitale infecties met BACTERIËN en PARASIETEN zijn zeldzaam.
congenitaal zien we alleen toxoplasmose (parasiet) of Lues (bacterie) maar dit is allebei ook echt heel zeldzaam.
perinataal en neonataal zijn bacteriële infecties belangrijk om rekening mee te houden.
GBS is de meest voorkomende verwekker van een bacteriële infectie perinataal of neonataal. komt voor bij 1:1000 levend geborenen.
–> debacteriële infecties komen dus opzich niet veel voor perinataal en neonataal, maar veel vaker heeft een baby aspecifieke symptomen (zoals verhoging of ademhalingsproblemen) en dan behandelen we heel laagdrempelig met antibiotica.
zwangerschapsscreening:
12 weken screening
- rhesus antagonisme en de bloedgroep
- Syfilis
- HIV
- HBsAg
TORCHES screening
- Toxoplasma gondii
- Other (VZV, parvovirus B19)
- Rubella
- CMV
- HSV
- Syfillis
TORCHES is het acroniem voor de congenitale infecties.
de TORCHES screening doen we na de geboorte als een kind ziek is en we vermoeden dat het om een congenitale infectie gaat.
Rubella:
- we hebben er een vaccinatie tegen (de R in BMR vaccinatie)
- vroeger was Rubella 1 van de vele ziekten die vlekjes gaf bij kinderen
- eigenlijk een vrij onschuldig beloop, maar wel heel erg besmettelijk (iemand met rubella besemet gemiddeld 7 anderen)
- het virus verspreidt zich aerogeen (het komt dus binnen via je luchtwegen)
- kenmerkent voor rubella is dat dit virus alle celtypen kan infecteren
- het kan dus ook een placenta infecteren en op die manier worden overgedragen naar de foetus
- dan ontstaat dus het congenitale rubella syndroom
- risicogroepen hiervoor: ongevaccineerde jonge vrouwen (die zwanger zijn dus)
- dankzij de vaccinatie is Rubella, in ieder geval in Nl, heel zeldzaam geworden
- in 2005 was de laatste grote uitbraak van rubella
sinds 1976 vaccineren we tegen rubella. eerst alleen aan jonge meisjes, maar sinds 1985 zit de rubella in de BMR vaccinatie en wordt hij dus aan alle jonge kinderen gegeven.
en je ziet dan ook vanaf 1980 een daling in de incidentie van rubella infecties.
Congenitale Rubella. Kliniek moeder:
- rubella is een milde infectie. een zwanger wordt ook niet anders ziek dan een niet-zwangere.
- van de rubella infecties bij moeders (die zwanger zijn) verloopt ongeveer 50% zonder symptomen
- bij rubella infectie, hoe ouder je bent hoe meer symptomen je krijgt/hebt
- op wat oudere leeftijd kan je dan wel klachten hebben als: malaise, lichte verhoging, lymfadenopathie, keelpijn, hoest en conjuctivitis
- daarna huiduitslag beginnend in het gezicht, verspreidend over het hele lichaam
- complicaties: vrouwen krijgen nog wel eens gewrichtsklachten
–> voor de moeder is het dus een milde infectie, maar voor de foetus kan de infectie grote gevolgen hebben
congenitale rubella en op welk moment in de zwangerschap de moeder de infectie krijgt:
- als de moeder de infectie oploopt tussen de 0-12 weken van de zwangerschap, geeft ze het 100% door aan de foetus, die raakt dus sowieso besmet. daarbij ook spontane abortus in 20% van de gevallen
- als het laat in de zwangerschap plaatsvindt, dus > 16 weken, dan wordt ook 100% van de foetussen geïnfecteerd
–> maar bij een late infectie, heeft dit veel minder ernstige gevolgen en dus veel minder kans op congenitale afwijkingen. terwijl, als een infectie vroeg in de zwangerschap plaatsvindt, is de kans op congenitale afwijkingen veel hoger.
wat is nou congenitaal rubella syndroom, hoe uit zich dit in het kind/de baby?
- prenataal kan je intra-uteriene groeiachterstand zien of een spontane abortus
- na de geboorte kan een kind zich meteen ziek presenteren (rash, bloedbeeldafwijkingen, hepatitis, neurologische afwijkingen, botafwijkingen, oogafwijkingen, cardiovasculaire afwijkingen)
- en sommige kinderen presenteren zich niet ziek, maar wel met congenitale afwijkingen in verschillende lichaamsdelen
- afhankelijk van wanneer de infectie in de zwangerschap heeft plaatsgevonden, zie je specifieke congenitale afwijkingen
- bij rubella is het kenmerkend dat je een trias ziet: cataract (oogafwijking), gehoorafwijkingen en cardiovasculaire afwijkingen
- maar ook allerlei andere ontwikkelingsproblemen kunnen optreden
- kinderen kunnen dus ook een ontwikkelingsachterstand hebben
–> heel veel lichaamsdelen kunnen dus aangedaan zijn
diagnostiek congenitale rubella:
- indien er verdenking is op een rubella infectie bij een niet-gevaccineerde zwangere, dan kunnen we de vrouw testen.
dat doen we met: - serologie (IgM en IgG bepaling rubella)
- en evntueel ook PCR
Als je bij het kind een sterke verdenking hebt op een congenitale rubella infectie, dan kun je intra-uterien overwegen om een vruchtwaterpunctie te doen, om het rubella virus aan te tonen. - Postnataal kan je ook diagnostiek bij het kind doen
- serologie (IgM bepaling) of PCR
preventie en therapie bij congenitale rubella:
- preventie: VACCINATIE!
- we hebben er helaas geen behandeling voor, behalve de symptomatische dingen die we kunnen bestrijden
- bij meerdere congenitale afwijkingen of een niet-levensvatbaar kind, kan gekozen worden voor een zwangerschapsafbreking
Congenitale CMV infectie:
- dit is de congenitale infectie die relatief nog vaak voorkomt
- bij volwassenen en kinderen is een CMV infectie aspecifiek, soms luchtwegklachten, soms meer Pfeiffer achtig beeld, malaise, koorts, etc.
- grootste deel van de bevolking wordt tijdens de kinderleeftijd of daarna blootgesteld aan CMV
- onder de volwassenen, is ongeveer 60-70% van de mensen seropositief voor CMV
- een deel dus ook niet
- en een deel wordt tijdens de zwangerschap blootgesteld aan CMV
- van de 200.000 geboortes per jaar, maken ongeveer 1000 vrouwen een CMV infectie door tijdens de zwangerschap. en die geven het dan door aan de foetus
- in 10% van die gevallen, zie je bij de geboorte een kind met symptomen
- en die symptomen zijn vrij ernstig, zoals bloedbeeld afwijkingen, hepatitis, neurologische afwijkingen, convulsies, ontwikkelingsachterstand, afwijkingen op MRI van de hersenen
–> dus echt een ernstige aandoening met hoge morbiditeit en mortaliteit, maar dat zien we dus maar in 10% van de gevallen van vrouwen die tijdens de zwangerschap besmet raken met CMV - bij het grootste deel van de baby’s is niet bekend dat de moeder is blootgesteld en heeft de baby geen symptomen. je komt er dus niet achter dat het om een CMV infectie gaat. totdat een kind soms toch symptomen gaat ontwikkelen
- het grootste deel van de kinderen die asymptomatisch zijn na de geboorte, blijft ook asypmtomatisch en hebben dus geen blijvende gevolgen van de doorgemaakt infectie
- maar bij 15% van de kinderen die bij de geboorte asymptomatisch waren, komen we er later alsnog achter en dan zien we met name gehoorproblemen, soms visusproblemen of een ontwikkelingsachterstand
behandeling/therapie congenitale CMV infectie:
- behandelen is een groot woord, want je kan niet alle symptomen wegnemen
- je kan een kind niet beter maken, maar je kan wel gehoorschade verminderen
- en ook van heel zieke kinderen kan je de prognose echt wel wat verbeteren
- maar je kan niet de ontwikkelingsachterstand ongedaan maken
- vooral voor het gehoor heeft (Val)ganciclovir effect
–> we screenen dus ook bij kinderen die gehoor of visus problemen hebben of een groeiachterstand op CMV, omdat we dan eventueel op korte termijn toch nog een behandeling kunnen starten
Herpes Simplex Virus (HSV):
- het is heel zeldzaam, maar wel heel berucht omdat het dus ook congenitale infecties kan geven
- typisch hierbij zijn de blaarvormige afwijkingen op de huid, andere huidafwijkingen en ook oogafwijkingen
- Herpes Simplex wordt heel zelden via de placenta overgedragen van moeder naar foetus
- dit is eigenlijk een infectie die je veel meer perinataal ziet, wanneer de baby tijdens de bevalling in contact komt met het virus, dat zich in de vagina van de moeder bevindt
- eigenlijk is het dus meer een perinatale infectie
- 60-75% van de zwangeren is HSV seropositief
- de incidentie van congenitale/perinatale herpes is heel laag: in Nl 3,2 per 100.000 pasgeborenen
- dat komt omdat zwangeren die Herpes hebben, ook hun beschermde antistoffen doorgeven aan het kind, daarom is een groot deel van de kinderen beschermd
- dus risicogroep is vrouwen die laat in de zwangerschap een primaire (genitale) herpes infectie oplopen en daardoor dus nog geen antistoffen aan hun kind mee kunnen geven, maar hun kind wel in contact brengen met het virus
Herpes neonatorum (dus congenitale of perinatale HSV infectie):
kliniek moeder en kind
Moeder
- Herpes genitalis (HSV 1 of 2)
- Herpes labialis (HSV 1 of 2) (maar dit kan ook in de dagen na de bevalling aan het kind worden overgedragen door mensen in de omgeving)
- maar wel heel vaak asymptomatisch
Kind
- herpes is bij kinderen lastig te herkennen, maar het heeft wel enorm slechte prognose
- als je denkt dat een kind misschien herpes heeft, ben je vaak al te laat
- vanaf dag 4/5 na de bevalling verwacht je dat een kind symptomen gaat krijgen
- de meeste neonatale herpes infecties komen tot uiting ongeveer 1,2 of 3 maanden na de geboorte
- je hebt eigenlijk 3 klinische beelden/mainfestaties:
1. gelokaliseerde infectie: huid, oog en mond infectie
2. CZS (centraal zenuwstelsel) infectie. deze kinderen presenteren zich heel erg atypisch, met veranderd gedrag, prikkelbaar, convulsies, luierpijn (meningeale klachten)
3. gedissemineerde infectie, waarbij meerdere orgaansystemen zijn aangedaan. die presenteren zich echt als een septische/zieke baby.
- bij 2 en 3 is het onbehandeld altijd fataal
- met behandeling is de overleving een stuk beter, maar een groot deel van die kinderen heeft blijvende schade
transmissie en transmissiekans bij herpes neonatorum:
- ongeveer 5% congenitale transmissie
- perinataal/genitaal, dat gebeurt het vaakst
- post-nataal, bijvoorbeeld door iemand met een koortslip
- vaginale bevalling bij primaire herpes genitalis: 50% transmissie kans
- bij een zwangere met een reactivatie van herpes genitalis is die kans op transmissie veel kleiner, door die beschermende antistoffen
huidafwijkingen bij herpes neonatorum:
- gegroepeerde blaasjes
- lineaire distributie op de ledematen
diagnostiek herpes neonatorum:
Moeder
- bij verdachte laesies in het genitale gebied, zonder voorgeschiedenis van herpes genitalis, doen we een PCR om het aan te tonen
Kind
- als een kind geboren wordt uit een moeder met een herpes verdenking, dan doen we heel uitgebreide diagnostiek bij het kind
- dan doen we PCR’s van keelwat, conjuctiva, huid, liquor (bij verdenking van die CZS vorm), serum/plasma
- die diagnostiek doen we ook als een kind zich na de geboorte presenteert met een beeld dat mogelijk bij HSV infectie kan passen (dus ook als je maar ergens heel ver weg in je achterhoofd die verdenking hebt, omdat het dus zulke ernstige gevolgen kan hebben)
preventie en therapie van herpes neonatorum:
bij een primo HSV infectie in het laatste trimester, dan geldt het volgende beleid:
- sectio, liever geen vaginale bevalling
- opname neonatologie direct postpartum
- meteen diagnostiek naar het kind
- na afname diagnostiek direct starten met de behandeling met aciclovir
- bij negatieve uitslag, stoppen van de behandeling
bij recidief HSV infectie:
- vaginala partus is mogelijk
- we observeren het kind wel
- we nemen diagnostiek af, maar we starten nog niet meteen met behandeling
- als het kind symptomen krijgt of toch positief blijkt te testen, dan starten we de behandeling
congenitale lues: kliniek moeder
- primaire syfilis, een pijnloos ulcus meestal op de genitaliën en dat kan overgaan in een secundaire syfilis
- secundaire syfilis: beetje atypische symptomen van malaise, koorts, spier-en gewrichtspijn, lymfadenopathie. maar kenmerkend is rash op voeten en handpalmen
- dat kan overgaan in een latente syfilis, waarbij iemand dus geen klinische verschijnselen heeft
- en dat kan zich uiteindelijk na jaren uiten in een tertiaire syfilis, waarbij je symptomen kan zien van ongeveer iedere orgaanstelsel. ieder orgaanstelsel kan aangedaan zijn.
–> dit is dus hoe syfilis/lues normaal verloopt. we zien dit niet heel vaak
congenitale lues zien we nog minder vaak dan lues bij volwassenen.
kliniek kind bij congenitale lues (wat bijna niet meer voorkomt in Nl)
- foetus: abortus/intra-uteriene vruchtdood, groeiachterstand, vroeg-geboorte, hydrops foetalis
- pasgeborenen:
- een deel komt echt ziek ter wereld, met een rash, een lymfadenopathie en met klachten die kunnen passen bij 1 van de TORCHES
- maar een deel is ook asymptomatisch bij de geboorte, waarbij de symptomen pas later aan het licht komen
- late symptomen die je bij een kind kan zien die een congenitale lues infectie heeft gehad: Hutchinson tanden, zadelneus, skeletafwijkingen, doofheid
- vroege symptomen zijn meer: rash, geelzucht, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie, nefrotisch syndroom, meningitis, rhinitis
maar in Nederland wordt dus tijdens de zwangerschap gescreend op syfilis/lues, dus deze ziekte komt dan ook in Nederland bijna niet meer voor. en er zijn ook al lange tijd geen kinderen in Nederland geboren met een congenitale lues.
congenitale lues: transmissie en transmissiekans
- lues is een SOA en wordt dus vooral door seksueel contact overgedragen
- de moeder geeft het via de placenta door aan het kind
- net als bij overdracht via seksueel contact, is ook de kans op overdracht tijdens een zwangerschap het hoogst in de eerste jaren na infectie
- dus de eerste jaren na infectie met lues ben je het meest besmettelijk
de diagnostiek van congenitale lues wordt in het college over SOA’s besproken!
preventie en therapie congenitale lues:
- preventie: condoom gebruik en maternale screening in 13e zwangerschapsweek
- behandeling: als er nog geen complicaties zijn opgetreden, dan geven we benzylpenicilline
- en bij kinderen van moeders die een lues hebben doorgemaakt, screenen we ook. maar we behandelen die kinderen vaak al met 1 gift benzylpenicilline en vervolgen we daarna de diagnostiek om te bepalen of verdere behandeling nodig is
- en we doen een follow-up bij zwangeren en pasgeborenen om te kijken of de titer daalt
Hepatitis B:
- heeft voorkeur voor de levercellen. heeft ook trucjes om te voorkomen dat er een immuunreactie tegen het virus wordt opgewekt. en kan soms ook chronisch worden
- hepatitis B dragerschap: HBsAg positief
- wordt op gescreend in het 1e trimester
- want bij mensen die drager zijn, is er een hele grote kans op verticale transmissie, wanneer er geen interventie is
- zeer grote kans op transmissie bij HBeAg positiviteit
- en middels interventies kunnen we die kans op transmissie heel erg verlagen
hepatitis B infectie: symptomen
Zwangere
- Acute hepatitis B verloopt hetzelfde als bij een niet-zwangere, soms wel klachten
- Chronische hepatitis B infectie, vaak asymptomatisch. maar wel hoge kans op cirrose en uiteindelijk HCC
Pasgeborene
- een klein deel ontwikkelt zelf een hepatitis (vaak in de eerste 3 levensmaanden)
- maar het overgrote deel is asymptomatisch. en zuigelingen kunnen die infectie nooit klaren. en die ontwikkelen dus bijna allemaal die chronische complicaties.
- indien onbehandeld overlijdt 30-35% vand e chronische dragers tussen het 20e en 60e levensjaar aan de gevolgen van cirrose of HCC
