HC 7.5: Urineweginfecties Flashcards
als we het hebben over urineweginfecties, dan onderscheiden we 2 hoofdgroepen:
- Hoge UWI
- Lage UWI
de tractus urogenitalis bestaat uit 2 delen, een boven/hoog deel en een laag/beneden deel.
bovenste gedeelte bestaat uit: nieren en ureters
onderste gedeelte bestaat uit: blaas een urethra.
wat is dan een lage UWI en een hoge UWI?
- lage UWI: blaasontsteking (cystitis) of een urethritis (urethra) (maar dit heeft vaker als oorzaak een SOA dan dezefde verwekkers als bij een UWI)
(en eventueel nog een prostatitis) - hoge UWI: een pyelonefritis (ontsteking van het nierbekken)
wanneer een infectie beperkt blijft tot de lage urinewegen (dus de blaas en urethra) dan heb je lokale symptomen/klachten, zoals:
- pijn in de onderbuik
- pijn bij plassen
–> terwijl, als er hoger op in de tractus urogenitalis problemen zijn, dan zien we wat meer systemische klachten. we spreken dan van tekenen van weefselinvasie: - koorts
- rillingen
- algemeen ziek zijn
- flank- of perineumpijn
- acute (toename van) verwardheid/delier
–> het is dus belangrijk om onderscheid te maken tussen een lage en lokale infectie (dus de blaas) of een hogere infectie, waarbij dus andere organen betrokken zijn
de prostaat rekenen we tot de lage urinewegen. maar als die ontstoken is, krijg je ook tekenen van weefselinvasie en dus ook die klachten, en dus meer systemische klachten.
dus qua kliniek hoort het meer bij de hogere luchtwegen.
maar het gaat vooral om de weefselbetrokkenheid, dus buiten de blaas.
aantal belangrijke begrippen:
- Bacteriurie: bacteriën in de urine (hoeft niet altijd te betekenen det er een UWI is)
- Significante bacteriurie: > 10^5 kve/ml (duidt wel op een UWI, maar is niet per definitie zo. een significante bacteriurie is niet bewijzend voor een UWI)
- asymptomatische bacteriurie: significante bacteriurie zonder klachten of tekenen van infectie
- uropathogenen: micro-organismen die urineweginfecties kunnen veroorzaken
indeling urineweginfecties:
- er is een groep patiënten waarbij het risico op een gecompliceerd beloop van een UWI heel klein is: gezonde, vaak jonge vrouwen, waar een blaasontsteking bij een blaasontsteking blijft.
- maar je hebt ook een groep, met o.a.: kinderen, immuungecompromiteerden, mannen of patiënten met suikerziekte die een hoger risico hebben op een gecompliceerd beloop van een UWI
–> en met dat gecompliceerde beloop bedoelen we dus die weefselinvasie, dus het meedoen van de nieren of van de prostaat
blaasontsteking/cystitis is een van de meest voorkomende klachten waarmee patiënten in de huisartsenpraktijk komen.
epidemiologie/incidentie in de huisartsenpraktijk:
vrouwen
- 70/1000 patiënten per jaar
- piek tussen 15 en 24 jaar
- hoogste incidentie > 60 jaar oud
- voor vrouwen is het de meest frequente klacht bij de huisarts
mannen
- 10/1000 patiënten per jaar
belangrijke uropathogenen in de huisartsenpraktijk:
> 95% van de UWI’s door de volgende verwekkers:
de “Enterobacteriaceae”: dat zijn gramnegatieve staven die vooral in de darm voorkomen
- Escherichia coli
- Klebsiella spp.
- Proteus spp
pathogenese van UWI:
- bij een UWI komen de bacteriën die in de darm zitten, en waar de blaas een beetje gevoelig voor is, in de blaas terecht
- en die bacteriën veroorzaken daar een ontsteking
–> waarom vaker bij vrouwen dan bij mannen? de ureter is bij vrouwen veel korter, dus de afstand tussen blaas en darm is bij vrouwen korter
urineweginfecties: pathogenese
residuvorming speelt een belangrijke rol
- dit houdt in dat er urine achterblijft in de blaas
- bij infecties is het belangrijk om de bacterie load te verlagen
- dat is een onderdeel van de behandeling van infecties, het verlagen van de bacteriële load
- bij UWI zie je dus dat bacteriën die in de blaas zitten, daar kunnen gaan ophopen in de urine, wat een lekkere voedingsbodem is voor bacteriën
op wat voor manieren kan residuvorming in de blaas ontstaan?
- obstructie (door bijv. prostaatvergroting) (waardoor de urethra wordt dichtgedrukt en iemand minder goed volledig kan uitplassen en bacteriën zich dus kunnen ophopen in de blaas)
- obsctructie bij vrouwen door bijvoorbeeld een zwangerschap
- neurogene blaasfunctiestoornissen
- te geringe mictiefrequentie
- niet-volledig ledigen van de blaas
maar naast de residuvorming zijn er ook nog overige predisponerende factoren:
- postmenopauzale atrofie van het slijmvlies van tractus urogenitalis (en dat slijmvlies zorgt voor een natuurlijk barrière tegen bacteriën) (postmenopauzaal is die barrière/afweer dus minder) (hierdoor krijgen vrouwen dus makkelijker op oudere leeftijd een UWI)
- blaas- of nierstenen
- verblijfskatheters (eigenlijk juist verlaagde kans, doordat de urine hierdoor goed kan aflopen en je dus geen residuvorming krijgt. tegelijk kan zo’n katheter verstopt raken, of kan de katheter bij inbrengen schade aan de ureter geven, waardoor de kans op infectie juist hoger is.) (daarnaast is een verblijfkatheter van kunststof en bacteriën houden van kunststof, dus als je urine afneemt van iemand met een verblijfskatheter, zal je altijd bacteriën vinden)
- verminderde weerstand (DM, bestraling, gebruik immunosuppressiva)
- genetische factoren
- anatomische afwijkingen
gram negatieve bacteriën zijn DE verwekkers van UWI’s.
ze hebben van die pilli/fimbriae waarmee ze zich aan het oppervlak kunnen hechten. dat is dan ook hun belangrijkste manier van het veroorzaken van urineweginfecties.
–> dus hechten aan de blaaswand en dan invasie en ziekte veroorzaken
een UWI is dus echt een lokaal probleem. heel soms en dat is echt heel zeldzaam, dan is er sprake van een hematogeen verspreide infectie. Dan zijn eerst de nieren aangedaan, doordat de bacteriën door de bloedbaan gaan die achterblijven in de nier en dan ontstaat een hoge urineweginfectie
Klachten bij cystitis:
- dysurie: Pijnlijke of branderige mictie
- pollakisurie: Kleine beetjes plassen
- toegenomen mictiefrequentie
- hematurie
- pijn in de rug of onderbuik
- afwezigheid van nieuw ontstane of veranderde vaginale afscheiding
–> dit geldt vooral voor volwassenen
Bij kinderen < 12 maanden zie je: Slecht groeien, braken, koorts langer dan drie dagen
Als een patiënt bij de huisarts komt met klachten die passen bij een urineweginfectie, is lichamelijk onderzoek niet perse geïndiceerd.
Vaak beslis je al op gronden van de symptomen dat je verder onderzoek gaat doen met laboratorium onderzoek.
–> maar als je twijfelt en er zijn bijvoorbeeld ook tekenen van weefselinvasie, dan is het wel raadzaam om lichamelijk onderzoek te doen.
Daarbij is het belangrijk dat je vooral let op de mate van ziek zijn.
En een patiënt met weefsel invasie kan uiteindelijk uitmonden in een urosepsis, en dat is een sepsis met de urinewegen als oorzaak. En dat kan best wel snek gaan. Dus als iemand tekenen heeft van weefselinvasie, moet je altijd alert zijn op sepsis.
Lichamelijk onderzoek, geïndiceerd bij:
- tekenen van weefsel invasie (wees alert op: flankpijn, retentieblaas, peritoneale prikkeling, dehydratie, shock)
- mannen
- kinderen
- vrouwen met recidiverende infecties
Diagnostiek bij verdenking urineweginfectie:
- als eerste altijd een urinestick
- bij nitriet positief: Bacteriën in de blaas en dus een bewezen UWI
- als de nitriet negatief is, sluit dat een urineweginfectie niet uit. Maar nietriet positief is ook niet altijd bewijzend voor een UWI
- als de nitriet negatief is, dan ga je de leukocyten meten
- als je geen leukocyten vindt, is er zelden een infectie
–> dus nitriet en leukocyten op een dipstick, zijn hele belangrijke diagnostische parameters bij een UWI
Valkuilen bij dipstick:
- leuko’s negatief: Kans klein op UWI, maar weinig specifiek
- nitriet fout-negatief bij: Bacteriën die geen nitrietreductase bezitten en korte verblijfsduur van de urine in de blaas
- niet bruikbaar bij aanwezigheid van een urinekatheter
- alleen een positief sediment en geen klachten duidt op bacteriurie
Het is zeker niet altijd nodig om een kwee en gevoeligheidsbepaling te doen. Maar er zijn wel specifieke situaties waarin dit wel aangewezen is.
En dat zijn vooral de situaties waarin de kans op een ernstige verlopende urineweginfectie groot is. Dus waarbij je ook echt weefselinvasie gaat krijgen. Of als je al antibiotica hebt gegeven, maar dat heeft gefaald.
hoe neem je een kweek af?
- wanneer je iemand een plas laat opvangen, dan gaat de urine natuurlijk vanuit de blaas en de ureter langs bijv. de schaamlippen
- op die plekken, waar het langs gaat, zitten ook bacteriën
- en je wil dus juist bij het opvangen de belangrijkste contaminatie van genitale flora vermijden
- daarom vragen we mensen om ‘midstream’ urine (gewassen plas) op te vangen
- en we vragen om een ‘clean catch’ indien niet zindelijk
- dat is dus niet eerst in de luier, maar direct opvangen
- dan vragen we ouders om hun kind heel veel te laten drinken en dan naakt rond te laten lopen en er dan als ouder met een potje achteraan te lopen
–> plas opvangen van een kind die niet zindelijk is, is dus nogal een opgave
als iemand klachten heeft die passen bij een urethritis en dus meer passend bij een SOA, dan wil je juist het eerste deel van de urine opvangen, dus het eerste deel van de plas.
daarom is het dus belangrijk om in je anamnese al onderscheid te maken tussen urethritis en cystitis, want de diagnostiek is dus anders.
je hoeft een ongecompliceerde UWI lang niet altijd met antibiotica te behandelen. als het nog in een vroeg stadium is, dan kan je het nog ‘weg drinken’.
dus dan kan je met de patiënt afspreken om niet meteen antibiotica te geven, het een aantal dagen af te wachten en in die dagen gewoon veel te drinken.
ook om er dus voor te zorgen dat mensen niet onnodig/te veel antibiotica slikken. omdat er kans is op resistentie ontwikkeling.
dus samenvatting behandeling:
- cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen:
expectatief beleid
uitleg is belangrijk: - hinderlijk, maar niet besmettelijk. kan vanzelf genezen binnen 1 week. afwachten beleid mogelijk
bij een infectie behandel je in eerste instantie emperisich, wat inhoudt dat je gaat nadenken wat de meest waarschijnlijk verwekker is en welke antibiotica je daarvoor kan geven.
en als je dan daarna uitslag krijgt van de kweek, ga je gericht behandelen. en die gerichte behandeling doe je dus op basis van je kweekuitslag en de gevoeligheidsbepaling.
farmacodynamiek:
- het effect van het antibioticum concentratieprofiel op de infectieverwekker in het lichaam over de tijd
- dus wat het antibioticum doet op de bacterie
–> je wil dus een antibioticum geven waar het micro-organisme gevoelig voor is
farmacokinetiek;
- wat het lichaam doet op de antibioticum
- dus absorptie, distributie, metabolisme en klaring
- processen die plaatsvinden met het antibioticum in het lichaam nadat dit is toegediend
- concentratieprofiel van antibioticum in serum en andere weefsels
voorbeeld van farmacokinetiek en waarom het belangrijk is om de soort infectie te weten:
- na het toedienen van antibiotica, stijgt de plasma concentratie van het ab al vrij snel
- het bereikt dus vrij snel zijn piek concentratie (Cmax)
- het moment/tijdstip waarop die Cmax wordt bereikt is Tmax
- na die Cmax gaat het lichaam het omzetten, elimineren etc. waardoor de plasma concentratie daalt tot uiteindelijk 0
- dit geldt dus voor plasma, maar op het moment dat je een gecompliceerde UWI hebt en de weefsels doen ook mee, dan wil je dat dat antibioticum niet alleen in het plasma komt, maar ook in de weefsels
- maar in die weefsel verloopt die kinetiek en dus de concentratie heel anders. de concentratie gaat veel minder snel omhoog
- je krijgt dus een minder hoge piek, terwijl die piek juist van belang is om de bacteriën te doden. er is een bepaalde concentratie nodig om de bacteriën te doden.
- dus de soort infectie die je hebt en waar/in welk weefsel de antibiotica dus moet komen, bepalen dus ook welke antibiotica je kan/moet geven
emperische therapie cystitis:
wat is de focus van de infectie?
- lokaal of systemisch?
- doelorgaan?
wat zijn de meest voorkomende verwekkers van deze infectie? (bij cystitis is dat E. Coli en Klebsiella)
- emperische therapie hoeft niet per definitie breed te zijn
wat is de beste toedieningsweg en dosering?
- zo mogelijk oraal toedienen vanwege: kosten en complicaties
- bij ernstig zieke patiënten vrijwel altijd intraveneus
behandeling antibiotica cystitis:
emperische therapie cystitis
1e keus: nitrofurantoïne. oraal geven en daar zijn de meeste E. Coli’s en Kleibsiella’s gevoelig voor. en daarbij heb je de therapeutische actieve concentratie alleen in de urine
behandeling met antibiotica bij UWI met tekenen van weefselinvasie:
- GEEN nitrofurantoine
bruikbare middelen: - quinolonen (ciprofloxacine)
- amoxicilline/clavulaanzuur (augmentin)
- cotrimoxazol
(allen in orale formulering beschikbaar)
als mensen echt heel ziek zijn of echt tekenen van weefselinvasie hebben of waar de infectie echt heel veel gevaar kan opleveren, dan wil je ze doorverwijzen naar de 2e lijn.
en dan wil je antibiotica geven die zowel de bloedbaan als de urinewegen bereikt.
dus systemische antibiotica, intraveneus.
bij deze patiënten, en dus ook patiënten waar mogelijk sprake is van een urosepsis wil je breed behandelen. en dat ook mogelijk resistente mirco-organismen worden meegenomen.
daarom dus combinatie van antibiotica.
en langere behandeling.
