HC 3.6 Levertransplantatie

Question 1

Welke soorten leventransplantaties zijn er?

Answer 1

• Orthotope lever transplantatie
• Auxiliaire lever transplantatie: hierbij wordt de donorlever (of een deel ervan) naast de eigen lever geplaatst, zodat iemand tijdelijk 2 levers heeft. Heterotoop: op een andere plaats de lever plaatsen.

Question 2

Waar moet je op letten bij donor en ontvanger om een matching levertransplantatie te krijgen?

Answer 2

• Bloedgroep
• BMI/ gewicht & lengte / omvang donorlever
• Donortype: DCD of DBD (kwaliteit orgaan)
• Positie wachtlijst

Question 3

Wat is de indicatie voor levertransplantatie?

Answer 3

• Acuut leverfalen
• Chronisch leverfalen
• Levensbedreigende metabole ziekten (tyrosinaemie, crigler najjar)
• Levertumoren: maligne (HCC, hilair cholangiocarcinoom, hepatoblastoom, hemangioendothelioom) en benigne (polycysteuze leverziekten, reuze-hemangioom)

Question 4

Wat is de nummer 1 indicatie voor een levertransplantatie?

Answer 4

Nummer 1 indicatie: gedecompenseerde cirrose, daarna HCC, daarna cholangitiden.

Question 5

Wat zijn de contra-indicaties voor een levertransplantatie?

Answer 5

• Actief alcohol en drugsgebruik
• Ernstige cardiopulmonaire ziekte
• Actief infectie/oncontroleerbare sepsis
• Extrahepatische maligniteiten
• Ontvanger is hersendood

Question 6

Wat valt er onder acuut leverfalen?

Answer 6

• Viraal (Hepatitis B, A, D, E)
• Toxisch medicamenteus (paracetamol, XTC, Amanita Phalloides, isoniazide)
• Budd-Chiari syndroom: hepatische venen zitten dicht
• Acuut decompenseerde leverziekte (ziekte van Wilson)
• Groot levertrauma

Question 7

Wat valt er onder chronisch leverfalen?

Answer 7

• Cholestatische leverziekten (PBC, PSC, biliaire atresie)
• Parenchymateuze leverziekten (autoimmune – AIH, postalcoholische, cryptogene, virale – hepatitis B en C)
• Metabole leverziekten (ziekte van Wilson, alfa-1 trypsine deficiëntie, hemochromatose)
• Vasculaire leverziekten (Budd-Chiari syndroom)

Question 8

Wat is de maximale koude ischemietijd van de lever? Wanneer start en eindigt de koude ischemietijd?

Answer 8

• Moment van perfusie in donor – begin van de koude ischemie (alle enzymatische processen stilleggen)
• Moment van aansluiten in ontvanger – eind van de koude ischemie
• Maximaal 12 uur voor de lever (CIT).

Question 9

Wat krijgt de ontvanger voorafgaand aan de operatie?

Answer 9

• Intubatie
• arterielijn
• centraal veneuze lijn(en)
• Swan Ganz catheter
• TEE (eventueel)
• Rapid Infusion System(s)
• Cell Saver(s)
• Intraoperatieve echo met doppler

Question 10

Wat zijn de drie fasen van levertransplantatie?

Answer 10

• Fase 1: de pre-anhepatische fase
  De periode van inductie tot aan het moment van het afsluiten van de circulatie naar de oude lever (afsluiten v. portae, a. hepatica & v. hepaticae / v. cava inferior)
• Fase 2: de anhepatische fase
  Deze fase start met het afsluiten van de circulatie naar de oude lever en eindigt met de recirculatie van de nieuwe lever.
• Fase 3: de post-anhepatische fase
  Dit is de periode vanaf de recirculatie van de nieuwe lever tot aan het einde van operatie.

Question 11

Wat gebruiken we liever de subcostale incisie of de mercedesster incisie?

Answer 11

subcostaal versus mercedesster, in subcostale groep:
- 15% ‘conversie’ naar mercedesster, vroege wondproblemen minder (3% vs 15%), minder breuken (5 vs 19%)

Question 12

Waarom kan het bloedverlies aanzienlijk zijn bij het vrijprepareren van de zieke lever?

Answer 12

• Een gestoorde stollingsstatus
• Portale hypertensie (uitgebreide collaterale circulatie)
• Adhesies, veroorzaakt door de zieke lever of door voorafgaande buikoperaties

Question 13

Welke structuren beoordelen we in de nieuwe lever?

Answer 13

We kijken de volgende structuren na in de nieuwe lever: V. Cava Inferior, Arterie, V. Portae en Galweg.

Question 14

Hoelang kan een patiënt zonder lever?

Answer 14

48 uur

Question 15

Hoe wordt de anhepatische fase gekenmerkt?

Answer 15

Gekenmerkt door een progressieve disregulatie van:
* het zuur/base evenwicht (metabole acidose)
* de calciumhuishouding (hypocalciëmie)
* de stollingsfactoren (verslechterende stolling)
* de temperatuur (afkoeling)

Question 16

Wat zijn de technieken van v. porta anastomosen?

Answer 16

End to end, maar…. 5-26% Ontvangers v. portae trombose

Question 17

Wat zijn de chirurgische opties bij v. porta trombose?

Answer 17

• trombectomie
• “jump graft” vanaf SMV (de porta zetten op de vena mesenterica superior)
• cavoportale hemitranspositie
• renoportal anastomose
• arterialisatie vd vena porta
• multivisceral Tx (ultima ratio)

Question 18

Wat is een cavoportale hemitranspositie?

Answer 18

Bij een cavoportale hemitranspositie komt de inferieure vena cava echter in de linker leverkwab terecht in plaats van in de gebruikelijke rechter leverkwab.

Question 19

Wat is een renoportale anastomose?

Answer 19

Een renoportale anastomose is een medische term die verwijst naar een verbinding (anastomose) tussen de nieraders (renale aderen) en de poortader (portal vein) in het lichaam.

Question 20

Wat is het risico op een HAT bij een arteriële reconstructie?

Answer 20

Risico’s voor HAT na LTx 4.4% (8.3% in kinderen en 2.9% in volw). Trombus kan zorgen voor problemen met de galwegen omdat die compleet van de arteriële circulatie afhankelijk zijn.

Question 21

Wat is het reperfusiesyndroom van de lever? Hoe kenmerkt zich dit?

Answer 21

Nadat de donorlever is aangesloten en gereperfundeerd kan kortdurend een hypotensie, bradycardie en een acute rechtsbelasting van het hart optreden.
Dit zogenaamde reperfusiesyndroom kan vergezeld gaan van hyperkaliëmie en/of hypocalciëmie. Een tijdelijke verslechtering van de stolling en een toegenomen fibrinolyse zijn ook onderdeel van dit syndroom.

Question 22

Wat zijn de technieken voor galweg anastomose?

Answer 22

“Biliary anastomosis is called “Achilles heel” of LTx as biliary complications are the most common source of morbidity and mortality after LTx with the incidence of 7-38%”
Standaard is Duct-to-duct anastomosis of Roux-en Y hepatico-(choledocho-) jejunostomie. Galwegen zijn heel gevoelig voor ischemie.

Question 23

Welke soorten levertransplantaties zijn er?

Answer 23

1. “Full-size” (gehele lever) LTx
2. Partieel LTx
   o gereduceerde LTx (segment 2+3)
   o split lever transplantatie: met één orgaan twee mensen helpen
   o levende donor LTx