HC 3.13 Leefstijl en levertransplantatie

Question 1

Welke leefstijl factoren denken jullie aan dat leverschade geeft?

Answer 1

• Dieet
• Roken
• Drugs
• Alcohol
• Groene knol anemiet: leidt tot leverfalen
• Medicatie
• Antibiotica

Question 2

Hoeveel procent van de patiënten die een levertransplantatie krijgt heeft een geschiedenis van alcohol gebruik?

Answer 2

> 20% van de patiënten die en levertransplantatie krijgt heeft een geschiedenis van alcohol gebruik. De groep is wel groter, maar die komen niet in aanmerking voor transplantatie: door co-morbiditeiten of niet kunnen stoppen met drinken.

Question 3

Welk land heeft nu de meeste mensen met obesitas?

Answer 3

De VS is niet meer de meeste mensen met obesitas, dat is nu India.

Question 4

Wat is NAFLD?

Answer 4

NAFLD: Non-alcoholic fatty liver disease. Definitie: leververvetting > 5% bij beeldvormend of histologisch onderzoek, zonder secundiare oorzaak (bv ETOH, medicatie)

Question 5

Wat is de ernst van het probleem NAFLD?

Answer 5

Prevalentie NAFLD algehele populatie 17-46%. Kan ook aanwezig zijn in personen met een normaal BMI (7%). NASH in 3% van NL populatie: vervetting van de lever + ontsteking –> leidt tot cirrose. Prevalentie in hoog risico populatie: 70-90%. Cryptogene cirrose: 30-75% NASH (als de lever al een klein beetje verlittekend is dan zie je de vetcellen al niet meer.

Question 6

Wat zijn de risicofactoren voor NAFLD?

Answer 6

Risicofactoren NAFLD: Centrale obesitas en het metabool syndroom: diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie.

Question 7

Wat is het natuurlijk beloop van NAFLD in 8-13 jaar?

Answer 7

Steatosis -> NASH + fibrose -> NASH + advanced fibrose -> cirrose
- Advanced fibrose en cirrose kunnen leiden tot HCC.

Question 8

Wat zijn de kenmerken van NASH cirrose?

Answer 8

• Onopgemerkt: 38-45% cirrose als eerste manifestatie
• Langzame fibrose ontwikkeling: per 1 F stadium 14jr NAFLD / 7.1jr NASH
• Patiënten met NASH cirrose overlijden niet altijd aan leverziekte maar juist ook aan: Hart en vaatziekten of Nierfalen
• NAFLD is een toenemende oorzaak van HCC: diagnose op oudere leeftijd, geen cirrose in 23-50%

Question 9

Wat zijn de oorzaken van acuut lever falen?

Answer 9

• 70-80% komt door drugs: kruidengeneesmiddelen, halothane, anti-tuberculose medicijnen paracetamol, drugs (XTC).
• <5% komt door ziekten
• 5% komt door virale infecties
• 5-10% is cryptogeen
• < 5% komt door vergif.

Question 10

Wat is het effect van alcohol abstinentie op overleving?

Answer 10

Het stoppen van alcohol gebruik zorgt voor een 5-yrs survival van 83% t.o.v. 43% als je het alcoholgebruik continueert.

Question 11

Hoeveel procent van de wereldbevolking heeft NAFLD? En wat wordt NAFLD als het niet wordt behandeld? Wat is de enige behandeling van NAFLD?

Answer 11

• In 2018: 25% van de wereldpopulatie heeft NAFLD
• NAFLD –> NASH –> levercirrose & HCC
• In de VS is NASH 1 vd grootste oorzaken van HCC en indicaties voor levertransplantatie.
  Enige bewezen behandeling van NAFLD en NASH: gewichtsreductie. Als je afvalt dan kan ook het vet van de lever verdwijnen.

Question 12

Hoe moet je je leefstijl aanpassen om af te vallen?

Answer 12

• Calorie restrictie
• Voor koffie consumptie geen lever gerelateerde limitaties
• Macronutrient compositie: low-to-moderate fat / Moderate-to-high carbohydrate / Low-carbohydrate ketogenic diets or high protein
• Lichamelijke activiteit: Het advies is om wekelijks 150-200 minuten matige intensiteit te bereiken, verdeeld over 3-5 sessies. Daarnaast wordt aanbevolen om weerstandstraining te doen om de spier- en skeletgezondheid te bevorderen en metabole factoren te verbeteren.
• Dagelijkse alcoholinname: voor mannen onder de 30g en voor vrouwen onder de 20g
• Vermijden van fructose

Question 13

Wat is de impact van obestitas op transplantatie-uitkomsten?

Answer 13

• BMI > 40 significante risico factor voor mortaliteit post-LTX (contra-indicatie)
• Obesitas & DM: 4 x hoger risico op post-operatieve infectie, cardiovasculaire complicaties, nierfalen
• 50% toename van opname duur en ziekenhuis kosten

Question 14

Wat levert het op (sport/beweging)?

Answer 14

• 40-70% van de patiënten met een chronische leverziekte is kwetsbaar (= frailty)
  a. Vermindering in fysieke activiteit
  b. Ondervoeding
  c. Sarcopenie (vermindering van spiermassa en spierkracht)
• Vermindering in kwaliteit van leven, duur van ziekenhuisopnames, risico op overlijden
• Onafhankelijk van de ernst van de leverziekte
• Dus: door de frailty ter verminderen:
  o Betere kwaliteit van leven
  o Sneller herstel
  o Lagere kans op complicaties

Question 15

Wat houdt het in (sport/beweging)?

Answer 15

• Studies variëren van: bewegen onder begeleiding tot in thuissituatie
• In essentie: 4 uur per week bewegen. Conditie: Fietsergometer/hardloopband. Maar ook: wandelen/fietsen. Kracht: Gewichtsoefeningen

Question 16

Hoeveel procent van de mensen met levercirrose is ondervoed en wat is daarvan het gevolg?

Answer 16

50-90% van de patiënten met levercirrose is ondervoed. Dit zorgt voor een toename van hersteltijd en vertraagde wondgenezing. De lever is slaat glucose door het om te zetten naar glycogeen  deze omzetting en opslag is verminderd. Ondervoeding is een continue staat van vasten. Meer verbruik van alternatieve bronnen om glucose uit te maken (afbraak van spieren). Vanaf 00.00 nuchter zijn in iemand met cirrose staat gelijk aan 72 uur vasten in een gezonde persoon. Vaak zijn mensen obese maar wel ondervoed.

Question 17

Wat voor voeding krijgen mensen met levercirrose?

Answer 17

• 3 hoofdmaaltijden en 3 snacks
• Late eiwitrijke avondsnack voor het slapen gaan –> BELANGRIJK
• Geen noodzaak voor eiwit beperkt dieet
• Zoveel mogelijk groenten en fruit
• Wanneer er sprake is van malnutritie: 35 kcal/kg (droog gewicht) en 1,5 g/kg eiwit
• Wanneer er sprake is van obesitas/NASH: verminderen van calorische intake niet van eiwit inname

Question 18

Wordt de zoutinname beperkt met mensen met ondervoeding en levercirrose?

Answer 18

• Zout restrictie
• Geen zout toevoegen
• Let op met:
  a. Kant en klaar
  b. Soepen
  c. Blikgroenten
  d. Kaas
  e. Pakjes

Question 19

Wat is de invloed van levercirrose op de medicatie?

Answer 19

Levercirrose heeft invloed op de farmacokinetiek en farmacodynamiek van verschillende geneesmiddelen. Verschillende geneesmiddelen kunnen elkaar beïnvloeden. Versterken of werking verminderen

Question 20

Kun je alle middelen nog veilig innemen van de drogist met levercirrose?

Answer 20

• Paracetamol veilig, aanpassen dosis niet nodig
• NSAIDS (ibuprofen niet doen, slecht voor de nier)
• Maagbeschermers: bij ernstige cirrose is alleen esomeprazol veilig&raquo_space; geen pantoprazole. Ranitidine veilig. Rennies, Maalox veilig  wel mogelijk verminderde opname van andere medicijnen
• Diarree remmers: veilig
• Laxeermiddelen: veilig
• Codeïne: onveilig

Question 21

Waaraan overlijden mensen met LTx?

Answer 21

Het grotendeel van de mensen met een levertransplantatie overlijden aan de late medische complicaties van een levertransplantatie (kanker, cardiovasculair of een infectie, nierinsufficiëntie).

Question 22

Wat zijn de nadelen van immunosuppressie?

Answer 22

• Increased risk of infection
• Increased incidence of malignancies
• Hypertension
• Nephrotoxicity
• Diabetes mellitus
• Hyperlipidaemia
• Osteoporosis

Question 23

Welk orgaan heeft de meeste IS nodig?

Answer 23

Hart

Question 24

Welk orgaan heeft de minste IS nodig?

Answer 24

Lever, onderdeel van het immuunsysteem zit in de lever.

Question 25

Wat zijn de meest voorkomende metabole complicaties na LTx?

Answer 25

1. Hypertensie
2. Hyperlipidemie
3. Diabetes mellitus
4. Coronary artery disease
5. Chronic kidney disease
   Naar DM, hyperlipidemie en hypertensie moet je actief zoeken en managen.

Question 26

Waarom krijgen mensen last van een metabool syndroom na LTx?

Answer 26

Meeste gewichtstoename in het 1e jaar na LTx, dit komt omdat de lever vroeger anders om ging met calorieën, dus nu kan de lever het beter aan. Daarnaast krijgen mensen prednison en dat schakelt de rem op het hongergevoel uit. Bij 67% van de mensen verhoogt de calorie inname, maar 25% is fysiek actief. Het metabool syndroom is frequent en risico neemt toe over de tijd na transplantatie.

Question 27

Wat zijn de kenmerken van osteoporose na LTx? Hoe behandelen we het?

Answer 27

• Meeste botverlies in eerste half jaar
• Fractuur incidentie 1e jaar: 20-30%
• 30-40% in cholestatische leverziekten
  Wat te doen
• Optimaliseer botstatus pre LTx
• Laagst mogelijke dosering prednison en tacrolimus
• Calcium en vitamine D suppletie
• Bewegen
• i.v. 4 mg zoledroïne zuur kort na transplantatie

Question 28

Wat zijn de cijfers omtrent compliance? Wat zijn de risicofactoren voor therapie ontrouwheid?

Answer 28

• 40% van de chronisch zieken in NL is niet therapietrouw
• 60% is niet-intentioneel (onbedoeld) therapie ontrouw
• Risicofactoren
  o Duur behandeling > 6 maanden
  o Inname schema, meerdere inname momenten
  o Hoeveelheid medicijnen
  o Bijwerkingen
  o Specifiek voor leverziekten: encephalopathie

Question 29

Wat zijn tips voor compliance?

Answer 29

• Begrip van noodzaak
• Steun omgeving:
  o Familie
  o Huisarts up to date
  o Bespreken bij controles
• Hulpmiddelen: Pillendoos/ medicijndagboekje/ APP
• Schema versimpelen –> apotheker

Question 30

Wat zijn de bijwerkingen van bepaalde immunosuppressie?

Answer 30