HC 3.2 Maligniteiten na niertransplantatie Flashcards
Wat zijn de complicaties van niertransplantatie?
- Complicaties rondom de operatie / ingreep: bloeding, trombose, infectie, lekkage / stenose urineleider
- Bijwerkingen van de medicijnen: diabetes, osteoporose, gezwollen gelaat
- Nadelen van immunosuppressiva: infecties, kanker, hart- en vaatziekten, nierschade
- Terugkeer van oorspronkelijke nierziekte
Wat is de relatie tussen kanker en nierziekten?
Kanker komt niet alleen na transplantatie vaker voor, maar ook tijdens nierfalen (omdat je dan ook al behandeld wordt voor je ziekte, het is ook ziekte gerelateerd: glomerulonefritis, hypertensie (deze mensen roken vaak))
Welke factoren spelen een rol bij het ontstaan van kanker na niertransplantatie?
- Oorzaak nierfalen
- Tijd na transplantatie
- Leeftijd van ontvanger (let op het verschil tussen relatief en absoluut risico!)
o Kans op kanker 15-30x zo groot bij kinderen, 2x zo groot bij 65+. Kinderen hebben al niet zo veel kans op kanker daarom is het risico relatief veel groter. - Intensiteit en duur van immuunsuppressie
Welke virussen hebben oncogene eigenschappen?
- Hepatitis B virus: HCC
- Hepatitis C virus: HCC
- Humaan T-lymphotropic virus (HTLV): Adult T cel leukemie
- Humaan papillomaviruses (HPV) type 16 en 18: Cervix, anus, penis, vulva, vagina, oropharynx.
- Humaan herpesvirus: Kaposi sarcoom, castle man disease
- Merkel cell polyomavirus (MCV): merkel cell carcinoom
- Epstein-Barr virus (EBV): Burkitt lymfoom, Non-hodgkin lymfoom
Wat zijn de kenmerken van EBV?
- Epstein-Barr virus (ziekte van Pfeiffer), familie van herpesvirus. Latent aanwezig in B-lymfocyten na infectie in jeugd.
- Symptomen na transplantatie meestal mild (primo versus re-activatie): koorts, malaise, keelpijn, lymfadenopathie, hepatosplenomegalie
- EBV leidt tot proliferatie van (geïnfecteerd) B-lymfocyten en bestrijding gebeurt door cytotoxische T-lymfocyten (en antistoffen). Dus vooral na T-cel depleterende therapie (ATG / alemtuzumab) risico op reactivatie dan wel primo-infectie.
Wat is het risico op een lymfoom als je EBV krijgt bij een transplantatie?
Heb je het voor de eerste keer dan kan het leiden tot een lymfoom en het risico hierop is het hoogst als je T-cel depleterende therapie hebt gekregen. Primo naar EBV positieve nier geeft een 1% risico op lymfoom. En als het + T-cel depleterende therapie is dus dan 5% risico op lymfoom.
Wat zijn de kenmerken van PTLD?
Indien prolifererende B-cellen niet meer in toom gehouden kunnen worden door specifieke T-cellen, kan zich een lymfoom ontwikkelen (PTLD, posttransplantation lymfoproliferatief disease). Eén van de meest gevreesde complicaties na orgaantransplantatie. Afhankelijk van het getransplanteerde orgaan is er 1-10% kans op PTLD (bij longtransplantatie is de kans hierop groter). De mortaliteit is 60%.
Wat is de behandeling van PTLD?
- Reductie / staken van de immunosuppressiva
- Anti-B cel antilichamen, vooral rituximab
- Chemotherapie
Wat is de relatie tussen huidkanker en transplantatiepatiënten?
Komt veruit het meeste voor, bijna de helft van patiënten heeft na 20-25 jaar na transplantatie wel tenminste 1x huidkanker gehad. Een groot gedeelte van de patiënten heeft meer dan 3 huidkankers per jaar, als je het eenmaal hebt gehad, blijf je het krijgen. Zonlicht expositie is de belangrijkste risicofactor. Het zijn vooral plaveiselcelcarcinomen die mensen krijgen.
Vanaf welke leeftijd wordt er in Nederland via het bevolkingsonderzoek gescreend op mammacarcinoom?
50 jaar
Wat is het advies rondom mensen die immunosuppressie gebruiken?
Advies om mee te doen met landelijke screeningsprogramma’s
- Colonkanker: van 55-75 jaar: iedere 2 jaar screenen met occult bloedtest in ontlasting.
- Borstkanker: van 50-75 jaar: iedere 2 jaar screenen met mammografie.
- Baarmoederhalskanker: van 30-60 jaar: iedere 5 jaar screenen met uitstrijkje.
Moet er wat veranderd worden aan het screenen na transplantatie?
- Vaker screenen? (vooralsnog alleen bij baarmoederhalskanker, jaarlijks)
- Colonkanker wellicht ook jaarlijks occult bloedtest (incidentie 2.5x verhoogd bij niertransplantatie patiënten)
- Vroeger screenen?
- Het risico op mammacarcinoom is niet erg verhoogd. Het risico op CRC is wel wat hoger. Maar het risico op baarmoederhalskanker is wel erg verhoogd omdat het ontstaat door een virus.
- Het gaat nooit aangetoond worden dat het kosteneffectief is of dat het invloed heeft op de overleving om eerder te starten met screenen.
Wat zijn de nadelen van screening? Gaat dus om balans tussen voordelen en nadelen:
- Fout-positieve uitslagen (met bijbehorende stress)
- Invasieve procedure
- Kosten
- Invloed op overleving? Is deze vergelijkbaar bij niet-getransplanteerden?
Welke preventieve strategie kunnen we doen om kanker door immunosuppressieva te voorkomen?
Verminderen van immunosuppressiva. Maar… Op voorhand verminderen van immunosuppressiva leidt tot meer transplantaatfalen!
Of is het andersom? Calcineurineremmers, cyclosporine A en tacrolimus zijn nefrotoxisch, dus reductie bij verslechterde nierfunctie is een optie. Echter, hetzelfde effect wordt ook gezien bij MMF reductie én bij mensen met echt een goede nierfunctie (creatine < 130 umol/L). Dus: geen preventieve reductie immunosuppressiva.
Kan reductie van IS na optreden van kanker dienen als reactieve strategie?
- Momenteel wordt het alleen aanbevolen bij lymfomen en Kaposi sarcomen.
- Huidkanker komt het meeste voor, dus daar is veel onderzoek naar gedaan.
- Patiënten met huidkanker (BCC of PCC) worden omgezet naar behandeling met sirolimus.
- Sirolimus/everolimus lijkt wel enige remming van (nieuwe) huidmaligniteiten te geven.
- Werkt het beste indien dit gelijk bij de eerste maligniteit wordt gedaan (en men dus kort na transplantatie is. Maar bij de eerste huidkanker overweeg je deze shift meestal nog niet. Want sirolimus is ook minder immunosuppressief. En 25% kan de middelen niet dragen en moeten weer terugwisselen. Het effect van deze shift is ook niet heel langdurig.
