H11.4 Flashcards
Lokale behandeling chirurgie bij
- Behandeling gemetastaseerd darmkanker naar lever
- Komt door hematogene verspreiding van darmkanker via de v. porta
- Lever dient als een zeef waardoor deze wel metastasen kan bevatten, maar de rest van het lichaam niet
Doel oncologische behandeling
- Verlengen leven
- Verhelpen/verminderen klachten
Waarom zaait rectumcarcinoom sneller uit naar long en coloncarcinoom naar peritoneum en lever?
Veneuze bloedstroom van rectum gaat naar vena cava inferior en kankercellen vanuit rectum bereiken zo sneller de long
Locatie metastasen
- Lever, longen, peritoneum
- Ovarium, bot, hersenen, bijnieren, klier van Virchow
Algemene feiten over colorectale metastasen naar lever
- 15.000 mensen krijgen diagnose colorectaal carcinoom
- 15-20% is bij diagnose al gemetastaseerd = synchroon
- 15-20% zal tijdens ziekte nog metastasen ontwikkelen = metachroon
- 80% is niet resectabel
- 20% wel resectabel en curatief
- 5-jaarsoverleving is 40%
- 10-jaarsoverleving 26%
Klassieke criteria resectie levermetastasen
- <4 metastasen in lever
- Beperkt tot 1 helft van de lever
- Geen synchrone metastasen
- Geen extrahepatische metastasen
- <70 jaar
Huidige criteria voor resectie levermetastasen
- Radicale resectie mogelijk van alle metastasen
- Voldoende resterend functionerend leverweefsel
Resectie
- Met/zonder chemo
- Met zonder ablatio
- Anatomische resectie: houdt aan segmenten, altijd hele segmenten weghalen
- Hemihepatectomie: helft lever weggehaald, bloedvaten en galwegen intact
- Wigresectie: alleen tumor uit segment weghalen, niet hele segment
Lokale ablatieve technieken
- Radiofrequente ablatie (RFA) / microwave ablation (WMA): naald in tumor verhit, eiwitten denatureren, cellen sterven, marge, tumor mag niet groter zijn dan 5cm
- Irreversibele elektroporatie (IRE/Nanoknife): meerdere naalden in tumor en tussen naalden loopt elektrische stroom, maakt cellen kapot
Stereotactische radiotherapie
- Tumor precies van veel kanten bestralen
- Gedaan als ablatie door locatie niet mogelijk is (metastasen/comorbiditeit)
- Grootte mag max 8 cm zijn en 3 verschillende laesies
Systemische chemotherapie
- Inductie chemo
- Palliatieve chemo
Overleving na leverresectie - geen verschil
- Gelijk tussen colon- en rectumcarcinomen
- Maakt niet uit of er synchrone of metachrone metastase
Overleving na leverresectie - wel verschil
- Unilaterale of bilobulaire tumoren
- Grootte
- Aantal metastasen
Bijvoorbeeld een curatieve behandeling van 1-3 metastasen een 5-jaarsoverleving van 47%, terwijl dit bij meer dan 3 metastasen nog maar 28% is
Wanneer chirurgie in gemetastaseerde setting
- Wanneer er radicale resectie mogelijk is
- Wanneer er voldoende functioneel leverweefsel overblijft
Te weinig functioneel leverweefsel oplossing
- Lever vergroten
- Functionerend vermogen neemt toe
- Middels vena porta embolisatie
Vena porta embolisatie
- Bloedvoorziening naar leverhelft waar tumor zit wordt afgesloten (embolisatie)
- Andere leverhelft wordt hypertrofisch
- Tumor kan alsnog verwijderd worden met behoud van voldoende functioneel leverweefsel
Gouden standaard behandeling levermetastasen - resectabel
- Resectie
- Eventueel met neo-adjuvante inductie via chemotherapie of vena porta embolisatie in combinatie met RFA
Gouden standaard behandeling levermetastasen niet operabel
- RFA, MWA, IRE, stereotactische radiotherapie
- Systemische chemotherapie
Waarom zijn er in de long dezelfde lokale mogelijkheden als in de lever?
Welke mogelijkheden?
- Geen regeneratief vermogen
- Wel overcapaciteit
Resectie, ablatie, stereotactische radiotherapie
Gevaar ablatie in long?
Pneumothorax, gaat altijd om de afweging overlevingswinst vs. belasting
Mogelijke manieren van ontwikkeling peritoneaalmetastasen
- Coloncarcinoom met doorgroei door darmwand, afbrokkeling cellen in peritoneaalholte en daarna verspreiding via peritoneaalvocht
- Hematogeen: verspreiding via bloedbaan naar peritoneum
HIPEC
Wanneer toepassen?
- Hypertherme intraperitoneale chemo
- Combinatie van chirurgie en chemo
- Alles wat chirurg op het oog ziet als tumor wordt weggesneden
- Peritoneaalholte wordt daarna door machine met chemo nagespoeld
Toepassen bij metastasen in peritoneum
Meest voorkomende complicaties bij HIPEC
- Langdurige gastroparese
- Naaldlekkage
- Respiratoire insufficiëntie
- Enterocutane fisteling
- Wondproblematiek
Opnameduur is 10-20 dagen
CI HIPEC
- Ischemische hartziekte
- Hartfalen
- Cerebraal vaatlijden
- Insuline-afhankelijke DM
- Chronisch nierfalen
- Leeftijd >75 jaar
- Karnofsky <80
- FEV1 <1 liter
Hoe inschatten hoeveel peritoneaalmetastasen er zijn?
PCI
Diagnostiek
Diagnostische laparoscopie vanwege de slechte sensitiviteit en specificiteit van CT en PET-CT
