Gyn: Præcancrose og gynækologisk cancer 20/11 - Mads (Mangler vulvacancer og endometriecancer))

Question 1

Læringsmål

At beherske basal udredning og diagnostik af cervikale præcancroser, cervix-, endometrie-, ovarie- og vulvacancer.

At have kendskab til ætiologi, epidemiologi, kirurgisk og onkologisk behandling af de gynækologiske kræftformer. Herunder basalt kendskab til kemoterapi og strålebehandling.

At være bekendt med relevante billeddiagnostiske undersøgelser samt have kendskab til stadieinddeling af de gynækologiske kræftformer. Desuden at have kendskab til de genetiske aspekter ved disse sygdomme.

Question 2

Hvilke tiltag kan man bruge for at forebygge livmoderhalskræft?

Answer 2

• Fokus på HPV-virus og vaccination
• Seksuel udannelse og beskyttelse via barriere-kontraception
• Screening og tidlig diagnostik
• Kolposkopi og colonisation af cervikale præcancroser

Question 3

Hvordan og hvortil spreder cervikal cancer sig?

Answer 3

Cervixcancer spreder sig både lymfogent (langs a. iliaca interna et externa og derfra langs a. ilica communis op omkring aorta) og lokalt ved direkte indvækst i uterus, vagina, blære og rektum.

Question 4

Hvad er ovula nabothi?

Answer 4

Ovula nabothi er hvide eller klare udbulinger på cervix, der opstår som retentionscyster, hvor pladeepitelet på ektocervix vokser ind over de endocervikale celler.

Question 5

Cervikal intraepithelial neoplasi eller cervikal dysplasi er en præmalign tilstand. Hvorledes graderes denne præmaligne tilstand?

Answer 5

Tilstanden graderes histologisk og er afhængig af hvor stor en del af epithelet, der er omfattet.
Man bruger følgende gradering:
- CIN I: Mild dysplasi - atypiske celler ses kun i nederste 1/3 af epithelet. (figur a)
- CIN II: Moderat dysplasi - atypiske celler ses i nederstre 2/3 af epithelet. (figur b)
- CIN III: Svær dysplasi - der ses atypiske celler i hele epithelets tykkelse. (figur c) CIN III dækker også over carcinoma in situ, hvor cellerne har malignitetskarateristika, men ikke har gennembrudt basalmembranen. Der opstår malignitet, så snart maligne celler gennembryder basalmembranen. (figur d)

Question 6

Hvad er ætiologien bag CIN-forandringer?

Answer 6

Der findes praktisk talt ikke CIN-forandringer for virgoer, idet det er en konsekvens af seksuelt overførsel af en onkogen HPV-infektion.
De vigtigste risikofaktorer er derfor tidlig seksuel debut og antal af seksulle partnere (hænger ofte sammen).
Særligt typerne 16 og 18 er de ‘mest farlige’ high risk HPV-typer, men ligeledes er typerne 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 relateret til cervixcancer.

Andre faktorer:
Anvendelse af p-piller og rygning er forbundet med let øget risiko for at udvikle CIN-forandringer.

Question 7

Hvorledes screener man for CIN-forandringer?

Answer 7

CIN-forandringer er en asymptomatisk tilstand, som ikke giver symptomer. Derfor er formålet med screeningen, at opdage forandringerne, inden de bliver maligne.

Screeningen foregår ved cytologi (mikroskopi) af prøver taget med cytobrush (der ses på billedet).
Ud over cervixcytologi (mikroskopi) kan man også lave HPV-triage, hvor man kan bestemme, om prøven indeholder high-risk HPV (afgør behandlingen).

Question 8

Hvordan er screeningsprogrammet for CIN-forandringer bygget op i DK?

Answer 8

Alle kvinder i alderen 23-50 år tilbydes cervixcytologisk undersøgelse hvert 3. år, mens kvinder i alderen 51-64 år tilbydes undersøgelse hvert 5. år.

Question 9

Hvad er en KBC?

Answer 9

Kolposkopi, portiobiopsi og cervix-skrab

Question 10

Hvad er klassiske symptomer på cervixcancer?

Answer 10

‘Tidlige’ symptomer:
Postcoital blødning (kontakblødning), kraftig vaginal blødning, pletblødning og postmenopausal blødning er de hyppigste symptomer, der kan være relateret til cervixcancer. Normalt har kvinderne ingen smerter.

Senere stadier:
I de senere stadier, hvor der er kan være spredning til uterus, blære, vagina og rektum, kan der forekomme uræmi, hæmaturi, rektalblødning og smerter.

Question 11

Hvorledes inddeles cervixcancer?

Answer 11

Cervixcancer inddeles efter ‘International Federation of Gynecology and Obstetrics’ (FIGO) klassifiation fra stadie I-IV (se stadier på billedet).

Stadieinddelingen har kun begrænset prædiktiv værdi, idet den ikke beskriver graden af lymfogen spredning. Dog er det mere sandsynligt med lymfogen spredning ved senere stadier.

Question 12

Hvilke undersøgelser foretages for at stadieinddele cervixcancer og for at vurdere operabilitet?

Answer 12

Foretages vha. vaginal og rektal undersøgelse. Desuden kan der anvendes cystoskopi og PET/CT.
Vurdering af operabilitet foregår ved brug af rtg. thorax, hæmatologi og vurdering af nyrefunktionen.

Question 13

Hvordan behandles cervixcancer i de forskellige stadier?

Answer 13

Question 14

Hvad er indikationen for kemo/radioterapi for cervixcancer?

Answer 14

Question 15

Gode take-home-messages for cervixcancer

Answer 15

Question 16

Hvilke symptomer er der fra ovariecyster?

Answer 16

Ovariecyster er ofte asymptomatiske indtil de er meget store og medfører abdominal distension el. ses på ultralydsscanning.

Ruptur af en ovariecyste med udløb af cysteindhold el. blødning til peritonialhulen kan medføre stærke smerter.
Ligeledes kan torsion af ovariet og/el. salpinges medføre stærke smerter.

Question 17

Overtumorer inddeles overordnet i 3 kategorier. Hvilke, og hvilke tumorer indeholder disse kategorier?

Answer 17

**1. **Epiteliale tumorer
Udgår fra ovariets overfladeepithel og er hyppigst for postmenopausale kvinder.
Udgør 90% af ovarietumores.

High-grade serøse adenocarcinomer udgår dog specielt fra tubaepitelet.

**2. **Kimcelletumorer
Opstår fra udifferentierede primordiale (u-udviklede) kimceller i gonaderne.
Udgør 3% af de maligne ovarietumores.
Vigtigste typer er det benigne teratom (dermoidcyste), det maligne teratom og dysgerminiomet.

3. Tumorer udgået af kønsstrengene
Opstår i gonaderne.
Udgør <2% af ovariecancerne.
Granulosacelletumorer er maligne, men vokser ofte meget langsomt. Er sjældne og findes oftest hos postmenopausale kvinder. Udskiller høje mængder østrogen og inhibin.
Thecomer er meget sjældne, oftest benigne og kan udskille østrogen og androgener.
Fibromer er sjældne og benigne. Kan give eksudater.

Question 18

Hvad er incidensen af henholdsvis ovariecancer og borderline-tumorer?

Answer 18

Ovariecancer
450-500 nye tilfælde pr. år.
Ca. 70% opdages først i stadie III-IV, hvorfor 5-årsoverlevelsen ikke er så god – 28% for stadie III og 15% for stadie IV.

Borderline-tumorer
150 nye tilfælde pr. år.
Ekstremt god prognose.

Question 19

Hvad kendetegner borderline-tumorer?

Answer 19

Udgår fra ovariets epithel og har histologiske malignitetsforandringer, men ingen invasion af ovariet, hvorfor prognosen er ekstremt god.
Dog kan disse på sigt blive til regulære maligne tumores.

Question 20

Hvad er forskellen på type 1 og type 2 ovarietumores?

Answer 20

Type 1 - mest sjælden
- Langsomt voksende
- Associeret med endometriose og borderline-tumores.
- Kan være store, men ofte stadig stadie I.
- Histologiske typer: Mucinøse, endometrioide og clear celle adenocarcinomer.
- Oftest genetisk stabile. Hyppigst associeret med mutationer i BRAF, KRAS, PTEN og beta-catenin.

Type 2 - hyppigste form for ovariecancer
- Hurtigt voksende
- Oftest dissemineret på diagnosetidspunktet
- Ofte associeret med STIC.
- Histologiske typer: High-grade serøse adenocarcinomer, udifferentierede carcinomer og karcinosarkomer.
- Genetisk ustabile - hyppigst mutationer i p53, evt. BRCA1/2.

Question 21

Hvad er forskellen på det benigne teratom (dermoidcyste) og dysgerminiomet?

Answer 21

Det benigne teratom
Kaldes også en dermoidcyste, og er en hyppig godartet tumor, der oftest ses hos unge præmenopausale kvinder.
Kan indeholde fuldt differentieret væv fra alle kimlag –oftest hår, tænder og talg.
Er som regel asymptomatisk, men kan ruptere og give smerter.

(Det maligne teratom findes i samme aldersgruppe som det beningne, men er sjældent.)

Dysgerminiomet
Den kvindelige ækvivalent til seminomet. Det er sjældent, selvom det er den hyppigste form for ovariecancer hos yngre kvinder.
Er følsomt for strålebehandling.

Question 22

Hvad er STIC?

Answer 22

Serous tubar intraepithelial carcinoma.
Er non-invasive carcinomer, der antages at være tidlige former for malignitet.

Question 23

Hvad er symptomer på ovariecancer?

Answer 23

Question 24

Hvordan udredes ovariecancer vanligvis?

Answer 24

• GU og TVUL
• CA125
• Beregning af risk of malignancy index (se billede)

Question 25

Hvilke billeddiagnostiske modaliteter kan anvendes til udredning af ovariecancer, og hvad er formålet med billeddiagnostikken?

Answer 25

• MR-abdomen
• PET/CT thorax/abdomen

Formålet med billeddiagnostik:
- Vurdere om diagnosen er sandsynlig
- Differentialdiagnostiske overvejelser
- Vurdere operabilitet
- Vurdere evt. dissemineret sygdom

Question 26

Hvordan behandles ovariecancer?

Answer 26

Operation - formålet er makroskopisk tumorfrihed
Kemoterapi - Postoperativ kemoterapi - formålet er mikroskopisk sygdomsfrihed.
Neoadjuverende kemoterapi - formålet er at forbedre chancerne for vellykket operation.

Question 27

Hvad er den vigtigste prognostiske faktor for overlevelse af ovariecancer?

Answer 27

Makroskopisk tumorfrihed ved operation.

Question 28

Hvorledes stadieinddeles ovariecancer?

Answer 28

Question 29

Gode take-home-messages for ovariecancer

Answer 29

Question 30

Hvad indgår i GU ved mistanke om cancer?

Answer 30

Gynækologisk undersøgelse:
* Inspektion: vulva (tumorer), vagina (tumorer, fluor, lugt, blødning, prolaps, cystocele/ rektocele), portio (ektopi, leokoplaki, tumorer, spiraltråd)
* Eksploration: Vagina (ømhed, myoser), uterus (størrelse, lejring, ømhed, mobilitet, udfyldninger), adnexer (ømhed, udfyldning), evt. rektovaginal eksploration