DOENÇAS DA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR Flashcards
PRINCIPAIS DOENÇAS DA PLACA MIONEURAL E COMO GERALMENTE OCORREM?
- Várias anormalidades na placa mioneural, do tipo pré/pós-sináptico e na lib de Act.
- Doenças: (MGAA), miastenia desencadeada por drogas, miastenia congênita, (SMEL) e botulismo.
EXPLIQUE DE FORMA BREVE E INTRODUTÓRIA COMO É A MIASTENIA GRAVE:
-causada por falha na transmissão, da ligação de autoanticorpos contra proteínas envolvidas na sinalização na membrana pós-sináptica. 80-85%, os anticorpos dirigem-se contra receptores da act, em 5% dirige contra a (MuSK), responsável pela agregação dos recep de acth e outros componentes JN. recentemente, um novo autoantígeno foi descrito, o receptor LRP4 da proteína agrina, que ocorre em pequena proporção de pacientes.
FISIOPATOLOGIA BREVE DA MIASTENIA GRAVE AUTOIMUNE:
-Multifatorial, resulta da interação de fatores genéticos, e ambientais.
-Fatores desencadeantes gera desregulação do SI e culmina na produção de anticorpos pelas células B, e alteração da JNM.
-antirreceptor de acth+, a lesão é mediada pelo complemento, nos anti-MuSK+ os anticorpos se dirigem contra quinase musculoespecífica.
-Anormalidades timo esta presente e são associadas à MG. O timo é suspeito de ser o principal sítio de autossensibilização ao receptor de acetilcolina.
QUADRO CLÍNICO E CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA MG:
-fraqueza grupos musculares, alternados com com fases de remissão, piora da fraqueza com atividade física. caracterização de fadigabilidade precoce.
-os sintomas iniciam-se na musculatura ocular extrínseca, na região de inervação bulbar ou nos músculos dos membros e tronco. Caracteristicamente, o comprometimento dessa musculatura pode alternar de um lado para outro em exames sucessivos. A fraqueza do músculo levantador da pálpebra, causando ptose palpebral, pode ser unilateral ou bilateral e em graus variados. Também pode haver comprometimento da musculatura extraocultar, geralmente de maneira assimétrica, levando à diplopia. O comprometimento da musculatura bulbar leva à dificuldade de mastigação, disfagia, disartria e disfonia. Pode haver comprometimento da musculatura facial e cervical. O envolvimento dos membros é predominantemente em região proximal. Pode haver dispneia de instalação progressiva ou abrupta, levando à necessidade de entubação orotraqueal e ventilação mecânica, caracterizando a crise miastênica.
O diagnóstico no início da doença é, por vezes, difícil, sendo os pacientes muitas vezes considerados neuróticos. O início do quadro é, geralmente, insidioso, e a fraqueza muscular manifesta-se especialmente no fim do dia, quando o paciente está mais cansado, ou então após exercício físico não comum ou mesmo após quadro infeccioso. Nas formas generalizadas da doença, a fraqueza também acomete a musculatura do pescoço, da respiração e da musculatura proximal dos membros.
Em cerca de 50% dos pacientes, os sintomas iniciais são oculares, e em 90% dos casos, a musculatura ocular acabará envolvida em algum momento da doença. Aproximadamente 10 a 20% dos pacientes permanecem com a forma ocular pura, enquanto 80 a 90% apresentam generalização dos sintomas, com envolvimento tanto da musculatura de inervação bulbar (disfonia, disfagia e dificuldade para mastigação) quanto dos membros. Formas graves denotam acometimento bulbar e da musculatura respiratória, afetando cerca de 25 a 30% dos casos, enquanto 25% apresentam formas leves de acometimento. Entre esses extremos, alguns pacientes apresentam quadro intermediário com acometimento generalizado. A forma extrema de acometimento respiratório com necessidade de respiração assistida caracteriza a crise miastênica, que ocorre em cerca de 15 a 20% dos casos.
As manifestações clínicas da MG variam de acordo com idade de início, a patologia tímica e o tipo de anticorpo envolvido; com base nesses fatores, pode-se dividi-las em:
PRINCIPAIS SITUÇÕES NAS QUAIS DROGAS PODEM GERAR QUADRO MIASTÊNICO?
-Anestésicos: inalatórios (éter, halotano, tricloroetileno), block neuromuscular.
-Antibióticos: Aminoglicosídio (amicacina, gentamicina e kanamicina), neomicina, quinolona, macrolídio.
-Anti-hipertensivo: betablock, verapamil.
-Antiarrítmicos: quinina, procainamida
-outros: magnésio, fenotiazina, cloroquina, lítio, contraste iodado e sulfato de magnésio
MIASTENIA CONGÊNITA SE REFERE A O QUE? E EM QUAIS LOCALIDADES?
-miastenia congênita (SMC) refere a defeito congênito na transmissão neuromuscular na jnm, tanto pré-sinápticas quanto na lâmina basal sináptica e pós-sinápticas.
QUAL O MECANISMO DE DESENVOLVIMENTO DA MIASTENIA NA FORMA CONGÊNITA?
- Os genes relacionados com (SMC) são nomeados CHRNA1, CHRNB1, CHRND, CHRNE, COLQ, CHAT, RAPSN e SCN4A. Todos eles sintetizam proteínas que tem relação ao mecanismo adequado da JNM, seja na memb. pré-pós, ou no meio.
SÍNDROME MIASTÊNICA DE EATON-LAMBERT
-desencadeada pela produção de anticorpos anticanais de cálcio voltagem-dependente, o que bloqueia a entrada desse íon no terminal, determinando impedimento à ligação das vesículas de acetilcolina à membrana pré-sináptica e sua consequente liberação para a fenda sináptica. A prevalência de SMEL é estimada em 2 a 2,5/milhão, com maior incidência em tabagistas, com pico de idade na 5ª e 6ª décadas.
Clinicamente, ocorre fraqueza com fadigabilidade, porém, diferentemente da MG, a fraqueza proximal predomina em 62% dos casos nos membros inferiores e, em menor intensidade, nos membros superiores e olhos, além de poupar a musculatura de inervação bulbar. A fraqueza aparece com exercícios, porém, por vezes, os primeiros movimentos desencadeiam aumento temporário da força muscular. Os reflexos tendinosos estão hipoativos ou abolidos. Sintomas autonômicos, como boca seca, impotência, constipação, hipotensão postural, diminuição da sudorese e visão embaçada, são reportados em mais de 80% dos casos.32 Em cerca de 50 a 70% dos casos, há associação com câncer, mais comumente com carcinoma de pequenas células do pulmão. Os sintomas neurológicos geralmente precedem o diagnóstico de câncer. Associa-se, frequentemente, com outras doenças autoimunes.33
O diagnóstico é baseado no exame eletrofisiológico, sendo a ENMG muito importante para o diagnóstico e para o diagnóstico diferencial com miastenia grave. Caracteristicamente, há redução do potencial de ação motor composto (PAMC) a estimulações repetitivas de baixa frequência, porém, ao estímulo com frequências elevadas (> 30 Hz) ou após exercício intenso e rápido, ocorre aumento desse potencial de até 200%.34 A confirmação diagnóstica está relacionada com teste sorológico para anticorpos anticanais de cálcio, que se encontram presentes e aumentados em 75 a 90% dos pacientes, mas não se relacionam com a gravidade do acometimento.35
Tratamento sintomático é realizado com 3,4-DAP, um bloqueador de canal de potássio voltagem-dependente, permitindo-se aumento da liberação de acetilcolina pelo terminal nervoso e melhora motora. A dosagem recomendada é de 5 a 25 mg/dia. Entre os efeitos adversos, incluem-se parestesias periorais e digitais, insônia e crise convulsiva.36 Alguns pacientes melhoram da fraqueza com o uso de drogas anticolinesterásicas (piridostigmina) ou com guanidina (5 a 30 mg/kg, diariamente).
Pacientes com sintomas mais limitantes necessitam de tratamento com imunossupressores (corticosteroide, azatioprina). Plasmaférese e imunoglobulina humana endovenosa induzem melhora significante, mas temporária.37
Nas formas paraneoplásicas, o tratamento do tumor é fundamental. Para associação com carcinoma de pequenas células do pulmão, o tratamento inicial é quimioterápico.37
Uma vez que o diagnóstico seja feito, é imperativa a pesquisa para tumor maligno. TC ou RM de tórax podem revelar a presença de tumor oculto. Se os exames forem normais, há necessidade de repeti-los periodicamente.
BOTULISMO:
-O botulismo é uma síndrome rara e potencialmente fatal causada pela neurotoxina do Clostridium botulinum, um bacilo anaeróbio Gram-positivo.
-A toxina bloqueia irreversivelmente a liberação de acetilcolina no terminal pré-sináptico da jnm. A recuperação da função das sinapses depende do brotamento de novos terminais, o que leva, em média, 6 meses. As sinapses adrenérgicas não são afetadas, e a toxina não atravessa a barreira hematoencefálica, ficando o comprometimento restrito ao sistema colinérgico periférico
